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南山人壽住院日額給付團體保險附約

這是附約保險
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南山人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」
南山人壽住院日額給付團體保險附約
住院日額保險金
保險公司免費申訴電話0800-020-060
中華民國 85 05 09 日台財保第 852365056 號函核准
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 4 9
1 0 8 0 4 9 0 4 9 4 1 號函修正
保險附約的構成
第一條
本「南山人壽住院日額給付團體保險附約」(下簡稱本附),依主團體保險契約(以下簡稱主契約)
要保人的申請,經本公司同意附加於主契約訂定之
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書,均為本附約的構成部分。
本附約解釋,應探附約當事人真意,不得泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保
險人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約稱「被保險員」是指要單位所屬人,且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本
保險者。
本附約所稱「被保險人」是指本附約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬
一、被保險成員之配偶,以戶籍登記為準。
二、被保險成員之子女,即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
三、被保險成員之父母,即指被保險成員之生父母或養父母,以戶籍登記為準。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體
四、依定得參加公人員保險、工保險、軍保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休
金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日或加保日後所發生的疾病。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內,遭受「意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本附約稱「醫院」指依照醫療規定領有開執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人
(樣本)
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醫院。
本附約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師,且非被保險人本人。
本附約所稱「專科醫師」係指經醫師考試及格完成專科醫師訓練並經中央衛生主管機關甄合格
領有專科醫師證書者,且非被保險人本人。
本附約稱「住院」,係指被保險人經「醫師」診斷「疾病」或「傷害」必須入住「醫院
式辦理院手續並確在「醫院」受診療者。不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住
院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
本附約稱「住院日」係按被保人同一次住之實際住院日數(含住院及出院當日)定之,但
如被保險人於同一日出院後,又入院診療時,不論其原因為何,該日不得重複計入「住院日數」
本附約所稱「每日保險金額」指依要保人投保經本公司同記載於要保書附表上之金額
倘爾後該金額有所變更,則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險期間、保險責任的開始及交付保險
第三條
本附約保險期間為一年
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證
本公司於同意承保,預收相當第一期保險之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯
自預收相當於第一期保險費金額時開始
前項情,在本公司同意承保與之意思表示發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責
任。
保險費的計
第四條
本附約保險費總額被保險成員其配偶、子及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員
及其配、子女及父之個別保險額總額加總算,但在本附約有效期間內因個別保險金額總額
的增減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所「被保險成及其配偶、女及父母個平均保險費率」是按訂定本附約或續保時,依要
保人的險程度及每被保險人的別、年齡、險金額所算出的被保險成員及其配偶、子女及父
母個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母的個別保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止
第五條
分期繳納的第二期以後保險費應照本附約所載交付方法及日向本公司所在地或地點交付
或由本公司派員前往收交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時半年
自催告到達翌日起三十日內為寬限期間月繳或季繳者則不另為催告自保險單所載交付日期
之翌日起三十日為寬限期間。
約定以融機構轉帳其他方式交第二期以後分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者本附約自寬限期間終了翌日起停止效在寬限期間內發生保險事故時,
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費
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告知義務與本附約的解
第六條
要保人訂立本附約,對於本公要保書書面問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不
為說明或為不實的明,足以變或減少本公對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險
事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險於要保人申投保或加保,對於本公的要保書書面詢問的告知事項應據實說,如有
為隱匿遺漏不為說,或為不實說明,足以更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解
除該被險人部分之險契約,其險事故發生亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事
實時,不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅
被保險人的異動
第七條
要保人因被保險人異動而申請加保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,自通知到達之翌日零
起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效
要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,
保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保
效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時,要保人與本公司應就加退保「被保險人」之保險金額
按日數比例補繳或返還未滿期之保險費
被保險人資格的喪失
第八條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格:
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格:
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、身故。
三、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係。
