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(舊版)南山人壽住院日額給付團體保險附約

這是附約保險
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南山人壽保險股份有限公司
(以下稱『本公司』
南山住院日額給付團體保險附約-住院日額保險
主要給付項目:住院日額保險
中華民國八十六年七月十七日奉財政部
862397215 號函核准
中華民國八十七年九月二十八日奉財政部
871866181 號函核准
* 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法惟為確保權
益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱保險單條款與相關文件,
審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
保險附約的訂定及構成
第 一 本南山住院日額給付團體保險附約(以下簡稱本附約)依主團體保約(以下簡稱主
約)要保人的申請,經本公司同意附加於主約訂定之。
本保險單條款附著的要保書被保險人名冊批註及其他約定書均為本保險附約
(以下簡稱本附約)的構成部分。
本附約的解釋應探求附約當事人的真意得拘於所用的文字如有疑義時
作有被保險人的解釋為準。
名詞定義
第 二 本附約所稱「要保人」是指要保單位。
附約所稱「員工」是指要保單位所聘僱有固定薪的正式員工具備本公司與
要保人所約定的條件者。
本附約所稱「被保險人」係指本附約所附被保險人名冊內所載之員工或其下
一、 員工戶籍登記之配偶,但以齡未滿七十足歲為限。
二、 員工戶籍登記之婚生子或養子,但以出生滿十五日以上並出院至二十三足
歲未婚者為限。
三、 員工戶籍登記之父母或養父母,但以齡未滿七十足歲者為限。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下之一團體:
一、一定雇主之員工團體。
二、依法成士、農、工、商、漁、牧業之合作社、協會、職業工會合團
體、或盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、凡非屬以上所而具有法人資格之團體。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日效日或加保日後所發生的疾病
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內因遭遇外突發的意外傷害
事故所導致之傷害。
本附約所稱之「醫院」係指依醫法規有開業執照並具有住院設備之公、
醫院。但包括專供休養、戒毒、戒酒、護、養等或似之處所。
本附約所稱「醫師」係指合法
有醫師執照之執業醫師,且非被保險人本人。
同一次住院:
係指被保險人於本附約有效期間因同一疾病或傷害或因此引起的併發症必須住
院治療兩次以上時其再次入院日期與其最接近之出院日相隔未超過十四日者
各項保險的給付及其限額,均視為同一次住院辦
住院日
係指被保險人因疾病或傷害入院治之日至出院之前一日止之天如被保險人提出
醫院收取出院當日費用之證明時出院當日仍計入住院日但如被保險人於同一日
出院後又入院治時,不論其原因為何該日得重複計入住院日被保險人如
僅係日間住院或晚間住院,計入住院日
每日保險額:
每日保險額依各被保險人投保經本公司核保通過記載於要保書附表上之額為
準。
保險期間、保險責任的開始及交付保險費
第 三 本附約保險期間為一
本公司對本附約應負的責任自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始,
本公司並應發給保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付的保險事
故時,本公司仍負保險責任。
保險費的計算
第 四 本附約的保險費總額以被保險員工配偶父母之各別平均保險費分別乘以
被保險員工配偶父母之各別每日保險額總額加總計算但在本附約有效
期間內因各別每日保險額總額的增減而致保險費總額有所增要保人與本公司
應就其差額退還或補交。
前項所稱「被保險員工、配、子父母各別平均保險費是按訂定本附約或續
保時,依每一被保險人的齡、每額所算出的被保險員工配偶、父
母各別保險費總和分別除以被保險員配偶父母的各別每日保險額總和
計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效
的停止
分期繳納的第二期以後保險費應照本附約所載交付方法及日期向本公司所在地或
指定地點交付或由本公司派員前往收取並交付本公司開發之憑證第二期以後
期保險費到期未交付時繳者自催告到達翌日起三十日內為寬限期間月繳
季繳者,則自保險單所載交付日期的翌日起三十日為寬限期間。
約定以融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者本公司於知悉未能
依此項約定受保險費時應催告要保人交付保險費其寬限期間依前項約定處
