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(舊版)遠雄人壽雄溫馨終身醫療健康保險

這是主約保險
這張保險可以單獨購買,也可以搭配其他附約保險一起購買。
這是終身險
可以保障終身,你可以選擇要分幾期繳完,假設選擇30年期,代表保費要繳30年,每年保費都不會變,30年後就不用再繳保費,可以保障一輩子。
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遠雄人壽雄溫馨終身醫健康保險
(本保險為分紅保單,不參加紅分配,並無紅給付項目)
(給付項目:住院醫保險、長期住院看護保險、加護病房暨燒燙傷中心醫保險、出院養保險、住院前後門診保險
住院當日急診保險
、緊急醫轉送保險、手術費用保險、重大手術看護保險、重大疾病或特定傷病保險賠加值保險
(本險因費計算已考慮脫退,故無解約,且積總給付額以住院醫保險日額的千五百倍為限)
(等待期間:被保險人在本約生效日起持續生效三十日或效日以後初次患並經醫師診斷確定符合如附表(重大疾病或特定傷病定義表)定義之疾病
。如病理切片日或確認是否為重大疾病或特定傷病之各項檢驗日在本約生效日起三十日之內,醫師診斷確定日於本約生效日起三十日之後,
在本
約所稱「重大疾病或特定傷病」範圍內。但因意外傷害事故所致者,受三十日之限制。)
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般算原則及保險法,惟為確保權,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱
保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險約各項權義務皆詳於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解,並把握保單約撤銷之時效(收到保單翌日起算十日內)。
免費申訴電話:
0800–083–083
備查文號:民國 96 09 01 (96)遠雄壽字第350號函
備查文號:民國 99 02 25 (99)遠雄壽字第175號函
第一條【保險約的構成】
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險約(以下簡稱本約)的構成部分。
約的解釋,應探求約當事人的真意,得拘於所用的文字;如有疑義時,以作有於被保險人的
解釋為原則。
第二條【名詞定義】
約所稱「疾病」係指被保險人自本約生效日(或效日)起所發生之疾病。
約所稱「傷害」係指被保險人於本約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外突發事故。
約所稱「醫師」係指有醫師證書而合法執業者且非要保人或被保險人本人。
約所稱「醫院」係指依照醫法規定有開業執照並設有病房收治病人之公、私及財團法人醫院。
約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦住院手續並確實在
醫院接受診者。
約所稱「住院醫保險日額」係指簽發保險單時保險單首頁所記載之保險額,如該保險額有所
時,則以變後之保險額為準。
約所稱「重大手術」係指附表(外科手術項目及給付倍表)中所給付倍達三十五倍(含)以上
之手術項目。
約所稱「重大疾病或特定傷病」係指被保險人在本約生效日起持續生效三十日或效日以後初次
患並經醫師診斷確定符合如附表(重大疾病或特定傷病定義表)定義之疾病。如病理切片日或確認是否為
重大疾病或特定傷病之各項檢驗日在本約生效日起三十日之內,醫師診斷確定日於本約生效日起三十
日之後,在本約所稱「重大疾病或特定傷病」範圍內。但因意外傷害事故所致者,受三十日之限制
約所稱「初次患」係指經醫師初次診斷確定給予證明及相關檢驗或病理切片報告。患日以病
查取樣日為準。
第三條【保險責任的開始及交付保險費】
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收
相當於第一期保險費額時開始。
前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。
第四條【保險範圍】
被保險人於本約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而診或接受手術或初次患重大疾病或特定傷
病者,本公司依本約約定給付保險
第五條【約撤銷權】
要保人於保險單送達的翌日起算十日內,得以書面檢同保險單向本公司撤銷本約。
要保人依前項規定使本約撤銷權者,撤銷的效應自要保人書面之意思表示到達翌日時起生效,本
約自始無效,本公司應無息退還要保人所繳保險費;本約撤銷生效後所發生的保險事故,本公司
保險責任。但約撤銷生效前,發生保險事故者,視為未撤銷,本公司仍應依本約規定負保險責任。
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條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及約效的停止】
分期繳納的第二期以後保險費,應照本約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點交付,或由
本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時,繳或半繳者
,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則另為催告,自保險單所載交付日期之翌日
起三十日為寬限期間。