附約的終止
第九條
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本附約在被保險人數少 5 人,或少於有參加保險資格成員人數的百分之 100 時,本公司得終止本
附約,並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險附的效力自通到達之翌日時起終止。止前發生保險事故時,本司仍負給付險金的
責任。
本附約於主契約解除時,其效力亦自動終止,本公司按日數比例返還未滿期之保險費。
本附約於主契約終止契約時,本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止。
附約的無效
第十條
本附約立或加保時要保人或被險人已知保事故發生者,本附約無效。本公司不退還所收受
之保險費。
被保險人的更約權
第十一條
本公司第九條的原終止本附約被保險人參本附約滿六個月後依第八條約定喪失本附約被保
資格於本失被
件,以列方式之一向本公司投保不高於本附約該被保險人「每日保險額」的本公個人健
康險附約或主約:
一、被險人依團體壽險主契約中之被保險人的更約權」條,投保個人人壽保險契約時,附
個人健康險附約。
二、向本公司投保個人健康險主約。
被保險依前項約定理更約時,公司按該被險人更約當時之年齡採原承保標準承保,但被保
險人的年齡或職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保。
保險範圍
第十二條
被保險人於本附約有效期間內,因「疾病」或「傷害」,經「醫師」診斷必須「住院」診療,且已實
際「住院」診療時,本公司依本附約之約定給付保險金。
住院日額保險金之給付
第十三條
被保險人依第十二條約定「住院」診療時,本公司按下列約定,給付「住院日額保險金」,但被保險
人同一次住院給付「住院日數」最高以三百六十五日為限:
一、被險人同一次住院之「住院日」在三十日(含)以內,按其所投保之「每日保險金額
乘實際住院日數給付「住院日額保險金
二、被險人同一次住院之「住院日」超過三十日至九十日含)者,就超過三十日部分按其
投保之每日保險金」的一.二倍乘超過三日之實際住院日數加計第一款計算金額給付
「住院日額保險金」
三、被險人同一次住院之「住院日」超過九十日者,就超九十日部分按其所投保之「每日
險金額的一.五倍超過九十日實際住院日加計第一、二款計算金額給付「住院日額保
險金」
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不論因本附約終止或被保險人資格喪失,倘被保險人於本附約有效期間內因「疾病」或「傷害」
「住院」診療者,縱已逾保險有效期間,本公司仍依本條之約定給付「住院日額保險金」至被保險
人出院止。
住院次數之計算及附約有效期間屆滿後住院之處理
第十四條
被保險人於本附約有效期間,因同一「疾病」或「傷害」,或因此引起之併發症,於出院後十四日內
於同一「醫院再次「住院」時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。
前項保金之給倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出者,本公司再次住院」部分
予給付保險金。
除外責任
第十五條
被保險人因下列原因所致的疾病「傷害」因而「住院診療本公不負給付險金責任
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而「住院」診療者,本公司不負給付保險金的責任:
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
(一)懷孕相關疾病:
1. 子宮外孕。
2. 葡萄胎
3. 前置胎盤。
4. 胎盤早期剝離。
5. 產後大出血。
6. 子癲前症。
7. 子癇症
8. 萎縮性胚胎。
9. 胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產,包含
1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病
2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病
3. 有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4. 有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者
1. 程遲滯:已進充足引產但第一潛伏過長(產婦超過14時、初產
超過20小時,或第產程之期子宮超過2小時無進一步張,或產程
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2小時胎頭仍無下降。
2. 胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a. 在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大 160 次或少於 100 次且呈持續性
者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢 PH 值少於 7.20 者。
3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:
a. 胎頭過大(胎兒頭 37 公分以上
b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體 4000 公克以上)
c. 骨盆變狹窄(骨盆內口 10 公分以下或中骨 9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確
定者。
d. 骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔
腫瘤)致影響生產者。
4. 胎位不正。
5. 多胞胎
6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7. 兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)
8. 分娩相關疾病:
a. 前置胎盤。
b. 子癲前症及子癇症
c. 胎盤早期剝離。
d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e. 母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整並附心臟科「專科醫師」診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科「專科醫師」診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十六條
要保人被保險人或益人應於知本公司應負險責任之事故後十日內通知本公司,並於通知後
儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司於收齊前項件後十五日給付之。逾本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由
不可歸責於本公司者,不在此限。
保險金的申
第十七條
受益人申領保險金時,應檢具下列文件
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書(但被保險人為醫師時,不得為本人出具醫療診斷書。)或住院證明。
三、受益人的身分證明
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受益人領保險金時本公司基於核保險金之要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
受益人的指定與變更
第十八條
本附約保險金的受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之配偶、子
女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時,則於其身故後給付予被保險成員;如被保險成
員於身故前已得申領前述保險金而未申領時,則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附約的續保
第十九條
要保人在保險期間滿日的兩週通知本公司保,經雙方議定續保條件後,續保的始期以原附
約屆滿日的翌日零時為準。
年齡的計算及錯誤的處
第二十條
被保險的投保年齡以足歲計算但是未滿一的零數超過六個月者加算一歲,要保人在申請投
保時,應將被保險人的出生年月日在被保險人名冊填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時,依下列規定辦理
