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第 1 頁，共 5 頁 PA117/2021 年 1 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內勾選並經本公司核保完成之險種別適用之。」
南山人壽旅行平安保險(樣本)
身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失
能保險金、重大燒燙傷保險金
被保險人滿十五足歲前，無身故保險金及身故關懷保險金之給付
（本公司免付費服務及申訴電話:0800-020-060）
中華民國六十八年七月十七日
(68)台財錢第17769號函核准
中華民國一百一十年一月一日
依中華民國109年10月29日金管保財字第
10904939031號令修正
第一條 保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下
簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑
義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
第二條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而
致重大燒燙傷、失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。但被保
險人滿十五足歲前，無身故保險金及身故關懷保險金之給付。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
第三條 保險期間的始日與終日
本契約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第四條 保險期間的延長
如被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，該交通工具之預定抵
達時刻係在本契約的保險期間內，因故延遲抵達而非被保險人所能控制者，本保
險單自動延長有效期限至被保險人終止乘客身分時為止，但延長之期限不得超過
二十四小時。
前項被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，因遭劫持，於劫持
中本契約的保險期間如已終止，本保單自動延長有效期間至劫持事故終了。劫持
事故終了係指被保險人完全脫離被劫持的狀況。
第五條 身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害
事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但
超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有
因果關係者，不在此限。
訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，其身故保險金之給
付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力。
訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其身故保險金變更為
喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保之喪葬費用保險金
額總和（不限本公司），不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣
除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分
之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司投
保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過所定之限額者，
本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約
給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，如有二家以上保險公司之保
險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者，各該保險公司應依其喪葬
費用保險金額與扣除要保時間在先之公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔
其責任。
倘被保險人於本契約有效期間內非因第二條約定的意外傷害事故而身故致
本契約效力終止時，或被保險人滿十五足歲前身故時，本公司應從已繳保險費扣
除已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
第六條 身故關懷保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害
事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司除依第五條給付身故保險金外，
另按保險金額的百分之五給付身故關懷保險金。但超過一百八十日死亡者，受益
人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，其身故關懷保險金
之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力。
訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其身故關懷保險金變
更為喪葬費用保險金。
前項喪葬費用保險金依第五條約定辦理。
第七條 失能保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害
事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失
能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成失能者，
受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上失能程度時，本公司
給付各該項失能保險金之和，最高以保險金額為限。但不同失能項目屬於同一手
或同一足時，僅給付一項失能保險金；若失能項目所屬失能等級不同時，給付較
嚴重項目的失能保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之失能，如合併以前（含本契約訂立前）
的失能，可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者，本公司按較嚴重的項目給
付失能保險金，但以前的失能，視同已給付失能保險金，應扣除之。
前項情形，若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於單獨請領之金
額者，不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領失能保險金時，本公
司累計給付金額最高以保險金額為限。
第八條 重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害
事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身２０％
、三度燒燙傷面積大於全身１０％或顏面燒燙傷合併五官功能障礙並經醫院之醫
師診斷確定者（上述燒燙傷統稱為重大燒燙傷，其範圍依國際疾病分類標準，詳
見附表二），本公司按該被保險人之保險金額的百分之二十五給付重大燒燙傷保
險金。但超過一百八十日致成重大燒燙傷者，受益人若能證明被保險人之重大燒
燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
同一被保險人依本契約及本公司其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險契
約、保險附約，所得申請之重大燒燙傷保險金合計最高額為新臺幣二百五十萬元
，並以一次為限。
本條所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之
公、私立及醫療法人醫院。
本契約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人、被保
險人本人。
第九條 保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成失能後身故，並符合
本契約第五條及第七條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險
金額為限。
前項情形，受益人已受領失能保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金額
間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成失能、身故時，受益
人得依第五條及第七條之約定分別申領保險金，不適用第一項之約定。
第十條 除外責任（原因）
被保險人因下列原因致成死亡、失能、重大燒燙傷或傷害時，本公司不負給
付保險金的責任：
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令
規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不
在此限。
五、非以乘客身分搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可之民用飛行客機者
。但契約另有約定者，不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者
不在此限。
前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害或失能或重
大燒燙傷時，本公司仍給付保險金。
第十一條 不保事項
被保險人從事下列活動，致成死亡、失能、重大燒燙傷或傷害時，除契約另
有約定外，本公司不負給付保險金的責任：
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演
等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十二條 契約的無效
本契約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，契約無效。本公司不退還所
收受之保險費。
第十三條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明
，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危
險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於
其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。
第十四條 保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保人、
