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中國人壽團體住院醫療定額保險

這是主約保險
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這是一年期險
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【中國人壽團體住院醫療定額保險】-1/9-
中國人壽團體住院醫療定額保險 保單條款
(住院醫療日額、加護病房日額、出國住院醫療日額、出院療養日額
、住院門診費用、手術費用)
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保權益基於保
險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件審慎選擇保險商品
商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解
免費申訴電話:0800-098-889
核准日期及文號: 85.02.26 台財保第 852363258
傳真:(02)2712-5966
核准日期及文號: 86.01.10 台財保第 851853286
電子信箱(E-mail)services@chinalife.com.tw
修正日期及文號: 86.07.17 台財保第 862397215
網址www.chinalife.com.tw
修正日期及文號: 87.08.15 台財保第 872441034
核准日期及文號: 92.01.15 台財保字第 0910713278
備查日期及文號: 95.06.28 95 中壽商發字第 0782
修正日期及文號:
96 08 31 日依行政院金融監督管理委員
95 09 01 日金管保二字第 0950252225B 號令修正
修正日期及文號:
96.12.28 金管保一字第 09602505761
備查日期及文號:
97.06.13 中壽商一字第 0970613015
修正日期及文號:
99 03 05 日依行政院金融監督管理委員會
98 12 28 日金管保財字第 09802513192 號令修正
修正日期及文號:
101 07 01 日依行政院金融監督管理委員會
101 02 07 日金管保財字第 10102501561 號令修正
備查日期及文號:
102.02.08 中壽商一字第 1020208002
修正日期及文號:
102 03 01 日依金融監督管理委員會
102 01 10 日金管保壽字第 10102103040 號函修正
修正日期及文號:
103 05 01 日依金融監督管理委員會
103 01 22 日金管保壽字第 10202131810 號函修正
備查日期及文號:
103.07.01 中壽商ㄧ字第 1030701001
備查日期及文號:
104.08.04 中壽商一字第 1040804004
備查日期及文號:
105.02.01 中壽商一字第 1050201001
修正日期及文號:
109 01 01 日依金融監督管理委員會
108 04 09 日金管保壽字第 10804904941 號函修正
【保險契約的構成】
第一條
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契
約)的構成部分。
本契約的解釋應探求契約當事人的真意不得拘泥於所用的文字如有疑義時以作有利於被保險
人的解釋為原則。
【名詞定義】
第二條
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員。
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。
本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本契約所稱「醫師」是指領有醫師證書而合法執業者。
本契約所稱「醫院是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫
【中國人壽團體住院醫療定額保險】-2/9-
院。
本契約所稱「每次事故」是指同一傷害或疾病或因此引起之併發症必須住院治療之事故如須住院
治療二次以上時,每次出院與再入院之間隔期間未超過十四天者視為同一次事故倘被保險人係於
本契約有效期間屆滿後出院者,本公司就再次住院部分不負保險責任。
本契約所稱「住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確
實在醫院接受診療者但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條
所稱之日間留院。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休金
條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
【保險期間、保險責任的開始及交付保險費】
第三條
本契約保險期間為一年。
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時其應負之保險責任以同意承保時溯自
預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時本公司仍負保險責任
【保險證或保險手冊】
第四條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊載明被保險人姓名保單號碼保險範圍、保險期間
、保險金額及本公司服務電話。
【保險費的計算】
第五條
本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算但在本契約有效期間內因保險金額總額的
增減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率是按訂定本契約或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險人的個別保
險費率及保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
第六條
分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期向本公司所在地或指定地點交付,
或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時半年繳
自催告到達翌日起三十日內為寬限期間月繳或季繳者則不另為催告自保險單所載交付日期
之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者本公司於知悉未能依此項約定受領
保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時,
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。
【中國人壽團體住院醫療定額保險】-3/9-
【告知義務與本契約的解除】
第七條
要保人在訂立本契約時對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有為隱匿或遺漏不為
說明或為不實的說明足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約其保險事故
發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有
隱匿或遺漏不為說明,或為不實的說明足以變更或減少本公司對於危險的估計者本公司得解除該
被保險人部分之保險契約,其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或說明的事實時,
不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
【被保險人的異動】
第八條
要保人因所屬人員異動而申請加保時應以書面或其他約定方式通知本公司自通知到達之翌日零時
起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職,退休或其他原因而退保時應以書面或其他約定方式通知本公司被保險人
資格自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後則自該退保日零時起喪失其保險效力終
止。
被保險人因發生約定之保險事故以外的情形而退保時本公司應按未經過日數比例計算將本契約該被
保險人之未滿期保險費退還要保人,本契約就該被保險人之效力即行終止。
【契約的終止】
第九條
本契約在被保險人數少於五人或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時本公司得終止本契約
,並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時本公司仍負給付保險金的責
任。
【危險變更的通知義務】
第十條
