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(舊版)國泰人壽團體喪失工作能力健康保險

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國泰人壽團體喪失工作能力健康保險
(喪失工作能力保險金
(本A」之義:保險本契生效續有十日後或起所生的
病,詳請參閱契約條款。)
(免費申訴電話:0800-036-599
中華民國
104
8
4
日依
104
5
19
日金管保壽字第
10402543750
函修
中華民國
104
8
4
日依
104
6
24
日金管保壽字第
10402049830
函修
107
09
13
日依
107
06
07
10704158370
1 0 0 9 5 1 0 0 0 9 0 0 5 0
第一條 保險契約的構
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)
的構成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人
的解釋為原則。
第二條 名詞定義
本契約名詞定義如下:
一、「要保人」:指要保單位。
二、「被保險人」:指具備本公司與要保人約定之團體成員資格並經登載於契約所附被保險人名冊之
人。
三、「團體」:指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體
()有一定雇主之員工團體。
()依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
()債權、債務人團體。
()規定得參加公教人員保險、勞工保、軍人保險、農民健康保險或勞基準法、勞工退休金
條例規定參加退休金計畫之團體。
()中央及地方民意代表所組成之團體。
()凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
四、「團體成員」:指該團體內已具備本公司與要保人所約定之資格或條件者
五、「疾病」:
()計劃 A
指被人自本契效日起續有三十以後或復效所發的疾病;被保險人於本
契約日後中途加保者對該保險所稱「疾病」自加保之日起本契持續
效三十日以後所發生的疾病。
本契保時,若保險人續保前加已滿三十日者不受前述十日的限;但
該被人於續保加保未滿三十者,以三十日扣除日前已加日數,以剩餘
數後所發生的疾病始為對該被保險人所稱之「疾病」。
()計劃 B
指被人自本契生效日起(於本約生後加保之被保,則係指加保翌日)所發
生的疾病。
六、「意外傷害事故」:指非由疾病引起之外來突發事故。
七、「喪失工作能力」:指被保險人符合下列情形之一者:
()保險人未曾申領喪失工作能保險金,或其所累計申領喪失工作能力保險金總額小於其
險金額之 24 倍時:
被保在本契約期間內外傷害事罹患疾病醫師診治依照被人當
時的身體狀況,確實不能從事其原來工作者。
()被保險人累計申領之喪失工作能力保險金總額大於或等於其保險金額之 24 倍時:
被保在本契約期間內受意傷害故或罹患疾病依照保險當時的身體狀
不能從事教育程度、技能訓經驗所得之工獲致酬之情形。亦即據醫師的
診治及當時的狀況,保險雖仍不能從事其原作,但卻能力從事其教
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程度能訓練或所得從之其工作獲致報酬時,論其是否從事,即不屬
契約所稱之喪失工作能力。
()被保險人在本契約有效期間內意外傷害事故或罹患疾病,致成附表一所列失能度之
者,視為失工作能且其喪失工作力狀視為持續補償期間屆滿不受前兩喪失
作能力定義之限制。
如被保險人於本契約有效期間內,因不同意外傷害事故或不同疾病而致二次以上的喪失工作能力
(喪失工作能力狀態消滅後再次符合喪失工作能力狀態),其累計申領之喪失工作能力保險金總
額應重行起算。
八、「免責期間」:係指被保險人自喪失工作能力之日起,其喪失工作能力狀態持續達 180 天後,本公
司才開始給付喪失工作力保金,約定間謂「免責期如被險人喪失工作力消
滅後再次符合喪失工作能力狀態者,應重新計算免責期間。
九、「補償期間」:係指免責期間終了之翌日起至被保險人失工作能狀態消滅之期間,但最長以本
契約載該被保人之給付限為被保險人於本有效期間,因不同外傷事故
或不同疾病而致二次以上的喪失工作能力時(於喪失工作能力狀態消滅後再次符合喪失工作能力
態者),其「補償期間」應重行起算。
十、喪失工作能力狀態消滅:係指被保險人之喪失工作能力狀態與第七款喪失工作能力定義不符或
被保險人死亡之情形而言。
十一、「醫師」:指領有醫師證書及執業證書,合法執業者。
第三條 保險期間、保險責任的開始及交付保險費
本契約保險期間為一年。
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意保時溯自預
收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。
第四條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間經醫師診斷確定符合喪失工作能力狀態,或於本契約終止前遭受意外傷害
故或罹患疾病並於其後一百八十日內引致該喪失工作能力之結果,本公司依本契約約定給付喪失工作能
力保險金。
第五條 保險證或保險手冊
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊,載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍、保險期間、
保險金額及本公司服務電話。
第六條 保險費的計算
本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算,但在本契約有效期間內因保險金額總額的增
減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本契約或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險人的性別、年
齡、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
第七條 第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點交付,或
由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時,半年繳者,
自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則不另為催告,自保險單所載交付日期之翌日
起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受領保
險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時,本
公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。
第八條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說
明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除本契約,其保險事故發
生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
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被保險人於要保人申請投保或加保時,對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱
