(舊版)大都會國際人壽團體住院醫療定額保險
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GMI-1
大都會國際人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
大都會國際人壽團體住院醫療定額保險
(住院醫療、加護病房、手術、手術看護、特定手術收院療養、雜費、長期住院補助)
中華民國
87
年
7
月
1
日
台財保第
872439099
號函核准
中華民國 89 年 5 月 29 日
89
大法字第
036
號函報財政部備查
中華民國 89 年 11 月 30 日
89 大法字第 071 號函報財政部備查修正
中華民國 90 年 6 月 8 日
90 大法字第 022 號函報財政部備查修正
中華民國90年9月6日
90 大法字第 039 號函報財政部備查修正
中華民國 92 年 1 月 3 日
92 大法字第 002 號函報財政部備查修正
中華民國 92 年 1 月 27 日
台財保字第 0920700286 號函核准修正
中華民國 92 年 6 月 11 日
台財保字第 0920017096 號函核准
中華民國 92 年 12 月 19 日
92 大法遵字第 042 號函報財政部備查修正
第一條 【保險契約的構成】
本保險單條款、附著之要保書、批註、被保險人名冊及其他約定書，均為本契約（以
下簡稱本契約）的構成部份。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以
作有利於被保險人的解釋為準。
第二條 【名詞定義】
本契約所使用之名詞，其定義如下：
一、「要保人」，係指要保單位。
二、「員工」係指要保單位所聘僱領有固定薪金的正式員工，且具備本公司與要保人
所約定的條件者。
三、「團體」係指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
1. 有一定雇主之員工團體。
2. 依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯
合團體或聯盟所組成之團體。
3. 債權、債務人團體。
4. 中央及地方政府機關或民意代表所組成之團體。
5. 凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
四、「被保險人」係指本契約所附被保險人名冊內所載之人員。包括團體成員及依本
契約規定申請參加本保險之團體成員眷屬。被保險人於本契約有效期間內喪失
團體成員或團體成員眷屬之資格者，喪失被保險人資格。
五、「眷屬」係指團體成員之父母、配偶或子女。
六、「父母」係指團體成員的生身父母或養父母。但團體成員僅得就生身父母或養父
◎ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算
原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡
平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，
審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由
本公司及負責人依法負責。
◎ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求
之保險商品。
◎免費申訴專線為 0800-213269
GMI-2
母擇一參加，且選定後不得再變更。
七、「配偶」係指在保險有效期間內團體成員戶籍登記之配偶。
八、「子女」係指團體成員之出生滿十四日且正常出院、二十三足歲以下在學且未婚
的親生子女、養子女或繼子女。
九、「疾病」係指被保險人參加本契約，取得被保險人資格後所發生的疾病。
十、「傷害」係指被保險人在本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷
害。
十一、「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
十二、「醫院」係指依醫療法之規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立
及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接
診治病人為目的之醫療機構。
十三、「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經
正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
第三條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或住院接受外科手
術時，本公司依照本契約的約定給付保險金。
第四條 【保險期間、保險責任的開始及交付保險費】
本契約保險期間為一年。
本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，
本公司並應發給保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付的保險事故
時，本公司仍負保險責任。
第五條 【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險
範圍、保險期間、保險金額及本公司服務電話。
第六條 【第二期以後保險費的交付、寬限期及契約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或
指定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑証。第二期以後分
期保險費到期未交付時，半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或
季繳者，則自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能
依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發
生保險事故時，本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠
繳保險費。
第七條 【保險費的計算】
本契約的保險費總額按訂定本契約或續保時，要保人之危險程度及每一被保險人的年
齡及保險金額所算出的保險費總和計算。但在本契約有效期間內因被保險人的異動或
