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(舊版)大都會國際人壽團體住院醫療保險

商品條款
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GHS2-1
大都會國際人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」)
大都會國際人壽團體住院醫療保險
(住院病房、住院醫療、外科手術、醫師診查)
中華民國 81 7 21
台財保第 810998199 號函核准
中華民國 89 5 29
89 大法字第 036 號函報財政部備查
中華民國 89 11 30
89 大法字第 071 號函報財政部備查修正
中華民國 90 6 8
90 大法字第 022 號函報財政部備查修正
中華民國9096
90 大法字第 039 號函報財政部備查修正
中華民國 92 1 3
92 大法字第 002 號函報財政部備查修正
中華民國 92 1 27
台財保字 0920700286 號函核准修正
國92年6月11日
台財保字第 0920017096 號函核准
中華民國 92 12 19
92 大法遵字第 042 號函報財政部備查修正
中華民國 95
9 27
95 大精企字第 033 號函備查修正
第一條【保險契約的構成】
本保險單條款、附著的要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書,均為本保險契約(以
下簡稱本契約)的構成部份。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有
利於被保險人的解釋為準
第二條【名詞定義】
本契約所稱名詞定義如下
一.「要保人」,係指要保單位。
「被保險人」係指本契約所附被保險人名冊內所載之人員包括團體成員及依本契約
規定申請參加本契約之團體成員眷屬。
「眷屬」,係指團體成員的父母、配偶或子女。「父母」係指團體成員的生身父母或養
父母。但團體成員僅得就生身父母或養父母擇一參加,且選定後不得再變更。
「配偶」是指在保險有效期間內與團體成員存有合法婚姻關係者。「子女」是二十五歲
以下在學且未婚之親生子女、養子女或繼子女。
「社會保險」,係指依據法令,由政府機關或政府委託之機構承辦之各種健康保險
。但不含學生保險。
二.「團體」,係指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體
(一) 有一定雇主之員工團體。
(二) 依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合
團體、或聯盟所組成之團體。
◎本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算
原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡
平對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,
審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由
本公司及負責人依法負責。
投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求
之保險商品。
◎免費申訴專線為0800-213269
GHS2-2
(三)債權、債務人團體
(四) 中央及地方政府機關或民意代表組成之團體
(五)凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
三. 「疾病」係指被保險人參加本契約生效日起,持續有效三十日以後發生的疾病
保者,自續保之日起,發生的疾病不受三十日之限制。
「意外傷害」係指被保險人在本契約有效期間內因遭受非由疾病引起之外來突發事
故所導致之傷害。
「醫院」,係指依醫療法規定,領有開業執照並具有住院診療設備之公、私立醫院。
不包括未設置病床、護理人員及一般常規檢驗設備的診所及專供休養、靜養或戒酒、
戒毒等或類似之醫療處所
「醫師」,係指領有醫師證書與執業執照,合法執業者。
四.「住院」,係指被保險人因疾病或意外傷害,經醫師診斷,必須住醫院治療時,經正式
辦理住院手續,並確實在醫院治療者為限。其住院期間不得無故離院外出,但若因事
必須離院外出時,應先行填寫請假單,並經由主治醫師簽准後,始得外出。其每次外
出時間不得超過四小時,外出次數每週以兩次為限。如違反前項外出規定,自違反當
日起,視為自動離院,本公司僅就該日以前之住院治療,負保險責任。
第三條【保險期間、保險責任的開始及交付保險費】
本契約保險期間為一年。
本公司對本契約應負的責任,自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始,本公
司並應發給保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付的保險事故時,
本公司任負保險責任。
第四條【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊,載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍
、保險期間、保險金額及本公司服務電話。
第五條【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內,因疾病或意外傷害,經醫師診斷必須住院治療時,所自行
支付的費用,由本公司按其投保計劃,依照本契約的約定,給付各項保險金。
如被保險人不以社會保險被保險人身份住院;或不住在其具有的社會保險之指定醫院,致
各項費用未經社會保險給付分攤者,本公司按前項約定計算所得金額的百分之六十,給付
各項保險金。
第六條【住院次數的計算】
被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或意外傷害、或因此引起的併發症,必須住院治