逾寬限期間仍未交付者本附約自寬限期間終翌日起停止效如在寬限期間內發
生保險事故時本公司仍負保險責任但應由給付保險內扣除本附約該被保險人欠
繳保險費。
附約的停效與
主附約效停止時本附約效亦同時停止本附約效停止後要保人得在主附約
有效期間內,填妥效申請書申請效。
前項之效申請經本公司同意並繳付按日計算的當期未滿期保險費後自當
時起生效,惟本附約停效期間所發生的保險事故,本公司負保險責任。
告知義務與本附約的解除
要保人在訂本附約時對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實明,
故意隱或因過失遺或為實的足以變或減少本公司對於危險的估計
本公司得解除附約其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其明或未
明的事實時,在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時對於本公司的書面詢問應據實如有故
意隱,或因過失遺或為實的明,足以變或減少本公司對於危險的估計
本公司得解除該被保險人資格其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於
明或未明的事實時,在此限
被保險人的資格限制
員工
加保險時,必須在職從事正常工作。
員工因故於本附約生效日未能正常工作時得自恢正常工作之日起三十日內
本保險。
逾三十日申請加者,須提供健康證明文件並經本公司同意後始得加。
配偶及父母加保險時必須符合第二條第三項所資格並經本公司同意
後始得加。
被保險員工的
要保人因所屬員工動而申請加保時應以書面通知本公司自該員工正式報到並
從事正常工作之當日時起開始生效如通知起保日期在後則自該起保日時起
生效。
要保人因所屬員工因故停止正常工作或第十一條所情形外之其他原因而退保
應以書面通知本公司被保險員工資格自該員工最後正常工作之翌日時起喪
失,如通知退保日期在後,則自該退保日時起喪失,其保險效終止。
被保險人之家屬的
被保險人之家屬因第九條所員工動或第十一條所情形外之其他原因欲申請
退保時要保人應以書面通知本公司其保險效自該通知到達之翌日時起
生效或終止。
被保險人資格的喪失
十一 被保險員工因下述情形喪失其被保險人資格:
一、職或退休。
二、身故或全殘。
三、經要保人通知退保。
被保險員工之配偶因下述情形喪失其被保險人資格:
一、被保險人員工喪失其被保險人資格。
二、與被保險員工婚。
三、身故或全殘。
四、齡滿七十足歲之本附約週日。
被保險員工之子因下述情形喪失其被保險人資格:
一、被保險員工喪失其被保險人資格
二、被他人收養或與被保險員工終止收養關係。
三、結婚或滿二十三足歲。
四、身故或全殘。
被保險員工之父母因下述情形喪失其被保險人資格:
一、被保險員工喪失其被保險人資格
二、身故或全殘。
三、被保險員工被他人收養。
四、與被保險員工終止收養關係。
五、齡滿七十足歲之本附約週
被保險人因前述原因喪失資格時本公司對該被保險人之保險責任於該喪失資格原
因發生之翌日時起自動終止,本公司按日計算退還未到期保險費。
附約的終止
第 十二 本附約在被保險人少於 或少於有加保險資格人的百分之 時,本
司得終止本附約,並按日返還未滿期之保險費。
保險附約的效自通知到達之翌日時起終止終止前發生保險事故時本公司仍
負給付保險的責任。
附約的無效
十三 本附約訂效或加保時要保人被保險人已知保險事故發生者本附約無效
本公司退還所收受保費。
被保險人的約權
十四 本附約因第條之原因而停效第十二條之原因而終止或被保險人加本附約滿
個月後依第十一條約定喪失被保險人資格時被保險人得於本附約停效終止或喪
失被保險人資格之日起一個月內任何健康證明文件以下方式之一向本公司
投保高於本附約內該被保險人之「每日保險額」的本公司個人健康險附約或主
約:
一、被保險人依團體壽險主附約中之「被保險人的約權」條款,投保個人人壽
保險附約時,附加投保當時經財政部核准之個人健康險附約。
二、向本公司投保當時經財政部核准出單之個人健康險主約。
被保險人依前項約定辦理更約時本公司按該被保險人約當時的齡採原承保標
準承保,但被保險人的齡或職務在本公司拒保範圍內者,本公司予承保。
被保險人依第一項約定辦理更約後如要保人再依第條約定辦理復效時該被保
險人即得成為本附約之被保險人。
保險範圍
第十五條 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治且已實際
住院治時,本公司依本附約之約定給付保險
住院日額保險之給付
第十
被保險人依第十五條約定住院本公司按下約定給付「住院日額保險
但被保險人「同一次住院」給付住院最高以三五日為限:
被保險人「同一次住院」之住院日在三十日(含)以內者按其所投保之「每
日保險額」乘實際住院日給付「住院日額保險
被保險人「同一次住院」之住院日超過三十日至九十日(含)者,就超過部分
按其所投保之「每日保險額」的一二五倍乘超過部分實際住院日加計第
款計算額給付「住院日額保險
被保險人「同一次住院」之住院日超過九十日者就超過部分按其所投保之「每
