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國泰人壽團體新住院手術限額給付健康保險附加條款
（住院手術費用保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：0800-036-599）
核 准 文 號
中華民國108年12月31日依108年04月09日金管保壽字第10804904941號函修正
備 查 文 號
中華民國100年12月30日國壽字第100121187號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體新住院手術限額給付健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本
公司同意後，附加於國泰人壽團體住院日額健康保險附約、國泰人壽團體溫心住院日額保險附約或國泰
人壽團體新全意住院醫療限額給付健康保險附約（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分；本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「住院手術費用」指下列各項費用：
（一）手術費用。
（二）手術室、手術後恢復室及其設備之應用。
二、「住院手術費用保險金限額」：指經要保人與本公司雙方同意並經記載於書面者。
第三條 住院手術費用保險金
被保險人於本附加條款有效期間內（如於本附加條款生效後加保之被保險人，則係指加保之翌日起）因
疾病或傷害而住院診療時，本公司按該被保險人住院期間內所發生，且未獲得全民健康保險給付之「住
院手術費用」核付「住院手術費用保險金」，但被保險人同一次住院最高給付金額以其投保之「住院手術
費用保險金限額」為限。
第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
前條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫
院住院診療者，致住院手術費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之住院手術費用之
100％給付，惟仍以其投保之「住院手術費用保險金限額」為限。
第五條 保險金給付之限制
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
第六條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院接受手術治療者，本公司不負給付住院手術費用保險金的
責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院接受手術治療者，本公司不負給付住院手術費用保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，
且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
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1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過
20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時
胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎
兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第七條 住院手術費用保險金的申領
受益人申領住院手術費用保險金時，應檢具下列文件。
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
三、「醫院」所開立之醫療費用收據及醫療費用明細表。
四、受益人之身分證明文件。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
商品名稱 : 國泰人壽團體新住院手術限額給付健康保險附加條款
本險僅銷售被保險人數五十人以上(含)之團體，費率由契約雙方洽訂。
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