療二次以上時,若每次出院日期與再入院日期間隔未超過九十日,其各項保險金的給付及
其限額,均視為同一次住院辦理。
第七條【住院病房費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內,蒙受第五條約定的事故住院時,本公司按其每日所實際自
GHS2-3
行支付的病房費及膳食費,給付住院病房費用保險金。但每日最高給付金額不得超過其投
保計劃所列之「每日住院病房費用保險金限額」。被保險人一次住院給付日數最高以其投保
計劃所列之日數為限。
第八條【醫師診查費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內,蒙受第五條約定的事故住院時,本公司按其每日所實際自
行支付的診查費與會診費,給付醫師診查費用保險金。但每日最高給付金額不得超過其投
保計劃所列之「每日醫師診查費用保險金限額」
被保險人一次住院給付日數最高以其投保計劃所列之日數為限。
第九條【住院醫療費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內,蒙受第五條約定的事故住院時,本公司按其所實際自行支
付的下列必要且合理的費用,給付住院醫療費用保險金。但一次住院合計給付金額不得超
過其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金限額」
一、在醫院使用之藥品、注射藥液及注射技術費。
二、檢查費。
三、普通X光檢查及特殊造影檢查。
四、處置費。
五、物理治療。
六、輸血費
(
包括全血或血製品
)
七、放射線治療費。
八、一般護理費。
九、敷料、挾板及石膏繃帶。但不包括購置輪椅、拐杖及特別支架等費用。
住院轉院之救護車費但每次救護車費不得超過其投保計劃所列之「每日住院病房費
用保險金限額」
第十條【外科手術費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內,蒙受第五條約定的事故住院時,本公司按其所實際自行支
付的下列必要且合理的外科手術費,給付外科手術費用保險金。但每次各項外科手術費用
給付金額,不得超過其投保計劃所列之「外科手術費用保險金給付限額」乘以附表「手術
項目及費用表」所載之該項外科手術費用之給付比例所得之金額。
一、手術醫師費
二、麻醉師費
三、手術房費
四、手術材料費
五、麻醉藥品及其施打費
被保險人所接受之外科手術,若不在附表「手術項目及費用表」所載的項目內時,本公司
將比照該表內,程度相當之外科手術項目之給付比例,決定給付金額。
被保險人一次住院期間,所接受之外科手術次數不限。但於同一次手術中,有二項以上器
官接受手術時,本公司按「手術項目及費用表」所載給付比例中最高的一項,計算其給付
金額。
本公司給付的一次住院外科手術費用合計總額,不得超過「外科手術費用保險金給付限額
GHS2-4
第十一條【保險費的計算】
本契約保險費總額按訂定本契約或續保時,要保人之危險程度及每一被保險人的年齡、
投保計劃所算出的保險費總和計算。
但在本契約有效期間內,因被保險人的異動或投保計劃的變更,致保險費總額有增減時
,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
第十二條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期向本公司所在地或指定
地點交付,或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑証。第二期以後分期保險
費到期未交付時,半年繳者,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,
則自保險單所載交付日期的翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依
此項約定受領保險費時,應催告要保人交付保險費,其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生
保險事故時,本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保
險費。
第十三條【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意
隱匿,或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公
司得解除契約,保險事故發生後亦同。
被保險人參加保險時,對於本公司的書面詢問應據實說明,如有故意隱匿或因過失遺漏
或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除被保險人資
格,其保險事故發生後亦同。
前二項危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
第十四條【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時,應以書面通知本公司,自通知到達之翌日零時起
開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職、退休或其他原因而退保時,應以書面通知本公司,被保險人資
格自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其
保險效力終止。
第十五條【契約的終止】
本契約在參加本保險之團體成員人數少於( 5 )人,或少於有參加保險資格團體成員人
數的百分之( × )時,本公司得終止本契約,並按日數比例退還未滿期之保險費。
保險契約之效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時,本公司仍負給
付保險金的責任。
第十六條【危險變更的通知義務】
GHS2-5
