這是附約保險
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這是一年期險
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南山人壽保險股份有限公司
（以下稱『本公司』）
南山醫療給付團體保險門診給付附加條款
中華民國九十二年 一月十四日奉財政部
台 財 保 字 第 0910751729 號 函 核 准
* 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，
基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險
商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
附加條款之訂定及構成
第一條
本南山醫療給付團體保險門診給付附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人
之申請，經本公司同意後，附加於本公司南山醫療給付團體保險契約（以下簡
稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部，本契約與本附加條款抵觸
者，以本附加條款為準。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
門診保險金
第二條 被保險人於本附加條款有效期間內，因本契約約定之意外傷害事故或疾病至本
契約所稱之醫院經醫師門診治療時，本公司將按醫院實際收取之門診醫療費用
（包含診察、處方、醫藥、檢驗或Ｘ光檢查等之全部費用），給付「門診保險金
」。但每次門診最高給付總額不得超過要保書所列之「門診保險金」金額，且每
日門診次數最多以乙次為限，同一保險事故之門診次數最多為十次。
門診保險金給付之限制
第三條
本公司給付門診保險金之次數，每一被保險人於每一保險年度最多為二十次，
如被保險人係中途加保，則其每一保險年度之最多給付次數應依其保險實際有
效期間比例計算之
。
除外事由
第四條
倘被保險人因下列事由至醫院門診時，本公司不負給付門診保險金之責：
一、投保本附加條款前所發生之意外傷害事故或疾病。
二、先天性異常。
三、定期或不定期之身體健康檢查。
四、牙齒檢查、鑲補、拔牙、或牙科治療。但因本契約所稱之意外傷害事故所
致者，不在此限。
倘被保險人未依門診醫師處方而購置藥物者時，本公司不給付該藥物之費用。
保險事故之通知
第五條
要保人、被保險人或受益人應於被保險人至醫院門診後二十日內檢具下列文件
向本公司申請理賠：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書。
三、醫療費用收據正本。
如受益人因未提供前項第三款文件而無法領得保險金，且被保險人於本保險期
間內不曾申領門診保險金者，要保人得請求本公司退還該被保險人於本保險期
間內已繳之保險費，該被保險人之保險自始不生效力，且日後亦不得再加保本
附加條款。
南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男 門診保險金 20以下 2.4 8.7 2.4 8.1
(每元) 21-25 2.5 9.2 2.5 8.6
26-30 2.7 9.8 2.7 9.1
31-35 2.8 10.3 2.8 9.6
36-40 3.0 10.9 3.0 10.1
41-45 3.1 11.4 3.1 10.6
46-50 3.3 11.9 3.3 11.1
51-55 3.4 12.5 3.4 11.6
56-65 3.6 13.0 3.6 12.1
66以上 6.2 22.8 6.2 21.2
女 20以下 3.6 13.0 3.6 12.1
21-25 3.8 13.8 3.8 12.9
26-30 4.0 14.7 4.0 13.6
31-35 4.2 15.5 4.2 14.4
36-40 4.5 16.3 4.5 15.2
41-45 4.7 17.1 4.7 15.9
46-50 4.9 17.9 4.9 16.7
51-55 5.1 18.7 5.1 17.4
56-65 5.3 19.5 5.3 18.2
66以上 9.4 34.2 9.4 31.8
性
別 年 齡
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
1
排序從新至舊
南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
105/04/29 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
104/08/04 ～ 105/04/28
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
101/07/01 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
100/12/31 ～ 101/06/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
98/08/31 ～ 100/12/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
97/11/14 ～ 98/08/30
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽醫療給付團體保險門診給付附加條款
銷售期間
90/05/29 ～ 95/06/30
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