匿或遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除該被保
險人部分之保險契約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此
限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
第九條 契約的終止
本契約在被保險人數少於五人,或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時,本公司得終止本契約,
並按日數比例返還未滿期之保險費。
知到,本
任。
第十條 契約的續保
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保,經雙方議定續保條件後,續保的始期以原契約屆
滿日的翌日零時為準。
第十一條 被保險人的異動
要保人因被保險人異動而申請加保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,自通知到達之翌日零時
起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人喪失被保險人資格而退保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,被保險人資格
自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。
依本條規定加退保而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就加退保人數,按日數比例補繳或返
還未滿期之保險費。
第十二條 被保險人資格的喪失
團體成員因下列情形喪失被保險人資格:
一、喪失團體成員資格。
二、身故。
第十三條 喪失工作能力保險金之給付
被保險人於本契約有效期間內經醫師診斷確定符合第二條約定喪失工作能力狀態時,本公司自
免責期間終了之翌日起,補償期間每滿一個月按保險金額給付「喪失工作能力保險金」,未滿一個
月之期間,按一個月三十日比例計算之。
被保險人於本契約終止後,經醫師診斷確定符合第二條約定之喪失工作能力狀態者,如其係於本
契約終止前遭受意外傷害事故或罹患疾病,並於其後一百八十日內引致該喪失工作能力之結果時,本
公司仍須依前項約定負給付各項保險金之責任。
第十四條 喪失工作能力次數的計
一疾而致失工作能
(喪失工作能力狀態消滅後符合喪失工作能狀態),其失工作能力保險金的給付及償期
間之計算均視為同一次喪失工作能力辦理。
第十五條 除外責任
被保險人因下列原因所致之喪失工作能力者,本公司不負給付「喪失工作能力保險金」的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所致之喪失工作能力者,本公司不負給付「喪失工作能力保險金」的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限
(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
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6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦 14 小時、產婦超
20 宮口 2 2
小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a. 收縮胎心音圖每分 160 100 續性,或
胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍 37 公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重 4000 公克以上)
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確定
者。
d.盆腔腫瘤包括宮下腫瘤宮頸瘤及引起迫阻骨盆腫瘤
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕 24 周以上,胎兒體重 560 公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明
第十六條 喪失工作能力保險金的申領
受益人申領「喪失工作能力保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、記載有關其身體機能狀況醫療診斷書(但要保人或被保險人本人為醫師時,不得為被保險人出
具診斷證明書。)。
三、被保險人為受僱者時,須檢具服務單位開列之請假證明書或無薪資所得之證明文件。
四、受益人的身分證明。
受益人申領喪失工作能力保險金時,本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費
用由本公司負擔
第十七條 經驗分紅
本契約之經驗分紅計算公式,詳如附表二。
第十八條 受益人
本契約各項保險金之受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定及變更。
本公司為給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限。
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被保險人身故時,如本契約保險金尚未給付或未完全給付,則以被保險人之法定繼承人為該部分保險
金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例,適用民法繼承編相關規定。
第十九 住所變更
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
第二十 時效
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第二十一條 批註
本契約內容的變更或記載事項的增刪,除第十八條規定者外,應經要保人與本公司雙方書或其他
約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書
第二十二條 管轄法院
因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外
時,以本公司總公司所在地之地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及
民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用
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附表一 失能程度與保險金給付表
項目
項次
失能程度
失能
等級
給付比例
神經障害
(註1
1-1-1
經系
助,
須他
1
100%
1-1-2
經系
身無
部分須他
2
90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持
要之
3
80%
視力障害
(註2
2-1-1
失明
1
100%
3
咀嚼吞嚥及言
語機能障害
(註3
3-1-1
失咀
1
100%
4
胸腹部臟器機
能障害(註
4
4-1-1
障害終身
醫療
1
100%
4-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且
活需
2
90%
4-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但