要保人或被保險人由於工作場所、設備、業務種類或其他變更,致危險有顯著增加時,
要保人應於知悉後兩週內通知本公司,要保人怠於通知時,對本公司因此所受之損失,
應負賠償責任。
本公司接到前項通知後三十日內,得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終
止。
危險顯著減少時,要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費。
第十七條【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日
期、身份證明編號、保險終止日期、以及其他與本契約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
第十八條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人因疾病或意外傷害住院時,要保人、被保險人或受益人應於知悉保險事故之翌
日起十日內,以書面通知本公司,並於通知後檢具所需文件向本公司申請給付各項保險
金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之,逾期本公司應按年利一分加計利息給付。
第十九條【保險金的申請】
受益人應檢具下列文件,並經要保人向本公司申請保險金。
一.保險金申請書。
二.記載住院日數的診斷證明書。
三.醫院開具的醫療費用明細表及收據正本。
四.接受外科手術者,應另檢具其證明文件。
五.社會保險給付證明文件
六.本公司認為必要之其他文件及證明。
受益人申請保險金時,本公司如認為必要,得對被保險人的身體予以檢驗,其費用由本
公司負擔。
第二十條【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責
任:
一. 被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)
二. 被保險人之犯罪行為。
三. 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付保險金的責任:
一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型,不
在此限。
二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限。
三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致
者,不在此限,且其裝設以一次為限。
四、健康檢查,療養或靜養。
GHS2-6
懷孕流產或分娩但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產不在此限。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第廿一條【受益人的指定及變更】
本契約保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理指定或變更。
本公司為保險金給付時,應以受益人直接申領為限。
第廿二條【契約的續保】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保,續保之始期以原契約屆滿日的翌
日零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十五條第一項約定時,得不受理續保。
第廿三條【經驗退費】
本契約經驗退費計算公式訂定如附件。
第廿四條【保險費的調整】
本公司得依實際經驗,向主管機關申請調整各年齡層之保險費率,經核准後將新費率通
知要保人,自續保時起,採用新費率計算保險費。要保人如不同意該調整後之保險費,
應於保險期間屆滿日的兩週前,以書面通知本公司不續保,其保險效力自保險期間屆滿
後即行終止。
本契約保險費率不得針對個別被保險人身體狀況調整之
第廿五條【投保年齡的計算及錯誤的處理】
被保險人的投保年齡以足歲計算,但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲。
被保險人的投保年齡錯誤致使保險費有短繳或溢繳情事者,要保人與本公司應就其差額
補交或返還,保險事故發生後亦同。
第廿六條【住所變更】
要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時,本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知,視為已送達要
保人。
第廿七條【時效】
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第廿八條【批註】
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,非經要保人與本公司雙方書面的同意且批註於
保險單者,不生效力。
第廿九條【管轄法院】
本契約涉訟時,約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院,但要保人之住所在中華
民國境外時,則以台北地方法院為管轄法院。
GHS2-7
大都會國際團體住院醫療保險
保險計劃表(乙型)
計劃別
每日住院病房
費用保險金限額
每日醫師診查
費用保險金限額
住院醫療費用
保險金限額
外科手術費用
保險金限額
每次住院最高給
GHS2-8
手術項目及費用表
手 術 項 目 給付比例
(%)
手 術 項 目 給付比例
(%)
一、顱 腔
1.
腦瘤手術
100
2.
腦內血腫清除
100
3.
顱骨切除術
100
4.
頭顱穿洞術(止血引流、
穿刺檢查)
35
二、眼 部
1.
眼球內容物剜除術
40
2.
角膜或結膜表面異物除去術
5
3.
角膜切除術
45
4.
角膜移植術
100
5.
前房異物取出術
45
6.
鞏膜異物除去術
10
7.
