Name: 遠雄人壽雄溫馨終身醫療健康保險(103)
Brand: 遠雄人壽

HE5-1

遠雄人壽雄溫馨終身醫療健康保險(103)

（本保險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目）

（給付項目：住院醫療保險金、長期住院看護保險金、加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金、

出院療養保險金、住院前後門診保險金、手術費用保險金、重大手術看護保險金、重大疾

病或特定傷病保險金、理賠加值保險金）

（本險因費率計算已考慮脫退率，故無解約金，且累積總給付金額以住院醫療保險金日額的

兩千五百倍為限）

（本保險「重大疾病或特定傷病」等待期間為三十日，本公司對「重大疾病或特定傷病」應

負的保險責任，自生效日起第三十日以後或復效日起，詳請參閱保險單條款。）

※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權

益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，

審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。

※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。

※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤

銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。

保險公司免費申訴電話：

0800–083–083

備查文號：

民國 96 年 09 月 01 日

(96)遠雄壽字第350號函

傳真：

(02)2345–9567

修正日期：

民國 108 年 01 月 01 日

依107.09.17金管保壽字

第10704937510號函修正

電子信箱(E-mail)：

3277@fglife.com.tw

第一條【保險契約的構成】

本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分

。

本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險

人的解釋為原則。

第二條【名詞定義】

本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。

本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。

本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

本契約所稱「醫師」係指領有醫師證書而合法執業者且非要保人或被保險人本人。

本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫

院。

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確

實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條

所稱之日間留院。

本契約所稱「住院醫療保險金日額」係指簽發保險單時保險單首頁所記載之保險金額，如該保險金額

有所變更時，則以變更後之保險金額為準。

本契約所稱「重大手術」係指附表（外科手術項目及給付倍數表）中所列給付倍數達三十五倍（含）

以上之手術項目。

本契約所稱「重大疾病或特定傷病」係指被保險人在本契約生效日起持續生效三十日或復效日以後初

次罹患並經醫師診斷確定符合如附表（重大疾病或特定傷病定義表）定義之疾病。如病理切片日或確

認是否為重大疾病或特定傷病之各項檢驗日在本契約生效日起三十日之內，醫師診斷確定日於本契約

生效日起三十日之後，不在本契約所稱「重大疾病或特定傷病」範圍內。但因意外傷害事故所致者，

不受三十日之限制。

本契約所稱「初次罹患」係指經醫師初次診斷確定給予證明及相關檢驗或病理切片報告。罹患日以病

理檢查取樣日為準。

第三條【保險責任的開始及交付保險費】

本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。

本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯自

預收相當於第一期保險費金額時開始。

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前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任

。

第四條【保險範圍】

被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而診療或接受手術或初次罹患重大疾病或特

定傷病者，本公司依本契約約定給付保險金。

第五條【契約撤銷權】

要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約。

要保人依前項規定行使本契約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達

翌日零時起生效，本契約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本契約撤銷生效後所發生

的保險事故，本公司不負保險責任。但契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍

應依本契約規定負保險責任。

第六條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】

分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，

或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，年繳或

半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交

付日期之翌日起三十日為寬限期間。

約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領

保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。

逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，

本公司仍負保險責任，但應從給付保險金扣除欠繳保險費。

第七條【住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理】

被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫

院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。

前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付

保險金。

第八條【住院醫療保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故而於醫院接受住院診療者，本公司按「住院

醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數（含入院及出院當日），給付「住院醫療保險金」。

被保險人同一次住院之「住院醫療保險金」給付最高日數以三百六十五日為限。

第九條【長期住院看護保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故而於醫院接受住院診療三十一日（含）以上

者，本公司除按第八條約定給付「住院醫療保險金」外，另按「住院醫療保險金日額」乘以被保險人

自第三十一日起至第三百六十五日止之實際住院日數，給付「長期住院看護保險金」。

第十條【加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故經醫師診斷確定必須住加護病房或（暨）燒

燙傷中心診療時，本公司除依第八條給付住院醫療保險金外，於其實際進住加護病房或（暨）燒燙傷

中心期間（含入院及出院當日），按日以其投保之「住院醫療保險金日額」的二倍給付「加護病房暨

燒燙傷中心醫療保險金」。

被保險人同一次住院之「加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金」給付最高日數以三百六十五日為限。

第十一條【出院療養保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故經住院診療時，本公司按被保險人實際住院

日數（含入院及出院當日）乘以「住院醫療保險金日額」的百分之五十，給付「出院療養保險金」。

被保險人同一次住院之「出院療養保險金」給付最高日數以三百六十五日為限。

第十二條【住院前後門診保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故住院診療且於同一次住院之住院前一週內及

出院後一週內（住院及出院當日亦計入），因診療同一事故為直接目的而於醫院接受門診診療者，本

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公司按「住院醫療保險金日額」的百分之二十五，乘以實際門診日數（不論被保險人同一日之門診次

數為一次或數次，均以一日計），給付「住院前後門診保險金」。

若被保險人於住院期間內曾接受手術診療者，前項住院前後門診保險金的期間延長為住院前一週內及

出院後二週內（住院及出院當日亦計入）。

第十三條【手術費用保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故住院接受附表（外科手術項目及給付倍數表