被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人
的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險
金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致
未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
第十五條 失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤，於戶籍
資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲，或要保人、受益人能提出證明文件足以認
為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者，本公司按第五條及
第六條約定先行給付身故保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金，但日後發
現被保險人生還時，要保人或受益人應將該筆已領之退還已繳保險費或身故保險
金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金歸還本公司，其間有應繳而未繳之保險費
者，於要保人一次清償後，本契約自原終止日繼續有效，本公司如有應行給付其
他保險金情事者，仍依約給付。
第十六條 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金的
申領
受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」、「身故關懷保險金或喪葬費
用保險金」時應檢具下列文件：
第 2 頁，共 5 頁 PA117/2021 年 1 月版
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證
明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十七 條失能保險金的申領
受益人申領「失能保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、失能診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領失能保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的
身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保
險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
第十八條 重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫師診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫
學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用
由本公司負擔。
第十九條 受益人的指定及變更
失能保險金及重大燒燙傷保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理
其指定或變更。
受益人之指定及變更，要保人得依下列約定辦理，並應符合指定或變更當時
法令之規定：
一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知
本公司者，不得對抗本公司。
前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書（要、被保險
人為同一人時為申請書或電子申請文件）送達本公司時，本公司應即予批註或發
給批註書。
本公司為身故或失能給付時，應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人本人身故，除要保人已另行指定受益人，以被保
險人之法定繼承人為本契約受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第廿條 受益人之受益權
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其保險金
額作為被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失受益權之受益人原應得之部分，按其
他受益人原約定比例分歸其他受益人。
第廿一條 時效
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿二條 批註
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十九條另有規定外，應經要保
人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
第廿三條 管轄法院
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人
的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。
但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴
訟管轄法院之適用。
附表一：失能程度與保險金給付表
項目 項次 失能程度
失能
等級
給付
比例
1
神
經
神經障
害(註
1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人
狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為
維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶
助，經常需醫療護理或專人周密照護者。
1
100%
1-1-2
中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床
或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生
命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助
者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作
能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自
理者。
3 80%
1-1-4
中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明
局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯
明低下者。
7 40%
1-1-5
中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明
局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。
11 5％
2
眼
視力障
害
(註 2)
2-1-1 雙目均失明者。 1
100%
2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者。 5 60%
2-1-3 雙目視力減退至 0.1 以下者。 7 40%
2-1-4
一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者。
4
70%
2-1-5
一目失明，他目視力減退至 0.1 以下者。
6
50%
2-1-6 一目失明者。 7 40%
3
耳
聽覺障
害
(註 3)
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90
分貝以上者。
5 60%
3-1-2
兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者。
7
40%
4
鼻
缺損及
機能障
害
(註 4)
4-1-1 鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者。 9 20%
4-1-2 鼻未缺損，而鼻機能永久遺存顯著障害者。 11 5%
5
口
咀嚼吞
嚥及言
語機能
障害
(註 5)
5-1-1 永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。 1 100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害
者。
5 60%
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害
者。
7 40%
6
胸
腹
部
臟
器
胸腹部
臟器機
能障害
(註 6)
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從
事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密
照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從
事任何工作，且日常生活需人扶助。
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從
事任何工作，但日常生活尚可自理者。
3 80%
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從
事輕便工作者。
7 40%
臟器切
除
6-2-1
任一主要臟器切除二分之一以上者。
9
20％
6-2-2
脾臟切除者。
11
5％
膀胱機
能障害
6-3-1 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。 3 80%
7
軀
幹
脊柱運
動障害
(註 7)
7-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
7-1-2 脊柱永久遺存運動障害者。 9 20％
8
上
肢
上肢缺
損障害
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1
100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上
缺失者。
5 60%
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6
50%
手指缺
損障害
(註 8)
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3
80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7
40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7
40%
8-2-4
一手包含拇指及食指在內，共有四指缺失者。
7
40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。
8
30%
8-2-6
一手包含拇指或食指在內，共有三指以上缺
