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南山人壽保險股份有限公司
（以下稱「本公司」）
南山人壽醫療 給付團體保險
主要給付項目：每日住院費保險金、加護病房寬額保險金、醫院各項雜費保險金、
意外事故急診醫療費保險金、住院前後門診費用保險金、醫師診查
費保險金、外科手術費保險金
中華民國 95 年 06 月 28
日
(95)南壽研字第 100
號函備查
‧ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令 ，惟為確
保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀 保險單條款與相
關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不 實或違法情事，應由本公司及負責人
依法負責。
‧ 投保後解約或不 繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
‧ 保險契 約各項權利 義務皆詳列 於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，以避免權益受
損。
保險契約的構成
第
一
條
本南山人壽醫療給付團體保險契約（以下簡稱本契約）依要保人的申請，經本公司同意
訂定之。本保險單及本契約所載的條款、聲明或批註，以及和本契約有關的要保書、被
保險人健康聲明書、體檢報告書、被保險人名冊及其他約定書，都是本契約的構成部份
。
本契約的解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以最有
利於被保險人的解釋為準。
名詞定義
第
二
條
本契約所稱「要保人」係指要保單位。
本契約所稱「員工」係指要保單位所聘僱領有固定薪金的正式員工，且具備本公司與要
保人所約定的條件者。
本契約所稱「被保險人」係指本契約所附被保險人名冊內所載之員工及下列家屬：
一、員工戶籍登記之配偶。
二、員工戶籍登記未滿二十三足歲未婚之婚生子女、養子女或繼子女。
三、員工戶籍登記之未滿八十足歲之父母、養父母、繼父母。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、 有一定雇主之員工團體。
二、 依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體
或
聯盟所組成之團體。
三、 債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機構或民意代表組成之團體。
五、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日、復效日或加保日後所發生之疾病。
本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突
發的意外傷害事故所導致之傷害。
本契約所稱「醫院」係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及
財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目
的之醫療機構。
本契約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非被保險人本人。
「同一次事故」係指被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起之
併發症，必須住院治療之事故。
本契約所稱「同一住院期間」係指被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或
因此引起之併發症，必須住院治療兩次以上時，若其再次入院日期與其最近前一次出院
日之間隔未超過十四日者，其各項保險金的給付及其限額，均視為同一次住院辦理。
本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，
經正式辦理住院手續並確實入住醫院接受診療者。若被保險人雖未正式辦理住院手續，
但因醫療上之需要實際留院時間連續達六小時以上，且經醫師證明者，亦視同住院辦理
。
保險期間、保險責任的開始及交付保險費
第
三
條
本契約保險期間為一年。
本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，本
公司並應發給保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故時
，本公司仍負保險責任。
保險費的計算
第
四
條
本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算，但在本契約有效期間內，因
保險金額總額的增減而致保險費總額有所增減，要保人與本公司應就其差額補交或退還
。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本契約或續保時，依要保人之危險程度及每一被保
險人的年齡、性別、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算
。
第二期以後分期保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
第
五
條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指
定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保
險費到期未交付時，半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者
，則自保險單所載交付日期的翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依
此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生
保險事故時，本公司仍負保險責任，但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保
