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國泰人壽團體新傷害醫療限額給付傷害保險附約

這是附約保險
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國泰人壽團體新傷害醫療限額給付傷害保險附約
(傷害醫療限額保險金)
(本附約須申請附加後,始生效力)
(免費申訴電話:0800-036-599)
100.12.30 國壽字第 100121188 號函備查
104.08.04 依 104.06.24 金管保壽字第 10402049830 號函修正
108.12.31 依 108.04.09 金管保壽字第 10804904941 號函修正
110.02.26 依 110.02.18 金管保壽字第 10904358445 號函修正
第一條 保險契約的構成
本國泰人壽團體新傷害醫療限額給付傷害保險附約(以下簡稱本附約)係依團體保險主契約(以下簡稱主契
約)要保人之申請,並經本公司同意,附加於主契約訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書,均為本附約的構成部分。
本附約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解
釋為原則。
第二條 名詞定義
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險人」是指具備本公司與要保人約定之團體成員資格及團體成員戶籍登記之配偶、父母及
子女,並經登載於本附約所附被保險人名冊者。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休金條例規
定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「團體成員」係指該團體內已具備本公司與要保人所約定之資格者。
本附約所稱「醫院」,係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院及財團法人醫
院。
本附約所稱「診所」,係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所。
第三條 保險期間的始日與終日
本附約的保險期間,以本附約保險單上所載日時為準。
第四條 保險證或保險手冊
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊,載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍、保險期間、保險
金額及本公司服務電話。
第五條 保險範圍
被保險人於本附約有效期間內(如於本附約生效後加保之被保險人,則係指加保之翌日起),因遭受意外傷
害事故,致其身體蒙受傷害時,本公司依照本附約的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
第六條 傷害醫療限額保險金的給付
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司依其實際醫療費用,就超過全民健康保險給付部分,給付「傷
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害醫療限額保險金」。但同一次意外傷害事故的給付總額不得超過本附約保險單上所記載之「每次實支實付
傷害醫療保險金限額」。
前項情形如被保險人自意外傷害事故發生之日起超過一百八十日繼續治療,受益人若能證明被保險人之治療
與該意外傷害事故具有因果關係者,本公司仍依前項規定給付「傷害醫療限額保險金」,不受前項一百八十
日之限制。
第七條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第六條之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療;或前往不具有全民健康保險之醫院診所
治療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付分擔者,本公司依被保險人實際支付之各項醫療費用之100
%給付,惟同一次意外傷害事故的給付總額仍以本附約保險單上所記載之「每次實支實付傷害醫療保險金限
額」為限。
第八條 保險費的計算
本附約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算,但在本附約有效期間內因保險金額的增減而致保
險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本附約或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險人的職業、職務、
保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
第九條 第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
分期繳納的第二期以後保險費,應照本附約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點交付,或由本
公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時,半年繳者,自催告到
達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則不另為催告,自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬
限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受領保險費
時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者,本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時,本公司
仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
第十條 告知義務與本附約的解除
要保人在訂立本附約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說明,
或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事故發生後亦同。
但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時,對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或
遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除該被保險人部分
之保險契約效力,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
第十一條 被保險人的異動
要保人因被保險人異動而申請加保時,應以書面或其他約定方式並檢附加保人具被保險人資格之相關證明文
件通知本公司,自通知到達之翌日零時起開始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人資格喪失而退保時,應以書面或其他約定方式通知本公司,被保險人資格自通知到達之翌
日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。
依本條規定加退保而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就加退保人數,按日數比例補繳或返還未滿
期之保險費。
第十二條 被保險人資格的喪失
團體成員因下列情形喪失被保險人資格:
一、喪失團體成員資格。
二、身故。
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團體成員之配偶因下列情形喪失被保險人資格:
一、團體成員喪失被保險人資格。
二、與團體成員離婚。
三、身故。
團體成員之父母因下列情形喪失被保險人資格:
一、團體成員喪失被保險人資格。
二、團體成員被他人收養。
三、與團體成員終止收養關係。
四、身故。
團體成員之子女因下列情形喪失被保險人資格:
一、團體成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養。
三、與團體成員終止收養關係。
四、身故。
團體成員配偶之父母因下列情形喪失被保險人資格:
一、團體成員喪失被保險人資格。
二、團體成員配偶與團體成員離婚。
三、團體成員配偶被他人收養。
四、與團體成員配偶終止收養關係。
五、身故。
第十三條 契約的終止(一)
本附約在被保險人數少於五人,或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時,本公司得終止本附約,並
按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時,本公司仍負給付保險金的責任。
第十四條 契約的終止(二)