一、真投保年齡較本公司保險費率所載最高年齡為大者,被保險人部分之保險契約效力自
無效,其已繳保險費無息退還要保人。
二、因保年齡的錯誤,而致溢繳保費者,本公司無息退還繳部分的保險費。但在發生保險
始發公司險費提高
額,而不退還溢繳部分的保險費。
三、因保年齡的錯誤,而致短繳保費者,要保人得補繳短的保險費或按照所付的保險費與
保險人真實年齡比減少保險金。但在發生險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司
者,要保人不得請求補繳短繳的保險費
前項第款、第二款段情形,其誤原因歸責本公司者,應加計利息退還保險費,其利息按民
法第二百零三條法定週年利率計算
資料的提供
第二十一條
要保人保存每位被險人的個別料,詳錄該保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期,以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
保險證或保險手冊
第二十二條
本公司發給每位被險人保或保險手冊載明被保險姓名、保險商品名稱、保單碼、保
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險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
住所變更
第二十三條
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第二十四條
由本附約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
批註
第二十五條
本附約容的變更,記載事項的刪,除第十條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面或其
他約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第二十六條
因本附約涉訟同意以要保人住所地地方法院為第一審法院,要保住所在中華民國境外
時,以本公司總公司所在地方法第一審法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及
事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
經驗分紅
第二十七條
本附約之經驗分紅計算公式,詳如附表
經驗分紅計算公式
R = K × ( T E C ) C
K:分紅率
T:當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E:保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C:當年度發生之理賠金額
C’:累積虧
南山人壽住院日額給付團體保險附約
被保險人數五十人以上之團體,其總保費由契約雙方洽訂。
被保險人數未達五十人之團體,其總保費如下表:
單位:每百元每日保險金額之年繳保費(元)
最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
0 65 240 50 183 65 223 50 170
1 63 231 49 179 63 215 49 166
2 61 222 47 173 61 206 47 161
3 58 211 46 167 58 197 46 155
4 55 201 44 159 55 187 44 148
5 52 189 42 152 52 176 42 141
6 49 177 39 143 49 165 39 133
7 45 165 37 134 45 154 37 125
8 42 153 34 123 42 143 34 115
9 39 140 31 114 39 130 31 106
10 36 129 29 107 36 120 29 100
11 34 122 28 102 34 113 28 95
12 31 116 27 100 31 108 27 93
13 30 111 26 98 30 104 26 91
14 29 107 26 97 29 100 26 90
15 27 101 25 95 27 94 25 88
16 26 97 25 92 26 90 25 86
17 25 91 24 91 25 84 24 84
18 23 86 24 88 23 80 24 81
19 22 82 23 86 22 76 23 80
20 21 79 23 86 21 73 23 80
21 22 82 24 89 22 76 24 83
22 23 85 25 94 23 79 25 87
23 24 89 26 98 24 83 26 91
24 26 95 28 104 26 88 28 97
25 27 101 30 110 27 94 30 102
26 29 107 31 116 29 100 31 108
27 31 114 34 122 31 106 34 113
28 32 120 36 129 32 112 36 120
29 35 128 37 135 35 119 37 126
30 37 134 39 141 37 125 39 131
31 39 143 41 149 39 133 41 138
32 41 150 43 156 41 140 43 145
33 44 159 45 164 44 148 45 152
34 46 168 47 171 46 156 47 159
35 49 177 49 179 49 165 49 166
36 51 186 51 186 51 173 51 173
37 53 195 53 194 53 181 53 180
38 56 205 55 202 56 191 55 188
39 59 216 57 210 59 201 57 195
40 62 226 59 217 62 211 59 202
41 65 238 61 225 65 222 61 209
42 70 253 63 232 70 236 63 216
43 74 267 65 240 74 248 65 223
44 78 282 68 247 78 262 68 230
45 81 297 70 255 81 276 70 237
46 86 311 72 262 86 290 72 244
47 90 326 74 270 90 304 74 251
48 94 343 77 277 94 319 77 258
49 98 359 79 286 98 334 79 266
50 104 377 82 297 104 351 82 276
女性
男性
女性
被保險人數10人以上、未達50
被保險人數未達10
男性
1
南山人壽住院日額給付團體保險附約
被保險人數五十人以上之團體,其總保費由契約雙方洽訂。
被保險人數未達五十人之團體,其總保費如下表:
單位:每百元每日保險金額之年繳保費(元)
最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
51 109 397 85 308 109 369 85 287
52 115 417 89 323 115 388 89 301
53 120 438 93 338 120 408 93 315
54 126 459 97 353 126 427 97 329
55 132 480 102 368 132 447 102 343
56 138 501 106 383 138 466 106 356
57 144 522 110 398 144 486 110 370
58 150 544 114 413 150 506 114 384
59 156 567 118 429 156 527 118 400
60 163 594 123 449 163 552 123 418
61 173 626 130 473 173 583 130 440
62 183 662 138 498 183 616 138 463
63 193 701 145 525 193 652 145 488
64 204 738 152 552 204 687 152 513
65 214 777 159 580 214 723 159 540
66 225 816 168 607 225 759 168 565
67 236 853 175 634 236 794 175 590
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99 872 3,156 656 2,377 872 2,937 656 2,212
被保險人數未達10
被保險人數10人以上、未達50
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