險費。
契約的解除
第
六
條
要保人於申請投保時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明。如有故意隱
匿或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得
解除本契約，而且不退還所繳保險費。保險事故發生後亦同。但要保人證明保險事故的
發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司加保約定書書面詢問的告知事項應據
實說明。如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險
的估計者，本公司得解除該被保險人資格，而且不退還所繳保險費。保險事故發生後亦
同。但該被保險人或受益人證明保險事故的發生未基於其說明或未說明之事實時，不在
此限。
前兩項解除權自本公司知有解除原因後，經過一個月不行使而消滅。
被保險人的資格限制
第
七
條
員工參加保險時，必須在職從事正常工作。
員工因故於本契約生效日未能正常工作時，得自恢復正常工作之日起參加本保險。逾三
十日申請參加者，須提供健康證明文件並經本公司同意後始得參加。
配偶、子女、父母參加保險時，必須符合第二條第三項所列資格，並經本公司同意後始
得參加。
被保險員工的異動
第
八
條
要保人因所屬員工異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自該員工正式報到並從事
正常工作之日零時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬員工因故停止正常工作或第十條所列情形外之其他原因欲退保時
應以書
面通知本公司，被保險員工資格自該員工最後正常工作之翌日零時起喪失，如通知退保
日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
被保險員工家屬的異動
第
九
條
被保險員工家屬因員工異動或第十條所列情形外之其他原因欲申請加、退保時，要保人
應以書面通知本公司，其保險效力自該通知到達翌日零時起生效或終止。
被保險人資格的喪失
第
十
條
被保險員工因下述情形喪失其被保險人資格：
一、離職、退休或年滿六十五足歲之保單週年日。
二、身故。
被保險員工之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、 被保險員工喪失其被保險人資格。
二、 與被保險員工離婚或年滿六十五足歲之保單週年日。
三、 身故。
被保險員工之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、 被保險員工喪失其被保險人資格。
二、 被他人收養，或與被保險員工終止收養關係、繼子女關係。
三、 結婚或年滿二十三足歲之保單週年日。
四、 身故。
被保險員工之父母因下述情形喪失其被保險人資格：
一、被保險員工喪失其被保險人資格。
二、被保險員工被他人收養，或與被保險員工終止收養關係、繼子女關係。
三、年滿八十足歲之保單週年日。
四、身故。
被保險人因前述原因喪失資格時，本公司對該被保險人之保險責任於該喪失資格原因
發生翌日零時起自動終止，要保人應於三十日內向本公司申請退還按日
數比例計算之
未到期保費。
被保險人更約權
第十一條
本公司因第十二條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被
保險人資格時，被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何
健康證明文件，向本公司投保同類型不高於本契約內該被保險人之相當於「每日住院費
」保險金限額的個人住院醫療保險契約或附約，本公司按該被保險人更約當時之年齡以
標準體承保，但被保險人的年齡或職業類別在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保
。
契約的終止
第十二條
本契約在被保險人數少於
人，或少於有參加資格員工的百分之
時，本 公司 得終
止本契約，並按日數比例退還未滿期之保費。
保險契約之效力自通知之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保
險金之責任。
保險證或保險手冊
第十三條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險範
圍、保險期間、保險金額及本公司服務電話。
保險範圍
第十四條
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，至醫院治療時，本公司依本契約之約定
給付保險金。
醫療保險金之給付
第十五條
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，至醫院治療時，本公司按下列約定，給
付各項醫療保險金：
一、 每日住院費保險金：
被保險人於同一住院期間，該醫院所實際收取之病房、膳食及一般護理費用，但每
日住院費保險金不得超過要保書所列之「每日住院費」保險金限額，且同一住院期
間最多以給付三六五日為限。
加護病房寬額保險金：
倘被保險人於同一住院期間經醫師診斷需入住加護病房時，於入住加護病房期間之
最初七日，要保書所列之「每日住院費」保險金限額將調整為兩倍，給付之天數則
包含於該同一住院期間之給付天數內，惟如入住加護病房未滿七日時，則就實際入
住日數調整，如逾七日時，則就最初七日調整。
二、醫院各項雜費保險金：
被保險人於同一住院期間，該醫院所實際收取的下列各項費用加計意外事故急診醫
療費保險金及住院前後門診費用保險金，但其金額不得超過要保書所列之「醫院各
項雜費」保險金限額，如超過該限額，僅得依該限額計算本款之保險金：
１、手術室、治療室及其設備之使用。
２、醫師指示用藥。
３、敷料、普通外科用挾板及石膏整形。
４、化驗室檢驗。
５、心電圖。
６、基礎代謝率檢查。
７、物理治療。
８、麻醉劑、氧氣及其應用。
９、Ｘ光檢查。
１０、靜脈輸注及其藥液。
１１、血液或血漿之費用及其輸注費。
１２、來往醫院之救護車費。
１３、掛號費及證明文件。
意外事故急診醫療費保險金：
倘被保險人因意外致成傷害，於意外事故發生後二十四小時內需前往醫院接受急診
