最近跟遠雄人壽有些爭執,保險條款有一條是出院後化學治療醫療保險金的給付,內容寫著:被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內,符合第十四條的約定接受住院診療後出院繼續接受化學治療者,本公司按其實際治療日數,每一保險單位每日新台幣六百元給付「出院後化學治療醫療保險金」。前項化學治療以在符合第二條所列醫院治療為限。
第十四條是癌症住院醫療保險金的給付,第二條表示了醫院的定義。
我小孩罹癌住院治療,出院後仍有固定的回診跟在家口服化療藥,但遠雄人壽時有給付在家口服化療藥的日數,時無給付之,我問了結果是要在門診化療才有給付這一條,之前他們錯認了這個條款。我覺得應該是這句話所造成的「前項化學治療以在符合第二條所列醫院治療為限」,所以我只有門診化療才能理賠這個「出院後化學治療醫療保險金」嗎?我請業務員幫我跟遠雄申訴,但遠雄不認可這條理賠只願意給3萬元慰問金…說如果我不接受,就只能去更上層做申訴…但遠雄申訴那邊說機率不大、到時候很大可能什麼都沒有了…QQ
謝謝大家
第十四條是癌症住院醫療保險金的給付,第二條表示了醫院的定義。
我小孩罹癌住院治療,出院後仍有固定的回診跟在家口服化療藥,但遠雄人壽時有給付在家口服化療藥的日數,時無給付之,我問了結果是要在門診化療才有給付這一條,之前他們錯認了這個條款。我覺得應該是這句話所造成的「前項化學治療以在符合第二條所列醫院治療為限」,所以我只有門診化療才能理賠這個「出院後化學治療醫療保險金」嗎?我請業務員幫我跟遠雄申訴,但遠雄不認可這條理賠只願意給3萬元慰問金…說如果我不接受,就只能去更上層做申訴…但遠雄申訴那邊說機率不大、到時候很大可能什麼都沒有了…QQ
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慰問金尚可阿~
可以了解如果爭取下來的話差很多錢嗎?
原業務有給什麼建議?
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幫您彙整並分析以上問題:
🔸 「在醫院治療」的爭議
保險公司最常主張「口服藥是在家吃,不符合條款中『在醫院接受治療』的限制」
💡 評議中心實務上可以爭取:
口服藥物在醫學臨床實務已取代過往以針劑之方式進行化療
可以參考 評議中心評議書全文(112年評字第4040號)
🔸 「實際治療日數」的計算
吃 200 多天沒辦法直接認定是 200 次的「實際治療日數」來申請 200 倍的理賠🥺
因為傳統針劑化療是「一天內注射完接下來十幾天的藥量」,而口服化療則是醫學進步後,改將藥量「平均分配在天天服用」
① 看療程週期折算:例如醫學上 28 天算一個療程(等同打一次針劑),200天約折算為 7 次療程,再乘以傳統化療應給付的天數。
② 看回診拿藥次數:以這 200 天內,實際回醫院門診追蹤、抽血並領藥的當天,認定為實際治療日數。
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