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紐約人壽團體一年定期醫療險契約條文
(住院保險金、住院醫療保險金、住院手術保險金)
91 年 12 月 31 日 台財保 0910712714 第號函核准
93 年 01 月 08 日 紐精算字第 9301003 號函備查
95 年 01 月 13 日 紐精算字第 9501004 號函備查
第 一 條【保險契約的構成】
本保險單條款、附著的要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險契約（以
下簡稱本契約）的構成部分。
本契約之解釋，應探求契約當事人真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利
於被保險人的解釋為準。
第 二 條【名詞定義】
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員及其配偶、子女。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之左列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體、
或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本契約所稱「配偶」係指與被保險員工存有合法婚姻關係者。
本契約所稱「子女」係指被保險員工出生滿十四日且已出院之未婚親生子女或養子女。
稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院治療，且經正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者。
稱「疾病」係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效三十日以後發生之疾病。
稱「醫師」係指依醫師法規定領有醫師證書合法執業者。
稱「醫院」係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人
醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療
機構。
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稱「手術」係指本契約附表所列由醫師執行之各項手術。但不包含牙科、美容整型各項
手術。
稱「同一次事故」係指被保險人於本契約有效期間內因同一疾病或意外傷害或因此引起
之併發症必須住院二次以上時，每次出院與再入院之間隔未超過九十日者，視為同一次
事故。
第 三 條【保險期間、保險責任的開始及交付保險費】
本契約保險期間為一年。
本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，本
公司並應發給保險單作為承保之憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故
時，本公司仍負保險責任。
第 四 條【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險員工個人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、
保險範圍、保險期間及本公司服務電話。
第 五 條【保險金給付的內容】
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公
司參照保險給付表依下列各款約定給付各項保險金。被保險人因住院治療所發生的各項
醫療費用中，已獲得全民健康保險或其他醫療保險給付的部分，本公司不給付保險金。
一、「住院保險金」
被保險人同一次事故住院，自入院日起至出院日止，本公司按保險給付表之「每日
住院保險金」乘以其實際住院日數，給付住院保險金。但同一次事故之住院給付日
數不得超過保險給付表約定之最高給付日數。
二、「住院醫療保險金」
本公司按被保險人住院期間實際支付之下列醫療費用給付住院醫療費用保險金。但同一
次事故住院合計給付金額不得超過「住院醫療保險金」給付限額。
（一）、在醫院使用之藥品、注射藥液及注射技術費。
（二）、檢查費。
（三）、放射線治療費。
（四）、物理治療。
（五）、處置費。
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（六）、醫師診查費及一般護理費（不含特別護士費用）。
（七）、血液、血漿及氧氣。
（八）、敷料、夾板及石膏繃帶。但不含購置輪椅、枴杖及特別支架費用。
（九）、住院、轉院之救護車費。但每次救護車費不得超過每日「病房及膳食費用保
險金給付限額」
三、「住院手術保險金」
被保險人經醫師診斷必須住院接受外科手術時，本公司按保險給付表約定之「住院手
術保險金」乘以附表所列該項手術給付比率所得金額，給付住院手術保險金。但同一
次事故之住院手術保險金不得超過「住院手術保險金限額」。
被保險人在同一次手術中，有兩項以上器官接受手術時，本公司按其中最高之給付比
例計算給付金額。
若被保險人接受之手術不在附表所載手術項目內時，本公司將參酌該表之手術項目決
定給付比率。
保險等級：
住院保險費：日額1,000元，最高給付60天。
醫院醫療保險費：限額30,000元
住院手術保險費：限額45,000元
第 六 條【除外責任】
被保險人因下列各款所致之住院治療費用，本公司不負給付保險金之責任：
一、受益人的故意行為。
二、要保人、被保險人的故意行為。
三、被保險人「犯罪行為」。
四、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標
準者。
五、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此
限。
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七、精神病、精神分裂、酒精中毒、吸食或注射毒品及未經醫師處方之管制藥品。
八、先天性疾病（包括先天畸型）。
九、牙齒治療、健康檢查、療養、預防性手術（如預防性之闌尾切除）及美容整型手術
（但意外傷害所致之外科整型手術不在此限。
十、鑲補牙齒或裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。
十一、懷孕、流產或分娩。但下列情形不在此限：
（一）、遭受意外傷害事故所致必要之流產或醫療行為必要之流產。
（二）、懷孕合併症：子宮外孕、子癇症、子癇前症、葡萄胎、姙娠毒血症、前置
胎盤、胎盤早期剝離、胎盤鈣化、產後大量出血、姙娠劇吐症。