醫療時，不論是否繼續住院治療，本公司皆將按醫院所實際收取之醫療費用給付「
意外事故急診醫療費」保險金，但同一次事故最多以不超過新台幣伍仟元為限。
住院前後門診費用保險金：
倘被保險人於住院治療之前一週內或出院之後一週內，因同一次事故需門診醫療時
，該項住院前後之門診醫療費用將給付之，惟以每日一次門診為限，且每次給付金
額不得超過要保書所列之每日「醫師診查費」保險金限額。如被保險人於同一住院
期間曾經接受手術治療時，其出院後之門診醫療費用給付期間將延長為兩週內。
三、
醫師診查費保險金：
被保險人於同一住院期間，該醫院所實際收取之主治醫師之診查費、其他醫師之會
診費及指定醫師費，但總計不得超過要保書所列之每日「醫師診查費」乘以其實際
住院日數所得之數額，且同一住院期間最多以給付三六五日為限；惟如被保險人接
受外科手術時，該醫院所實際收取之主治醫師診查費及指定醫師費，應併入外科手
術費保險金內計付，不再依本款計付。
四、
外科手術費保險金：
１、被保險人於同一住院期間，該醫院所實際收取之外科手術費用，且其金額不
得超過外科手術費用表內之最高給付百分率乘以要保書所列之「外科手術費
」保險金限額。
２、被保險人於同一住院期間在不同手術位置接受二項以上外科手術時，各項外
科手術費保險金依第１目之約定計算，但各項外科手術費保險金之總和不得
超過要保書所列之「外科手術費」保險金限額，如超過該限額者，僅得依該
限額計算本款之保險金。
３、被保險人於「同一住院期間在同一手術位置接受二項以上手術時」，其外科
手術費保險金以各次手術中，按外科手術費用表內最高給付百分率之最高手
術項目，依第１目約定計算之。所謂「同一住院期間在同一手術位置接受二
項以上手術時」，係指經由同一單項之切開術所為數項手術而言。
４、被保險人所接受的手術，若不在附表「外科手術費用表」所載項目內時，由
本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付
金額。
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須且實際已施行門診手術
，而未住院治療時，本公司仍依前項第二款及第四款之約定，給付「醫院各項雜費保險
金」及「外科手術費保險金」。
除外責任
第十六條
被保險人因下列原因所致的疾病或傷害而住院醫療時，本公司不負給付保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、 被保險人之犯罪行為。
三、 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付保險金之責任：
一、美容手術、外科整型。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限
。
二、天生畸形。
三、牙齒治療或手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。
四、 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在
此限，且其裝設以一次為限。各項附屬品之給付（不含義肢、義眼），每一件最高
給付金額以「每日住院費」保險金限額之二倍為限，同一意外事故最高給付總額（
含義肢、義眼）不得超過「每日住院費」保險金限額之十倍。
五、健康檢查、療養或靜養。
六
、懷孕、流產或分娩。但懷孕期間因治療性或先兆性流產、子宮外孕、葡萄胎、前置
胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆症、子癇症、毒血症、產後大出血之住院治療；或
因遭受意外傷害所致之流產或醫療行為必要之流產，不在此限。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
保險事故發生之通知義務
第十七條
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，
並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。
但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息。
保險金的申請
第十八條
受益人申請保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書。
三、醫療費用收據正本及明細表。
如受益人因未提供前項第三款文件而無法領得保險金，且被保險人於本保險期間不曾申
領本契約任何保險金者，要保人得請求本公司退還該被保險人於本保險期間內已繳之保
險費，該被保險人之保險自始不生效力，且日後亦不得再加保本契約。
保險金之受益人
第十九條
本契約各項醫療保險金的受益人為被保險員工本人，本公司不受理其指定或變更。
本公司為給付各項醫療保險金時，應以受益人直接申領為限。
契約的續保
第
廿
條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保之始期以原契約屆滿的翌日
零時為準。
被保險團體的人數不合第十二條約定時，得不受理續保。
本公司受理第一項契約續保時，得按續保當時被保險團體內之被保險員工、配偶、子女
、父母之性別、年齡、保險金額重新釐定費率。
投保年齡的計算及錯誤的處
理
第廿一條
被保險人的投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數月超過六個月者加算一歲。
被保險人的年齡錯誤致使保險費有溢繳或短繳情事者，本公司與要保人應就其差額返還
或補交，保險事故發生後亦同。
資料的提供
第廿二條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別､職業、年齡､
出生日期、保險終止日期，以及其他與本契約有關的一切資料。
要保人與被保險人應依本公司的要求，提供前項資料。
住所變更
第廿三條
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達要
保人。
時效
第廿四條
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
批註
第廿五條