保險金額的變更，致保險費總額有增減，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
第八條 【契約的續保】
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要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保之始期以原契約屆滿日的
翌日零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十三條約定時，得不受理續保。
團體成員、其父母或其配偶續保之投保年齡最高為八十足歲。子女續保之投保年齡最
高為二十三足歲。
第九條 【保險費的調整】
本公司得依實際經驗，向主管機關申請調整各年齡層之保險費率，經核准後將新費率
通知要保人，自續保時起，採用新費率計算保險費。要保人得於保險期間屆滿日的兩
週前，以書面通知本公司是否同意該調整後之保險費。若要保人未於前述期限內通
知，則視為不同意調整保險費且不續保，本契約效力自保險期間屆滿後即行終止。
本契約保險費率不得針對個別被保險人身體狀況調整之。
第十條 【保險金之給付】
被保險人於本契約有效期間內，因第三條之約定而住院診療或住院接受外科手術時，
本公司依下列各款約定，給付保險金：
一、住院醫療保險金：本公司自被保險人住院治療日起，按其投保之「住院醫療保險
金日額」乘以實際住院醫療日數給付「住院醫療保險金」。
二、加護病房保險金：被保險人因病情需要，住進加護病房時，本公司另按其實際居
住加護病房日數乘以「住院醫療保險金日額」的兩倍 ，給付「加護病房保險
金」。
三、手術保險金：被保險人接受附表一所列「普通手術項目」之外科手術治療時，本
公司按其投保之「住院醫療保險金日額」的十倍給付「手術保險金」。
被保險人接受之外科手術為附表二所列「特定手術項目」之一者，本公司按投
其投保之「住院醫療保險金日額」的三十倍給付「手術保險金」。
四、手術看護保險金：被保險人接受之外科手術為附表一所列「普通手術項目」之一
時，本公司按其投保之「住院醫療保險金日額」的二十倍給付「手術看護保險
金」。
被保險人接受之外科手術為附表二所列「特定手術項目」之一者，本公司按其
投保之「住院醫療保險金日額」的三十倍給付「手術看護保險金」。
五、特定手術出院療養金：被保險人所接受之外科手術為附表二所列「特定手術項
目」之一者，本公司按其投保之「住院醫療保險金日額」乘以實際住院醫療日
數給付「特定手術出院療養金」。
六、雜費保險金：本公司自被保險人住院治療日起，按其投保之「住院醫療保險金日
額」，乘以實際住院醫療日數給付「雜費保險金」。
七、長期住院補助金：被保險人住院治療時，且住院日數超過三十日時，本公司依其
住院日數按下列金額給付「長期住院補助金」：
住院三十一日至六十日以內為「住院醫療保險金日額」的十倍。
住院六十一日至九十日以內為「住院醫療保險金日額」的二十倍。
住院九十一日至一百八十日以內為「住院醫療保險金日額」的三十倍。
住院一百八十日以上為「住院醫療保險金日額」的四十倍。
被保險人同一住院期間接受二項以上外科手術時，其各項手術之「手術保險
金」分別計算；但「手術看護保險金」、「特定手術出院療養金」均不得重覆
申領。若同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，選擇其中
「手術保險金」金額較高者給付之。
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被保險人所接受之手術若不在附表一之「普通手術項目」或附表二之「特定手
術項目」內時，由本公司與被保險人協議比照附表一之「普通手術項目」內程
度相當的手術項目給付之。
第十一條 【住院次數的計算】
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害、或因此引起的併發症，於出院後十
四日內再住院時，其各項保險金的給付，均視為一次住院辦理。
第十二條 【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故
意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，
本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的
事實時，不在此限。
被保險人在訂立本契約時，對於本公司書面詢問應據實說明，如有故意隱匿，或因過
失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得對該被
保險人解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事
實時，不在此限。
前二項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過 一個月不行使而消滅，或自
契約開始日起，經過二年不行使而消滅。
第十三條 【契約的終止】
本契約在被保險人數少於 ( 5 )人，或少於有參加資格人數的百分之 ( × ) 時，本公
司得終止本契約，並按日數比例退還未滿期之保費。
保險契約之效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負
給付保險金之責任。
第十四條 【危險變更的通知義務】
要保人或被保險人由於工作場所、設備、業務種類或其他變更，致危險有顯著增加
時，要保人應於知悉後兩週內通知本公司，要保人怠於通知時，對本公司因此所受的
損失，應負賠償責任。
本公司接到前項通知後三十日內，得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約
終止。
危險顯著減少時，要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費。
第十五條 【被保險人的更約權】
本公司因第十三條或第十四條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪
失本契約被保險人資格時，被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十
日內不具任何健康證明文件，向本公司投保不高於本契約內該被保險人之保險金額的
個人健康險契約。本公司按該被保險人更約當時之年齡以標準體承保，但被保險人的
年齡在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保。