約定以融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受保險
費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者,本約自寬限期間終翌日起停止效。如在寬限期間內發生保險事故時,本公
司仍負保險責任,但應從給付保險扣除欠繳保險費。
第七條【住院次之計算】
被保險人於本約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再
次住院時,其各種保險給付合計額,視為一次住院辦
第八條【住院醫保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故而於醫院接受住院診者,本公司按「住院醫
保險日額」乘以被保險人實際住院日(含入院及出院當日),給付「住院醫保險」。
被保險人同一次住院之「住院醫保險」給付最高日以三百十五日為限。
第九條【長期住院看護保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故而於醫院接受住院診三十一日(含)以上者,
本公司除按第八條約定給付「住院醫保險」外,另按「住院醫保險日額」乘以被保險人自第三十
一日起至第三百十五日止之實際住院日,給付「長期住院看護保險」。
第十條【加護病房暨燒燙傷中心醫
保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故經醫師診斷確定必須住加護病房或(暨)燒燙傷
中心診時,本公司除依第八條給付住院醫保險外,於其實際進住加護病房或(暨)燒燙傷中心期間
(含入院及出院當日),按日以其投保之「住院醫保險日額」的二倍給付「加護病房暨燒燙傷中心醫
保險」。
被保險人同一次住院之「加護病房暨燒燙傷中心醫保險」給付最高日以三百十五日為限。
第十一條【出院養保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故經住院診時,本公司按被保險人實際住院日
(含入院及出院當日)乘以「住院醫保險日額」的百分之五十,給付「出院養保險」。
被保險人同一次住院之「出院養保險」給付最高日以三百十五日為限。
第十二條【住院前後門診保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故住院診且於同一次住院之住院前一週內及出院
後一週內(住院及出院當日亦計入),因診同一事故為直接目的而於醫院接受門診診者,本公司按「
住院醫保險日額」的百分之二十五,乘以實際門診日不論被保險人同一日之門診次為一次或
次,均以一日計),給付「住院前後門診保險」。
被保險人於住院期間內曾接受手術診者,前項住院前後門診保險的期間延長為住院前一週內及出院
後二週內(住院及出院當日亦計入)。
第十三條【住院當日急診保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故經醫院急診診
而住院,於辦住院手續當日之
急診費用,本公司按「住院醫保險日額」的百分之五十給付「住院當日急診保險」。但被保險人同
一次住院期間以給付一次為限。
第十四條【緊急醫轉送保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故,因緊急之需要,以救護由事故地點轉送醫院
或由醫院轉送他家醫院後,已於醫院接受住院診者,本公司按「住院醫保險日額」的二倍給付「緊
急醫轉送保險」。但被保險人同一次住院期間以給付一次為限。
第十五條【手術費用保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故住院接受附表(外科手術項目及給付倍表)所
外科手術項目時,本公司按「住院醫保險日額」乘以該手術項目之給付倍,給付「手術費用保險
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」。
被保險人同一次住院期間接受項以上手術時,其各項手術費用保險應分別計算;但同一次手術中接受
二項以上手術時,按附表(外科手術項目及給付倍表)所載給付倍最高一項計算。
被保險人所接受的手術,若不在附表(外科手術項目及給付倍表)所載項目內時,由本公司與被保險人
協議比照該表內程相當的手術項目給付倍,核算給付額。
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故而接受門診手術治時,本公司按「住院醫
日額」的百分之五十給付「手術費用保險」。
第十條【重大手術看護保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故住院接受附表(外科手術項目及給付倍表)中
給付倍達三十五倍(含)以上之外科手術項目時,本公司按「手術費用保險」給付額給付「重
大手術看護保險」。
第十七條【重大疾病或特定傷病保險的給付】
被保險人於本約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故且經醫師診斷確定初次患第二條約定之重大疾
病或特定傷病時,本公司按「住院醫保險日額」的一百倍給付「重大疾病或特定傷病保險」。
被保險人於身故後方經醫師診斷確定初次患重大疾病或特定傷病時,本公司仍負給付前項保險之責
任。
第十八條【賠加值保險的給付】
人申請第八條至第十條保險給付時,被保險人於本次事故日(含)起算過去三無任何一項
第八條至第十條保險
給付,本公司除按第八條至第十條的約定給付保險外,另按前述給付額之
百分之十五給付「賠加值保險」。
如果被保險人前次申請賠加值保險之事故日較本次申請第八條至第十條保險之事故日為後,則被