）所列外科手術項目時，本公司按「住院醫療保險金日額」乘以該手術項目之給付倍數，給付「手術

費用保險金」。

被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算；但同一次手術中

接受二項以上手術時，按附表（外科手術項目及給付倍數表）所載給付倍數最高一項計算。

被保險人所接受的手術，若不在附表（外科手術項目及給付倍數表）所載項目內時，由本公司與被保

險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額。

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故而接受門診手術治療時，本公司按「住院醫

療保險金日額」的百分之五十給付「手術費用保險金」。

第十四條【重大手術看護保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故住院接受附表（外科手術項目及給付倍數表

）中所列給付倍數達三十五倍（含）以上之外科手術項目時，本公司按「手術費用保險金」給付金額

給付「重大手術看護保險金」。

第十五條【重大疾病或特定傷病保險金的給付】

被保險人於本契約有效期間內遭遇第四條約定的保險事故且經醫師診斷確定初次罹患第二條約定之重

大疾病或特定傷病時，本公司按「住院醫療保險金日額」的一百倍給付「重大疾病或特定傷病保險金

」。

若被保險人於身故後方經醫師診斷確定初次罹患重大疾病或特定傷病時，本公司仍負給付前項保險金

之責任。

第十六條【理賠加值保險金的給付】

受益人申請第八條至第十四條保險金給付時，若被保險人於本次事故日（不含）起算過去三年無任何

一項第八條至第十四條保險金給付，本公司除按第八條至第十四條的約定給付保險金外，另按前述給

付金額之百分之十五給付「理賠加值保險金」。

如果被保險人前次申請理賠加值保險金之事故日較本次申請第八條至第十四條保險金之事故日為後，

則被保險人於本次申請第八條至第十四條保險金，除按第一項約定給付理賠加值保險金外，前次申請

之理賠加值保險金應累計至累積總給付金額。

第十七條【累積總給付金額限制】

被保險人依第八條至第十五條及第十六條第二項所累積申請之各項保險金總額已達保險單上所記載之

「住院醫療保險金日額」兩千五百倍時，本契約效力即行終止。

如被保險人依前項計算累積總給付金額超過約定之兩千五百倍時，本公司依約定給付至兩千五百倍止

，超過部分不予理賠。

第十八條【除外責任】

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而診療或接受手術或初次罹患重大疾病或特定傷病者，本公司

不負給付各項保險金的責任：

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而診療或接受手術或初次罹患重大疾病或特定傷病者，本公司不負給付各項保險

金的責任：

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病：

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１．子宮外孕。

２．葡萄胎。

３．前置胎盤。

４．胎盤早期剝離。

５．產後大出血。

６．子癲前症。

７．子癇症。

８．萎縮性胚胎。

９．胎兒染色體異常之手術。

（二）因醫療行為所必要之流產，包含：

１．因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

２．因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

３．有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

４．有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。

５．因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

１．產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過１４小時、初產

婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過２小時仍無進一步擴張，或第二產

程超過２小時胎頭仍無下降。

２．胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

ａ．在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於１６０次或少於１００次且呈持

續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘３０次且持續６０秒以上者。

ｂ．胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

３．胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：

ａ．胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。

ｂ．胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。

ｃ．骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆 9.5公分以下）並經骨盆腔攝影

確定者。

ｄ．骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆

腔腫瘤）致影響生產者。

４．胎位不正。

５．多胞胎。

６．子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

７．兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。

８．分娩相關疾病：

ａ．前置胎盤。

ｂ．子癲前症及子癇症。

ｃ．胎盤早期剝離。

ｄ．早期破水超過24小時合併感染現象。

ｅ．母體心肺疾病：

（ａ）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產

者。

（ｂ）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明

。

（ｃ）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。

五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

第十九條【本契約效力的恢復】

本契約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效。

要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保

險費後之餘額，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公

司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可

保證明者，本公司得退回該次復效之申請。

被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。

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本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者，

視為同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償第二項

所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

第一項約定期限屆滿時，本契約效力即行終止。

第二十條【告知義務與本契約的解除】

要保人或被保險人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或

遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，

而且不退還已交付的保險費，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時

，不在此限。

前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自契約訂立後，經過二

年不行使而消滅。

本公司解除本契約時，應通知要保人。但要保人死亡、居住所不明，致通知不能送達時，本公司得將

該項通知送達受益人。

第二十一條【契約的終止】

要保人得隨時終止本契約。

前項契約之終止，自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時，開始生效。

本契約因被保險人身故或依第一項原因終止時，本公司應於接到通知後一個月內將當期已繳保費扣除

按日數比例計算已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。逾期本公司應加計利息給付

，其利息按年利率一分計算。

若被保險人於繳費期間內因第十七條約定所致終止本契約時，本公司將不退還未滿期保險費予要保人

。

第二十二條【年齡的計算及錯誤的處理】

被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投保

時，應將被保險人的出生年月日在要保書填明。

被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：

一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，本契約無效，其已繳保險費無息退還要

保人。

二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事故

後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高住院醫療保險

金日額，而不退還溢繳部分的保險費。

三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保

險人的真實年齡比例減少住院醫療保險金日額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於

本公司者，要保人不得請求補繳短繳的保險費。

前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民法

第二百零三條法定週年利率計算。

第二十三條【保險事故的通知與保險金的申請時間】

要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘

速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給

付者，應按年利一分加計利息給付。

第二十四條【受益人】

本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險

金之受益人。

前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。

第二十五條【保險金的申領】

受益人申領本契約各項保險金時，應檢具下列文件：

一、保險金申請書。

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二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證

