請教(停售)國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約中理賠問題

您好，若您有理賠需要協助申請可傳訊訊息

若有緣分，真心誠摯為您服務

核保經驗：退化性關節炎、ＨＰＶ、高血壓、糖尿病、乳房纖維囊腫、多發性卵巢症候群
理賠經驗：達文西手術、剖腹產、乳癌

-------------------------------------------------------------------------------
執業初衷：
我的媽媽在我高中時罹患乳癌
卻因『終身療程型癌症險』無法解決龐大醫藥費而終止治療去世


我的爸爸拿出退休金相信理專
卻因『南非幣別結構型商品』產生重大投資損失

從而踏上保險學系並考取國際認證理財規劃顧問CFP

堅持以客戶利益為優先的精神與揭露資訊給客戶的決心

對，這張比較特別的部分就是他們沒有把手術表列出來
所以我個人認為是可以採廣義的解釋手術的定義

你所提到的那協癌症治療項目，原則上都是可以的
這張實支是雜費＋手術費單一額度的實支，所以在限額內都可以申請
另外手術費的部分也不會有打折的問題

可以
如同我前面所說，該條款本身就沒有約定何謂手術
所以在解釋上可以採用廣義的解釋
即便是未來該公司自己限定手術定義，而非約定在條款裡
也能夠用保險法第54條第2項來做抗辯

您好：

我擁有17年保險資歷，曾任職國壽，經歷保險公司與保經公司，目前任職於保經公司處經理一職，我的專業可以協助您解決保險相關的問題 。

您的問題：
Q1. 條款中第五條的每次住院醫療費用保險金，僅說明可理賠手術費、 材料費等，條文內並未說明何種手術可理賠？ 
A：實支實付的商品就是看收據理賠，收據上面的項目有手術費用、材料費就會理賠。要注意的是，國泰舊的實支實付的住院費用是屬於條列式，如您所示，條款上列出的16項。但雖是條列式，也是幾乎一般的自費項目都包括在內。現在的實支實付的商品都是概括式。

Q2： 那請問是否只要診斷書有手術就可理賠？  
A：實支實付的理賠文件需要診斷證明書與住院收據

Q3：若是癌症治療中的標靶藥物或醫師指定藥物；心臟血管支架、心臟瓣膜等自費醫材或是的達文西機械手臂等醫療費用是否有理賠？ 
A：有理賠，在條款的2、7、8項

Q4：若非手術而是門診特定處置是否可依第六條理賠門診手術保險金？ 
A：因為條款沒有定義手術，所以會理賠。但只有1萬的限額。

Q5：另若是門診割包皮手術是否可申請理賠？
A：可以唷，但有1萬限額

您好:👋👋👋

您的問題幫您區分4個部分:

1. 條款中第五條的每次住院醫療費用保險金，僅說明可理賠手術費、 材料費等，條文內並未說明何種手術可理賠？

🔺A:實支實付有些條款的寫法會將手術費及雜費分開來寫
而此張保單就是寫在一起的寫法，
手術並未明確定義是否一定要符合227條款
或是符合3343條款才能理賠，
所以只要收據內有手術費
基本上就可申請理賠
而雜費屬於列舉式，也就是一定要符合上述16條才能申請理賠
現在幾乎都為概括式
比較符合目前醫療環境喔

🔺2.是否只要診斷書有手術就可理賠？ 

A:申請理賠須附據診斷說明書跟收據
提醒您收據需正本回給保險公司
若有需要規畫第二家實支實付時
就要規劃副本理賠的
未來申請時才不會有衝突喔

🔺3.若是癌症治療中的標靶藥物或醫師指定藥物；心臟血管支架、心臟瓣膜等自費醫材或是的達文西機械手臂等醫療費用是否有理賠？

A:實支實付啟動理賠須有兩大要件:住院或是手術
若標靶藥或是醫師指定藥物為門診直接拿取
這樣是無法申請理賠的
因為無住院或是手術行為
反之，若有住院情形下拿的藥物
就可申請理賠
後面的心臟支架跟達文西手術等
都在可申請理賠範圍喔

🔺4.非手術而是門診特定處置是否可依第六條理賠門診手術保險金？另若是門診割包皮手術是否可申請理賠？
A:是可以申請理賠的，但只有1萬元的限額喔

有任何問題歡迎諮詢討論
我服務於錠嵂保經免費提供💡保單健診與分析💡商品資訊與討論💡保單規劃
感謝詳閱此篇留言
也希望能有服務您的機會