（三）、醫療行為之必要剖腹產，並檢附相關檢查報告，符合下列情況者：
（1）
產程遲滯：在正常分娩或催生情況下，於第一產程潛伏期初產婦
超過二十小時，經產婦超過十四小時者，或第一產程
活動期子宮頸開口超過二小時仍未再擴張，或第二產
程超過二小時胎頭仍無下降者。
（２）胎位不正：係指臀位、額位或橫位者。
（３）胎兒窘迫(指下列情形之一者)：
a、 在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於一百六十次或
少於一百次且持續性者。
b、 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
（４）胎頭骨盆不對稱(指下列情形之一者)：
a.胎兒頭圍三十七公分以上。
b.胎兒超音波顯示超過四千公克以上者。
c.骨盆狹窄(骨盆內口十公分以下或中骨盆九點五公分以下)
（５）多胞胎(双胞胎以上)
十二、變性手術、人體試驗及人工生殖或節育手術。
第 七 條【保險費的計算】
本保單之保險費根據下表加總計算之：
被保險員工（月）繳保險費率：
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被保險員工家屬（月）繳保險費率：
自生效日起一年內，本保單之保險費應依上表之保險費率計算之。本公司有權於下列日
期變更保險費率：（一）保險契約週年日（二）保單有效一年（含）以上之保險費到期日。
本公司須於三十日前以書面通知要保單位。
第 八 條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指
定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保
險費到期未交付時，半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，
則自保險單所載交付日期的翌日起的三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其它方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依
此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生
保險事故時，本公司仍付保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保
險費。
第 九 條【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面質詢的告知事項應據實說明，如有故意
隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公
司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，
不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
本公司通知解除契約時，如要保人死亡、居住所不明或其他原因，通知不能送達時，本
公司得將該項通知送達被保險人或受益人。
被保險人對於本公司書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或
為不實說明，足以變更或減少本公司危險的估計者，本公司與要保人同意解除雙方就該
被保險人在本契約下之一切權利義務。其保險事故發生後亦同。該部分之解除權應自本
公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。本公司就該解除部分無須返還已收受
之保險費。本契約其餘未解除部分效力不受影響，應繼續有效。
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第 十 條【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日
期、身分証明編號、保險終止日期，以及其它與本契約有關的資料。要保人應依本公司
的要求，提供前項資料。
第十一條【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動或新增家屬而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之
翌日零時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職、退休或其它原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險人資
格自通知到達之翌日零時起開始喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，
其保險效力終止。
第十二條【契約的終止】
本契約在被保險人數少於10人，或少於有參加資格員工的百分之九十時，本公司得終止
本契約，並按日數比例返還未滿期之保費。
保險契約之效力自通知之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保
險金之責任。
第十三條【被保險員工及家屬保險之終止】
員工因留職停薪、離職或退休之次日終止正常工作時，其保險同時終止，但因疾病、受
傷而致暫時性非全日工作時，其保險視為繼續有效直至該員工之保險費停止繳付為止。
被保險員工保險終止後，其家屬之保險亦於同時終止。
第十四條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內，以書面通知本公司，並於通知
後檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。
但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
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第十五條【保險金的申領】
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一﹑保險金申請書。
二﹑診斷證明書。
三﹑醫院開具之醫療費用明細表及收據正本。
四﹑接受外科手術者應另檢具其証明文件。
除非要保單位特別要求，有關被保險員工之一切補償給付均以支票給付予要保單位。本
公司如認為必要，得對被保險人身體予以檢驗，其費用由本公司負擔。
第十六條【受益人的指定與變更】
各項保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人