保險人於本次申請第八條至第十條保險,除按第一項約定給付賠加值保險外,前次申請之賠加
值保險計至積總給付額。
第十九條【積總給付額限制】
被保險人依第八條至第十七條及第十八條第二項所積申請之各項保險總額已達保險單上所記載之「住
院醫保險日額」千五百倍時,本約效終止。
如被保險人依前項計算積總給付額超過約定之千五百倍時,本公司依約定給付至千五百倍止,超
過部分賠。
第二十條【除外責任】
被保險人因下原因所致之疾病或傷害而診或接受手術或初次患重大疾病或特定傷病者,本公司
給付各項保險的責任:
一、被保險人之故意為(包括自及自未遂)。
二、被保險人之犯罪為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法所稱之毒品。
被保險人因下事故而診或接受手術或初次患重大疾病或特定傷病者,本公司負給付各項保險
責任:
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,在此限。
二、外觀可之天生畸形。
三、健康檢查、養、靜養、戒毒、戒酒、護或養之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、產或分娩及其併發症。但下情形在此限:
(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體常之手術。
(二)因醫療行為所必要之產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
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3.有醫學上由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下情況者:
1.產程遲滯:已進充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超
過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2
小時胎頭仍無下
2.胎兒窘迫,係指下情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性
者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆對稱,係指下情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆 9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定
者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻之骨盆腔腫
瘤)致影響生產者。
4.胎位正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫時。
7.次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、孕症、人工受孕或非以治為目的之避孕及絕育手術。
第二十一條【本約效的恢
約停止效後,要保人得在停效日起二內,申請效。
約停止效後,要保人於停止效之日起個月內清償保險費後,自翌日上午時起,開始恢其效
要保人於停止效之日起
個月後申請恢,本公司得於要保人申請恢之日起五日內要求要
保人提供被保險人之可保證明,除被保險人之危險程有重大變已達拒絕承保外,本公司得拒絕其恢
本公司未於前項規定期限內要求要保人提供可保證明或於收到前項可保證明後十五日內為拒絕者,視為
同意恢
第三項效申請,經本公司受要保人清償保險費後,自翌日上午時起恢
第一項約定期限屆滿時,本約效終止。
第二十二條【告知義務與本約的解除】
要保人或被保險人在訂約時,對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實明,如有故意隱,或
因過失遺或為實的明,足以變或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除本約,而且退
還已交付的保險費,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其明或未明的事實時,在此限。
前項解除約權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或自約訂後,經過二年不
使而消滅。
本公司解除本約時,應通知要保人。但要保人死亡、居住所明,致通知能送達時,本公司得將該項
通知送達受人。
第二十三條【約的終止】
要保人得隨時終止本約。
前項約之終止,自本公司收到要保人書面通知時,開始生效。
約因被保險人身故或依第一項原因終止時,本公司應於接到通知後一個月內將當期已繳保費扣除按日
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計算已經過期間之保險費後,將其未滿期保險費退還要保人。逾期本公司應加計息給付,其
年利率一分計算。
被保險人於繳費期間內因第十九條約定所致終止本約時,本公司將退還未滿期保險費予要保人。
第二十四條【齡的計算】
被保險人的投保齡,以足歲計算,但是未滿一歲的零數超過個月者加算一歲,要保人在申請投保時,
應將被保險人的出生月日在要保書填明。
第二十五條【保險事故的通知與保險的申請時間】
要保人、被保險人或受人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司,並於通知後儘速檢