失者。
8 30%
8-2-7
一手包含拇指在內，共有二指缺失者。
9
20%
8-2-8 一手拇指缺失或一手食指缺失者。 11 5%
8-2-9
一手拇指及食指以外之任何手指，共有二指
以上缺失者。
11 5%
上肢機
能障害
(註 9)
8-3-1 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 2 90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永
久喪失機能者。
3 80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永
久喪失機能者。
6 50%
8-3-4 一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 6 50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久
喪失機能者。
7 40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久
喪失機能者。
8 30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動
障害者。
4 70%
8-3-8
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永
久遺存顯著運動障害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永
久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動
障害者。
7 40%
8-3-11
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久
遺存顯著運動障害者。
8 30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害
者。
6 50%
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害
者。
9 20%
手指機
能障害
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5
60%
8-4-2 雙手兩拇指均永久喪失機能者。 8 30%
第 3 頁，共 5 頁 PA117/2021 年 1 月版
(註 10)
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8
30%
8-4-4
一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪
失機能者。
8 30%
8-4-5 一手拇指及食指永久喪失機能者。 11 5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久
完全喪失者。
9 20%
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指
以上永久喪失機能者。
10 10%
9
下
肢
下肢缺
損障害
9-1-1 兩下肢足踝關節缺失者。 1 100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節以
上缺失者。
5 60%
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6
50%
縮短障
害
(註 11)
9-2-1 一下肢永久縮短五公分以上者。 7 40%
足趾
缺
損障害
(註 12)
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5
60%
9-3-2 一足五趾均缺失者。 7 40%
下肢機
能障害
(註 13)
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2 90%
9-4-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節
永久喪失機能者。
3 80%
9-4-3
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節
永久喪失機能者。
6 50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
6 50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永
久喪失機能者。
7 40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永
久喪失機能者。
8 30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運
動障害者。
4 70%
9-4-8
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節
永久遺存顯著運動障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節
永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節均遺存永久顯著運
動障害者。
7 40%
9-4-11
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永
久遺存顯著運動障害者。
8 30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障
害者。
6 50%
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障
害者。
9 20%
足趾機
能障害
(註 14)
9-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者。 7 40%
9-5-2 一足五趾均永久喪失機能者。 9 20%
註1：
1-1. 於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、神經外科或復健
科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、
失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表
(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷
檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認
定。
(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿
脫衣服、起居、步行、入浴等。
(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶
力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或
者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無
法遂行其工作者：適用第3級。
(3)中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度
麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症
狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應
按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀
擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害
與平衡機能障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作
致性格變化而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附
註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認
為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型
態，依下列標準審定之：
(1)雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第3級。
(2)雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第7級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統
受損引起之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、
腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少，其審定標準如次：
(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度平衡機能障害，
終身不能從事任何工作者：適用第3級。
(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第7
級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動
障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註1-1
之原則，綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害
之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審
定基本原則判斷，定其等級。
註2：
2-1.「視力」之測定：
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者，得以裸眼視力
測定之。
(2)視力障害之測定，必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言，並包括眼球喪失、
摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數
者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無
法復原之情況，不在此限。
註3：
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時，應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行之，其平均聽力喪
失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定，準用神經障害所定等級，按其障
害之程度審定之。
註4：
4-1.「鼻部缺損」，係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。
4-2.