明。）

四、申請「加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金」者，須列明進、出加護病房或（暨）燒燙傷中心日期

。

五、申請「手術費用保險金」者，須檢具醫師手術證明文件。

六、申請「重大疾病或特定傷病保險金」時，另需檢具相關檢驗或病理切片報告。

七、受益人的身分證明。

受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負

擔。

第二十六條【住院醫療保險金日額之減少】

要保人在本契約有效期間內，得申請減少住院醫療保險金日額，但是減額後的住院醫療保險金日額，

不得低於本保險最低承保日額，其減少部分視為終止契約。

本契約住院醫療保險金日額減少時，累積總給付金額限制依減少後住院醫療保險金日額之兩千五百倍

計算，累積申請之住院醫療保險金總額則以減少後之住院醫療保險金日額乘以本公司已給付之倍數計

算之。

第二十七條【變更住所】

要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。

要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本契約所載要保人之最後住所發送之。

第二十八條【時效】

由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。

第二十九條【批註】

本契約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本

公司即予批註或發給批註書。

第三十條【管轄法院】

因本契約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境

外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民

事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

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【附表】:外科手術項目及給付倍數表

編號

手術項目

給付

倍數

1

顱內穿刺

5

2

開顱手術

20

3

腦膜大腦膜切開

10

4

視丘和蒼白球手術

30

5

腦和腦膜其他切割和切除手術

10

6

顱骨切除

10

7

顱骨重建術

10

8

腦膜修補術

10

9

腦室開口術

5

10

顱外腦室引流術

5

11

腦室引流重建，摘除或沖洗

5

12

其他對顱骨、腦、腦膜手術

10

13

椎管組織的探索術及減壓術

10

14

脊髓內神經根的切斷術

15

脊髓和脊髓膜損害之切除或破壞手

術

15

16

脊髓組織整型手術

10

17

脊髓及神經根之黏連消除

10

18

脊髓膜引流

5

19

脊髓和椎管組織的其他手術

10

20

頭顱及周邊神經的切割，分割及切

除

10

21

破壞頭顱的和周邊神經

5

22

頭顱的和周邊神經黏連除去和減壓

5

23

頭顱或周邊神經的移植

20

24

其他頭顱或周邊神經的整型手術

10

25

交感神經切除術

5

26

甲狀腺區切開術

5

27

甲狀腺單葉切除術

10

28

其他甲狀腺部分切除術

10

29

甲狀腺全切除術

15

30

甲狀舌骨小管切除術

10

31

副甲狀腺切除術

10

32

部分腎上腺切除術

10

33

松果腺手術

10

34

腦下垂體腺切除術

60

35

胸腺切除術

10

36

眼瞼病變或組織之切除或破壞

5

37

眼瞼下垂和眼瞼退縮修復術

5

38

眼瞼內翻或眼瞼外翻矯正術

5

39

其他眼瞼位置之調整手術

5

40

併瓣膜或移植片之眼瞼重建術

5

41

其他眼瞼重建術

5

42

其他眼瞼修復術

5

43

其他眼瞼手術

5

44

淚腺組織病灶之切除

5

45

淚阜及淚小管之修復手術

5

46

淚液通道到鼻腔之廔管

5

47

其他結膜切開

5

48

結膜組織或病灶之切除或破壞

5

編號

手術項目

給付

倍數

49

結膜成形術

5

50

角膜切開

5

51

翼狀贅肉切除

5

52

角膜病灶之切除或破壞

5

53

角膜修補手術

5

54

角膜移植術

100

55

角膜之其他手術

5

56

自眼前段取出眼內異物術

5

57

虹膜穿孔術和虹膜切開術

5

58

虹膜成形術和瞳孔成形術

10

59

虹膜與睫狀體病灶切除術

5

60

促進眼內循環手術

5

61

濾孔手術

5

62

其他之解除眼內壓上昇術

5

63

鞏膜手術

10

64

眼前段之其他手術

5

65

囊內水晶體摘除術

10

66

以沖洗及吸抽方式施行囊外水晶體

摘除術

10

67

將晶體震碎併吸抽之囊外水晶體摘

除術

10

68

其他囊外白內障摘除術

10

69

其他白內障摘除術

10

70

人工水晶體之植入術

10

71

人工水晶體之取出

10

72

其他水晶體手術

10

73

視網膜及脈絡膜病變破壞術

5

74

視網膜裂孔手術

5

75

鞏膜加壓法及植入物修補視網膜剝

離術

10

76

其他視網膜剝離修復手術

10

77

自眼後段取出手術性植入物

10

78

玻離體手術

10

79

其他眼後段手術

10

80

眼外肌暫時斷離眼球手術，一條

5

81

其他眼外肌手術，一條

