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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
住院手術保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
中華民國 83 年 11 月 17 日台財保第 831517581 號函核准
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金管保壽字第 10804904941 號 函 修 正
保險附約的構成
第一條
本「南山人壽團體住院手術醫療保險附約」（以下簡稱本附約），依主團體保險契約（以下簡稱主契
約）要保人的申請，經本公司同意附加於主契約訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險附約（以下簡稱本
附約）的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險成員」是指要保單位所屬人員，且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本
保險者。
本附約所稱「被保險人」是指本附約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬：
一、被保險成員之配偶，以戶籍登記為準。
二、被保險成員之子女，即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
三、被保險成員之父母，即指被保險成員之生父母或養父母，以戶籍登記為準。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休
金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日或加保日起所發生之疾病。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
(樣本)
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本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人
醫院。
本附約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非被保險人本人。
本附約所稱「單位住院手術保險金額」，係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書上之投保
金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險期間、保險責任的開始及交付保險費
第三條
本附約保險期間為一年。
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯
自預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責
任。
保險費的計算
第四條
本附約的保險費總額以被保險成員及其配偶、子女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員
及其配偶、子女及父母之個別單位住院手術保險金額總額加總計算，但在本附約有效期間內因個別
單位住院手術保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返
還。
前項所稱「被保險成員及其配偶、子女及父母個別平均保險費率」是按訂定本附約或續保時，依要
保人的危險程度及每一被保險人的性別、年齡、單位住院手術保險金額所算出的被保險成員及其配
偶、子女及父母個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母的個別單位住院手術保
險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止
第五條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年
繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付
日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
告知義務與本附約的解除
第六條
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不
為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險
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事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有
為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解
除該被保險人部分之保險契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事
實時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
「被保險人」的異動
第七條
要保人因被保險人異動而申請加保時，應以書面或其他約定方式通知本公司，自通知到達之翌日零
時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時，應以書面或其他約定方式通知本公司，
被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其
保險效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時，要保人與本公司應就加退保「被保險人」之保險金額，
按日數比例補繳或返還未滿期之保險費。
被保險人資格的喪失
第八條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格：
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養、認領、與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係。
三、身故。
附約的終止
第九條
本附約在被保險人數少於 5 人，或少於有參加保險資格成員人數的百分之 100 時，本公司得終止本
附約，並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險附約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保險金的
責任。
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本附約於主契約解除時，其效力亦自動終止，本公司按日數比例返還未滿期之保險費。
本附約於主契約終止契約時，本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止。
附約的無效
第十條