第十六條 【被保險人的異動】
要保人因所屬成員異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時
起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬成員離職、退休或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，該成員及
其眷屬被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退
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保日零時起喪失，其保險效力終止。團體成員因為違反本契約第十二條之告知義務而
契約遭解除時，該成員之眷屬自本公司對該成員解除契約生效時起，喪失被保險人資
格。
第十七條 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故後十日內，以書面通知本公司，並於
通知後檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給
付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
第十八條 【保險金的申領】
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、記載住院日數的診斷證明書。
三、接受外科手術者，應另檢具外科手術證明文件。
四、團體成員之眷屬申請保險金時，應另檢具戶籍謄本或其他證明文件。
受益人申領保險金時，本公司如認為有調查必要，得向醫院查證。被保險人應協助提
供其住院期間的全部病歷抄(影)本。
第十九條 【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害住院診療或住院接受外科手術時，本公司不負
給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院診療或住院接受外科手術時，本公司不負給付各項保險金
的責任。
一、美容手術、外科整型或天生畸形矯正。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整
型，不在此限。
二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。
三、裝設義齒、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此
限，且其裝設以一次為限。
四、健康檢查，療養或靜養。
五、懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產或剖腹生
產，不在此限。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第廿條 【投保年齡的計算及錯誤的處理】
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要
保人在申請投保時，應將被保險人的出生年月日在要保書填明。
被保險人的投保年齡錯誤致使保險費有溢交或短交情事者，本公司與要保人應就其差
額補交或返還，保險事故發生後亦同。
被保險人的投保年齡超過本公司最高承保年齡者，取銷其被保險人資格，由本公司返
還所收保險費，保險事故發生後亦同。
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第廿一條 【受益人的指定及變更】
本契約各項保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理指定或變更。本公司為各
項保險金給付時，應以受益人直接申領為限。
被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承
人為該部分保險金之受益人。
第廿二條 【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生
日期、身分證明編號、保險終止日期、以及其他與本契約有關的一切資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
第廿三條 【經驗退費】
本契約經驗退費計算公式訂定如附件。
第廿四條 【住所變更】
要保人的住所變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達
要保人。
第廿五條 【時效】
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿六條 【批註】
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於
保險單者，不生效力。
第廿七條 【管轄法院】
本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。但要保人之住所在中
華民國境外時，則以台北地方法院為管轄法院。
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表一 外科手術表
普通手術項目
一、胸腔外科 十、上肢手術
1. 開胸探查術 1. 上膊切除術--兩側
2. 胸腔形成術---第一期 2. 上膊切除術--單側
3. 胸腔形成術---第二期 3. 肩關節骨折
4. 胸腔形成術---第三期 4. 肘關節整形術
5. 食道鏡檢查，合併組織切片 5. 肘關節骨折
6. 胃造廔術或空腸造廔術 6. 前臂切斷術
7. 胃造廔術及幽門成形術 7. 前臂骨折
8. 氣胸手術 8. 上臂骨折
二、甲狀腺外科
9. 腕關節手術
1. 甲狀腺囊腫或甲狀舌囊腫切除術 10. 手指切除術--單指
三、乳腺外科
11. 手指切除術--多指
1. 乳腺腫瘤切除術 12. 手指顯微縫合
四、膽道外科 十一、下肢手術
1. 膽囊造廔術 1. 大腿切斷術--單側
2. 膽囊切除術 2. 大腿腿骨折
3. 總膽管切開術 3. 足部切斷術
五、肝臟外科
4. 足部骨折
1. 肝膿瘍引流術 5. 髁關節固定術
六、肛門外科
6. 髁關節整形術
1. 肛門周圍膿瘍切開引流術 7. 髁關節骨折
2. 栓塞性外痔核切除術 8. 髁關節擴創術
3. 單純肛廔切除術 9. 股關節切斷術
4. 肛裂切除術 10. 股關節骨折
七、結腸直腸及小腸外科
11. 膝關節整形術