為該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第十七條【經驗分紅】
保險期間屆滿時，本公司按下列公式，提供經驗分紅。
經驗分紅金額=（調整後年繳保險費總額-各項費用總額-保險成本-前年度累積損失）
×K
第十八條【契約的續保】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保的始期以原契約屆滿日的翌
日零時為準。
本公司認為被保險人團體的人數不合第十二條第一項約定時，得不受理續保。
被保險人續約之保險年齡最高不得超過七十五歲。被保險員工之投保子女若欲續約，則
其年齡不得超過二十三歲且必須未婚。
第十九條【投保年齡的計算及錯誤的處理】
被保險人的投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲。
被保險人的投保年齡錯誤致使保險費有短繳或溢繳情事者，要保人與本公司應就其差額
補交或返還，保險事故發生後亦同。
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第二十條【住所變更】
要保人的住址有所變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本契約所載之最後住址所發送的通知，視為已送達要
保人。
第廿一條【時效】
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿二條【批註】
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十六條另有規定外，非經要保人與本公司
雙方書面同意且批註於保險單者，不生效力。
第廿三條【管轄法院】
本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。但要保人之住所在中華
民國境外時，則以台北地方法院為管轄法院。
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(附表)住院手術保險金額給付比率表
手術類別 給付比率
主動脈、腔動脈、肺動脈或冠狀動脈手術 （經胸廓切開術或腹腔切開）
直視開心手術
胃全部或部份切除
脊髓、腫瘤切除術
陰莖截斷術
惡性腫瘤切除
腎移植手術
腦下垂體腫瘤切除術
縱膈腔內腫瘤切除
聽覺腫瘤切除
1
上頷、下頷或下頷關節之手術（牙齒或齒齦手術除外）
子宮外孕手術
子宮或陰道手術脫垂手術
內耳切開術
切除眼眶腫瘤
心包膜切開術或心包膜縫合術
甲狀腺手術
白內障或晶狀體手術
皮膚移植
尿道狹窄手術（經由尿道的手術除外）
肝臟、膽囊、膽道或胰臟手術
乳房切除術
其他子宮手術 （不包括子宮頸息肉切除、懷孕中斷法）
其他胃部或食道手術（經胸腔或腹腔切開術）
其他腸或腸系膜手術（經腹部切開術）
青光眼手術
0.5
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咽喉全切除術
氣管、支氣管、肺或肋膜手術（經胸廓切開術）
神經修補移植切除
胸廓成形術
胸鞹切開術
脊柱或骨盆手術
骨頭移植或植骨
0.5
11 / 12
手術類別 給付比率
骨髓炎或骨頭結核的手術（腫瘤或單純切除除外）
眼球摘除術
脫肛根除術
腎上腺全切除術
腎臟、腎盂、輸尿管或膀胱炎手術 （經由尿道的手術除外）
脾臟手術
開顱手術（鼻骨或鼻中膈手術除外）
睪丸、副睪丸、經索、貯精囊或前列腺手術
腮腺腫瘤切除
腹膜炎手術
鼓膜手術或鼓膜修補手術
截肢手術（手指及足指除外）
頭顱切開術
0.5
中耳根治手術
四肢骨頭或關節手術（手指及足指關節除外）
肌肉、肌腱或韌帶手術 （手指、足指、肌炎或黏液瘤手術除外）
吻合手術
肛門瘺管、肛門脫垂、痔瘡根本切除手術
角膜移植手術
疝氣根除術
玻璃體手術
虹膜前沾連或虹膜後沾連剝離手術
眼球雷射或冷凍手術
眼部肌肉移植手術
陰囊水腫根除術
0.25
12 / 12
視網膜剝離手術
開鼻骨手術（鼻中膈手術除外）
腹部切開術
慢性鼻竇炎根除術
輸卵管或卵巢手術
靜脈曲張根除術
闌尾切除（盲腸炎手術）
鎖骨、肩胛骨、肋骨或胸骨手術
紐約人壽團體一年定期醫療險條款批註
修訂本條款第五條第一項「住院保險金」為限額實支實付型，被保險人同一次事故住院，自
入院日起至出院日止，本公司按被保險人實際支付之病房費給付「住院保險金」，但每日最
高給付金額不得超過給付表之「每日住院保險金」 限額。同一次事故之住院給付日數最高
給付以雙方約定之日數為限。
被保險人必須以全民健康保險身分住院接受治療，其住院醫療所發生的各項費用中，已獲得
全民健康保險或其他醫療保險給付的部份，本公司不給付保險金。
被保險人未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院接受治療，以致其醫療費用未
經全民健康保險給付分攤者，本公司按百分之六十的比率折算給付保險金。
【以下空白】
紐約人壽團體一年定期醫療險費率
以每日住院保險金為
1,800
元且每次事故住院最高給付日數不超過三十
一日、每次事故住院醫療保險金限額為
36,000
元、每次事故醫療手術保
險金限額為
36,000
元為例。
1.
五十人以上（含）之團體：費率由契約雙方洽訂
2.
十人以下之團體：
員工
= 1,052 ~ 2,170
眷屬
= 1,314 ~ 2,713
3.
十人以上（含）五十人以下之團體：
員工
= 1,052 ~ 2,019
眷屬
= 1,314 ~ 2,525
排序從新至舊
(停售)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
102/03/01 ～ 已停售
(舊版)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
101/10/24 ～ 102/02/28
(舊版)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
101/07/01 ～ 101/10/23
(舊版)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
96/09/01 ～ 101/06/30
(舊版)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
96/01/01 ～ 96/08/31
(舊版)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
95/01/01 ～ 95/12/31
(舊版)紐約人壽團體一年定期醫療險
銷售期間
92/01/01 ～ 94/12/31
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