要保人或被保險人由於工作場所設備業務種類或其他變更,致危險有顯著增加時要保人應於知
悉後兩週內通知本公司,要保人怠於通知時,對本公司因此所受的損失,應負賠償責任。
本公司接到前項通知後三十日內,得根據危險增加的程度要求增加保險費或將本契約終止。
危險顯著減少時,要保人或被保險人得要求本公司重新核定保險費。
【資料的提供】
第十一條
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明
編號、保險終止日期,以及其他與本契約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
第十二條
要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司並於通知後儘速檢具所需
文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付但逾期事由不可歸責
於本公司者,不在此限。
【保險範圍與保險給付】
【中國人壽團體住院醫療定額保險】-4/9-
第十三條
被保險人於本契約有效期間內接受住院治療時,本公司依下列方式給付各項保險金:
一、「住院醫療日額」
被保險人於本契約有效期間內接受住院治療時,本公司依其實際住院天數給付,每次事故給付
倍數如下所述,且最高以保險單所載之最高給付天數為限:住院天數未超過三十天(含)者每
日給付「住院醫療日額」住院天數超過三十天,且未超過九十天(含),超過部分每日給付
「住院醫療日額」之一點二五倍;住院天數超過九十天者,超過部分每日給付「住院醫療日額
」之一點五倍。
二、「加護病房日額」
被保險人於本契約有效期間內接受加護病房治療時,本公司依其實際加護病房天數,每日給付
「加護病房日額」,每次事故最高以給付三十一天為限。
三、「出國住院醫療日額」
被保險人於本契約有效期間內出國,因疾病或傷害在國外接受住院治療時,本公司依其實際在
國外住院天數,每日給付「出國住院醫療日額」,每次事故最高以給付三十一天為限。
四、「出院療養日額」
被保險人於本契約有效期間內接受住院治療後出院療養,本公司依該次「住院醫療日額」給付
天數,每日給付「出院療養日額」,每次事故最高以給付六十天為限,並於被保險人出院後一次
給付。
五、「住院門診費用」
被保險人於本契約有效期間內,因接受住院治療所衍生前後二週內之有關門診時,本公司依實
際發生門診之次數,每次給付「住院門診費用」,惟每次事故最高以給付十五次為限。
六、「手術費用」
被保險人於本契約有效期間內接受外科手術治療時,本公司按實際手術部位,依外科手術類別
及住院醫療日額倍數表(詳附表)所列倍數,給付「手術費用」
被保險人於本契約有效期間內接受放射線治療(含X光治療、鐳治療或同位素治療)時,則依
全身治療每次給付十倍之「住院醫療日額」之「手術費用」局部治療每次給付五倍之「住院醫
療日額」之「手術費用」
「手術費用」每次事故最高以給付五十倍之「住院醫療日額」為限。
同一住院期間接受兩項(含)以上手術時,各項手術費用將分別計算。
同一次手術中於同一手術位置接受兩項(含)器官以上手術時,給付較高一項手術類別倍數之
「手術費用」
同一項手術中於同一手術位置接受兩次(含)以上手術時,其「手術費用」給付以一次為限。
以上六種給付方式,必須先以「住院醫療日額」為基本項目,再依要保人需求選擇自行搭配,並記載
於本保險單面頁。
【保險金的申領】
第十四條
受益人申領各項保險金時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、住院診斷證明書
三、申領「加護病房日額」者,另具加護病房證明文件。
四、申領「出國住院醫療日額」者,另具國外住院證明文件。
五、申領「住院門診費用」者,另具門診證明文件。
六、申領「手術費用」者,另具外科手術或放射線治療證明文件。
七、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時,本公司基於審核保險金之需要得徵詢其他醫師之醫學專業意見並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
【中國人壽團體住院醫療定額保險】-5/9-
【除外責任】
第十五條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者不在此限
,且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
(一)懷孕相關疾病:
1.
2.
葡萄胎。
3.
4.
5.
6.
7.
子癇症。
8.
9.
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.
2.
3.
4.
5.
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.
14
產婦超過
20
2
張,
2
2.
a.
160
100
30
60
b.
PH
7.20
者。
3.
a.
37
b.
4000
c.
窄(
10
9.5
)並
確定者。
d.
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4.
5.
多胞胎。
6.
7.
24
560
8.
a.
前置胎盤。
b.
c.
d.
24
e.
(a)
整,並
(b)
(c)
嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
【受益人的指定與變更】
第十六條
本契約各項保險金之受益人為被保險人本人,本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時如本契約保險金尚未給付或未完全給付則以被保險人之法定繼承人為該部分保險
金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
【契約的續保】
第十七條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保經雙方議定續保條件後續保的始期以原契約
屆滿日的翌日零時為準。
【住所變更】
第十八條
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
【時效】
第十九條
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
【批註】
第二十條
本契約內容的變更,或記載事項的增刪除第十六條約定者外應經要保人與本公司雙方書面或其他
約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
【管轄法院】
因本契約涉訟者同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院要保人的住所在中華民國境
外時以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民
事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
【經驗分紅】
本契約之經驗分紅計算公式,詳如附件。
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【附表】
外科手術類別及住院醫療日額倍數表
住院醫療日額倍數
× 25
× 25
× 35
× 25
× 25
× 40
× 25
× 25
× 25
× 15
× 25
× 15
× 25
× 15
× 35
× 15
× 25
× 25
× 25
× 40
× 15
× 40
× 25
× 40
× 25
× 35
× 25
× 35
× 25
× 25
× 25
× 15
× 15
× 25
× 25
× 15
× 25
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住院醫療日額倍數
× 40
× 25
× 25
× 35
× 25
× 15
× 25
× 25
× 25
× 15
× 35
× 35
× 25
× 25
× 25
× 40
× 15
× 15
× 15
× 25
× 25
× 15
× 15
× 15
× 25
× 25
× 15
× 25
× 25
× 15
× 40
× 40
× 35
× 25
× 35
× 35
註:如手術項目未包括於上表時,本公司將與被保險人或受益人協議參照上表中程度相當之外科手術項目決定
給付金額。
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【附件】
團體經驗分紅公式
R
K ×
G
G × E
θ
)-
θ"
其中,
K:分紅率,由契約雙方洽訂之
G:當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E:保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用率
θ:當年度發生之理賠金額
θ":累積前 n 年虧損,n 由契約雙方洽訂之

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