本附約訂立或加保時，要保人或被保險人已知保險事故發生者，附約無效。本公司不退還所收受之
保險費。
保險範圍
第十一條
被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療且已實際接受手術治
療時，本公司依第十二條之約定給付保險金。
住院手術保險金之給付
第十二條
被保險人依第十一條約定接受住院手術治療時，本公司依「手術類別及單位住院手術保險金額倍數
表」（如附表一）所載給付倍數乘以「單位住院手術保險金額」計算之金額給付住院手術保險金。每
一保單年度每一被保險人給付倍數累計最高以一百倍為限。
同一次住院手術治療中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手術時，僅按「手術類別及單位住
院手術保險金額倍數表」所載給付倍數最高一項給付之。且被保險人於同一項手術中之同一手術位
置，於同一保單年度內接受二次或以上之住院手術治療時，本公司僅給付一次住院手術保險金。
被保險人於不同手術位置接受兩項（含）以上住院手術治療時，其各項住院手術保險金，本公司分
別給付之。
被保險人所接受之住院手術治療，若不在附表一「手術類別及單位住院手術保險金額倍數表」所載
項目時，由本公司與被保險人協議給付倍數，並核算給付金額。但該次住院手術治療若為「手術類
別及單位住院手術保險金額倍數表」所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術及處置、「手術類別及單
位住院手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由者，則
本公司不負給付本條保險金之責。
被保險人於本附約終止或喪失被保險人資格前，倘被保險人於其保險期間內，因疾病或傷害經醫師
診斷必須實施住院手術治療，且已開始住院，縱已逾保險有效期間始實際進行住院手術治療者，本
公司仍依本條之約定給付住院手術保險金。但於實際進行手術治療前曾出院者，本公司不負給付保
險金之責。
除外責任
第十三條
被保險人因下列原因所致的疾病或傷害而住院手術治療者，本公司不負給付保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院手術治療者，本公司不負給付保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
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二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦
超過 20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程
超過 2 小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，
或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確
定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔
腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
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c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十四條
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後
儘速檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由
不可歸責於本公司者，不在此限。
保險金的申領
第十五條
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書(但被保險人為醫師時，不得為本人出具診斷證明書)。
三、因傷害者另具意外事故證明文件。
四、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
受益人的指定與變更
第十六條
住院手術保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之配偶、
子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如被保險
成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司給付住院手術保險金時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附約的續保
第十七條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始期以原附
約屆滿日的翌日零時為準。
年齡的計算及錯誤的處理
第十八條
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投
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保時，應將被保險人的出生年月日在被保險人名冊填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，該被保險人部分之保險契約效力自始
無效，其已繳保險費無息退還要保人。
二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事
故後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金
額，而不退還溢繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被
保險人的真實年齡比例減少保險金額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司
者，要保人不得請求補繳短繳的保險費。
前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民
法第二百零三條法定週年利率計算。
資料的提供
第十九條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
保險證或保險手冊
第二十條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
住所變更
第二十一條
要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第二十二條
本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
批註
第二十三條
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十六條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面或其
他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第二十四條
因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外
