請問各位
台灣人壽的新住院醫療實支有理賠門診手術雜費嗎?
跟我分享的業務說有
但我看條款
發現一個不是很清楚狀況
想問大家意見
條款內容如下:
【住院醫療費用保險金之給付】
第五條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時
本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
我的疑問是
一開始的標頭是說住院醫療費用
第五條有寫住院或門診外科手術診療時都適用
但給付費用範圍說明的第五點:又說 超過全們健康保險給付之『住院醫療費用』
這樣好像又前後矛盾
業務同仁是跟我說那句話代表是概括式條款,超過的都會理賠
我問說:那為何要寫一個住院醫療費用,不直接寫住院門診醫療費用
業務回答:標題只是名稱而已,主要還是看內容跟保險的範圍
不知有經驗的同仁可以分享一下?
台灣人壽的新住院醫療實支有理賠門診手術雜費嗎?
跟我分享的業務說有
但我看條款
發現一個不是很清楚狀況
想問大家意見
條款內容如下:
【住院醫療費用保險金之給付】
第五條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時
本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
我的疑問是
一開始的標頭是說住院醫療費用
第五條有寫住院或門診外科手術診療時都適用
但給付費用範圍說明的第五點:又說 超過全們健康保險給付之『住院醫療費用』
這樣好像又前後矛盾
業務同仁是跟我說那句話代表是概括式條款,超過的都會理賠
我問說:那為何要寫一個住院醫療費用,不直接寫住院門診醫療費用
業務回答:標題只是名稱而已,主要還是看內容跟保險的範圍
不知有經驗的同仁可以分享一下?
有理賠門診手術雜費。
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受『門診外科手術診療』
『門診外科手術診療』 『門診外科手術診療』
內容一樣合併在一起。
您把條款看得很詳細,確實有文字上的小矛盾:)
若依照您的假設討論
除去第五點不賠
符合第一到四點依然會理賠,
也就是說 門診手術的雜費確實是可以理賠的
只是 並非概括式的條款,而是在「門診手術雜費」的情況採列舉式賠法
『為何要寫一個住院醫療費用,不直接寫住院門診醫療費用?』
恩,事實上金管會提供的示範條款就是這樣寫的,一字不差
有可能是沒有留意到,保險公司在這裡沒有做更動
而,同樣門診手術雜費也會理賠的 全球XHR(已停售)元大JR 條款也是這樣寫的,都沒有做更動
屬於沒的挑的情況🤷♀️
在條款上 雖要對文字錙銖必較
然而 有疑義的時候 依然要站在對被保險人(客戶)立場有利的情況做解釋
因此我採積極樂觀的態度在看這個條款
條款解釋的問題,很多時候是存在模糊空間,怎麼解釋可以為保戶爭取最大利益 才是重點
您若對此條款很介意也可以以保戶的身分去信保險公司做建議與諮詢:)
詳細規劃,歡迎來訊一對一討論
第五條有寫住院或門診外科手術診療時都適用但給付費用範圍說明的第五點:又說 超過全們健康保險給付之『住院醫療費用』
住院醫療費用就是:
第五條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
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⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險
--
規劃重點
⚽醫療實支保證續保;額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬;有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳
🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先;住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先;療程型/生存型次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病,重大傷病優先)
💡照護險
(主要為失能險/長照險,目前失能險滅絕,改以意外失能險為優先,預算夠再考慮長照險)
🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全,生病機會頗高,需要住院會建議能住單人房,可以避免受到其他病友干,除了實支實付的住院額度外,會輔以住院日額,拉高住院病房費已達單人房費用。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高,實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。
♨️意外
小朋友意外頻傳,規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔。
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折。
尤其避免因不小心發生的嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....
為意外重點。
🚑癌症
癌症治療的方式非常多,不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高,有許多高額、自費的化療、放療,能夠更精準的針對癌細胞,
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線;
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外,還有標靶藥物、免疫療法....等等。
挑選重點:一次金額度越高越好,療程型、生存型為輔助
🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項,例如精選傷病)、重大傷病(300多項,健保署認定、標準明確、見卡就賠)
挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折
🌀照護險
主要為失能險/長照險,目前失能險滅絕,改以意外失能險為優先、有預算再來討論長照險
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