5

82

眼外肌暫時斷離眼球手術，二條或

二條以上，一眼或二眼

5

83

其他眼外肌手術，二條或二條以

上，一眼或二眼

5

84

眼外肌之轉位手術

5

85

受傷眼外肌之修復手術

5

86

眼外肌和肌腱之其他手術

5

87

眼眶剖開術

5

88

眼內貫穿異物取出術，非特異性

5

89

眼球內容物剜除術

10

90

眼球摘除術

10

91

眼球摘除後之續發手術

5

92

眼內或眼窩植入物取出術

5

93

眼球或眼窩受傷縫合術

5

HE5-8

編號

手術項目

給付

倍數

94

其他眼球和或眼窩手術

5

95

外耳切開術

5

96

外耳病變切除或破壞

5

97

外耳裂傷縫合

5

98

外耳道重建

10

99

其他外耳整形修補

5

100

嶝骨鬆動術

15

101

嶝骨切除術

15

102

其他聽小骨鏈手術

15

103

鼓膜成形術

15

104

其他鼓室成形術

15

105

其他中耳修補

10

106

鼓室探查術

10

107

鼓室通氣管取出

5

108

乳突及中耳切開

5

109

乳突鑿開術，乳突切除術

5

110

內耳切開，切除及破壞

5

111

其他中耳及內耳手術

5

112

鼻切開術

5

113

非特定鼻病變切除或破壞

5

114

鼻中膈粘膜下切除術

5

115

鼻甲切除術

5

116

鼻骨骨折復位術

5

117

鼻修補及整形手術

5

118

其他鼻手術

5

119

鼻內上頜竇切開術

5

120

額竇切開及切除術

5

121

其他鼻竇切除術

5

122

鼻竇修補手術

5

123

其他鼻竇手術

5

124

顎骨部位之齒原性病灶切除

5

125

牙床骨修整術

5

126

舌病變或組織之切除或破壞

5

127

部分舌切除術

5

128

完全舌切除術

10

129

根治舌切除術

10

130

舌修補及舌成形術

5

131

其他舌手術

5

132

唾液腺及唾液管切開術

5

133

唾液腺病灶切除術

5

134

唾液腺切除術

5

135

口和臉之其他手術

5

136

硬顎病變或組織切除

5

137

嘴其他部分切除

5

138

嘴部修補

5

139

顎修補術

5

140

其他嘴及面部手術

5

141

扁桃腺及腺旁構造切開及引流

5

142

扁桃腺切除術

5

143

扁桃腺及增殖體切除術

5

144

增殖體切除術

5

編號

手術項目

給付

倍數

145

鰓裂囊腫或殘留物切除

5

146

咽病變或組織切除或破壞

5

147

咽整形手術

5

148

其他咽部修補

5

149

咽病變或組織切除或破壞

5

150

半喉切除術

15

151

其他部分喉切除術

15

152

全喉切除術

60

153

根治喉切除術

60

154

暫時性氣管切開術

5

155

其他喉部或氣管切開術

5

156

局部氣管切除術

15

157

喉部修補術

5

158

氣管修補及整型術

5

159

其他喉部或支氣管手術

5

160

支氣管局部病灶切除術

5

161

其他支氣管切除術

15

162

肺局部病灶切除術

15

163

肺楔狀切除術

15

164

肺葉切除術

20

165

全肺切除術

60

166

其他肺切開術

10

167

支氣管切開術

10

168

肺葉塌陷術（開胸術）

10

169

肺葉支氣管修補及成形術

10

170

肺臟移植

100

171

其他肺及支氣管手術

10

172

胸壁及胸肋膜切開術

10

173

縱膈腔切開術

10

174

胸壁肋膜縱膈腔橫膈膜之診斷手術

10

175

縱膈腔組織或病灶之切除

10

176

胸壁病灶之切除

10

177

胸膜切除術

10

178

肋膜切除術

10

179

胸壁之修補

10

180

橫膈手術

10

181

胸腔手術

10

182

封閉式心臟瓣膜切開

15

183

直視心瓣膜切開

15

184

心瓣膜置換

70

185

心瓣膜附屬組織之修整

15

186

心房及心室中膈修補

35

187

心房及心室中膈修補（組織墊片）

35

188

其他心房及心室中膈修補

35

189

冠動脈阻塞清除術

15

190

冠動脈燒道術

70

191

其他冠動脈修補術

15

192

心包腔穿刺放液

15

193

心臟切開及心包膜切開術

15

194

心臟及心包膜診斷性手術

15

195

心包膜切除術及心表病灶切除

15

HE5-9

編號

手術項目

給付

倍數

196

心臟移植

100

197

心臟輔助幫浦器植入術

10

198

人工心節律器植入，重放，置換

10

199

節律器之移除、更換或修理手術

10

200

其他心臟及心包膜之手術

10

201

血管切開術

5

202

血管內膜切除術

5

203

血管部分切除及重建術

10

204

血管部分切除及置換術

10

205

靜脈瘤結紮及摘除術

5

206

其他之血管切除術

5

207

其他血管結紮術

5

208

靜脈穿刺術

5

209

體動脈至肺動脈廔管建立術

15

210

腹內靜脈廔管建立術

15

211

其他位置之廔管建立或血管繞道術

15

212

血管修補術

5

213

血管之重建術

5

