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若有緣分,真心誠摯為您服務
核保經驗:退化性關節炎、HPV、高血壓、糖尿病、乳房纖維囊腫、多發性卵巢症候群
理賠經驗:達文西手術、剖腹產、乳癌
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執業初衷:
我的媽媽在我高中時罹患乳癌
卻因『終身療程型癌症險』無法解決龐大醫藥費而終止治療去世
我的爸爸拿出退休金相信理專
卻因『南非幣別結構型商品』產生重大投資損失
從而踏上保險學系並考取國際認證理財規劃顧問CFP
堅持以客戶利益為優先的精神與揭露資訊給客戶的決心
所以我個人認為是可以採廣義的解釋手術的定義
你所提到的那協癌症治療項目,原則上都是可以的
這張實支是雜費+手術費單一額度的實支,所以在限額內都可以申請
另外手術費的部分也不會有打折的問題
可以
如同我前面所說,該條款本身就沒有約定何謂手術
所以在解釋上可以採用廣義的解釋
即便是未來該公司自己限定手術定義,而非約定在條款裡
也能夠用保險法第54條第2項來做抗辯
我擁有17年保險資歷,曾任職國壽,經歷保險公司與保經公司,目前任職於保經公司處經理一職,我的專業可以協助您解決保險相關的問題 。
您的問題:
Q1. 條款中第五條的每次住院醫療費用保險金,僅說明可理賠手術費、 材料費等,條文內並未說明何種手術可理賠?
A:實支實付的商品就是看收據理賠,收據上面的項目有手術費用、材料費就會理賠。要注意的是,國泰舊的實支實付的住院費用是屬於條列式,如您所示,條款上列出的16項。但雖是條列式,也是幾乎一般的自費項目都包括在內。現在的實支實付的商品都是概括式。
Q2: 那請問是否只要診斷書有手術就可理賠?
A:實支實付的理賠文件需要診斷證明書與住院收據
Q3:若是癌症治療中的標靶藥物或醫師指定藥物;心臟血管支架、心臟瓣膜等自費醫材或是的達文西機械手臂等醫療費用是否有理賠?
A:有理賠,在條款的2、7、8項
Q4:若非手術而是門診特定處置是否可依第六條理賠門診手術保險金?
A:因為條款沒有定義手術,所以會理賠。但只有1萬的限額。
Q5:另若是門診割包皮手術是否可申請理賠?
A:可以唷,但有1萬限額
您的問題幫您區分4個部分:
1. 條款中第五條的每次住院醫療費用保險金,僅說明可理賠手術費、 材料費等,條文內並未說明何種手術可理賠?
🔺A:實支實付有些條款的寫法會將手術費及雜費分開來寫
而此張保單就是寫在一起的寫法,
手術並未明確定義是否一定要符合227條款
或是符合3343條款才能理賠,
所以只要收據內有手術費
基本上就可申請理賠
而雜費屬於列舉式,也就是一定要符合上述16條才能申請理賠
現在幾乎都為概括式
比較符合目前醫療環境喔
🔺2.是否只要診斷書有手術就可理賠?
A:申請理賠須附據診斷說明書跟收據
提醒您收據需正本回給保險公司
若有需要規畫第二家實支實付時
就要規劃副本理賠的
未來申請時才不會有衝突喔
🔺3.若是癌症治療中的標靶藥物或醫師指定藥物;心臟血管支架、心臟瓣膜等自費醫材或是的達文西機械手臂等醫療費用是否有理賠?
A:實支實付啟動理賠須有兩大要件:住院或是手術
若標靶藥或是醫師指定藥物為門診直接拿取
這樣是無法申請理賠的
因為無住院或是手術行為
反之,若有住院情形下拿的藥物
就可申請理賠
後面的心臟支架跟達文西手術等
都在可申請理賠範圍喔
🔺4.非手術而是門診特定處置是否可依第六條理賠門診手術保險金?另若是門診割包皮手術是否可申請理賠?
A:是可以申請理賠的,但只有1萬元的限額喔
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