要保人得隨時終止本附約。
前項契約之終止,自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知之翌日零時起,開始生效;本公司並按日
數比例返還未滿期之保險費予要保人。
本附約於主契約終止契約時,本附約持續至該期已繳之保險費期滿為止,惟要保人亦得選擇即行終止本附
約。
第十五條 職業或職務變更的通知義務
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時,本公司於接到
通知後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時,本公司於接到
通知後,自職業或職務變更之日起,按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或職務依
照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期保險費。
第十六條 被保險人的更約權
本公司因第十三條、第十五條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後喪失本附約被保險人資
格時,被保險人得於本附約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件,向本公司投
保不高於本附約內該被保險人之保險金額的個人傷害保險契約,本公司按該被保險人更約當時之職業等級
承保,但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保。
第十七條 資料的提供
要保人應保存每位被保險人的個別資料,詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明編號、
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保險終止日期,以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
第十八條 保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受益人應於知悉意
外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件
向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付
者,應按年利一分加計利息給付。
第十九條 傷害醫療限額保險金的申領
受益人申領「傷害醫療限額保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、「醫院」或「診所」所開立之醫療費用收據。
四、受益人之身分證明。
受益人申領「傷害醫療限額保險金」時,本公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,
並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第二十條 除外責任(原因)
被保險人因下列原因致成傷害時,本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人傷害時,本公司仍給付保險金。
第二十一條 不保事項
被保險人從事下列活動,致成傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險金的責任,
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第二十二條 契約的無效
本附約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。
第二十三條 傷害醫療限額保險金受益人之指定
傷害醫療限額保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本附約保險金尚未給付或未完全給付,則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金
之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第二十四條 契約的續保
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保,經雙方議定續保條件後,續保的始期以原附約屆
滿日的翌日零時為準。
第二十五條 經驗分紅
本附約之經驗分紅計算公式,詳如附表。
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第二十六條 住所變更
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
第二十七條 時效
由本附約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第二十八條 批註
本附約內容的變更,或記載事項的增刪,除第二十三條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面或其他
約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
第二十九條 管轄法院
因本附約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外時,
以本公司總公司所在地之地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟
法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表:經驗分紅計算公式
經驗退費= (實收保險費收入–營業費用–經驗理賠支出)–以前 個年度累積虧損額
其中經驗退費率( )與以前年度數( )由契約雙方洽訂之;經驗理賠支出參考要保單位個別實際理賠經驗計算
之。
商品名稱 : 國泰人壽團體新傷害醫療限額給付傷害保險附約
本險僅銷售被保險人數五十人以上(含)之團體,費率由契約雙方洽訂。
請問新光人壽新意外傷害醫療保險附約 (L4D)
請問新光人壽新意外傷害醫療保險附約 (L4D)計劃別-3萬,意思是因意外傷害去醫院治療含住院等全部雜費,每年限額3萬,超過3萬需自付差額的意思嗎?這樣解說正確嗎?
· 回應 12
請問新光人壽新意外傷害醫療保險附約 (L1D)
這條規定,看了好幾版都有:自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內,經登記合格醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付實支實付「傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。但超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。以上我的理解是:「每次」計算額度,額度是針對每一次不同的意外事故獨立計算,並非年度總上限。如果在同一次意外的 180 天內進行治療,都算在同一次額度中。若事故日期為 2025 年 7 月,而於 2026 年 3 月提出申請時已達給付上限,則無論是否已超過 180 天,都無法再就同一次事故申請後續費用,因為該事故的理賠額度已經用盡。以本例來說,事故發生於 2025 年 7 月,即使之後經過半年(2026 年 1 月)或更久如2026月8月,再提出相關費用申請,仍不會獲得核准,因為同次事故已達理賠上限。除非日後同一部位再次發生新的事故,且經認定與前次事故無關,才會視為另一獨立事故,並重新計算可申請的理賠額度。
· 回應 12
意外傷害醫療保險金限額是什麼意思
對「富邦人壽享安寶意外傷害醫療保險給付附加條款 (TMR)」有興趣
· 回應 18
安聯人壽新意外傷害醫療保險附約(限額實支實付型) (NAMR)
不好意思可以問一下安聯意外實支可以接受第二家那可以問一下他有規定NADR意外險保多少才可以保多少意外實支嗎?我可以保意外險10萬然後意外實支保10萬嗎?還是建議買全球人壽e直安心傷害醫療保險附加條款
· 回應 5
全方位傷害保險,與全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約附加傷害醫療保險金條款(乙) (XB9) 保障相同嗎
請問-1.全方位傷害保險—傷害醫療擇優1000元 與 國泰人壽超全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約附加傷害醫療保險金條款(乙) (XB9) --保障相同嗎?2. 全方位傷害保險-住院日額(BP) 1000 元 與  國泰人壽超全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約附加傷害醫療保險金條款(甲) (XB8)  保障相同嗎 3. 全方位傷害保險死殘(BO1)  12萬  與  國泰人壽超全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約 (XB7) 有興趣  保障相同嗎? 