日保險額」的一五倍乘超過部分實際住院日加計第一二款計算額給付
「住院日額保險
不論因本附約終止或被保險人資格喪倘被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷
害仍住院治縱已逾保險有效期間本公司仍依本條之約定給付住院日額保險
至被保險人出院止。
除外責任
第十七條
被保險人因下原因所致的疾病或傷害因而住院治,本公司負給付保險的責
任:
一、要保人、被保險人、受益人之故為(包括被保險人自及自未遂)
二、被保險人心神喪失所致之傷害。
三、被保險人之犯罪為。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內及其他似之武裝變
五、被保險人因吸食或注射麻醉藥品
、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、射或污染。
七、美容手術、外科整型、選擇性手術或天生畸形(包括先天性疾病),但因傷害事
故所致之外科整型手術在此限。
八、牙齒治或手術,但由傷害所致在此限。
九、鑲補牙齒或裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品
十、健康檢查、養或靜養。
十一、懷孕、墮胎、產或分娩及其所引致之併發症,但因治性或先兆性產、子
宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝、產後大出血、子癇前兆症、子癇
症、懷孕毒血症以及因意外傷害所致在此限。
十二、精神疾病或酒精中毒。
十三、後天免疫缺乏症候群疾病(AIDS)
十四、孕症、人工受孕或非以治
為目的之避孕及絕育手術。
保險事故的通知與保險的申請時間
第十八條 要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內以書面通知本公司並於通
知後檢具所需文件向本公司申請給付各項保險
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之,逾期本公司應按年利一分加計息給
付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者,本公司得負擔息。
保險之申請
第十九條 受益人申請保險時,應檢具文件:
1.保險申請書。
2.住院診斷證明書。
本公司認為有調查必要時,被保險人應書面同意本公司向醫院查取其抄(影)本。
受益人的指定與變
廿 本附約保險的受益人為被保險人本人,本公其指定或變
本公司給付各項保險時,應以受益人直接申為限。
附約的續保
第廿一條 要保人得在保險期間屆滿日的週前通知本公司續保續保的始期以原附約屆滿日的
翌日時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十二條第一項約定時,得續保。
投保齡的計算及錯誤的處
第廿二條 被保險人的投保齡以足歲計算,但是未滿一歲的零數超過個月者加算一歲。
被保險人的投保齡錯誤致使保險費有短繳或溢繳情事者要保人與本公司應就其差
額補交或返還,保險事故發生後亦同
的提供
第廿三條
要保人應保存每位被保險人的個別資,詳錄該被保險人的姓名性別職業齡、
出生日期、保險終止日期,以及其他與本附約有關的一
保人應依本公司的要求,提供前項資
保險證或保險手冊
第廿四條 本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊載明被保險人姓名保單號碼保險
範圍、保險期間、保險額及本公司服務電話。但附約另有約定者,從其約定。
住所變
第廿五條 要保人的住所有變時,應即以書面通知本公司。
要保人做前項通知時本公司按本附約所載之最後住所所發送的通視為已送達
要保人。
時效
第廿 本附約所生的權,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
批註
第廿七條 本附約內容的變或記載事項的增刪除第二十條另有約定外非經要保人的書面申
請及本公司的同意,並在保險單批註批註,生效
管轄法院
第廿八條 本附約涉訟時約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院但要保人之住所在中
華民國境外時,則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。
經驗分紅
第廿九條 本附約之經驗分紅計算公式,詳如附件。
附件
退
R = K × ( T E C ) C
K :分紅
T :當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E :保險公司稅捐、政管及其他各項費用
C :當年度發生之
C':積虧損
南山人壽保險股份有限公司
(以下稱『本公司』
南山住院日額給付團體保險附約-住院日額保險
南山住院日額給付團體保險附約居家養附加條款-居家養保
中華民國 八十五年五月九日奉財政部
852365056
* 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法惟為確保權