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十九條另有約定外，非經要保人與本公司
雙方書面同意且批註於保險單者，不生效力。
管轄法院
第廿六條
本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地之地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中
華民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。
經驗分紅
第廿七條
本契約之經驗分紅計算公式，詳如附表二。
附 表 二
經 驗 退 費 計 算 公 式
R = K ×（ T - E - C ）- C′
K ：分紅率
T ：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E ：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C ：當年度發生之理賠金額
C′：累積虧損
南山人壽醫療給付團體保險
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 每日住院費保險金 20以下 19 68 19 63
(每百元) 21-25 20 72 20 67
26-30 21 77 21 71
31-35 22 81 22 75
36-40 23 85 23 79
41-45 24 90 24 83
46-50 26 94 26 87
51-55 27 98 27 91
56-65 28 102 28 95
66以上 49 179 49 167
女 20以下 28 102 28 95
21-25 30 109 30 101
26-30 31 115 31 107
31-35 33 122 33 113
36-40 35 128 35 119
41-45 37 134 37 125
46-50 38 141 38 131
51-55 40 147 40 137
56-65 42 153 42 143
66以上 73 269 73 250
保障內容
最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 醫院各項雜費保險金 20以下 113 414 113 385
(每萬元) 21-25 120 440 120 409
26-30 127 466 127 433
31-35 134 491 134 457
36-40 142 517 142 481
41-45 149 543 149 505
46-50 156 569 156 529
51-55 163 595 163 554
56-65 170 621 170 578
66以上 297 1086 297 1011
女 20以下 170 621 170 578
21-25 180 659 180 614
26-30 191 698 191 650
31-35 202 737 202 686
36-40 212 776 212 722
41-45 223 815 223 758
46-50 234 853 234 794
51-55 244 892 244 830
56-65 255 931 255 866
66以上 446 1629 446 1516
年
齡性 別
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
性
別 年 齡
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
1
南山人壽醫療給付團體保險
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 外科手術費保險金 20以下 29 106 29 98
(每萬元) 21-25 31 112 31 104
26-30 33 119 33 111
31-35 34 125 34 117
36-40 36 132 36 123
41-45 38 139 38 129
46-50 40 145 40 135
51-55 42 152 42 141
56-65 43 158 43 147
66以上 76 277 76 258
女 20以下 43 158 43 147
21-25 46 168 46 157
26-30 49 178 49 166
31-35 51 188 51 175
36-40 54 198 54 184
41-45 57 208 57 194
46-50 60 218 60 203
51-55 62 228 62 212
56-65 65 238 65 221
66以上 114 416 114 387
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 醫師診查費保險金 20以下 3113 10
(每百元) 21-25 3 12 3 11
26-30 3 13 3 12
31-35 4 13 4 12
36-40 4 14 4 13
41-45 4 15 4 14
46-50 4 15 4 14
51-55 4 16 4 15
56-65 5 17 5 16
66以上 8 29 8 27
女 20以下 5175 16
21-25 5185 17
26-30 5195 18
31-35 5205 18
36-40 6216 19
41-45 6226 20
46-50 6236 21
51-55 7247 22
56-65 7257 23
66以上 12 44 12 41
性
別 年 齡
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
性 別 年 齡
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
2
排序從新至舊
南山人壽醫療給付團體保險
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險
銷售期間
104/08/04 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險
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