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OHS4 第 四 版 - 1
三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三商美邦人壽海外突發疾病健康保險附加條款
主 要 給 付 項 目 ：
突 發 疾 病 住 院 醫 療 保 險 金
突 發 疾 病 門 診 醫 療 保 險 金
突 發 疾 病 急 診 醫 療 保 險 金
突 發 疾 病 返 國 住 院 醫 療 保 險 金
99年 01月 29日 三 品 字 第 00003號 函 備 查
104年 07 月 14 日 三 品 字 第 0 013 2號 函 備 查
※ 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令，惟 為 確 保 權 益，基
於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則，消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件，審 慎 選 擇 保 險
商 品 。 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事 ， 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 。
※ 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者 ， 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 。
※ 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款 ， 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 。
※ 免 費 申 訴 電 話 ： 0800-02 2-258
第 一 條 【 附 加 條 款 之 訂 定 與 構 成 】
本「三商美邦人壽海 外 突 發 疾 病 健康保險附 加 條 款 」 （ 以 下 簡 稱 本 附 加 條 款 ） 僅 適 用 於 本 公 司
「三商美邦人壽旅行平安保險」契約（以下簡稱本契約），依要保人之申請，經本公司同意附
加後始生效力，並構成本契約之一 部 分 。
本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為原則。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定
。
第 二 條 【 名 詞 定 義 】
本附加條款所稱「海外」係指台 灣 地 區 （ 包 括 中 華 民 國 政 府 管 轄 之 各 島 嶼 ） 以 外 之 地 方 。
本附加條款所稱「突發疾病」係指被保險人於本附加條款有效期間內罹患突發且急性，需即時
在醫院或醫療機構接受診療始能避免損及身體健康之疾病，並在本附加條款生效前一百八十日
以內，未曾接受該疾病之診療者。
本 附加條款所 稱 「 醫 院 」 係 指 依 照 當地政府醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公
、私立及醫療法 人 醫 院 。
本附加條 款 所 稱 「 醫 療 機 構 」 係 指 依 照 當 地 政 府 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 以 直 接 診 治 病 人 為
目的之公、 私 立 及 財 團 法 人 醫 療 機 構 。
本附加條款所稱「醫師」係指依照當地政府醫療法規定，以合法執業者為限。但要保人或被保
險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。
本 附加條款所 稱 「 住 院 」 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 突 發 疾 病 必 須 入 住 醫 院 ， 且 正 式 辦 理 住 院
手續並確實在醫院接受診療者。但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛
生法第三十五條所稱之日間留院。
本附加條款所稱「返國後繼續住院診療」係指被保險人於海外罹患突發疾病實際住 院 診 療 而 於
海外離境前一日內始出院，並因同一突發疾病於返國入境後一日內住院診療。
本附加條款所稱「醫療費用」係指病房費、膳食費、手術費、診療費、檢驗費、治療材料費、
護理費（特別護士費除外）、醫療器具使用費、指 定 醫 師 費 、 醫 師 指 定 用 藥 費 、 血 液 （ 非 緊 急
傷病必要之輸血）、 掛 號 費 及 證 明 文 件 及 來 往 醫 院 之 救 護 車 費 。
第 三 條 【 保 險 範 圍 】
被保險人於本附加條款有效期間內，於海外因第二條約定之突發疾病接受住院、門診或急診診
療時，本公司依本附 加 條 款 約 定 給 付 保 險 金 。
有下列情形之一者，本公司不負給付本附加條款各項保險金的責任：
一、因意外傷害事故致成之疾病，需接受住院、門診或急診診療時。
二、任何以獲得海外醫療為目的之出國行為。
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OHS4 第 四 版 - 2
第 四 條 【 突 發 疾 病 住 院 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被保險人因第三條之約定於海外醫院住院診療時，本公司按被保險人首次住院第 一 日 起 至 第 一
百八十日以內 實 際 發 生 之 醫 療 費 用 ， 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 部 分 ， 給 付 「 突 發 疾 病 住 院 醫 療 保
險金」，但給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上附表所列「海
外特定地區限額調整係數表」之調整係數所得之金額。
第 五 條 【 突 發 疾 病 門 診 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被保險人因第 三 條 之 約 定 於 海 外 醫 院 或 醫 療 機 構 門 診 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 實 際 發 生 之 醫
療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「突發疾病門診醫療保險金」，但每日門診給付總
額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上附表所列「海外特定地區限額調
整係數表」之調整係數的千分之五。
第 六 條 【 突 發 疾 病 急 診 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被保險人因第三條之約定於海外醫院或醫療機構急診診療時，本公司按被保險人實際發生之醫
療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「突發疾病急診醫療保險金」，但每次急診給付總
額不得超過保險單所記載的「突發疾 病 醫 療 保 險 金 限 額 」 乘 上 附 表 所 列 「 海 外 特 定 地 區 限 額 調
整係數表」之調整係數的百 分 之 二 十 。
第 七 條 【 突 發 疾 病 返 國 住 院 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被保險人因第三條之約定於海外醫院住院而返國後繼續住院診療時，本公司按被保險人自海外
首次住院第 一 日 起 至 第 一 百 八 十 日 以 內 實 際 發 生 之 返 國 住 院 醫 療 費 用 ， 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付
部分，給付「突發疾病返國住院醫療保險金」，但給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾
病醫療保險金限額」的十分之一，且給付次數以一次為限。
第 八 條 【 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 者 之 處 理 方 式 】
第 四 條至第七條 之 給 付 ， 於 被 保 險 人 不 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 接 受 診 療 ； 或 前 往 不 具
有全民健康保險之醫 院 或 醫 療 機 構 接 受 診 療 者 ， 致 各 項 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 ， 本公