具所需文件向本公司申請給付保險
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者
,應按年利一分加計息給付。
第二十條【受人】
約各項保險之受人為被保險人本人,本公司其指定及變
被保險人身故時,如本約保險尚未給付或未完全給付,則以被保險人之法定繼承人為該部分保險
人。
前項法定繼承人之順序及應得保險之比適用民法繼承編相關規定。
第二十七條【保險的申
人申約各項保險時,應檢具下文件:
一、保險申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時,
得為被保險人出具診斷書或住院證明。
四、申請「加護病房暨燒燙傷中心醫保險」者,須明進、出加護病房或(暨)燒燙傷中心日期。
五、申請「住院當日急診保險」者,須附急診診斷證明書。
、申請「緊急醫轉送保險」者,須檢具以救護緊急醫轉送之證明文件。
七、申請「手術費用保險」者,須檢具醫師手術證明文件。
八、申請「重大疾病或特定傷病保險」時,另需檢具相關檢驗或病理切片報告。
人申保險時,本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資,其費用由本公司負擔。
第二十八條【減少住院醫保險日額】
要保人在本約有效期間內,得申請減少住院醫保險日額,但是減額後的住院醫保險日額,
低於本保險最低承保日額,其減少部分視為終止約。
約住院醫保險日額減少時,積總給付額限制依減少後住院醫保險日額之千五百倍計算
積申請之住院醫保險總額則以減少後之住院醫保險日額乘以本公司已給付之倍計算之。
第二十九條【變住所】
要保人的住所有變時,應即以書面通知本公司。
要保人為前項通知者,本公司之各項通知,得以本約所載要保人之最後住所發送之。
第三十條【時效】
由本約所生的權,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第三十一條【批註】
約內容的變,或記載事項的增刪,應經要保人與本公司雙方書面同意,並由本公司即予批註或發給
批註書。
第三十二條【管轄法院】
因本約涉訟者,同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外時
,以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法
第四百三十條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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【附表】: 外科手術項目及給付倍
手術項目
給付
手術項目
給付
1 顱內穿刺 5 56 自眼前段取出眼內物術 5
2 開顱手術 20 57 虹膜穿孔術和虹膜開術 5
3 腦膜大腦膜 10 58 虹膜成形術和瞳孔成形術 10
4 視丘和蒼白球手術 30 59 虹膜與睫體病灶除術 5
5 腦和腦膜其他割和除手術 10 60 促進眼內循環手術 5
6 10 61 孔手術 5
7 顱骨重建術 10 62 其他之解除眼內壓上昇術 5
8 腦膜修補術 10 63 鞏膜手術 10
9 腦室開口術 5 64 眼前段之其他手術 5
10 顱外腦室引 5 65 囊內水晶體摘除術 10
11 重建,摘除或沖洗 5 66 以沖洗及吸抽方式施囊外水晶體摘除術 10
12 其他對顱骨、腦、腦膜手術 10 67 將晶體震碎併吸抽之囊外水晶體摘除術 10
13 椎管組織的探術及減壓術 10 68 其他囊外白內障摘除術 10
14 經根的斷術 15 69 其他白內障摘除術 10
15 脊髓和脊髓膜損害之除或破壞手術 15 70 人工水晶體之植入術 10
16 脊髓組織整型手術 10 71 人工水晶體之取出 10
17 經根之黏消除 10 72 其他水晶體手術 10
18 脊髓膜引 5 73 視網膜及脈絡膜病變破壞術 5
19 脊髓和椎管組織的其他手術 10 74 視網膜孔手術 5
20 頭顱及周邊經的割,分割及 10 75 鞏膜加壓法及植入物修補視網膜剝 10
21 破壞頭顱的和周邊 5 76 其他視網膜剝手術 10
22 頭顱的和周邊經黏除去和減壓 5 77 自眼後段取出手術性植入物 10
23 頭顱或周邊經的移植 20 78 體手術 10
24 其他頭顱或周邊經的整型手術 10 79 其他眼後段手術 10
25 除術 5 80 眼外肌暫時斷眼球手術,一條 5
26 腺區開術 5 81 其他眼外肌手術,一條 5
27 腺單葉切除術 10 82 眼外肌暫時斷眼球手術,二條或二條以 5
28 腺部分除術 10 上,一眼或二眼
29 腺全除術 15 83 其他眼外肌手術,二條或二條以上,一眼 5
30 舌骨小管除術 10 或二眼
31 除術 10 84 眼外肌之轉位手術 5
32 部分腎上腺除術 10 85 受傷眼外肌之修手術 5
33 松果腺手術 10 86 眼外肌和肌腱之其他手術 5
34 腦下垂體腺除術 60 87 眼眶剖開術 5
35 除術 10 88 眼內貫穿物取出術,非特 5
36 眼瞼病變或組織之除或破壞 5 89 眼球內容物剜除術 10
37 眼瞼下垂和眼瞼退縮修 5 90 眼球摘除術 10
38 眼瞼內翻或眼瞼外翻矯正術 5 91 眼球摘除後之續發手術 5
39 其他眼瞼位置之調整手術 5 92 眼內或眼窩植入物取出術 5
40 併瓣膜或移植片之眼瞼重建術 5 93 眼球或眼窩受傷縫合術 5
41 其他眼瞼重建術 5 94 其他眼球和或眼窩手術 5
42 其他眼瞼修 5 95 外耳開術 5
43 其他眼瞼手術 5 96 外耳病變除或破壞 5