「機能永久遺存顯著障害」，係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯
治，或兩側嗅覺完全喪失者。
註5：
5-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口
蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽
喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩
項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能
作咀嚼、吞嚥運動，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。
(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，
致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、
發聲機能障害及綴音機能障害等：
(1)「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋
音、喉頭音等之四種語音機能中，有三種以上不能構音者。
(2)「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、
口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者。
A.雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準
用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。
註6：
6-1.胸腹部臟器：
(1) 胸部臟器，係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食
道。
(2) 腹部臟器，係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及
腎上腺。
(3) 泌尿器官，係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4) 生殖器官，係指內生殖器及外生殖器。
6-2. 1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食
道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱
及尿道。
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側，肺臟以
切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜
合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照
神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4. 膀胱機能完全喪失，係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永
久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)。
註7：
7-1. 脊柱遺存障害者，若併存神經障害時，應綜合其全部症狀擇一等級定
之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。
7-2. 脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫
位或變形者，應依下列規定審定：
(1)「遺存顯著運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）
以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)「遺存運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以
上，且喪失生理運動範圍三分之一以上者。
(3)
脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤（含）以下者，
不在給付範圍。
註8：
8-1.「手指缺失」係指：
(1)在拇指者，係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合失能標準，接合後
機能雖完全正常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計
入。
註9：
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如
第 4 頁，共 5 頁 PA117/2021 年 1 月版
下列情況者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失
機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關
節遺存顯著運動障害，如下列情況者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪
失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：
(1)「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定：
(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時，
採用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則須由被動運動之
可能運動範圍參考決定之。
(2)經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適宜之決定。
9-5. 上、下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
註10：
10-1.「手指永久喪失機能」係指：
(1)在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上
者。
(2)在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二
分之一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
註11：
11-1.下肢縮短之測定，自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度，與健側下
肢比較測定其短縮程度。
註12：
12-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
註13：
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，
如下列情況者：
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之
審定，參照上肢之各該項規定。
註14：
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者：
(1)第一趾末切斷二分之一以上者，或中足趾關節，或趾關節之運動可能範
圍，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在第二趾，自末關節以上切斷者，或中足趾關節或第一趾關節喪失生理
運動範圍二分之一以上者。
(3)在第三、四、五各趾，係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均
完全強直者。
註15：
15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發
生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效
果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢：
下肢：
左髖關節 屈曲(正常125度) 伸展(正常10度) 關節活動度（正常 135 度）
右髖關節 屈曲(正常125度) 伸展(正常10度) 關節活動度（正常 135 度）
左膝關節 屈曲(正常140度) 伸展(正常0度) 關節活動度（正常 140 度）
右膝關節 屈曲(正常140度) 伸展(正常0度) 關節活動度（正常 140 度）
左踝關節 蹠曲(正常45度) 背屈(正常20度) 關節活動度（正常 65 度）
右踝關節 蹠曲(正常45度) 背屈(正常20度) 關節活動度（正常 65 度）
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時
，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
附表二：重大燒燙傷
重大燒燙傷係指：二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度燒燙傷面積大於全
身百分之十、顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
（一）二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積
（二）三度燒燙傷面積大於全身百分之十
國際分
類號碼
分類項目
948.1
體表面積 10-19% 之燒傷之三度燒傷【948.10（體表面積 10-19% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷或未明示者 BURN OF 10-
19% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE）除
外】
BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE
948.2
體表面積 20-29% 之燒傷之三度燒傷【948.20（體表面積 20-29% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 20-
29% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE
948.3
體表面積 30-39% 之燒傷之三度燒傷【948.30（體表面積 30-39% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 30-
39% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE
948.4
體表面積 40-49% 之燒傷之三度燒傷【948.40（體表面積 40-49% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 40-
49% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE
948.5
體表面積 50-59% 之燒傷之三度燒傷【948.50（體表面積 50-59% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 50-
59% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE
948.6
體表面積 60-69% 之燒傷之三度燒傷【948.60（體表面積 60-69% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 60-
69% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE
948.7
體表面積 70-79% 之燒傷之三度燒傷【948.70（體表面積 70-79% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 70-
79% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE
948.8
體表面積 80-89% 之燒傷之三度燒傷【948.80（體表面積 80-89% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 80-
89% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積 90-99% 之燒傷之三度燒傷【948.90（體表面積 90-99% 之
燒傷，少於 10% 之三度燒傷，或未明示者 90-
99% OF BODY
SURFACE , LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除
外】
BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE
(三)顏面燒燙傷
國際分
類號碼
分 類 項 目
940
眼及其附屬器官之燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頭之燒傷，深部組織壞死（深三度），伴有身體部位損害 BURN OF
FACE AND HEAD, DEEP NECROSIS OF UNDERLYING
TISSUE(DEEP THIRD DEGREE) WITH LOSS OF A BODY PART
左肩關節 前舉(正常 180 度) 後舉(正常 60 度) 關節活動度（正常 240 度）
右肩關節 前舉(正常 180 度) 後舉(正常 60 度) 關節活動度（正常 240 度）
左肘關節 屈曲(正常 145 度) 伸展(正常 0 度) 關節活動度（正常 145 度）
右肘關節 屈曲(正常 145 度) 伸展(正常 0 度) 關節活動度（正常 145 度）
左腕關節 掌屈(正常 80 度) 背屈(正常 70 度) 關節活動度（正常 150 度）
右腕關節 掌屈(正常 80 度) 背屈(正常 70 度) 關節活動度（正常 150 度）
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「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完成之險種別適用之」
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款(樣本)
傷害醫療保險金
（本公司免付費服務及申訴電話:0800-020-060）
中華民國六十八年七月十七日
(68)台財錢第17769號函核准
中華民國一百一十年一月一日
依中華民國109年10月29日金管保財字第
10904939031號令修正
第一條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害
事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其
實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百
八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫
療保險金限額」。
第二條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件
。
四、醫療費用明細或醫療證明文件（或醫療費用收據）。
五、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫
學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用
由本公司負擔。
第三條 傷害醫療保險金受益人的指定
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
保障內容 : 失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60
70 80
90
100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
1 1 1 1 2 2 3 3 3 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 9
2 1 1 1 2 2
3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10
3 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10
4 1 1 2 3 3 4 5
5 6 7 7 8 9 9 10 11 11 12 13 13
5 1 2 2 3 4 5 6
6
7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17
6 1 2 3 3 4 5 6
7 8
9 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18
7 1 2 3 4 5 6 7
8 9
10
10 11 12 14 14 15 16 17 18 19
8 1 2 3 4 5 6
7 8
9
10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20
9 1
2
3 4
5
6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
10
1 2
3 5
6
7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18
19 20
21
22
11 1
2 4
5 6
7 8 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20
21 22
23
12 1 3
4 5
6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 21 22
23
24
13 1 3 4 5
7 8 9 11 12 13 14 15 17 18 19 20 22 23 24
25
14 1 3 4 6 7
8 10 11 12 13 15 16 17 19 20 21 23 24 25 26
15 1 3 4 6 7 9 10 12 13 14 15 17 18 19 21 22 23 25 26 27
16 2 3 5 6 8 9 11
12 13 14 16 17 19 20 21 23 24 26 27 28
17 2 3 5 6 8 9
11
13 14 15 16 18 19 21 22 24 25 27 28 29
18 2 3 5 7 8 10
11
13 14
15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 30
19 2 3 5 7 8 10
12 13
15
16 17 19 21 22 24 25 27 28 29 31
20 2 3 5 7 9 10
12 14
15
16 18
20 21 23 24 26 28 29 30 32
21 2
4
5 7
9
11 13 14 16 17 19 20 22 23 25 27 28 30 31 33
22
2 4
6 7
9
11 13 15 16 17 19 21 22 24 26 27
29 31
32
33
23 2
4 6
8 9
11 13 15 16 18 19 21 23 24 26 28 30
31 33
34
24 2 4
6 8
10 12 13 15 17 18 20 22 23 25 27 28 30 32
33
35
25 2 4 6 8
10 12 14 16 17 18 20 22 24 25 27 29 31 33 34
35
26 2 4 6
8 10 12
14 16 17
19 21 22 24 26 28 30 31 33
35 36
27 2 4 6 8
10 12 14
16 18 19 21 23 25 26 28 30 32 34 35 37
28 2 4 6 8 10 13 15 17 18 20
21 23 25 27 29 31 33 34 36 37
29 2 4 6
9 11 13 15 17 19 20 22
24 26 28 29 31 33 35 36
38
30 2
4 7 9 11 13 15 17
19 20 22 24 26 28 30 32 34 36 37
39
31 2
4 7 9 11 13 16 18 19 21 23 25 27 29 30
32 34 36 38 39
32 2 5 7 9 11 14 16 18 20
21 23 25 27 29 31 33 35 37 38 40
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 1 頁,共 9 頁
保障內容 : 失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位
:
新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 2 頁,共 9 頁
保障內容 : 失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位
:
新台幣元
10 20 30 40 50 60 70
80 90
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第
3
頁
,
共
9
頁
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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464
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南山人壽旅行平安保險
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保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位
:
新台幣元
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保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位
:
新台幣元
10 20 30 40 50 60 70
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319
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157 40 80 120 160 200 240 280
320
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第 6 頁,共 9 頁
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位