214

其他血管之修補術

5

215

其他開心手術之輔助手術

5

216

頸動脈體手術

10

217

其他血管之手術

5

218

區域淋巴切除術

5

219

頸部淋巴組織廓清術

5

220

其他淋巴結廓清術

5

221

骨髓移植

100

222

脾臟全切除術

60

223

脾臟及骨髓之其他手術

15

224

食道切開術

5

225

局部切除或破壞食道病灶或組織

15

226

食道切除術

60

227

胸骨前食道吻合術

20

228

食道肌肉切開術

5

229

其他食道之修補

5

230

食道之其他手術

5

231

暫時性胃造廔術

10

232

胃幽門肌肉切開術

5

233

胃局部切除術

5

234

胃部分切除與食道吻合術

15

235

胃部分切除與十二指腸吻合術

15

236

胃部分切除與空腸吻合術

15

237

其它部分胃切除

15

238

胃全切除術

60

239

迷走神經截斷術

10

240

幽門整型術

15

241

胃無切除之胃腸道吻合術

15

242

胃或十二指腸潰瘍修補術

15

243

其他胃修補術

15

244

胃之其它手術

10

245

小腸組織或病灶局部切除或破壞

10

246

局部切除大腸組織或病灶

10

編號

手術項目

給付

倍數

247

其他小腸切除術

10

248

大腸部分切除

10

249

腹內全結腸切除術

60

250

腸道吻合術

10

251

腸道外置術

10

252

迥腸造口術

10

253

其他之腸道造口

10

254

腸道造口之修正

5

255

腸道造口之縫合術

5

256

腸道之其他修補術

5

257

腹內腸擴張矯正術

10

258

其他腸手術

10

259

闌尾手術

5

260

闌尾切除術

5

261

直腸組織局部切除

10

262

直腸拉出切除術

10

263

腹部會陰部直腸切除術

10

264

其他直腸切除術

10

265

直腸修補

5

266

直腸旁組織切除

5

267

直腸旁組織其他手術

5

268

肛門旁組織切除

5

269

肛門廔管切除

5

270

肛門組織或其他病灶局部切除或破

壞

5

271

痔瘡處置術

5

272

肛門修補

5

273

其他肛門手術

5

274

肝切開術

5

275

肝組織或病灶局部切除或破壞術性

20

276

肝葉切除術

20

277

肝移植手術

100

278

肝修補術

15

279

其他肝手術

15

280

膽囊切開及造口術

10

281

膽囊切除術

10

282

膽囊或膽道吻合術

15

283

膽道切開去阻塞術

15

284

膽道其他切開術

10

285

膽道局部切除或破壞術

15

286

膽道修補術

10

287

歐第（ODDI）括約肌手術

15

288

膽道其他手術

10

289

胰臟切開術

10

290

胰臟病變局部切除術

15

291

胰囊腫袋型縫術

15

292

胰囊腫內引流術

10

293

胰臟部分切除術

15

294

胰臟全切除術

60

295

根除性胰，十二指腸切除術

60

296

胰臟其他手術

10

HE5-10

編號

手術項目

給付

倍數

297

單側鼠蹊疝氣修補術

10

298

雙側鼠蹊疝氣修補術

10

299

單側股疝氣修補術

10

300

臍疝氣修補術

15

301

其他前腹壁疝氣修補術

10

302

其他前腹壁疝氣修補術，合併使用

移植物或人造代用物

10

303

其他疝氣修補術

10

304

腹壁切開術

5

305

剖腹術

5

306

腹壁或肚臍病灶或組織切除或破壞

10

307

腹膜組織切除或破壞

10

308

腹膜黏連分離術

10

309

腹壁及腹膜縫合術

5

310

其他腹壁及腹膜修補術

5

311

腹部其他手術

5

312

腎切開與造廔術

10

313

腎盂切開及造廔術

10

314

腎臟病灶或組織局部切除或破壞

10

315

腎部分切除術

10

316

腎雙側全切除術

60

317

腎移植

100

318

其他腎臟修補

5

319

腎臟其他手術

5

320

經尿道移除輸尿管和腎盂之阻塞

5

321

輸尿管切開術

5

322

輸尿管切除術

15

323

輸尿管其他吻合或繞道術

15

324

輸尿管重建術

15

325

膀胱沖洗術

5

326

膀胱切開術

5

327

膀胱造口術

5

328

經尿道切除或破壞膀胱組織

10

329

其他切除或破壞膀胱組織

10

330

全膀胱切除術

60

331

其他尿道膀胱修補術

5

332

膀胱其他手術

5

333

尿道切開術

5

334

尿道組織或病灶之切除或破壞

10

335

尿道修補術

5

336

尿道狹窄鬆解術

5

337

尿道擴張術

5

338

尿道及尿道周圍組織切開術

5

339

後腹腔剖腹探查術

5

340

後恥骨的尿道懸吊術

5

341

其他尿道壓力性失禁修補

5

342

輸尿管內管放置術

5

343

其他泌尿系統手術

5

344

攝護腺切開

5

345

經尿道攝護腺切除術

10

346

恥骨上攝護腺切除術

10

編號

手術項目

給付

倍數

347

恥骨下攝護腺切除術