青光眼鞏膜切開術
55
8.
白內障手術
45
9.
玻璃體內異物除去術
30
10.
視網膜剝離(多發性融合)
100
三、耳 部
1.
耳介膿瘍或血腫切開引流術
5
2.
鼓膜切開術
10
3.
乳突鑿開術
100
4.
內耳全摘除術
100
5.
聽小骨重建術
100
四、鼻 部
1.
鼻息肉切除術
15
2.
全部或部份鼻甲切除
25
3.
鼻中隔造形術
35
4.
一般鼻甲黏膜切除
25
5.
萎縮性鼻炎手術
40
6.
鼻竇切開
40
五、咽 喉
1.
喉切開術
70
2.
聲道上部份喉切除術
100
3.
咽喉切除術
100
4.
扁桃腺切除或扁桃腺
併增殖腺切除術
25
六、胸 腔
1.
胸腔成形術(第一期)
70
2.
胸腔成形術(第二期)
45
3.
胸腔成形術(第三期)
30
4.
密閉式引流
10
5.
開放式引流
40
6.
氣管、支氣管、細支氣管
異物除去術
25
7.
肺全切除術
100
8.
肺單元切除術
100
七、循 環 系 統
1.
心包膜切除術
100
2.
插入或換置永久性節律器
70
3.
單一瓣膜換置術
100
4.
二個以上瓣膜換置術
100
5.
冠狀動脈繞道術(一條血管)
100
6.
冠狀動脈繞道術(二條以上血管)
100
7.
窒中隔缺損(
VSD
)修補手術
100
8.
探查性開心術(包括移除異物)
100
八、造血與淋巴系統
1.
脾臟切除術
70
九、食 道
1.
食道切開術
100
2.
食道切除再造術
100
3.
食道靜脈瘤曲張術
100
十、腹部和消化系統
1.
胃全部切除
100
2.
次全或半胃切除術
(無迷走神經切除)
75
3.
次全或半胃切除術
(有迷走神經切除)
100
4.
幽門成形術
45
5.
迷走神經切除術
加幽門成形術
100
6.
胃縫合術(胃潰瘍穿孔
及胃部傷口的縫合)
55
7.
肝區域切除術(一區域)
85
8.
肝區域切除術(二區域)
100
9.
肝區域切除術(三區域)
100
10.
肝葉切除術
100
11.
切肝取石術
100
12.
膽囊切除術
70
13.
膽囊造廔術
60
14.
膽總管切開摘石術
及T形管引流
70
15.
膽總管全切除術
85
16.
胰臟膿瘍或胰炎引流術
55
17.
胰臟全切除術
100
18.
腸黏連分離術
40
19.
腸套疊還原、腸息肉切除術
或腸穿孔縫補術
60
20.
十二指腸縫合術(十二指腸
潰瘍穿孔縫合)
55
21.
腸阻塞
65
22.
腸切除併吻合術
70
23.
闌尾切除術
40
24.
直腸癌腹部會陰聯合切除術
100
25.
腹壁膿瘍引流術
10
26.
腹腔內膿瘍引流術治療急性
穿孔性腹膜炎
30
27.
剖腹探查術(如即時手術,
按各該手術項目之比例計算
) 30
一、疝
1.
單側疝氣
25
2.
二側性疝氣
50
GHS2-9
手 術 項 目 給付比例
(%)
手 術 項 目 給付比例
(%)
十二、肛
1.
人工肛門造形術
20
2.
外痔完全切除術
25
3.
內外痔完全切除術
(
含脫肛治療
) 60
4.
皮下廔管切開術
5
十三、泌
1.
腎切除術
75
2.
腎內取石及腎盂取石術
75
3.
腎固定術
:
固定式懸掛
60
4.
腎臟移植術
100
5.
輸尿管取石術
70
6.
輸尿管切除或成形術
80
7.
輸尿管狹窄內擴張術
15
8.
膀胱取石術
50
9.
膀胱全部切除
(
無人造膀胱
) 100
10.