· 回應 9
請問國泰人壽好全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約 (XB4)
這張是失能險嗎?包含意外跟傷害造成的失能嗎?不太清楚失能險,有疾病失能嗎?
· 回應 14
對「國泰人壽超全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約 (XB7)」有興趣
對「國泰人壽超全方位傷害暨兒童傷害失能保險附約 (XB7)」有興趣意外身故 500 萬意外失能金 500 萬意外失能扶助金/每月 10 萬意外失能扶助金/每月 10 萬 這能領幾年啊?50歲失能,能領到75歲嗎
· 回應 10
台壽 實支實付傷害醫療保險附約 比較
想請問大家,台壽的 NAMR和AT0兩款傷害醫療保險附約的差異在哪裡呢?我有發現他們最高能續保的年齡有差異,但由於不能保證續保,對我個人影響不大。如果兩張保單都投保在5萬額度,AT0保險的費用又比較低。請問我有看漏了什麼嗎?
· 回應 10
對「台新人壽傷害醫療保險附約 (MR)」有興趣
對「台新人壽傷害醫療保險附約 (MR)」有興趣因為最近遇到朋友開刀,要自費60,000打鋼板,想說這個是不是實質實付可以涵蓋的範圍? 
· 回應 16
國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約 (CV)
目前有國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約 (CV) 但只有M10  覺得不足,若想要加強實支實付!!會建議直接在國泰增加WV4和B93加強嗎?或者在其他保險公司做加強 有推薦的嗎??又或者把原本的國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約 (CV) 解掉直接換別間?想找個CP較高的方法及費用
· 回應 25
全球人壽傷害醫療保險附約 (XMB) 投保規則問題!!
我查詢(XMB) 的投保規則,發現上面顯示必須要傷害保險主附約『累積保額』要到500萬, (XMB)計畫才能到4萬,我這樣的理解是對的嗎🤨 這樣規劃是可以的嗎!
· 回應 11
國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約
我在國泰有投保 國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約 當時是跟一個阿姨買的生效的日期是2016年最近因為有到 診所做背部粉瘤的手術,花了36000元。原本我想說 可賠門診手術費用 1萬, 因為我看條款上 買計畫別M10 ,是1萬元。結果不能賠   ,  我打去問國泰理賠承辦,他說我這個版本的門診手術必須要在醫院完成才算,如果在診所做就不能理賠。 我仔細去看條款,好幹阿 0.0   誰會知道 醫院跟診所有啥區別...怎麼辦好無奈...而且阿姨跟我說誰教我要去診所處理...>< 想請教各位前輩,這樣是不是真的就不賠了。 如果可以的話可以教我怎麼做嗎?流程我可以自己跑沒關係 如果不行的話我也只能認了,也謝謝各位前輩把我問的問題看完,誰叫當時我媽叫我去幫阿姨簽名我就把他簽下去@@然後趕快跑去打電動。
· 回應 13
請問中國人壽金康泰醫療限額給付健康保險附約-2單位
保單內容:每日病房費用保險金:1000元住院醫療費用保險金(每次) 100000元   - 住院90日以下者住院手術費用保險金(每次):30000元想詢問剖腹產如果住院5天~1.病房費:5*1000=50002.住院醫療費用保險金10萬元限額這項是否是用來支付剖腹的雜費項目(生產用藥,耗材,防沾黏貼片,     止痛劑的一些相關藥材呢?3.住院手術30000元保單寫乘上手術列表的對應%數,剖腹是寫54%   所以是3萬X54%去給付嗎?