10

348

根除性攝護腺切除術

10

349

其他攝護腺切除術

10

350

儲精囊手術

5

351

其他攝護腺手術

5

352

陰囊和鞘膜切開及引流

5

353

陰囊囊腫切除術

5

354

陰囊組織病灶之切除或破壞

5

355

切除或破壞睪丸病灶

5

356

單側睪丸切除術

5

357

雙側睪丸切除術

60

358

睪丸固定術

5

359

精索靜脈高位結紮術

5

360

副睪丸囊腫切除術

5

361

精索病灶切除術

5

362

副睪丸切除術

5

363

輸精管切除術

5

364

輸精管和副睪丸修補術

5

365

其他精索、輸精管和副睪丸手術

5

366

包皮環割術

5

367

陰莖病灶局部切除或破壞

5

368

陰莖截斷術

60

369

陰莖修補整形術

5

370

其他男性生殖器官手術

5

371

卵巢切開術

10

372

卵巢病灶或組織之局部切除或破壞

5

373

單側卵巢切除術

10

374

單側卵巢輸卵管切除

10

375

雙側卵巢全切除

60

376

雙側卵巢輸卵管全切除

60

377

卵巢修補

5

378

卵巢輸卵管沾黏去除手術

5

379

卵巢其他手術

5

380

輸卵管切開手術

5

381

經由內視鏡雙側輸卵管破壞或阻塞

手術

5

382

雙側輸卵管之其他破壞或阻塞手術

5

383

單側輸卵管全切除手術

10

384

雙側輸卵管全切除手術

10

385

其他輸卵管切除

10

386

輸卵管修補手術

5

387

子宮頸擴張手術

5

388

子宮頸錐狀切除手術

5

389

其他子宮頸病灶或組織切除或破壞

5

390

子宮頸切除手術

5

391

子宮內頸修補

5

392

子宮組織或病灶之切除或破壞

10

393

腹式次全子宮切除手術

10

394

腹式全子宮切除手術

10

395

陰道式全子宮切除手術

10

396

徹底腹式子宮根除手術

10

HE5-11

編號

手術項目

給付

倍數

397

子宮擴刮手術

5

398

子宮及其支持組織之切除與破壞

5

399

子宮及其支持組織之修補

5

400

子宮修補

5

401

子宮吸抽式刮除術

5

402

其他子宮子宮頸及支持組織之手術

5

403

陰道及子宮直腸凹陷切割術

5

404

陰道及直腸子宮凹陷之局部切除與

破壞

5

405

陰道之消除及全切除

5

406

膀胱直腸脫垂之修補

5

407

陰道建造與重造

5

408

其他陰道修補

5

409

其他陰道及子宮直腸凹陷手術

5

410

巴氏腺手術

5

411

其他外陰局部切除及破壞與史氏腺

之會陰分離術

5

412

陰蒂之手術

5

413

徹底外陰根除術

5

414

其他外陰切除術

5

415

外陰及會陰之修補

5

416

傳統式剖腹產

15

417

低位子宮頸式剖腹產

15

418

其他特定方式之剖腹產

15

419

非特定方式之剖腹產

15

420

流產手術之羊膜腔內注射

5

421

診斷性羊膜腔穿刺術

5

422

其他胎兒及羊膜子宮內手術

5

423

顏面骨切開未切斷手術

5

424

顏面骨病灶之局部切除或破壞

5

425

顏面骨部分骨切除

10

426

顏面骨之切除及重建

10

427

顳顎關節重建術

10

428

其他顏面骨修復及顎骨矯形術

10

429

顏面部骨折復位術

10

430

顏面骨及關節處其他手術

10

431

死骨切除術

5

432

其他骨切除，但未分離

5

433

楔狀骨切開

5

434

其他骨剝離術

5

435

骨切片

5

436

姆趾滑液囊腫切除術

5

437

骨骼組織或骨病灶局部切除術

5

438

切骨以移植

5

439

其他部分骨切除

10

440

全部骨切除

20

441

骨移植

20

442

骨膜縫合

5

443

骨骼以 U 形釘固定

5

444

其他改變骨長度

10

445

其他骨之整形或修補術

5

編號

手術項目

給付

倍數

446

未復位之骨折內固定

5

447

內固定器拔除

5

448

骨折閉鎖復位使用內固定

5

449

不用內固定器的開放復位

5

450

使用內固定器開放復位

5

451

開放性骨折的擴創術

5

452

脫臼開口復位，無特定位置

5

453

關節切開拔除人工關節

5

454

其他關節切開術

5

455

關節及韌帶或軟骨的分開

5

456

椎間盤之切除或破壞

5

457

膝部半月軟骨切除

10

458

滑膜切除

5

459

關節病灶的其局部切除或破壞

5

460

關節的其他切除

5

461

脊椎融合術

15

462

足，踝關節固定術

10

463

其他關節固定術

10

464

膝及踝關節整形術

10

465

全髖關節置換術

20

466

手、指及腕關節整形術

5

467

肩及肘關節整形修補術

15

468

關節構造其他手術

5

469

手部肌肉，肌腱，筋膜，滑囊切開

術

5

470

手部肌肉，肌腱，筋膜分開術

5

471

手部肌肉，肌腱及筋膜病害切除術

5

472

手部軟組織其他切除術

5

473

手部肌肉，肌腱，筋膜縫合術

5

474

手部肌肉及筋膜移植術

5

475

拇指重建術

15