時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民
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事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
經驗分紅
第二十五條
本附約之經驗分紅計算公式，詳如附表二。
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附表一：
手術類別及單位住院手術保險金額倍數表
編號
手術項目
給付
倍數
第一項 皮膚
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
1
－ 直徑小於 1 公分
1
2
－ 直徑 1～2 公分
3
3
－ 直徑超過 2 公分
5
4
皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平
方公分
10
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加
10 平方公分
3
6
臉、頸部植皮 - 5 平方公分
10
7
臉、頸部植皮 - 每增加 5 平方公
分
3
8
手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分
10
9
手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5
平方公分
3
10
管形皮膚移植術
20
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術
11
－ 小 小於 2 公分
1
12
－ 中 2 公分至 4 公分
3
13
－ 大 4 公分至 10 公分
5
14
交指皮瓣移植術
10
多層皮膚移植
15
－ 小於 25 平方公分
5
16
－ 25～100 平方公分
10
17
－ 每增加 100 平方公分
10
18
複合移植
5
19
Ｚ－形皮瓣
5
20
V-Y 形皮瓣
5
21
腋下汗腺切除術 二邊
10
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
22
－ 直徑小於 2 公分
10
23
－ 直徑 2～5 公分
20
24
－ 直徑超過 5 公分
30
25
肌肉瓣或肌皮瓣
20
26
咽部皮瓣手術
30
27
交腳皮瓣移植術
30
28
交掌皮瓣移植術
20
編號
手術項目
給付
倍數
29
交臂皮瓣移植術
20
顯微血管游離瓣手術
30
－ 皮瓣移植
40
31
－ 肌肉移植
40
32
－ 骨移植
50
33
－ 腸系膜移植
50
34
－ 小腸移植
50
35
－ 游離筋膜瓣移植
40
36
－ 游離功能性肌瓣移植
50
37
管型皮片整位術
20
38
肌肉切片
3
39
局部皮瓣(1 公分以內)
1
40
局部皮瓣(1～2 公分)
3
41
局部皮瓣(2 公分以上)
5
42
手部 V-Y 型皮瓣手術
5
43
三角胸皮瓣
30
44
舌瓣
10
45
肌移位術
30
46
皮腱膜移位術
30
47
皮肌移位
30
48
腹股溝皮瓣移植術
20
49
大胸肌皮瓣
40
50
旋轉皮瓣移植術(手部以外)
10
51
移前皮瓣移植術
30
第二項 乳房
部份乳房切除術
52
－ 單側
5
53
－ 雙側
10
單純乳房切除術
54
－ 單側
10
55
－ 雙側
20
乳房腫瘤切除術
56
－ 單側
5
57
－ 雙側
10
乳癌根除術
58
－ 單側
40
59
－ 雙側
80
60
皮下乳房切除術
5
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編號
手術項目
給付
倍數
61
乳房腫瘤組織檢查切片術
3
第三項 筋骨
62
骨開窗術
10
63
骨或軟骨移植術
10
64
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術
及擴創術（包含指骨、掌骨、蹠骨）
10
65
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術
及擴創術（包含脛骨、腓骨、橈骨、
尺骨、膝骨、骨盤）
20
66
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術
及擴創術(包括：頭骨、顱骨、胸
部骨頭、股骨、肋骨、脊椎骨)
20
67
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、
股骨、脛骨或腓骨
10
68
矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
10
69
脊椎體矯正切骨術(一節)
10
70
脊椎體矯正切骨術，每多一節
10
71
骨片切取術
5
72
脊椎肋骨突起切除術
5
73
鎖骨部份摘除術
10
74
鎖骨全部摘除術
20
75
鎖骨骨折開放復位術
10
76
肋骨切除術
5
77
肋骨部份切除術
5
78
胸壁無熱性膿瘍根治手術
5
四肢切斷術
79
－ 大腿
20
80
－ 小腿、上臂、前臂
10
81
－ 腕、踝
10
82
－ 指、趾
5
斷端成形術
83
－ 大腿、小腿、上臂、前臂
5
84
－ 指、趾
1
85
股骨幹骨折開放性復位術
20
86
股骨頸骨折開放性復位術
20
87
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉
血管骨移植
40
88
脛骨骨折開放性復位術
20
89
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
10
編號
手術項目
給付
倍數
90
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內
固定復位手術
10
91
膝蓋骨骨折開放性復位術
10
92
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位
術
10
93
指、趾骨骨折開放性復位術
5
94
手、足骨摘除術
5
急性化膿性關節炎切開術
95
－ 股關節
20
96
－ 肩關節、肘關節、腕關節、膝
關節、踝關節
10
滑膜切除術或關節囊切除術
97
－ 股關節
20
98
－ 膝關節
10
99
－ 肩關節、肘關節、腕關節或踝
關節
10
100
－ 指趾
5
101
指、趾關節固定術
10
102
肘關節截斷術
10
103
腕關節截斷術
10
104
膝關節截斷術
20
105
踝關節截斷術
10
106
指、趾關節截斷術
5
107
股關節脫位開放性復位術
20
108
肩關節脫位開放性復位術
10
109
肘關節脫位開放性復位術
10
110
膝關節脫位開放性復位術
10
111
腕關節脫位開放性復位術
10
112
踝關節脫位開放性復位術
10
113
腓外踝或脛內踝單一骨折開放性
復位術
10
114
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三
踝骨折開放性復位術
20
115
指、趾關節脫位開放性復位術
5
116
胸鎖關節脫位開放性復位術
10
117
肩鎖關節脫位開放性復位術
10
118
板機指手術
3
肌炎手術
119