:
新台幣元
250 300 400 500 600 700 800
900 1000
1100
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2271 2460 2650 2839 3028 3218 3407
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保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
第
7
頁
,
共
9
頁
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位
:
新台幣元
250 300 400 500 600 700 800
900 1000
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136
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
第
8
頁
,
共
9
頁
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位
:
新台幣元
250 300 400 500 600 700 800
900 1000
1100
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第
9
頁
,
共
9
頁
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保障內容 : 失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為未滿15足歲時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 1 頁,共 9 頁
保障內容 : 失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 2 頁,共 9 頁
保障內容 : 失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 3 頁,共 9 頁
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 4 頁,共 9 頁
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
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512 533
第 5 頁,共 9 頁
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
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第 6 頁,共 9 頁
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
250 300 400 500
600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第
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保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
250 300 400 500
600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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73
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
第
8
頁
,
共
9
頁
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金及重大燒燙傷保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
250 300 400 500
600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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1509
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1527 1761 1988 2210 2427 2670 2913 3156 3399 3642 3885 4128 4371 4614 4857
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1766 1994 2217 2435 2678 2922 3166 3409 3653 3897 4140 4384 4628 4871
148 674 802 1052 1297 1537 1771 2000 2223 2442 2687 2931 3175 3420 3664 3908 4153 4397 4642 4886
149 676 804 1055 1301 1541 1777 2006
2230 2450 2695 2940 3185 3430 3675 3920 4165 4410 4656 4901
150 678 807 1058 1305 1546 1782 2012
2237
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第
9
頁
,
共
9
頁
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
保障內容 : 失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
10
20 30
40 50
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 1 頁,共 9 頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 2 頁,共 9 頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
10
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68 85
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160 17 34 51 68
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120
137 148 160 175 190 205 219 234 249 264 279 291 303
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314
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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197
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保險金額 (萬元)
第
4
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,
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9
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
南山人壽旅行平安保險
第
5
頁
,
共
9
頁
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60
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160
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
第 6 頁,共 9 頁
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700
800 900
1000
1100 1200
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52
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57 666 792 1039 1278 1515 1745 1969 2189 2403 2644 2884 3124 3365 3605 3845 4086 4326 4566 4807
58 675 801 1052 1294 1534 1767 1993 2216 2433 2676 2920 3163 3407 3650 3893 4137 4380 4624 4867
59 683 811 1065 1310 1552
1788 2018 2243 2463 2709 2956 3202 3448 3695 3942 4187 4434
4681 4926
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
第
7
頁
,
共
9
頁
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
第
8
頁
,
共
9
頁
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案)(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
第
9
頁
,
共
9
頁
保險期間
(天)
南山人壽旅行平安保險
保險金額 (萬元)
保障內容 : 失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
10
20 30
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 1 頁,共 9 頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 2 頁,共 9 頁
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保障內容 : 失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為未滿15足歲時) 單位 : 新台幣元
10
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253
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 3 頁,共 9 頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
南山人壽旅行平安保險
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
10
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
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南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 5 頁,共 9 頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