44 腺組織病灶之 5 97 外耳傷縫合 5
45 阜及小管之修手術 5 98 外耳道重建 10
46 液通道到鼻腔之廔管 5 99 其他外耳整形修補 5
47 其他結膜 5 100 嶝骨鬆動術 15
48 結膜組織或病灶之除或破壞 5 101 嶝骨除術 15
49 結膜成形術 5 102 其他聽小骨鏈手術 15
50 5 103 鼓膜成形術 15
51 贅肉 5 104 其他鼓室成形術 15
52 角膜病灶之除或破壞 5 105 其他中耳修補 10
53 角膜修補手術 5 106 鼓室探查術 10
54 角膜移植術 100 107 鼓室通氣管取出 5
55 角膜之其他手術 5 108 乳突及中耳 5
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手術項目
給付
手術項目
給付
109 乳突鑿開術,乳突除術 5 164 葉切除術 20
110 開,除及破壞 5 165 全肺除術 60
111 其他中耳及內耳手術 5 166 其他肺開術 10
112 開術 5 167 支氣管開術 10
113 非特定鼻病變除或破壞 5 168 塌陷術(開胸術) 10
114 鼻中膈粘膜下除術 5 169 支氣管修補及成形術 10
115 除術 5 170 肺臟移植 100
116 鼻骨骨折位術 5 171 其他肺及支氣管手術 10
117 鼻修補及整形手術 5 172 胸壁及胸開術 10
118 其他鼻手術 5 173 縱膈腔開術 10
119 鼻內上頜竇開術 5 174 胸壁膜縱膈腔橫膈膜之診斷手術 10
120 開及除術 5 175 縱膈腔組織或病灶之 10
121 其他鼻竇除術 5 176 胸壁病灶之 10
122 鼻竇修補手術 5 177 胸膜除術 10
123 其他鼻竇手術 5 178 除術 10
124 顎骨部位之齒原性病灶 5 179 胸壁之修補 10
125 牙床骨修整術 5 180 橫膈手術 10
126 舌病變或組織之除或破壞 5 181 胸腔手術 10
127 除術 5 182 封閉式心臟瓣膜 15
128 除術 10 183 直視心瓣膜 15
129 除術 10 184 心瓣膜置換 70
130 舌修補及舌成形術 5 185 心瓣膜附屬組織之修整 15
131 其他舌手術 5 186 心房及心室中膈修補 35
132 唾液腺及唾液管開術 5 187 心房及心室中膈修補(組織墊片) 35
133 唾液腺病灶除術 5 188 其他心房及心室中膈修補 35
134 除術 5 189 冠動脈阻清除術 15
135 口和臉之其他手術 5 190 冠動脈燒道術 70
136 硬顎病變或組織 5 191 其他冠動脈修補術 15
137 嘴其他部分 5 192 心包腔穿刺放液 15
138 嘴部修補 5 193 心臟開及心包膜開術 15
139 顎修補術 5 194 心臟及心包膜診斷性手術 15
140 其他嘴及面部手術 5 195 心包膜除術及心表病灶 15
141 扁桃腺及腺旁構造開及引 5 196 心臟移植 100
142 除術 5 197 心臟輔助幫浦器植入術 10
143 扁桃腺及增殖體除術 5 198 人工心節器植入,重放,置換 10
144 除術 5 199 器之移除、換或修手術 10
145 囊腫或殘 5 200 其他心臟及心包膜之手術 10
146 病變或組織除或破壞 5 201 血管開術 5
147 整形手術 5 202 血管內膜除術 5
148 部修補 5 203 血管部分除及重建術 10
149 病變或組織除或破壞 5 204 血管部分除及置換術 10
150 除術 15 205 靜脈瘤結紮及摘除術 5
151 其他部分喉除術 15 206 其他之血管除術 5
152 除術 60 207 其他血管結紮術 5
153 除術 60 208 靜脈穿刺 5
154 暫時性氣管開術 5 209 體動脈至肺動脈廔管建 15
155 其他喉部或氣管開術 5 210 腹內靜脈廔管建 15
156 局部氣管除術 15 211 其他位置之廔管建或血管繞道術 15
157 喉部修補術 5 212 血管修補術 5
158 氣管修補及整型術 5 213 血管之重建術 5
159 其他喉部或支氣管手術 5 214 其他血管之修補術 5
160 支氣管局部病灶除術 5 215 其他開心手術之輔助手術 5
161 其他支氣管除術 15 216 頸動脈體手術 10
162 肺局部病灶除術 15 217 其他血管之手術 5
163 狀切 15 218 除術 5
HE2-8
手術項目
給付
手術項目
給付
219 巴組織清術 5 274 開術 5
220 巴結清術 5 275 肝組織或病灶局部除或破壞術性 20
221 骨髓移植 100 276 葉切除術 20
222 除術 60 277 肝移植手術 100
223 脾臟及骨髓之其他手術 15 278 肝修補術 15
224 開術 5 279 其他肝手術 15
225 除或破壞食道病灶或組織 15 280 膽囊開及造口術 10
226 60 281 除術 10
227 胸骨前食道吻合術 20 282 膽囊或膽道吻合術 15
228 食道肌肉開術 5 283 膽道開去阻 15
229 其他食道之修補 5 284 膽道其他開術 10
230 食道之其他手術 5 285 膽道局部除或破壞術 15
231 暫時性胃造廔術 10 286 膽道修補術 10
232 胃幽門肌肉開術 5 287 歐第(ODDI)括約肌手術 15
233 除術 5 288 膽道其他手術 10
234 除與食道吻合術 15 289 胰臟開術 10
235 除與十二指腸吻合術 15 290 胰臟病變局部除術 15
236 除與空腸吻合術 15 291 胰囊腫袋型縫術 15