益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱保險單條款與相關文件,
審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
本南山住院日額給付團體保險附約居養附加條款(以下簡稱本附加條款)僅適用附加於
南山住院日額給付團體保險附約(以下簡稱本附約),且於要保人申請及本公司同意附加於本附
約,而構成本附約之一部份後,始生
重大傷病
本附加條款所稱「重大傷病」係指以下所疾病或傷害:
一、須積極或長期治之癌症
二、嚴重溶血性及再生不良性貧血(未經治,成人血紅素經常低8gm/d1 以下,新
生兒血紅素經常低於 12gm/d1 以下)
三、慢性腎衰竭(毒症)必須接受定期透析治者。
四、需終身治之全身性自體免疫症候群。
五、二燒燙傷面積大於全身百分之二十 ; 三燒燙傷面積大於全身百分之十 ; 或顏
面燒燙傷合併五官功能障礙者。
、接受心臟、腎臟或骨髓移植後之追蹤治
七、小兒麻痺、脊髓損傷或病變、腦性麻痺、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、肺
臟之併發症者(其殘障等級在中以上者)。
八、重大創傷且其嚴重程到達創傷嚴重程分以上者。
九、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者(使用正壓或負壓呼吸器至少三十天,每天依賴
呼吸器至少小時,其雖經一段時間,但造成呼吸衰竭之原因尚未排除,或
床上及生方面仍未達穩定態)。
十、因腸道大量切
除或失去功能,或其他慢性疾病引起嚴重營養不良者,給予全靜
營養已超過三十天口攝飲食仍無法提供足營養而需要長期靜脈營養治者。
十一、因潛水、或減壓當引起之嚴重型減壓病或空氣栓症,伴有呼吸、循環或神經
系統之併發症且需長期治者。
十二、先天性凝血因子常。
十三、先天性新陳代謝疾病。
前項第一款至第十三款所稱重大傷病,其範圍依國際疾病分標準(附表一) ;
其各款之認定標準係採全民健康保險法重大傷病之定義。
第一項約定之各款疾病,除第十二款及第十三款外,均適用本附約第二條第五項「疾病
定義」之約定,且如本附加條款係於本附約有效期間內中途申請附加者,是指本附加條
款生效日後所發生之疾病。
居家養保險
居家養保險額依各被保險人投保經本公司核保通過記載於要保書附表上之
額為準。
保險期間的始日與終日
本公司對本附加條款應負的責任自本公司同意承保且要保人已交付第一期保險費時
開始但要保人於本公司同意承保前已交付第一期保險費時則溯自交付保險費當
時起開始。
本附加條款如係與本附約同時投保者,以本附約保險期間的始日為本附加條款的始
日,以本附約當年度保險單週的末日為本附加條款之到期日。
本附加條款如係於本附約有效期間內中途申請附加者以要保人交付保險費後之當
時起生效,以本附約當年度保險單週的末日為到期日。
居家養保險
被保險人於本附加條款有效期間內因疾病或傷害經醫師診斷必須住院,且 已
院治者,其出院後,本公司依下約定,給付「居家養保險
一、 被保險人因重大傷病住院者,本公司按其所投保之「居家養保險額」乘以
實際住院日給付。如是首次住院,雖其「同一次住院」實際住院日未滿三
十日()
,本公司仍按其所投保之「居家養保險額」的三十倍給付。
二、 保險人非因重大傷病住院者,其出院後,本公司按其所投保之「居家養保險
額」乘以實際住院日給付。
每一保單年度,本公司給付「居家養保險計最高以「居家養保險」的
百倍為限。
經驗分紅
本附約之經驗分紅計算公式,詳如附表二。
附表一
一、 須積極或長期治之癌症
國際分號碼 項目
140-208
性腫瘤
MALIGNANT NEOPLASM
二、 嚴重溶血性及再生不良性貧血(血紅素未經治,經常低於 8 以下)
國際分號碼 項目
282
遺傳性溶血性貧血
HEREDITARY HEM OLYTIC ANEMIAS
283
後天性溶血性貧血
ACQUIRED HEMOLYTIC ANEMIAS
284
再生不良性貧血
APLASTIC ANEMIA
三、 慢性腎衰竭(毒症),必須接受定期透析治
國際分號碼 項目
585
慢性腎衰竭
CHRONIC RENAL FAILURE
四、 須終身治之全身性自體免疫症候群
國際分號碼 項目
710.0
系統性紅斑性
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
710.1
多發生硬化症
SYSTEMIC SCLEROSIS
五、 燒燙傷面積大於全身百分之二十;或三燒燙傷,燒燙傷面積大於全身百分之十;或
顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
() 燒傷者請註明燒燙傷面積
() 燒傷
國際分號碼 項目
948.1
體表面積10-19% 之燒傷之三燒傷﹙948.10 除外﹚
BURN OF 10-19 % OF BODY SURFACE
948.2
體表面積20-29% 之燒傷之三燒傷﹙948.20 除外﹚