10
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第 6 頁,共 9 頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
250
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2023 2192 2360 2529 2698 2866 3035 3204 3372
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南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
第
7
頁
,
共
9
頁
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
250
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2134 2409 2678 2941 3235 3529 3824 4118 4412 4707 5001 5295 5589 5883
128 814 969 1271 1567 1858 2141 2416 2687 2951 3245 3541 3836 4131 4426 4722
5016 5312 5607 5902
129 816 972 1275 1572 1864 2148 2424 2695 2960 3257 3552 3848 4145 4440 4736 5033 5329 5625 5921
130 819 975 1279 1578 1870 2155 2432 2704 2970 3267 3564 3861
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131 821 978 1283 1583 1875 2162 2440 2713 2979 3277 3575
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132 824 981 1287 1588 1882 2168 2447 2721 2988 3288 3586 3885 4185 4483 4782 5081 5380 5679 5978
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1888 2176 2456 2730 2998 3298 3597 3898 4197 4497 4798 5097 5397 5697 5997
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1905 2195 2479 2755 3027 3329 3632 3934 4237 4539 4843 5146 5448 5751 6053
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138 841 1000 1312 1617 1917 2209 2495 2772 3046 3350 3655 3959 4264 4569 4873 5178 5482 5787 6092
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第
8
頁
,
共
9
頁
保險金額 (萬元)
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
保障內容 : 身故保險金或喪葬費用保險金、身故關懷保險金或喪葬費用保險金、失能保險金、重大燒燙傷保險金及傷害醫療保險金
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、數位簽章電子商務、電話投保或活動專案(投保當時實際年齡為15足歲(含)以上時) 單位 : 新台幣元
250
300 400
500 600
700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000
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861 1025
1344 1657
1964
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1663 1970
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1353 1668
1977 2277 2572 2858 3140 3454 3768 4082 4396 4710 5024 5338 5652 5967
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150 872 1037 1361 1678 1988
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152 875 1041 1367 1685 1996 2302 2599
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2018
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158
887 1055
1384 1707
2022
2331 2632 2925 3213 3534 3856 4178 4499 4821 5142 5463
5785 6106
6427
159 888
1057 1388
1710 2027
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6119 6442
160 891 1059
1390 1714
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161 892 1062 1393 1718
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162 894 1063 1396 1721 2040
2350 2655 2951 3240 3565 3889 4213 4537 4861 5186 5510 5834 6158 6482
163 896 1066 1399 1725 2044 2356 2661 2957 3248 3572 3897 4222 4547 4871 5196 5522 5847 6171 6496
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2969 3261 3587 3914 4240 4566 4892 5218 5545 5871 6197 6523
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2677 2975 3268 3595 3922 4249 4576 4902 5229 5556 5883 6210 6537
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1088 1429 1761 2086 2405 2716 3019 3316 3648 3980 4311 4643 4974 5306
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174 917 1090 1431 1765 2090 2410 2722 3026 3323
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178 923
1099 1443 1779 2108 2429 2744 3050 3350
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6701
179 926
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4036 4373 4710 5046 5382 5719 6055 6392 6728
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9
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9
頁
南山人壽旅行平安保險
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
南山人壽傷害醫療費用給付附加條款
排序從新至舊
南山人壽旅行平安保險
銷售期間
110/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
109/08/31 ～ 109/12/31
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
109/01/01 ～ 109/08/30
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
107/09/10 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
104/08/04 ～ 107/09/09
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
102/01/01 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
101/09/03 ～ 101/12/31
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
101/03/19 ～ 101/09/02
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
99/08/16 ～ 101/03/18
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
99/06/30 ～ 99/08/15
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
99/02/12 ～ 99/06/29
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
97/11/14 ～ 99/02/11
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
96/01/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
95/10/01 ～ 95/12/31
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
95/01/01 ～ 95/09/30
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
94/09/29 ～ 94/12/31
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
94/07/01 ～ 94/09/28
(舊版)南山人壽旅行平安保險
銷售期間
68/07/17 ～ 94/06/30
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