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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
（樣本）
南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
主要給付項目：門診保險金
（本公司免付費服務及申訴電話
0800-020-060
）
中華民國 90 年 5 月 29 日台財保字第 0900704276 號函核准
中華民國 98 年 08 月 31 日(98)南壽研字第 170 號函備查
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經本
公司同意後，附加於本公司「南山人壽醫療給付團體保險」及「南山人壽新醫療給付團體健康保險」
（以下簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分，本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
門診保險金的給付
第二條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約約定之意外傷害事故或疾病至本契約所稱之醫院經醫師
門診治療時，本公司將按醫院實際收取之門診醫療費用（包含診察、處方、醫藥、檢驗或Ｘ光檢查等
之全部費用），給付「門診保險金」。但每次門診最高給付總額不得超過要保書所列之「門診保險金」
金額，且每日門診次數最多以乙次為限，同一保險事故之門診次數最多為十次。
門診保險金給付之限制
第三條
本公司給付門診保險金之次數，每一被保險人於每一保險年度最多為二十次，如被保險人係中途加
保，則其每一保險年度之最多給付次數應依其保險實際有效期間比例計算之。
除外責任
第四條
倘被保險人因下列事由至醫院門診時，本公司不負給付門診保險金之責：
一、投保本附加條款前所發生之意外傷害事故或疾病。
二、外觀可見之天生畸形。
三、定期或不定期之身體健康檢查。
四、牙齒檢查、鑲補、拔牙、或牙科治療。但因本契約所稱之意外傷害事故所致者，不在此限。
倘被保險人未依門診醫師處方而購置藥物者時，本公司不給付該藥物之費用。
保險事故之通知
第五條
要保人、被保險人或受益人應於被保險人至醫院門診後二十日內檢具下列文件向本公司申請理賠：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書。
CLINICAL 第 1 頁，共 2 頁
CLINICAL 第 2 頁，共 2 頁
三、醫療費用收據。
南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 20以下 2.4 8.7 2.4 8.1
(每元) 21-25 2.5 9.2 2.5 8.6
26-30 2.7 9.8 2.7 9.1
31-35 2.8 10.3 2.8 9.6
36-40 3.0 10.9 3.0 10.1
41-45 3.1 11.4 3.1 10.6
46-50 3.3 11.9 3.3 11.1
51-55 3.4 12.5 3.4 11.6
56-65 3.6 13.0 3.6 12.1
66以上 6.2 22.8 6.2 21.2
女 20以下 3.6 13.0 3.6 12.1
21-25 3.8 13.8 3.8 12.9
26-30 4.0 14.7 4.0 13.6
31-35 4.2 15.5 4.2 14.4
36-40 4.5 16.3 4.5 15.2
41-45 4.7 17.1 4.7 15.9
46-50 4.9 17.9 4.9 16.7
51-55 5.1 18.7 5.1 17.4
56-65 5.3 19.5 5.3 18.2
66以上 9.4 34.2 9.4 31.8
性
別 年 齡
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
1
排序從新至舊
南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
105/04/29 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
104/08/04 ～ 105/04/28
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
101/07/01 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
100/12/31 ～ 101/06/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
98/08/31 ～ 100/12/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
97/11/14 ～ 98/08/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
90/05/29 ～ 95/06/30
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