1. 闌尾切除術 12. 膝關節擴創術
2. 盲腸造廔術 13. 膝關節骨折
3. 人工肛門術 14. 下腿切斷
4. 直腸鏡檢查術 15. 下腿擴創術
5. 小腸憩室切除術 16. 下腿骨骨折
八、其他腹部外科
17. 骨盤手術
1. 腹腔內膿瘍引流術 18. 鋼釘拔除術
2. 膈下膿瘍引流術 19. 頷骨骨折
3. 骨盆腔膿瘍引流術
十二、脊椎手術
4. 腹腔鏡手術 1. 脊椎骨折
5. 脾臟切除術 2. 椎間板手術
九、神經外科 十三、耳部
1. 頭顱穿洞術 1. 乳突鑿開術
2. 腦室引流
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外科手術表
普通手術項目
十四、鼻部 十八、精路手術
1. 鼻咽瘤切除術 1. 副睪丸截除術(單側)
2. 粘膜下鼻甲骨切除術 2. 副睪丸截除術(雙側)
3. 下甲介截除術 3. 陰囊水腫手術
4. 鼻中膈彎曲 4. 睪丸截除術(單側)
十五、咽喉部
5. 睪丸截除術(雙側)
1. 咽部膿腫切開術 6. 精索靜脈手術
2. 喉截開術 7. 疝氣
3. 氣管切開術 8. 包皮切除術
4. 扁桃腺切除術
十九、婦產科
5. 聲帶息肉 1. 子宮附屬器切除術
十六、眼科 （包括子宮外孕手術）
1. 眼內異物除去術--前房內 2. 子宮頸楔狀切除術
2. 眼內異物除去術--硝子體內 3. 子宮頸切斷術
3. 網膜剝離之冷凍手術 4. 部腹探查術
4. 網膜剝離之電氣凝固術 5. 陰道囊腫切除術
5. 青光眼毛樣體剝離手術 6. 子宮肌瘤摘除術
6. 青光眼虹彩切除術 7. 次全子宮切除術
7. 白內障瓣狀摘出術 8. 治療性子宮頸擴括術
(包括囊內、囊外) 9. 卵巢囊腫切除術
8. 白內障線狀摘出術
廿、其他
9. 倒睫繳正 1. 擴創與植皮
10. 淚囊切除術
十七、泌尿科
1. 尿道切開術
2. 血液透析
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附表二 外科手術表
特定手術項目
一、胸腔外科 2. 腦瘤切除
1. 食道切除術 3. 顱骨切除術
2. 食道瘤及囊腫切除術 4. 椎間切除術
3. 胃賁門及食道切除再造術 5. 硬腦膜外血腫清除術
4. 肺葉切除及胸廓成形術 6. 腦內血腫清除術
5. 全肺切除術 7. 椎板切除術
6. 肺部份切除術 8. 腦葉切除術
二、心臟和循環系統 9. 急性硬腦膜下血腫清除術
1. 心臟切開術和異物移除 十二、上肢手術
2. 心肌切除術 1. 肩關節固定術
3. 心肌梗塞後造成心室中膈缺損修補術 十三、下肢手術
4. 單一瓣膜置換術 1. 大腿切斷術--兩側
5. 二個瓣膜置換術 2. 股關節固定術
6. 三個瓣膜置換術 3. 股關節整形術
三、甲狀腺外科 4. 膝關節固定術
1. 甲狀腺全部切除術 5. 骨盤切斷術
四、乳腺外科 6. 肘關節全置換術
1. 乳癌根治術（標準型及修改型） 十四、脊椎手術
五、消化性潰瘍外科 1. 脊椎整形術--前方固定
1. 胃近位迷走神經切斷術 2. 脊椎整形術--後方固定
2. 胃亞全切除術（遠端） 十五、耳部
3. 胃全切除術 1. 鼓室成形術--不包括乳突鑿開術
4. 迷走神經切斷術加胃部份切除術 2. 鼓室成形術--包括乳突鑿開術
5. 迷走神經切斷術加幽門成形 3. 顳骨切除術
6. 迷走神經切斷術加胃腸吻合術 十六、鼻部
六、胰臟外科 1. 多竇副鼻竇手術
1. 胰臟腫瘤或囊腫摘除術 2. 全竇副鼻竇手術
2. 胰臟空腸吻合術 十七、咽喉部
3. 胰臟全切除術 1. 半喉切除術
七、膽道外科 十八、眼科
1. 總膽管全切除術 1. 網膜剝離之鞏膜填充術
八、肝臟外科 2. 網膜剝離之鞏膜切除術
1. 擴大肝葉切除術(三區域) 十九、泌尿科
2. 肝小葉切除術(一區域) 1. 腎臟囊腫去除術
3. 肝部份切除術(小於半區域) 2. 腎切除術
4. 肝葉切除術(二區域) 3. 腎臟固定術
九、結腸直腸及小腸外科 4. 腎、輸尿管切除術
1. 乙狀結腸切除術 5. 腎部份切除術
2. 右結腸切除術 6. 膀胱部份截除術
3. 次全結腸切除術加迴腸直腸吻合術 7. 膀胱全部截除術
4. 全結腸切除加迴腸造廔術 8. 體外碎石術
5. 小腸切除術加吻合術 廿、精路手術
十、其他腹部外科 1. 前列腺切除術
1. 腹腔腫瘤切除術 2. 前列腺全部切除術
2. 後腹腔腫瘤切除術 廿一、婦產科
十一、神經外科 1. 子宮頸癌根除性手術
1. 動脈瘤手術 2. 單純性子宮全摘除術(腹式、膣式)
GMI-10
大都會國際團體住院醫療定額保險
保險計劃表
住院醫療保險金日額
附加項目
住院醫療保險金
加護病房保險金
手術保險金
手術看護保險金
特定手術出院療養保險金
雜費保險金
長期住院補助金
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附件
經驗退費計算公式
一、經驗退費計算公式
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： 本公司因承保要保單位，在第
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： 本公司因承保要保單位，在第
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保單年度末所留下之虧損。虧損是指當
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： （
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％）。本公司因承保要保單位，在第
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保單年度內的行政營業管理費用；以
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分比表示之。
NCL
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： 本公司因承保要保單位，在第
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保單年度末之賠款準備金金額。
二、 於每一保險年度末計算經驗退費後，如其金額為正值時，將採 方式 ******* 退費；
如其金額為負值時，其虧損將抵沖續年度之經驗退費。
GMI-12
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