476

手部移植或植入物之整形手術

10

477

手部其他整形手術

10

478

手部肌肉，肌腱及筋膜之其他手術

5

479

肌肉，肌腱，筋膜及滑囊切開術

5

480

肌肉，肌腱及筋膜之分開術

5

481

肌肉，肌腱及滑囊，筋膜之病變切

除術

5

482

肌肉，肌腱及筋膜之其他切除術

5

483

滑囊切除術

5

484

肌肉，肌腱及筋膜縫合術

5

485

肌肉及肌腱重建手術

5

486

肌肉，肌腱及筋膜其他整形手術

5

487

肌肉，肌腱，筋膜和滑囊之其他手

術

5

488

上肢之截肢手術

10

489

下肢之截肢手術

15

490

肢體之重附著術

10

491

截肢殘幹之重修正術

5

492

肢體義肢之置入術

5

493

乳房切開術

5

HE5-12

編號

手術項目

給付

倍數

494

乳房組織切除

5

495

乳房切除術

5

496

乳房重建術

5

497

乳房其他手術

5

498

皮膚及皮下組織切口

5

499

皮膚及皮下組織傷口之切除或破壞

5

500

皮膚及皮下組織傷口之局部切除破

壞

5

501

皮膚傷口之完全性切除

5

502

游離皮膚移植

10

503

皮瓣血管莖

5

504

皮膚及皮下組織的其他修補及重建

5

505

皮膚及皮下組織之其他手術

5

506

動、靜脈導管（人工血管）置術

1

編號

手術項目

給付

倍數

507

皮脂、汗腺囊腫切除

1

508

皮膚表層病灶（醫療必要之疣、結

節、雞眼）切除

1

509

砂眼、麥粒腫括除術

1

510

鼻息肉電燒術

1

511

指甲拔除術 1 倍給付

1

512

醫療必要之牙齦切除術

1

513

診斷目的之切片手術

1

514

外傷性縫合 5 公分以下

1

515

外傷性縫合 5 公分-10 公分

2

516

外傷性縫合 10 公分以上

3

517

牙周翻瓣術

1

518

牙冠增長術

1

HE5-13

【附表】：重大疾病或特定傷病定義表

重大疾病

項目名稱

定義

1.癌症（重

度）

係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血

球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸

屬於惡性腫瘤，且非屬下列項目之疾病：

1.慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按 Rai 氏的分期系統)。

2.10 公分（含）以下之第一期何杰金氏病。

3.第一期前列腺癌。

4.第一期膀胱乳頭狀癌。

5.甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分(含)以下之乳頭狀癌)。

6.邊緣性卵巢癌。

7.第一期黑色素瘤。

8.第一期乳癌。

9.第一期子宮頸癌。

10.第一期大腸直腸癌。

11.原位癌或零期癌。

12.第一期惡性類癌。

13.第二期（含）以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)

。

2.腦中風後

障礙（重

度）

係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所

謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師

認定仍遺留下列機能障礙之一者：

1.植物人狀態。

2.一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列機能障礙之一者：

(1)關節機能完全不能隨意識活動。

(2)肌力在 2 分（含）以下者（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）

。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。

3.兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者

，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之

，經常需要他人加以扶助之狀態。

4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語

症者。所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致不能

做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態。

3.急性心肌

梗塞（重

度）

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病 90 天（含）後，經心臟

影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%（含）者之外，且同時具備下列至少二個

條件：

1.典型之胸痛症狀。

2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。

3.心肌酶 CK-MB 有異常增高，或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml，或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml。