膀胱全部切除
(
有人造膀胱
) 100
11.
尿失禁手術
(
經腹
) 60
12.
尿失禁手術
(
經陰道
) 30
13.
子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術
95
14.
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
80
15.
膀胱造口
(
閉合
) 30
16.
尿道結石除去術
15
十四、生
1.
陰囊水腫切除術
40
2.
陰囊切除術
30
3.
睪丸或副睪丸切除術
40
4.
子宮頸擴張、刮除術
10
5.
子宮頸切除術
25
6.
子宮肌瘤切除
60
7.
子宮完全切除術
75
8.
子宮頸癌全子宮根除術
100
9.
骨盆腔
(
腹部
)
黏道分離術
30
10.
輸卵管、卵巢切除術
(
不論
單側、雙側、部份或全部
) 45
十五、乳
1.
單純乳房切除術
(
單側
) 40
2.
單純乳房切除術
(
雙側
) 55
3.
乳癌根治切除術
(
單側
) 85
4.
乳癌根治切除術
(
雙側
) 100
十六、內分泌系統
1.
甲狀腺囊腫或甲狀腺舌囊切除
45
2.
甲狀腺全部切除術
60
3.
副甲狀腺切除術
95
十七、神經系統
1.
椎間盤切除術
(
頸椎
) 100
2.
椎間盤切除術
(
胸椎
) 100
3.
椎間盤切除術
(
腰椎
) 100
4.
頸交感神經切斷術
85
5.
胸交感神經切斷術
100
6.
腰交感神經切斷術
95
7.
神經形成術、神經移稙術
100
8.
神經分離術
40
9.
神經瘤或神經纖維瘤切除術
30
十八、皮
1.
一個或多個表皮膿癤子切開
10
2.
補皮手術
60
十九、腫
1.
惡性瘤之外科切除,但黏液膜、
皮膚和皮下組織之惡性瘤除外
60
2.
腔鞘囊腫
10
3.
粘腋膜、皮膚和皮下組織之
惡性瘤
30
4.
其他一個或多個良性瘤
15
二十、關
1.
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
50
2.
疾病脫臼或病狀而行之
關節切除術
15
3.
切開肩骨、脊椎關節做
關節固定、截除或形成術
75
4.
人工髖關節或全膝關節再置術
100
廿一、骨
(
經開刀校正手術者
)
1.
指骨或趾骨
30
2.
尺骨或撓骨
60
3.
腕骨、跗骨、蹠骨或掌骨
45
4.
肱骨或肩胛骨
55
5.
鎖骨
45
6.
肋骨
30
7.
脛骨或腓骨
100
8.
膝蓋骨
50
9.
股骨
100
10.
鼻骨
20
11.
顎骨
45
12.
顴骨
55
13.
骨盆骨
100
14.
髖骨
100
15.
脊椎骨
100
廿二、截
1.
切斷手指或足趾
30
2.
切斷至股關節處之大腿
60
3.
切斷小腿、前臂、上臂、腕關節
或踝關節
40
廿三、顯微再接手術
1.
一手指
100
2.
二手指以上
100
3.
手、足斷肢再接術
100
GHS2-10
附件
經驗退費計算公式
一、
經驗退費計算公式
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保單年度末保險單經驗退費之金額
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%)。要保單位的第
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保單年度盈餘分配比例。
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本公司因承保要保單位,在第
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保單年度內實收之總保險費。
CL
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本公司因承保要保單位,在第
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保單年度內發生之理賠金額。
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本公司因承保要保單位,在第
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保單年度末所留下之虧損。虧損是指當
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×
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;該差額的正值為其虧損金額。
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%)。本公司因承保要保單位,在第
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保單年度內的行政營業管理費用;以
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百分比表示之。
NCL
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本公司因承保要保單位,在第
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保單年度末之賠款準備金金額。
於每一保險年度末計算經驗退費後如其金額為正值時將採 方式退費如其
金額為負值時,其虧損將抵沖續年度之經驗退費。

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