司依被保險人實際支付之各項費用之百分之六十六給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限
額為限。
第 九 條 【 保 險 金 給 付 之 限 制 】
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
第 十 條 【 除 外 責 任 】
被保險人因下列原因所致之突發疾病而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
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OHS4 第 四 版 - 3
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦 而 受 孕 者 。
（三） 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產 ， 並 符 合 下 列 情 況 者 ：
1.產 程 遲 滯 ：已 進 行 充 足 引 產 ， 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長（ 經 產 婦 超 過 14 小 時 、初
產婦超過 20 小 時 ），或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張 ，或
第二產程超過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次 且 呈 持 續
性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次 且 持 續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公 克 以 上 ） 。
c. 骨 盆 變 形 、 狹 窄 （ 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ） 並 經 骨 盆 腔 攝
影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨
盆腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周 以 上 ， 胎 兒 體 重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c. 胎 盤 早 期 剝 離 。
d.早期破水超過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 。
e.母體心肺疾病：
（ a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產
者。
（ b） 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病 ， 並 附 診 斷 證 明
。
（ c） 嚴 重 肺 氣 腫 ， 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十一 條 【 附加條款的 終 止 】
要保人得隨時終止本附加條款。
前項附加條款之終止，自本公司收到要保人書面通知時，開始生效。
要保人依第一項約定終止本附加條款或被保險人因身故致本附加條款終止時，本公司應從已繳
保險費扣除經過日數計算之保險費後，將本附加條款之未到期保險費退還要保人。
第 十 二 條 【 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 】
要保人、被保險人或受益人應於知悉本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司 ， 並 於 通
知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限
內為給付者，應按年利率一分加計利息給付。
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OHS4 第 四 版 - 4
第十三 條 【 受 益 人 的 指 定 及 變 更 】
本附加條款各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之身故受益人為
該部分保險金之受益人。
第十四 條 【 保 險 金 的 申 領 】
受益人申領本附加條款各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或
住院證明。）
四、醫療費用收據及費用明細表。
五、受益人的身分證明。
受益人申領「突發疾病返國住院醫療保險金」時，除前項各款文件外，另須檢具護照影本（含
當次出入境證明文件影本）。
受益人申領保 險 金 時 ， 如 其 檢 具 之 醫 療 費 用 收 據 係 以 外 幣 計 算 者 ， 按 備 齊 所 須 文 件 送 達 本 公 司
當日為基準，以台灣銀行股份有限公司、第一商業銀行股份有限公司及合作金庫商業銀行股份
有限公司的前一營業日收盤之即期賣出匯率平均值為換算基礎，換算等值之新台幣給付保險金
。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本
公司負擔。
【 附 表 】 海 外 特 定 地 區 限 額 調 整 係 數 表
地區
美國
加拿大
日本
歐洲
澳洲
紐西蘭
其 他 地 區
調 整 係 數
300%
150%
100%
註：歐洲地區係指依中央政府 機 關 公 告 之 歐 洲 各 國 為 準 。
U&I 297（06-2015）
客戶服務中心專線電話：0800-022258
2萬 6萬 8萬 10萬 20萬 30萬 50萬 60萬 80萬 100萬 150萬 200萬
1 5 13 18 20 40 60 100 120 160 200 300 400
2 5 15 20 23 46 69 114 137 182 228 342 455
3 5 15 20 25 50 75 125 150 200 250 375 500
4 8 20 28 33 66 99 165 198 264 330 495 660
5 9 25 33 41 81 122 203 240 321 402 609 804
6 10 28 38 46 89 132 218 262 348 434 650 866
7 10 30 40 48 96 142 234 279 371 462 691 919
8 13 33 43 51 102 150 246 295 389 483 711 940
9 13 33 43 53 106 157 259 307 406 503 744 985
10
13 36 46 56 112 165 272 323 424 523 764 1006
11 15 36 48 58 116 173 282 335 442 543 797 1051
12 15 38 51 61 122 180 295 350 460 564 818 1072
13 15 38 51 64 127 188 307 363 477 584 851 1117
14 15 41 53 66 132 196 320 378 495 604 871 1138
15 18 43 56 69 137 203 330 391 513 625 904 1183
16 18 43 58 71 142 208 343 404 528 645 924 1204
17 18 46 61 74 147 216 353 416 546 665 957 1249
18 18 46 61 76 150 223 363 432 564 686 990 1295
19 18 48 64 79 155 231 373 444 582 706 1023 1341
20 18 48 66 81
160 236 386 457 597 726 1044 1361
25 20 56 74 91 178 264 427 505 660 803 1158 1514
30 23 64 81 102 196 287 465 551 719 874 1255 1635
40 28 74 97 119 231 340 549 650 846 1031 1488 1945
50 30 84 112 140 267 394 635 752 978 1194 1727 2260
60 33 96 127 157 305 447 721 856 1112 1356 1953 2550
幣值單位：新台幣元
旅
行
平
安
保
險
費
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突發疾病醫療
保險金限額
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