活尚
3
80%
膀胱機能障害
4-2-1
能完
3
80%
5
上肢缺損障害
5-1-1
腕關
1
100%
手指缺損障害
(註5
5-2-1
指均
3
80%
上肢機能障害
(註6
5-3-1
肩、
2
90%
5-3-2
肩、
3
80%
6
下肢缺損障害
6-1-1
足踝
1
100%
下肢機能障害
6-2-1
髖、
2
90%
6-2-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者
3
80%
1
1-1.於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告
(如簡式智能評估表(MMSE)失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經
電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指
定專科醫師會同認定。
1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意
欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無
法遂行其工作者:適用第3級。
3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度
腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障
害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合
其障害狀況定其等級。
1-3.「癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲
癇性精神病狀態者,依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期
待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不
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單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第3
級。
1-5.「脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生
殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附
註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定:
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公
尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限
3
3-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所
引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障
害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」:
「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不
能攝取或吞嚥者
4
4-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜脾臟及腎上腺
3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器
4-2.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之
狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級
4-3.膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管
造口術)
5
5-1.「手指缺失」係指
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
5-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
5-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為
缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
6
6-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
6-2.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
7
7-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行
治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
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上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
下肢:
左髖關節
屈曲
(正常125)
伸展
(正常10)
關節活動度
(正常135度)
右髖關節
屈曲
(正常125)
伸展
(正常10)
關節活動度
(正常135度)
左膝關節
屈曲
(正常140)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常140度)
右膝關節
屈曲
(正常140)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常140度)
左踝關節
蹠曲
(正常45)
背屈
(正常20)
關節活動度
(正常65度)
右踝關節
蹠曲
(正常45)
背屈
(正常20)
關節活動度
(正常65度)
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動
度作為生理運動範圍之測定標準。
左肩關節
前舉
(正常180)
後舉
(正常60)
關節活動度
(正常240度)
右肩關節
前舉
(正常180)
後舉
(正常60)
關節活動度
(正常240度)
左肘關節
屈曲
(正常145)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常145度)
右肘關節
屈曲
(正常145)
伸展
(正常0)
關節活動度
(正常145度)
左腕關節
掌屈
(正常80)
背屈
(正常70)
關節活動度
(正常150度)
右腕關節
掌屈
(正常80)
背屈
(正常70)
關節活動度
(正常150度)
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附表二:經驗分紅計算公式
經驗退費
= (
實收保險費收入
營業費用
經驗理賠支出
)
以前 個年度累積虧損額
其中經驗退費
( )
與以前年度數
( )
由契約雙方洽訂之;經驗理賠支出參考要保單位個別實際理賠經驗
算。
國泰人壽團體喪失工作能力健康保險
費率表
本險僅銷售被保險人數五十人以上()之團體,費率由契約雙方洽訂。

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