BURN OF 20-29 % OF BODY SURFACE
948.3
體表面積30-39% 之燒傷之三燒傷﹙948.30 除外﹚
BURN OF 30-39 % OF BODY SURFACE
948.4
體表面積40-49% 之燒傷之三燒傷﹙948.40 除外﹚
BURN OF 40-49 % OF BODY SURFACE
948.5
體表面積50-59% 之燒傷之三燒傷﹙948.50 除外﹚
BURN OF 50-59 % OF BODY SURFACE
948.6
體表面積60-69% 之燒傷之三燒傷﹙948.60 除外﹚
BURN OF 60-69 % OF BODY SURFACE
948.7
體表面積70-79% 之燒傷之三燒傷﹙948.70 除外﹚
BURN OF 70-79 % OF BODY SURFACE
948.8
體表面積80-89% 之燒傷之三燒傷﹙948.80 除外﹚
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積90-99% 之燒傷之三燒傷﹙948.90 除外﹚
BURN OF 90-99 % OF BODY SURFACE
(三) 顏面傷燙傷
國際分號碼 項目
940
眼及其附屬器官之燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
940.5
臉及頭之燒傷,深部組織壞死(深三),伴身體部位損害
BURN OF FACE AND HEAD,DEEP NECROSIS OF NECROSIS
OF UNDERLYING TISSUE ( DEEP THIR
D
DEGREE
)
WITH LOSS OF A BODY
PART
小兒麻痺脊髓病變腦性麻痺所引起之神經肌肉骨骼之併發症者(其殘障等級在中
以上者)
國際分號碼 項目
045.1
小兒麻痺及其後遺症
ACUTE POLIMYELITIS WITH PARALYSIS
342
半身麻痺
HEMIPLEGIA
343
嬰兒腦性麻痺
INFANTILE CEREBRAL PALSY
344
其他麻痺性症候群
OTHER PARALYTIC SYNDROMES
952
脊髓損傷
SPINAL CORD INJURY WITHOUT EVIDENCE OF SPINAL BONE
INJURY
七、 先天性凝血因子常。
國際分號碼 項目
286.0
先天性第八凝血因子 (A 型血友病)
CONGENITAL FACTOR VIII DISORDER
286.1
先天性第九凝血因子 (B 型血友病)
CONGENITAL FACTOR IX DISORDER
286.2
先天性第十一凝血因子 (C 型血友病)
CONGENITAL FACTOR XI DISORDER
286.3
其他凝血因子先天性缺乏症
CONGENITAL DEFICIENCY OF OTHER CLOTTING FACTORS
八、 先天性新陳代謝疾病
國際分號碼 項目
243
先天性甲腺功能足症
CONGENITAL HYPOTHYROIDISM
270.1
苯酮
PHENYLKETONURIA
270.4
氨基酸代謝障礙
DISTURBANCES OF SULPHUR-BEARING
AMINO-ACID METABOLISM
271.1
半乳血症
GALACTOSAEMIA
附表二
經驗退費計算公式
R = K × ( T – E – C ) – C '
K :分紅
T年度合併計算經驗退費之應收總保費
E :保險公司稅捐、政管及其他各項費用
C年度發生之
C':積虧損
南山住院日額給付團體保險附約
被保險人五十人以上()之團體,其總保費由約雙方洽訂。
被保險人五十人以下之團體,其總保費如下表:
保障內容 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
住院日額保險 0~25 53 197 53 183
(每佰元) 26-30 58 216 58 201
31-35 64 236 64 219
36-40 70 261 70 243
41-45 77 287 77 267
46-50 86 318 86 296
51-55 95 354 95 329
56-60 105 391 105 364
61-65 116 433 116 403
66-70 128 476 128 443
居家養保險 0~25 52 193 52 179
(每佰元) 26-30 56 209 56 194
31-35 62 230 62 214
36-40 68 254 68 236
41-45 76 282 76 263
46-50 84 312 84 290
51-55 93 346 93 322
56-60 103 384 103 357
61-65 113 424 113 394
66-70 126 467 126 435
被保險人10人以下 被保險人10()以上 50人以下
1

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