－ 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
5
120
－ 其他部位
3
GSIR_樣本版 第 11 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
121
斜角肌切斷術
3
122
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
5
123
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
5
124
腱、韌帶皮下切斷手術
5
肌腱修補術
125
－ 單腱
5
126
－ 每增加一條
5
127
指關節側韌帶切除術
5
128
Gillie 氏手術（瞼外翻手術）
5
顴骨，開放性復位
129
－ 簡單
10
130
－ 複雜
10
131
顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
5
顎骨骨折開放手術
132
－ 單一骨折
10
133
－ 複雜骨折
10
134
下顎骨斷離術
10
下顎骨切除術
135
－ 邊緣切除
5
136
－ 部份切除
5
137
－ 半切除
10
138
下顎骨骨折開放性復位（簡單）
10
139
上顎骨懸掛式鋼絲
10
140
上顎骨簡單開放性復位
10
141
上顎骨複雜開放性復位
10
眼眶底開放性復位術
142
－ 矽板植入
20
143
－ 自體植入
20
144
上下顎間鋼絲固定
10
145
跟腱斷裂縫合術
10
146
臏骨韌帶斷裂縫合術
10
147
雙頭肌腱斷裂縫合術
10
148
四頭肌腱斷裂縫合術
10
肩旋轉袖破裂修補術
149
－ 輕度
10
150
－ 重度
10
151
肩峰成形術
10
152
脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
10
153
臏骨半脫位外側放鬆術
5
編號
手術項目
給付
倍數
154
臏骨軟骨軟化症造孔術
5
155
足踝韌帶修補術
10
156
大腳趾外翻
10
157
拇指基關節韌帶成形術
20
158
拇指基關節韌帶植入術
20
159
掌骨肌膜植入術
30
160
手部根蒂皮瓣移植術
20
161
根蒂皮瓣分離術
5
162
一般瘢痕攣縮鬆弛術
5
163
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
5
164
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
5
165
骨瘻抑制術
10
166
脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎
體
10
167
脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一
節椎體
10
168
骨盤半切斷術
40
169
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴
切除
40
170
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部
清除術
40
171
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴
切除
40
172
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部
清除
40
斷指再接手術
173
－ 一隻手指
10
174
－ 二隻手指
20
175
－ 三隻手指
30
176
－ 四隻手指
40
177
－ 五隻手指
50
178
趾至指斷指再接手術
60
179
脊椎骨折開放性復位術
30
180
骨盆骨折開放性復位術
30
181
全股關節置換術
30
182
全肩關節置換術
30
183
全膝關節置換術
30
184
全肘關節置換術
20
185
全腕關節置換術
20
GSIR_樣本版 第 12 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
186
全踝關節置換術
20
187
全指、趾關節置換術
10
部份關節置換術併整型術
188
－ 只置換股骨髁或脛骨高丘或半
膝關節或只換髕骨
20
189
－ 只置換髖臼或股骨或半股關節
或半肩關節
20
190
股關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
191
肘關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
192
肩關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
193
腕關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
194
踝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
195
膝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
196
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形
術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
197
股關節固定術
30
198
肩關節固定術
30
199
膝關節固定術
30
200
肘關節固定術
20
201
腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
10
202
踝關節固定術
10
203
股關節截斷術
30
204
肩關節截斷術
30
205
十字韌帶重建術
10
206
207
十字韌帶修補術
註：每增加一條加
10
10
208
209
肌腱轉移或移位
註：每增加一條加
5
5
編號
手術項目
給付
倍數
210
肌腱放長術
10
211
肌腱或韌帶完全切斷修補
5
212
肌腱或韌帶不完全切斷修補
3
人工關節移除
213
－ 股、肩、膝
10
214
－ 腕、踝
5
215
－ 指、趾
5
216
人工全髖關節再置換
30
217
人工全膝關節再置換
30
218
髖關節切除成形術
20
219
惡性骨瘤廣泛切除(一次)
40
220
惡性骨瘤二次廣泛切除
40
221
良性骨瘤刮除術及骨移植
10
222
上肢廣泛性肩關節截除術
30
223
跟腱斷裂重建術
10
224
臏骨韌帶斷裂重建術
10
225
膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL
repair
10
226
膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL
reconstruction
10
227
踝前脛腓韌帶重建術
ATF reconstruction
10
228
半月軟骨部分切除或修補術
5
229
復發性肩關節前脫臼，開放性復位
及關節囊成形術
10
230
拇指基關節置換術
10
231
區域筋膜切除術
10
232
島狀根帶蒂皮瓣移植
20
233
游離骨骼肌肉移植術
50
234
拇指重建手術
40
235
手指移位以重建手指
40
236
掌側板關節成形術
20
