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中國人壽團體住院醫療限額保險 保單條款
（住院醫療保險金）
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基
於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險
商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時
效，以避免權益受損。
免費申訴電話：080 0 02 1 20 0 奉准文號：84.10.6 台財保字第 842034884 號
網址：www.chinalife.com.tw 修正文號：86.7.17 台財保字第 862397215 號
修正文號：87.8.15 台財保字第 872441034 號
修正文號：87.9.28 台財保字第 871866181 號
核准文號：92.1.15 台財保字第 0910713278 號
備查文號：95.6.28 95 中壽商發字第 0782 號
【保險契約的構成】
第一條
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險
人的解釋為準。
【名詞定義】
第二條
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之員工或其家屬。
本契約所稱「醫師」是指領有醫師證書而合法執業者。
本契約所稱「醫院」是指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療設備之公、私立及財團法人醫
院。但不包括專供休養、戒酒、戒毒、護理、養老等或類似的醫療處所。
本契約所稱「每次事故」是指同一傷害或疾病或因此引起之併發症，必須住院治療之事故，如須住院
治療二次以上時，每次出院與再入院之間隔期間未超過十四天者，視為同一次事故，一切保險給付依
照保險利益表之規定辦理。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組
成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
【保險期間、保險責任的開始及交付保險費】
第三條
本契約保險期間為一年。
本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，本公司並應發給
保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故時，本公司仍負
保險責任。
【保險證或保險手冊】
第四條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍、保險期間、
保險金額及本公司服務電話。
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【保險費的計算】
第五條
本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算，但在本契約有效期間內因保險金額總額的
增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本契約或續保時，依要保人的危險程度及每一被保險人的個別保
險費率及保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
第六條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年繳
者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則自保險單所載交付日期的翌日起三十
日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領
保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。
【告知義務與本契約的解除】
第七條
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因過
失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故
發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
【被保險人的異動】
第八條
要保人因所屬員工異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時起開始生效，如
通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬員工離職，退休或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險人資格自通知到達
之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
【契約的終止】
第九條
本契約在參加本保險之員工少於五人，或少於有參加資格員工的百分之七十五時，本公司得終止本契
約，並按日數比例退還未滿期之保險費。
保險契約之效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保險金之責
任。
【危險變更的通知義務】
第十條
要保人或被保險人由於工作場所、設備、業務種類或其他變更，致危險有顯著增加時，要保人應於知
悉後兩週內通知本公司，要保人怠於通知時，對本公司因此所受的損失，應負賠償責任。
本公司接到前項通知後三十日內，得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終止。
危險顯著減少時，要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費。
【資料的提供】
第十一條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明
編號、保險終止日期，以及其他與本契約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
第十二條
要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內，以書面通知本公司，並於通知後檢具所需文
件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可
歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
【保險範圍與保險給付】
第十條
被保險人於本契約有效期間內接受住院治療時，本公司依其必須且合理的實際自付醫療費用，給付住
院醫療保險金。唯每次事故之給付總額不得超過「住院醫療保險金總限額」，且每日膳食費不得超過
「住院醫療保險金總限額」的百分之三。
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【保險金的申領】
第十四條
受益人申領各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、住院診斷證明書。
三、醫療費用收據正本及明細單。
被保險人或受益人申請保險給付時，要保人、被保險人或受益人應協助本公司調閱有關資料，如：醫
療院所之病歷或就診記錄、帳單、警方或法院資料等。向醫院申請前項有關證明文件之費用，由被保
險人自行負擔。
【除外責任】
第十五條
被保險人於下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金之責任。
一、被保險人的故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人因犯罪行為。
三、被保險人非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金之責任。
一、美容手術、外科整形、天生畸形。但因意外傷害事故所致之必要外科整形手術，不在此限。
二、非因治療目的之牙齒手術。但因意外傷害事故所致者，不在此限。
三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品及視力矯正治療。
四、健康檢查，療養或靜養。
五、懷孕、流產或分娩但因懷孕期間所發生之流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、