237 其它部分胃 15 292 胰囊腫內引 10
238 除術 60 293 胰臟部分除術 15
239 經截斷術 10 294 胰臟全除術 60
240 幽門整型術 15 295 根除性胰,十二指腸除術 60
241 除之胃腸道吻合術 15 296 胰臟其他手術 10
242 胃或十二指腸潰瘍修補術 15 297 單側鼠蹊疝氣修補術 10
243 其他胃修補術 15 298 雙側鼠蹊疝氣修補術 10
244 胃之其它手術 10 299 單側股疝氣修補術 10
245 小腸組織或病灶局部除或破壞 10 300 臍疝氣修補術 15
246 除大腸組織或病灶 10 301 其他前腹壁疝氣修補術 10
247 其他小腸除術 10 302 其他前腹壁疝氣修補術,合併使用移植物 10
248 大腸部分 10 或人造代用物
249 腹內全結腸除術 60 303 其他疝氣修補術 10
250 腸道吻合術 10 304 腹壁開術 5
251 腸道外置術 10 305 剖腹術 5
252 迥腸造口術 10 306 腹壁或肚臍病灶或組織除或破壞 10
253 其他之腸道造口 10 307 腹膜組織除或破壞 10
254 腸道造口之修正 5 308 腹膜黏 10
255 腸道造口之縫合術 5 309 腹壁及腹膜縫合術 5
256 腸道之其他修補術 5 310 其他腹壁及腹膜修補術 5
257 腹內腸擴張矯正術 10 311 腹部其他手術 5
258 其他腸手術 10 312 開與造廔術 10
259 闌尾手術 5 313 腎盂開及造廔術 10
260 除術 5 314 腎臟病灶或組織局部除或破壞 10
261 直腸組織局部 10 315 除術 10
262 除術 10 316 腎雙側全除術 60
263 腹部會陰部直腸除術 10 317 腎移植 100
264 其他直腸除術 10 318 其他腎臟修補 5
265 直腸修補 5 319 腎臟其他手術 5
266 直腸旁組織 5 320 道移除輸管和腎盂之阻 5
267 直腸旁組織其他手術 5 321 開術 5
268 肛門旁組織 5 322 除術 15
269 肛門廔管 5 323 管其他吻合或繞道術 15
270 肛門組織或其他病灶局部除或破壞 5 324 管重建術 15
271 痔瘡處置術 5 325 膀胱沖洗術 5
272 肛門修補 5 326 膀胱開術 5
273 其他肛門手術 5 327 膀胱造口術 5
HE2-9
手術項目
給付
手術項目
給付
328 除或破壞膀胱組織 10 383 單側輸管全除手術 10
329 除或破壞膀胱組織 10 384 雙側輸管全除手術 10
330 除術 60 385 其他輸 10
331 道膀胱修補術 5 386 管修補手術 5
332 膀胱其他手術 5 387 子宮頸擴張手術 5
333 開術 5 388 子宮頸錐狀切除手術 5
334 道組織或病灶之除或破壞 10 389 其他子宮頸病灶或組織除或破壞 5
335 道修補術 5 390 子宮頸除手術 5
336 道狹窄鬆解術 5 391 子宮內頸修補 5
337 道擴張術 5 392 子宮組織或病灶之除或破壞 10
338 道及道周圍組織開術 5 393 腹式次全子宮除手術 10
339 後腹腔剖腹探查術 5 394 腹式全子宮除手術 10
340 後恥骨的道懸吊術 5 395 陰道式全子宮除手術 10
341 道壓性失禁修補 5 396 徹底腹式子宮根除手術 10
342 管內管放置術 5 397 子宮擴刮手術 5
343 泌尿系統手術 5 398 子宮及其支持組織之除與破壞 5
344 5 399 子宮及其支持組織之修補 5
345 道攝護腺除術 10 400 子宮修補 5
346 恥骨上攝護腺除術 10 401 子宮吸抽式刮除術 5
347 恥骨下攝護腺除術 10 402 其他子宮子宮頸及支持組織之手術 5
348 根除性攝護腺除術 10 403 陰道及子宮直腸凹陷割術 5
349 其他攝護腺除術 10 404 陰道及直腸子宮凹陷之局部除與破壞 5
350 囊手術 5 405 陰道之消除及全 5
351 其他攝護腺手術 5 406 膀胱直腸脫垂之修補 5
352 陰囊和鞘膜開及引 5 407 陰道建造與重造 5
353 陰囊囊腫除術 5 408 其他陰道修補 5
354 陰囊組織病灶之除或破壞 5 409 其他陰道及子宮直腸凹陷手術 5
355 除或破壞睪丸病灶 5 410 巴氏腺手術 5
356 單側睪丸除術 5 411 其他外陰局部除及破壞與史氏腺之會陰 5
357 雙側睪丸除術 60
358 睪丸固定術 5 412 陰蒂之手術 5
359 精索靜脈高位結紮術 5 413 徹底外陰根除術 5
360 副睪丸囊腫除術 5 414 其他外陰除術 5
361 精索病灶除術 5 415 外陰及會陰之修補 5
362 除術 5 416 傳統式剖腹產 15
363 除術 5 417 低位子宮頸式剖腹產 15
364 管和副睪丸修補術 5 418 其他特定方式之剖腹產 15
365 精索、輸管和副睪丸手術 5 419 非特定方式之剖腹產 15
366 包皮環割術 5 420 產手術之羊膜腔內注射 5
367 陰莖病灶局部除或破壞 5 421 診斷性羊膜腔穿刺 5
368 陰莖截斷術 60 422 其他胎兒及羊膜子宮內手術 5
369 陰莖修補整形術 5 423 顏面骨開未斷手術 5
370 其他男性生殖器官手術 5 424 顏面骨病灶之局部除或破壞 5
371 開術 10 425 顏面骨部分骨 10
372 巢病灶或組織之局部除或破壞 5 426 顏面骨之除及重建 10
373 除術 10 427 顳顎關節重建術 10