· 回應 5
請問台壽帳戶型傷害醫療保險附約(甲型) (ATMR)
內容是意外實支也保證續保和台壽新出的龍好意意外傷害實支(不保證續保)有什麼差異? 
· 回應 4
「南山人壽成意實足意外傷害醫療保險附約 (PAMR)」有興趣
對「南山人壽成意實足意外傷害醫療保險附約 (PAMR)」有興趣失能扶助金(每月) - 保證總額 200W一個月兩萬領到上限200萬就沒了嗎?
· 回應 15
請教(停售)國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約中理賠問題
大家好,之前購買的國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約 (停售)  條款中第五條的每次住院醫療費用保險金,僅說明可理賠手術費、 材料費等,條文內並未說明何種手術可理賠? 那請問是否只要診斷書有手術就可理賠? 若是癌症治療中的標靶藥物或醫師指定藥物;心臟血管支架、心臟瓣膜等自費醫材或是的達文西機械手臂等醫療費用是否有理賠?若非手術而是門診特定處置是否可依第六條理賠門診手術保險金?另若是門診割包皮手術是否可申請理賠? 謝謝大家幫忙
· 回應 6
國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約 (CV)加強住院雜費
各位好目前有國泰醫療實支CV,住院雜費只有10萬(保計畫1而已),正本收據理賠,現在想增加住院醫療雜費到25-30萬,自負額的商品有建議哪個嗎?或是直接在加新光醫療實支U5醫療雜費15萬,走損害填補?(如果有體況疑似甲X腺,這樣會被做除外或什麼嗎?還可以買嗎?另外如果要新光跟全球的主約,年紀大約50~55,有什麼便宜主約可以出單嗎?定期的主約也接受,但要有附約延續條款。
· 回應 33
凱基人壽的金康泰住院醫療限額給付健康保險附約 LEGORA 4單位+超康泰自負額住院醫療保險附約A型計劃4
請問凱基人壽的金康泰住院醫療限額給付健康保險附約 LEGORA 4單位+超康泰自負額住院醫療保險附約A型計劃4的門診手術費用跟住院手術費用各是多少錢呢?門診手術費用是否有含門診手術的雜費呢?住院醫療與住院手術費用保險金是不是6萬元呢?然後超的住院醫療與住院手術費用保險金是不是自負額要有20萬才能啟動呢?還有金的住院醫療費用保險金限額90天以下是5萬元是嗎?5萬元是實支實付嗎?到底門診手術跟門診手術雜費理賠是多少錢?門診手術自負額15000元,限額30000元,是否只是賠手術費?還是包含手術費及雜費呢?還有住院手術跟住院雜費各是理賠多少錢呢?有點搞不懂
· 回應 8
國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約-拔智齒有理賠嗎?
最近因為做完牙周治療,醫生建議拔智齒。我想問的是這張保單拔智齒有麻醉、切開、縫合,是否有理賠?自費的骨粉跟膠原蛋白是否也有理賠?謝謝
· 回應 6
請問各位大神們!中國人壽傷害醫療保險給付附加條款 (MT)可以副本理賠嗎?原本有已經有南山的意外實支了。謝謝
請問各位大神們!中國人壽傷害醫療保險給付附加條款 (MT)可以副本理賠嗎?原本有已經有南山的意外實支了。謝謝
· 回應 8
10歲男童 三商AMRR保額三萬和全球人壽傷害保額醫療保險金附加條款3萬,請問那一種保障比較好,三商DHIR保額1000和全球人壽個人傷害住院日額保險給付附加條款1000,這兩種哪一個理賠方案比較好?
以上選擇留其中一個。先感謝回答😊
· 回應 6
已經有新光、台灣人壽舊保單,要在補強防癌及實支實付醫療,目前希望用既有的舊約附加附約。目前有的保單有台灣人壽安心120(已經繳了10年)、新光人壽 97年投保健康久久終身醫療健康保險保額(10百)、89年投保新長安終身壽險100萬、平安意外傷害附約、綜合保障附約、傷害住院日額附約、89年投保防癌健康終身保險50萬。若以安心120為主加愛滿溢的癌症附約、新光壽險為主加實支實付的附約ok嗎?或者有更好的選擇嗎?預算希望在2-2.5萬
對「新光人壽新呵護安心住院醫療健康保險附約 (U5)」有興趣
· 回應 16

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