產後大量出血、子癇前症、子癇症、妊娠毒血症等九項合併症，不在此限。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的的避孕及節育手術。
【受益人的指定與變更】
第十六條
本契約各項保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理另行指定或變更。被保險人於申請保險
金給付前身故，以被保險人之法定繼承人為本契約的受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
【契約的續保】
第十七條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第九條第一項第二款約定時，得不受理續保。
【住所變更】
第十八條
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達要保人。
【時效】
第十九條
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。
【批註】
第二十條
本契約內容的變更或記載事項的增刪，除第十六條另有約定外，非經要保人與本公司雙方書面同意且
批註於保險單者，不生效力。
【管轄法院】
第二十一條
本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中華民國境外時，
則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。
【團體經驗分紅】
第 二十二 條
本公司於保單年度終了，以本契約實際理賠金額及各項費用為基礎，按當時財政部核定的應分配團體
經驗分紅公式（如附件）計算經驗分紅。如其金額為負值時，其虧損將抵沖續年度之經驗分紅。
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【附表】
外科手術類別及住院醫療日額倍數表
手術類別 住院醫療日額倍數
皮膚或乳房手術
皮膚移植（總面積超過25平方公分） ×25
乳房硬塊（單一）切除 ×25
乳房（單側或雙側）根除術包括腋下淋巴結擴清術 ×35
肌肉及骨骼手術
骨頭移植或植骨 ×25
骨髓炎或骨頭結核的手術 ×25
（腫瘤或單純切除除外）
顱顏腫瘤切除術 ×40
開鼻骨及鼻中膈手術 ×25
上頷、下頷、或下頷關節之手術 ×25
（牙齒或齒齦手術除外）
脊柱或骨盆手術 ×25
鎖骨、肩胛骨、肋骨或胸骨手術 ×15
截肢手術 ×25
（手指及足趾除外）
四肢末端骨頭或關節手術 ×15
手足粉碎複雜性傷害手術 ×25
肌肉、肌腱或韌帶手術 ×15
（手指、足趾、肌炎或黏液瘤手術外）
肱、髖、腓、脛、尺、撓骨及關節傷害行開放性復位手術 ×35
呼吸系統手術
慢性鼻竇炎根除術 ×15
咽喉手術 ×25
氣管、支氣管、肺或肋膜手術 ×25
（經胸廓切開術）
胸廓成形術 ×25
縱膈腔內腫瘤切除 ×40
循環系統或脾臟手術
靜脈曲張根除術 ×15
主動脈、腔靜脈、肺動脈或冠狀動脈手術 ×40
（經胸廓切開術或腹腔切開）
心包膜切開術或心包膜縫合術 ×25
直視開心手術 ×40
脾臟切除 ×25
大動脈動脈瘤切除術 ×35
消化系統手術
腮腺腫瘤切除 ×25
胃全部或部份切除術 ×35
其他胃部或食道手術 ×25
（經胸腔或腹腔切開術）
腹膜炎手術 ×25
肝臟、膽囊、膽道或胰臟手術 ×25
疝氣根除術 ×15
闌尾切除 ×15
脫肛根除術 ×25
其他腸或腸系膜手術 ×25
（經腹部切開術）
肛門廔管、肛門脫垂、痔瘡根本切除手術 ×15
腹部各種病變、剖腹探察或腫瘤切除 ×25
尿生殖器手術
腎移植手術 ×40
腎臟、腎盂手術 ×25
輸尿管、膀胱、尿道手術 ×25
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陰莖截斷術 ×35
睪丸、副睪丸、精索、貯精囊或前列腺手術 ×25
陰囊水腫根除術 ×15
子宮外孕手術 ×25
子宮或陰道脫垂手術 ×25
其他子宮手術 ×25
輸卵管或卵巢手術 ×15
子宮腫瘤或病變、行子宮切除術 ×35
內分泌腺手術
腦下垂體腫瘤切除術 ×35
甲狀腺手術 ×25
腎上腺全切除術 ×25
神經手術
神經修補移植切除 ×25
脊髓、腫瘤切除術 ×40
感官器官或視覺器官手術
鼻淚管吻合手術 ×15
角膜移植手術 ×15
虹膜前沾連或虹膜後沾連剝離手術 ×15
青光眼手術 ×25
白內障或晶狀體手術 ×25
玻璃體手術 ×15
視網膜剝離手術 ×15
眼球雷射或冷凍手術 ×15
眼球摘除術 ×25
切除眼眶腫瘤 ×25
眼部肌肉移殖手術 ×15
視覺器官手術
鼓膜手術或鼓膜修補術 ×25
內耳切開術－單側（雙側其倍數為50） ×25
中耳根治手術－單側（雙側其倍數為30） ×15
聽覺腫瘤切除 ×40
癌症手術
惡性腫瘤切除 ×40
其他手術（前述所列手術除外）
頭顱切開術 ×35
胸廓切開術 ×25
子宮惡性病變、行全骨盆腔剜除術 ×35
治療性關節鏡手術或行膝關節重建術 ×35
註：如手術項目未包括於上表時，本公司將與被保險人或受益人協議參照上表中程度相當之外科手術項目決定給付金額。
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【附件】
團體經驗分紅公式：
R ＝ K ×（G － G×e1 － G×e2 － Z×θ － (1－Z)×θ' － G×V ）－ θ"
其中，R：當年度償還金額
K：當年度償還百分比
G：當年度應繳保費
E：可用費用率 ＝〔e1＋e2＋V〕＋〔（1－Z）×（θ'－θ） G 〕
其中，e1 ＝ 行政管理費用率
e2 ＝ 稅率（營業稅、印花稅、安定基金）
V ＝ 重大事故特別準備金（依85.7.25台財保第852367814號函、
91.12.30台財保字第0910074195號令與「保險業各種準備金
提存辦法」第十三條及第十四條修訂）
Z ＝ 可信度
＝ √（R/2500） ，R：實際承保人數
θ ＝ 當年度實際理賠金額
θ'＝ 當年度預期理賠金額
＝ C × G ，C：預期團體純損率
θ"＝ 累計前三年經驗損失
單位：元
30000 900 1,217 2,561
40000 1200 1,444 3,040
50000 1500 1,658 3,490
60000 1800 1,905 4,012
70000 2100 2,224 4,681
80000 2400 2,542 5,350
90000 2700 2,859 6,018
100000 3000 3,177 6,687
110000 3300 3,495 7,356
120000 3600 3,812 8,024
130000 3900 4,130 8,693
140000 4200 4,447 9,362
150000 4500 4,765 10,032
(本人、配偶、子女)(父母)
住院總限額
每日病房膳
食費限額
中國人壽團體住院醫療限額保險費率表
排序從新至舊
中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
104/08/04 ～ 108/12/31
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
102/03/01 ～ 103/04/30
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
101/12/01 ～ 102/02/28
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
99/08/16 ～ 101/11/30
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
97/09/01 ～ 99/08/15
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
97/06/13 ～ 97/08/31
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
97/05/31 ～ 97/06/12
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/30
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
96/01/01 ～ 96/08/31
(舊版)中國人壽團體住院醫療限額保險
銷售期間
95/07/03 ～ 95/12/31
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