台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 問題

版主您好

以下回覆您的疑問：
Q:門診手術和住院手術所涵蓋的理賠範圍有哪些手術？

手術項目為您貼上的那張手術列表

Q:如果進行的手術不在合約中的附表二的手術項目，那是否會理賠以及理賠金額？

條款有提到：『 被保險人所接受的手術，若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額 』

所以是可以理賠的，理賠金額會由保險公司跟被保人協議程度相當的手術來計算

Q:"雜費的藥品只限在醫院使用之藥品" 這條規定的影響為何？

您好

1.門診手術和住院手術所涵蓋的理賠範圍有哪些手術？ 
您所列出的手術表就是囉!

2.如果進行的手術不在合約中的附表二的手術項目，那是否會理賠以及理賠金額？ 
在條款裡有寫到唷【外科手術費用保險金】
被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。
所以不用擔心不在手術項目就不理賠 金額方面也會依照相近手術做協議

3."雜費的藥品只限在醫院使用之藥品" 這條規定的影響為何？ 
簡單來說就是回診 所拿的藥物是不理賠的
 

1. 
理賠範圍 是 附表二「手術名稱及費用表」。
您PO出的圖片就是了。

2.

被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,台灣人壽會與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

3.
住院醫療費用保險金給付 
住院期間內或接受門診外科手術時，在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
也就是 出院、手術後回診的藥品、注射藥液、注射技術費不在理賠範圍內。

以上建議您參考看看，詳細還是得依照您的需求來討論。
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您好：

依據HNRC條款【外科手術費用保險金之給付】第六條

1️⃣範圍如您所理解，為附表二表列手術沒錯唷✅

🔹條款原文：

被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但每次各項外科手術費用以不超過附表一所載其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。

2️⃣會，依據「表內程度手術項目相當比率」協議理賠；金額是個案、當次皆不同，如有疑義可請送件業務協助了解與爭取。

🔹條款原文：

被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

3️⃣雜費只限在醫院使用之藥品：若藥物或耗材需要出院繼續使用，就不理賠⚠️；例如出院前開立30天標靶藥物需要大筆費用，就因非住院使用「不賠付」‼️

🔰這個條款也體現了癌症/重大傷病一次金跟雙實支的重要性，彼此補足缺點哦

1.HNRC並未明確定義手術，因此是採廣義的手術定義，只要診斷書開的出手術項目就行。
但是外科門診手術有特別將"牙科手術"給排除在外，這點要特別注意。

2.不在附表二的手術項目，則比照接近的手術項目做理賠。

3.例如出院時拿藥回家服用的這種情況，就可能會被排除在理賠範圍之外。
目前的醫療險大多都只限定在住院或手術期間的花費，不在醫院內使用的藥品費用會被排除。


提供參考