4.冠狀動脈

繞道手術

係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭，並接受冠狀動脈繞

道手術者。其他手術不包括在內。

5.末期腎病

變

指腎臟因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之透析治療者。

6.重大器官

移植或造

血幹細胞

移植

重大器官移植，係指因相對應器官功能衰竭，已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎

臟（以上均不含幹細胞移植）的異體移植。

造血幹細胞移植，係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經接受造血幹細胞（

包括骨髓造血幹細胞、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞）的異體移植。

7.癱瘓（重

度）

係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節（含）以上遺

留下列機能障礙之一，且經六個月以後仍無法復原或改善者：

1.關節機能完全不能隨意識活動。

2.肌力在 2 分（含）以下者（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。

HE5-14

特定傷病

項目名稱

定義

1.主動脈外

科置換手

術

係指為治療主動脈血管疾病（主動脈包含升主動脈、主動脈弓、降主動脈及腹主動脈

，不含髂動脈或其他主動脈之分支血管）而經胸或腹部切開施行主動脈血管切除併修

補置換之外科手術。

單純套膜支架置放術或其他介入性導管術除外。

2.心臟瓣膜

開心手術

係指以體外循環方式施行經胸開心之心臟瓣膜手術，以置換或矯正一個或一個以上之

心臟瓣膜。

單純介入性心導管術除外。

3.嚴重頭部

創傷

係指因意外事故所致的頭部創傷，而造成腦部損傷，並導致永久性神經機能缺損。所

謂永久性神經機能缺損係指事故發生六個月後經醫院神經專科醫師認定仍遺留下列機

能障礙之一者：

1.植物人狀態。

2.一上肢三大關節或一下肢三大關節完全不能隨意識活動或肌力在 2 分（含）以下者

（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者，係指

依巴氏量表（Barthel Index）或依其它臨床專業評量表診斷判定其造成進食、移

位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力存有三項（含）以上之

障礙。

前述六項日常生活自理能力（ADLs）存有障礙之定義如下：

(1)進食障礙：須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。

(2)移位障礙：須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。

(3)如廁障礙：如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。

(4)沐浴障礙：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。

(5)平地行動障礙：雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動，且須別人協助才能操作

輪椅或電動輪椅。

(6)更衣障礙：須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪（含義肢、支架）。

4.喪失言語或咀嚼機能者。

言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。

咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致不能做咀嚼運

動，除流質食物以外不能攝取之狀態。

因被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標

準者所致的嚴重頭部創傷除外。

4.嚴重第三

度燒燙傷

係指因意外傷害事故致第三度燒燙傷面積達全身百分之二十以上，並經醫院醫師確診

者。

5.良性腦腫

瘤併神經

障礙後遺

症

係指經開顱手術切除及經病理切片檢查證實之良性腦腫瘤，或經腦部斷層掃描或核磁

共振檢查證實為良性腦腫瘤。良性腦腫瘤必須合併下列四項永久神經機能障礙之一，

經醫院神經專科醫師確診者：

1.植物人狀態。

2.一上肢三大關節或一下肢三大關節完全不能隨意識活動或肌力在 2 分（含）以下者

（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者，係指

依巴氏量表（Barthel Index）或依其它臨床專業評量表診斷判定其造成進食、移

位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力存有三項（含）以上之

障礙。

前述六項日常生活自理能力（ADLs）存有障礙之定義如下：

(1)進食障礙：須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。

(2)移位障礙：須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。

(3)如廁障礙：如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。

(4)沐浴障礙：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。

(5)平地行動障礙：雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動，且須別人協助才能操作

輪椅或電動輪椅。

(6)更衣障礙：須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪（含義肢、支架）。

HE5-15

特定傷病

項目名稱

定義

4.喪失言語或咀嚼機能者。

言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症。

咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致不能做咀嚼運

動，除流質食物以外不能攝取之狀態。

所謂永久是指經過六個月治療仍有神經障礙者。

前述所稱之良性腫瘤不包括：腦下垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦血腫、腦動靜脈畸

型、血管瘤及脊髓腫瘤。

6.嚴重再生

不良性貧

血

係指慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭，經骨髓穿刺或切片檢查確認及醫院血液病

專科醫師確診，並接受造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、周邊血造血幹細胞和臍帶

血造血幹細胞）移植；或同時符合下列三項條件其中至少二項，且經臨床治療達九十

天（含）以上仍未改善者：

1.嗜中性白血球數小於 500/mm3

2.血小板數小於 20000/mm3

3.網狀血球數小於 20000/mm3

7.嚴重原發

性肺動脈

高血壓

係指原因不明的肺動脈血壓過高，經臨床檢驗包括心導管檢查證實，肺動脈收縮壓超

過九十毫米水銀柱（mmHg），及醫院心臟專科醫師確診者。

8.病毒性猛

暴性肝炎

合併肝衰

竭

係指肝炎病毒感染造成瀰漫性的肝臟急性壞死導致肝臟衰竭，經醫院消化系專科醫師

診斷確定，並同時符合下列四項條件其中至少三項：

1.有肝性腦病變臨床症狀，且經驗血證實確有此病變。

2.肝功能指數（ALT）上升至正常值十倍以上。

3.總膽紅素上升至 10mg%以上。

4.凝血酶原時間（prothrombin time）超過正常 3 秒以上。

因酒精、藥物濫用或誤用所致的續發性肝病變除外。

9.嚴重肝硬

化症

係指肝臟瀰漫性纖維化，經醫院消化系專科醫師診斷確定，並同時符合下列三項條件

其中至少二項：

1.腹水無法控制。

2.食道或胃靜脈曲張。

3.有肝性腦病變臨床症狀，且經驗血證實確有此病變。

因酒精、藥物濫用或誤用所致的續發性肝病變除外。

10.嚴重阿

茲海默

氏症

係指慢性進行性腦病變所致的失智，導致記憶力喪失，判斷力、定向力、語言、知覺

、執行功能等認知功能出現障礙，且依臨床失智量表（Clinical Dementia Rating

Scale, CDR）評估達重度（3 分）並持續至少六個月。阿茲海默氏症須有醫院精神或

神經專科醫師確診，並經腦部斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦組織萎縮。

11.嚴重巴

金森氏

症

係指因腦幹神經內黑質的黑色素消失或減少而造成中樞神經漸進性退行性的一種疾病

，經醫院神經專科醫師確診，其診斷須同時具有下列情況，但因藥物濫用或是毒品所

引起者除外：

1.藥物治療一年以上無法控制病情。

2.有進行性機能障礙的臨床表現，巴金森氏症達 Modified Hoehn-Yahr Stage 第四級

，肢體軀幹僵直、動作遲緩，行走及日常生活需要輔具或協助。

3.依巴氏量表（Barthel Index）或依其它臨床專業評量表診斷判定因巴金森氏症造

成其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力存有三項

（含）以上之障礙。

前述六項日常生活自理能力（ADLs）存有障礙之定義如下：

(1)進食障礙：須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。

(2)移位障礙：須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。

(3)如廁障礙：如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。

(4)沐浴障礙：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。

(5)平地行動障礙：雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動，且須別人協助才能操作

輪椅或電動輪椅。

(6)更衣障礙：須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪（含義肢、支架）。

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