374 巢輸 10 428 其他顏面骨修及顎骨矯形術 10
375 巢全 60 429 顏面部骨折位術 10
376 巢輸管全 60 430 顏面骨及關節處其他手術 10
377 巢修補 5 431 死骨除術 5
378 巢輸管沾黏去除手術 5 432 其他骨除,但未分 5
379 巢其他手術 5 433 5
380 開手術 5 434 其他骨剝 5
381 經由內視鏡雙側輸管破壞或阻手術 5 435 5
382 管之其他破壞或阻手術 5 436 姆趾液囊腫除術 5
HE2-10
手術項目
給付
手術項目
給付
437 骨骼組織或骨病灶局部除術 5 480 肌肉,肌腱及筋膜之分開術 5
438 骨以移植 5 481 肌肉,肌腱及囊,筋膜之病變除術 5
439 其他部分骨 10 482 肌肉,肌腱及筋膜之其他除術 5
440 20 483 除術 5
441 骨移植 20 484 肌肉,肌腱及筋膜縫合術 5
442 骨膜縫合 5 485 肌肉及肌腱重建手術 5
443 U形釘固定 5 486 肌肉,肌腱及筋膜其他整形手術 5
444 其他改變骨長 10 487 肌肉,肌腱,筋膜和囊之其他手術 5
445 其他骨之整形或修補術 5 488 上肢之截肢手術 10
446 位之骨折內固定 5 489 下肢之截肢手術 15
447 內固定器拔除 5 490 肢體之重附著術 10
448 骨折閉鎖位使用內固定 5 491 截肢殘幹之重修正術 5
449 用內固定器的開放 5 492 肢體義肢之置入術 5
450 使用內固定器開放 5 493 乳房開術 5
451 開放性骨折的擴創術 5 494 乳房組織 5
452 脫臼開口位,無特定位置 5 495 乳房除術 5
453 開拔除人工關節 5 496 乳房重建術 5
454 其他關節開術 5 497 乳房其他手術 5
455 關節及韌帶或軟骨的分開 5 498 皮膚及皮下組織 5
456 椎間盤之除或破壞 5 499 皮膚及皮下組織傷口之除或破壞 5
457 膝部半月軟骨 10 500 皮膚及皮下組織傷口之局部除破壞 5
458 5 501 皮膚傷口之完全性 5
459 關節病灶的其局部除或破壞 5 502 皮膚移植 10
460 關節的其他 5 503 皮瓣血管莖 5
461 脊椎融合術 15 504 皮膚及皮下組織的其他修補及重建 5
462 足,踝關節固定術 10 505 皮膚及皮下組織之其他手術 5
463 其他關節固定術 10 506 動、靜脈導管(人工血管)置術 1
464 膝及踝關節整形術 10 507 皮脂、汗腺囊腫 1
465 全髖關節置換術 20 508 皮膚表層病灶(醫必要之疣、結節、雞 1
466 手、指及腕關節整形術 5 眼)
467 肩及肘關節整形修補術 15 509 砂眼、麥腫括除術 1
468 關節構造其他手術 5 510 鼻息肉電燒術 1
469 手部肌肉,肌腱,筋膜,開術 5 511 指甲拔除術 1倍給付 1
470 手部肌肉,肌腱,筋膜分開術 5 512 必要之牙齦除術 1
471 手部肌肉,肌腱及筋膜病害除術 5 513 診斷目的之片手術 1
472 手部軟組織其他除術 5 514 外傷性縫合 5公分以下 1
473 手部肌肉,肌腱,筋膜縫合術 5 515 外傷性縫合5 公分-10 公分 2
474 手部肌肉及筋膜移植術 5 516 外傷性縫合10 公分以上 3
475 拇指重建術 15 517 牙周翻瓣術 1
476 手部移植或植入物之整形手術 10 518 牙冠增長術 1
477 手部其他整形手術 10
478 手部肌肉,肌腱及筋膜之其他手術 5
479 肌肉,肌腱,筋膜及開術 5
HE2-11
【附表】:重大疾病或特定傷病定義表
1.癌症(性腫瘤)
係指組織細胞常增生且有轉移特性之性腫瘤或性白血球過多症,經病
檢驗確定符合政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分標準」歸屬
性腫瘤之疾病,但下除外:
1. 第一期何杰氏病。
2. 慢性巴性白血病。
3. 原位癌症。
4. 性黑色素瘤以外之皮膚癌。
2.腦中風
係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓、梗致永久性經機能障礙
者。所謂永久性經機能障礙係指事故發生個月後,經腦經專科醫師認定
仍遺殘障之一者:
1. 植物人態。
2. 一肢以上機能完全喪失者。
3. 肢以上運動或成覺障礙而無法自日常生活者。
所謂無法自日常生活者係指食物攝取、大小始末、穿脫衣服、起居、步
、入浴等,皆能自己為之,經常需要他人加以扶助之態。
4. 喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞經的損傷而患失語症者。
咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致能做咀
嚼運動,除質食物以外能攝取之態。
3.心肌梗
係指因冠動脈阻而導致部分心肌壞死,其診斷必須同時具備下三項條件
1. 典型之胸痛症
2. 最近心電圖的常變化,顯示有心肌梗者。
3. 心肌酶之常增高。
4.動脈繞道手術
係指為治動脈疾病之血管繞道手術,須經心臟內科心導管檢查,患者有
持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠動脈有狹窄或阻情形,必須接受冠
動脈繞道手術者。其他手術包括在內。
5.慢性腎衰竭(毒症) 係指個腎臟慢性且原的衰竭而必須接受定期透析治者。
6.重大器官移植手術 係指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟或骨髓移植者。
7.癱瘓
