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    (舊版)三商美邦人壽海外突發疾病健康保險附加條款

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    OHS0 第零版 - 1
    三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
    （以下稱本公司）
    三商美邦人壽海外突發疾病健康保險附加條款
    主要給付項目： 突發疾病住院醫療保險金
    突發疾病門診醫療保險金
    突發疾病急診醫療保險金
    突發疾病返國住院醫療保險金
    99年 01月 29日三品字第00003號函備查
    ※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基
    於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險
    商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
    ※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
    ※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
    ※免費申訴電話：0800-022-258
    第 一 條 【附加條款之訂定與構成】
    本「三商美邦人壽海外突發疾病健康保險附加條款」（以下簡稱本附加條款）僅適用於本公司
    「三商美邦人壽旅行平安保險」契約（以下簡稱本契約），依要保人之申請，經本公司同意附
    加後始生效力，並構成本契約之一部分。
    本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款為原則。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定
    。
    第 二 條 【名詞定義】
    本附加條款所稱「海外」係指台灣地區（包括中華民國政府管轄之各島嶼）以外之地方。
    本附加條款所稱「突發疾病」係指被保險人於本附加條款有效期間內罹患突發且急性，需即時
    在醫院或醫療機構接受診療始能避免損及身體健康之疾病，並在本附加條款生效前一百八十日
    以內，未曾接受該疾病之診療者。
    本附加條款所稱「醫院」係指依照當地政府醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公
    、私立及財團法人醫院。
    本附加條款所稱「醫療機構」係指依照當地政府醫療法規定領有開業執照並以直接診治病人為
    目的之公、私立及財團法人醫療機構。
    本附加條款所稱「醫師」係指依照當地政府醫療法規定，以合法執業者為限。但要保人或被保
    險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。
    本附加條款所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫院，且正式辦理住院
    手續並確實在醫院接受診療者。
    本附加條款所稱「返國後繼續住院診療」係指被保險人於海外罹患突發疾病實際住院診療而於
    海外離境前一日內始出院，並因同一突發疾病於返國入境後一日內住院診療。
    本附加條款所稱「醫療費用」係指病房費、膳食費、手術費、診療費、檢驗費、治療材料費、
    護理費（特別護士費除外）、醫療器具使用費、指定醫師費、醫師指定用藥費、血液（非緊急
    傷病必要之輸血）、掛號費及證明文件及來往醫院之救護車費。
    第 三 條 【保險範圍】
    被保險人於本附加條款有效期間內，於海外因第二條約定之突發疾病接受住院、門診或急診診
    療時，本公司依本附加條款約定給付保險金。
    有下列情形之一者，本公司不負給付本附加條款各項保險金的責任：
    一、因意外傷害事故致成之疾病，需接受住院、門診或急診診療時。
    二、任何以獲得海外醫療為目的之出國行為。
    第 四 條 【突發疾病住院醫療保險金之給付】
    OHS0 第零版 - 2
    被保險人因第三條之約定於海外醫院住院診療時，本公司按被保險人首次住院第一日起至第一
    百八十日以內實際發生之醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「突發疾病住院醫療保
    險金」，但給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上附表所列「海
    外特定地區限額調整係數表」之調整係數所得之金額。
    第 五 條 【突發疾病門診醫療保險金之給付】
    被保險人因第三條之約定於海外醫院或醫療機構門診診療時，本公司按被保險人實際發生之醫
    療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「突發疾病門診醫療保險金」，但每日門診給付總
    額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上附表所列「海外特定地區限額調
    整係數表」之調整係數的千分之五。
    第 六 條 【突發疾病急診醫療保險金之給付】
    被保險人因第三條之約定於海外醫院或醫療機構急診診療時，本公司按被保險人實際發生之醫
    療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「突發疾病急診醫療保險金」，但每次急診給付總
    額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」乘上附表所列「海外特定地區限額調
    整係數表」之調整係數的千分之五。
    第 七 條 【突發疾病返國住院醫療保險金之給付】
    被保險人因第三條之約定於海外醫院住院而返國後繼續住院診療時，本公司按被保險人自海外
    首次住院第一日起至第一百八十日以內實際發生之返國住院醫療費用，超過全民健康保險給付
    部分，給付「突發疾病返國住院醫療保險金」，但給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾
    病醫療保險金限額」的十分之一，且給付次數以一次為限。
    第 八 條 【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】
    第四條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療；或前往不具
    有全民健康保險之醫院或醫療機構接受診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公
    司依被保險人實際支付之各項費用之百分之六十六給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限
    額為限。
    第 九 條 【保險金給付之限制】
    被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
    第 十 條 【除外責任】
    被保險人因下列原因所致之突發疾病而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：
    一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
    二、被保險人之犯罪行為。
    三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
    被保險人因下列事故而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：
    一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
    二、外觀可見之天生畸形。
    三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
    四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
    五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
    六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
    （一）懷孕相關疾病：
    1.子宮外孕。
    2.葡萄胎。
    3.前置胎盤。
    4.胎盤早期剝離。
    5.產後大出血。
    6.子癲前症。
    7.子癇症。
    8.萎縮性胚胎。
    OHS0 第零版 - 3
    9.胎兒染色體異常之手術。
    （二）因醫療行為所必要之流產，包含：
    1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
    2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
    3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
    4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
    5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
    （三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
    1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初
    產婦超過 20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或
    第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。
    2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
    a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續
    性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
    b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
    3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
    a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
    b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
    c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝
    影確定者。
    d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨
    盆腔腫瘤）致影響生產者。
    4.胎位不正。
    5.多胞胎。
    6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
    7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
    8.分娩相關疾病：
    a.前置胎盤。
    b.子癲前症及子癇症。
    c.胎盤早期剝離。
    d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
    e.母體心肺疾病：
    （a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產
    者。
    （b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明
    。
    （c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
    七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
    第十一條 【附加條款的終止】
    要保人得隨時終止本附加條款。
    前項附加條款之終止，自本公司收到要保人書面通知時，開始生效。
    要保人依第一項約定終止本附加條款或被保險人因身故致本附加條款終止時，本公司應從已繳
    保險費扣除經過日數計算之保險費後，將本附加條款之未到期保險費退還要保人。
    第十二條 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
    要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通
    知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
    本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限
    內為給付者，應按年利率一分加計利息給付。
    第十三條 【受益人的指定及變更】
    OHS0 第零版 - 4
    本附加條款各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
    被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之身故受益人為
    該部分保險金之受益人。
    第十四條 【保險金的申領】
    受益人申領本附加條款各項保險金時，應檢具下列文件：
    一、保險金申請書。
    二、保險單或其謄本。
    三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或
    住院證明。）
    四、醫療費用收據及費用明細表。
    五、受益人的身分證明。
    受益人申領「突發疾病返國住院醫療保險金」時，除前項各款文件外，另須檢具護照影本（含
    當次出入境證明文件影本）。
    受益人申領保險金時，如其檢具之醫療費用收據係以外幣計算者，按備齊所須文件送達本公司
    當日為基準，以台灣銀行股份有限公司、第一商業銀行股份有限公司及合作金庫商業銀行股份
    有限公司的前一營業日收盤之即期賣出匯率平均值為換算基礎，換算等值之新台幣給付保險金
    。
    受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本
    公司負擔。
    【附表】海外特定地區限額調整係數表
    地區 美國
    加拿大
    日本
    歐洲
    澳洲
    紐西蘭
    其他地區
    調整係數
    300% 150% 100%
    註：歐洲地區係指依中央政府機關公告之歐洲各國為準。
    U&I 297（12-2009）
    客戶服務中心專線電話：0800-022258

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