係指肢體機能永久完全喪失,包括上肢、或下肢、或一上肢及一下肢,各
有三大關節中之關節以上機能永久完全喪失者。
所謂機能永久完全喪失係指經個月以後其機能仍完全喪失者。
關節機能的喪失係關節永久完全僵硬或關節能隨意活動超過個月以上。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括股、膝、踝關節。
HE2-12
1.主動脈手術
係指為治主動脈之疾病而需接受手術除或人工血管置換手術者。主動脈係
指胸腔或腹腔之主動脈,包含其支脈。
因意外傷害所致之主動脈手術在保障範圍內。
2.心臟瓣膜置換術
係指因心臟瓣膜狹窄或閉鎖全而必須接受一個或一個以上之人工瓣膜置換術
者。
心臟瓣膜置換術包括心臟瓣膜的修及瓣膜開術。
3.嚴重頭部外傷
係指因頭部外傷導致腦挫傷、腦血管出血、栓、梗造成永久性經機能障
礙者;所謂永久性經機能障礙係指事故發生個月後經腦經專科醫師認定
仍遺之殘障:
1. 植物人態。
2. 一肢以上機能完全喪失。
3. 肢以上運動或感覺障礙而無法自日常生活者。所謂無法自日常生活係
指食物攝取、大小始末、穿脫衣服、起居、步、入浴等,皆能自己為
之,經常需要他人加以扶助之態。
4. 喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機 能障礙,咀嚼機能的
喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致能做咀嚼運動,除
質食物以外能攝取之態。
4.燒燙傷 係指體表面積超過百分之二十以上的皮膚因遭受三燒燙傷而毀損。
5.性腦部腫瘤
係指經開顱手術除及經病理切片檢查證實之性腦腫瘤。或經腦斷層掃描或
核磁共振檢查證實為性腦腫瘤,合併下四項永久經機能障礙之一,經
經科專科醫師確診者:
1. 植物人態。
2. 一肢以上機能完全喪失者。所謂機能完全喪失是指三大 關節中之關節以
上完全僵硬或關節能隨意活動。
3. 肢以上運動或成覺障礙而無法自日常生活者。所謂無法自日常生活者
,係指食物攝取、大小始末、穿脫衣服、起居、步、入浴等,皆能自
己為之,經常需要他人加以扶助之態。
4. 喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞經的損傷而患失語症。
咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致能做咀
嚼運動,除質食物以外能攝取之態。
所謂永久是指經過個月治仍有經障礙者。
但下各項除外:腦下垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦血腫、腦動靜脈畸形、
血管瘤和脊髓腫瘤。
6.再生不良性貧血
係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血球、白血球及血小板減
少,經骨髓檢查確認及血液專科醫師確診,並曾接受下一項以上之治者:
1. 經輸血治達九十日以上,仍需定期輸血
2. 經骨髓刺激性藥物治達九十日以上。
3. 免疫抑制劑治達九十日以上。
4. 骨髓移植。
7.原發性肺動脈高血壓
係指經由包括心導管在內之床檢查及專科醫師所確認之原發性肺動脈高血壓
,且符合下列六項診斷要件者:
1. 呼吸困難及疲倦
2. 肺阻至少高於正常值 3 個單位。
3. 肺動脈血壓高於 40mmHg
4. 肺楔血壓至高於 8mmHg
5. 右心室之末端舒張壓高於 8mmHg
6. 右心室肥大、擴張及右心衰竭和代償機能衰敗之徵象。
8.性肝炎
係指因肝炎病毒造成大面積之肝臟細胞壞死,並進而導致急劇的肝臟衰竭,其
診斷須同時具備下四項條件:
1. 肝臟快速的萎縮變小。
2. 全面性的壞死,僅存網膠原蛋白之結構。
3. 肝功能急速的衰敗。
4. 嚴重的黃疸。
HE2-13
9.肝硬化
係指末期之肝硬化,其診斷須具備下三項條件之一:
1. 無法控制之腹水。
2. 食道或胃靜脈曲張且破出血。
3. 有肝性腦病變床症,且經驗血證實確實有此病變。因酒、藥物用及
誤用所致的續發性肝病除外。
10.阿爾茲海默氏症
係指慢性進性腦變性所致的失智,導致無法自三項或以上的日常生活活動
者。阿爾茲海默氏症須有精神科或經科專科醫師確診,並經腦斷層掃描或核
磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮,但經官能症及精神病除外。
所謂無法自日常生活活動者,係指食物攝取、大小始末、穿脫衣服、起居
、步、入浴等,皆能自己為之,經常需要他人加以扶助之態。
11.森氏症
係指因腦幹經內黑質的黑色素消失或減少而造中樞經漸進性退性的一種
疾病,須經經科專科醫師確診,其診斷須同時具有下情況:
1. 物治以上無法控制病情。
2. 性機能障礙的床表現。
3. 者無法自三項或以上的日常生活活動者。所謂無法自日常生活活動者,
係指食物攝取、大小始末、穿脫衣服、起居、步、入浴等,皆能自己為
之,經常需要他人加以扶助之態。
因藥物或毒性所引起的帕森氏症除外。
單位:元/每百元住院醫療保險金日額
15
年期
0
1,663
1,406
1,299
1,107
0
1
1,614
1,373
1,266
1,078
1
2
1,559
1,337
1,228
1,047
2
3
1,500
1,299
1,177
1,013
3
4
1,435
1,259
1,122
978
4
5
1,363
1,214
1,060
939
5
6
1,268
1,113
980
846
6
7
1,293
1,136
993
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