237
人工肌腱植入術
10
238
遠端橈尺關節重建術
10
239
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
10
240
髖臼骨折開放性復位術
30
241
骨骼外固定器裝置術
10
242
股骨頭壞死鑽洞手術
10
243
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹
或踝部骨折，開放性復位術
10
GSIR_樣本版 第 13 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
骨整形術
244
－ 縮短
10
245
－ 延長
10
246
橈骨頭切除術
10
關節鏡手術
247
－ 關節鏡探查手術，併施行滑膜
切片，灌洗，清創
5
248
－ 關節鏡下關節面磨平成形術，
打洞，游離體或骨軟骨碎片取出手
術
5
249
骨內固定物拔除術 － 骨盆，髖
骨，肱骨，股骨，尺骨，橈骨，脛
骨
5
250
骨內固定物拔除術 － 脊椎
10
251
骨內固定物拔除術 － 其他部位
3
252
膝蓋骨切除術
10
253
杵狀足解除術
10
254
貝克氏囊腫截除術
10
255
人工半髖關節再置換術
20
256
半肩關節成形術
20
257
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術
(先天髖關節脫臼)
30
258
肌腱固定術
10
259
膝關節半月軟骨修補術
5
260
內視鏡腕道減壓術
10
261
脊椎骨全部切除術
30
262
舟狀骨骨折開放性復位術
10
第四項 呼吸器
一、鼻
鼻息肉切除術
263
－ 孤立性
1
264
－ 多發性
3
265
鼻甲電燒灼
1
266
粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
5
267
全部或部份鼻甲切除
5
268
上頷竇造口術
5
269
鼻咽切片
5
270
上頷竇切開術，單側
5
271
上頷竇與篩竇切開術
10
272
竇瘻管修復術
10
編號
手術項目
給付
倍數
273
鼻內篩骨竇手術
10
274
多竇副鼻竇手術
20
275
全副鼻竇切除術
30
276
術後頰囊腫摘出術
10
277
淚囊鼻腔造瘻術
10
鼻中膈鼻道成形術
278
－ 單側
3
279
－ 雙側
5
280
鼻部軟組織切片
3
281
鼻中膈膿瘍或血腫引流
3
282
鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流
3
粘膜下鼻甲切除術(SMT)
283
－ 單側
5
284
－ 雙側
10
285
萎縮性鼻炎手術，單側
5
286
口腔鼻腔瘻管修補術
10
287
下鼻甲成型術
5
288
經鼻外篩竇切除術
20
289
鼻中膈穿孔縫合術
10
290
一般鼻甲黏膜切除術
5
291
翼管神經切除術
10
292
鼻腫瘤切除並植皮
10
293
前額竇切除術
20
上頷骨切除術
294
－ 部份
5
295
－ 全部
20
296
鼻內惡性腫瘤切除術
10
297
上頷篩竇骨蝶骨根本手術
20
298
腫瘤切除從額竇
10
299
腫瘤切除從上額竇
10
300
腫瘤切除從篩竇
10
鼻後孔成形術
301
－ 經鼻
20
302
－ 經口
20
303
Denker's 手術
20
304
鼻咽腫瘤切除術
5
305
副咽腫瘤-經下顎骨切開
30
306
Killian 手術 （額竇前壁切除術）
20
307
蝶竇手術
10
GSIR_樣本版 第 14 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
308
鼻與顎囊腫切除
10
309
經鼻鼻後孔閉塞修補
20
310
經鼻中膈鼻後孔閉塞修補
20
311
經上顎鼻後孔閉塞修補
20
312
脫手套法正中顏面手術併顏面骨
復位術
30
313
脫手套法正中顏面手術不合併顏
面骨復位術
20
314
鼻骨折開放性復位
5
315
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻
漏
30
內視鏡功能鼻竇手術
316
－ 單側
5
317
－ 雙側
10
318
經外側前額竇及篩竇切除術
20
319
經外側前額竇及篩竇切除術及粘
膜骨膜瓣重建術
30
320
前額竇骨成形術
30
321
前額竇開窗術
20
322
鼻鈕扣放置術
20
323
側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復
位術
40
324
側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面
骨復位術
30
二、喉
325
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭
軟骨腫瘤切除或剝去
10
326
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭
軟骨腫瘤切除或剝去
10
327
聲帶內 Teflon 注射
10
喉成形術
328
－ 單純性
10
329
－ 複雜性
10
330
氣管永久造孔術
10
喉軟骨整形術
331
－ 單純性
10
332
－ 複雜性
10
333
喉切開術
10
334
全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
40
335
全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
60
編號
手術項目
給付
倍數
336
全喉切除術同時併行氣管食道分
路手術
60
337
水平式喉部份切除術
30
338
垂直式(側方或前方)喉部份切除術
30
339
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定
術
20
340
經內視鏡做杓狀軟骨切除
20
341
聲帶上部份喉切除術
30
342
氣管膺復重建
40
343
喉膺復重建
30
344
喉咽切除術
40
345
機能性喉頭軟骨整形術－兩型性
20
346
懸壅顎咽成形術
10
347
環咽肌切開術
20
348
氣管造口整形術
10
349
喉部腫瘤雷射手術
5
三、胸腔
350
惡性腫瘤胸壁切除
10
351
開胸探查術
20
352
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
20
353
經胸迷走神經切斷術
20
354
胸腺切除術
40
355
密閉式引流術
5
356
開放式引流術
10
357
探查式肺切開術
20
358
肺單元切除術
20
359
肺楔狀或部份切除術
20
360
氣管支氣管傷修補術
30
361
氣管支氣管再造術
40
362
胸壁切除術及肌肉移植術
40
363
胸腔成形術合併肌肉移植或人工
網膜修補術
40
364
肺膜剝脫術
40
365
胸膜內（外）肺鬆解術（剝離術）
40
366
全肺切除及胸廓成形術或支氣管
成形術
40
367
一葉肺葉切除
20
368
二葉肺葉切除
30
369
肺全切除術
50
370
球填充術
20
GSIR_樣本版 第 15 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
371
空洞成形術
30
372
支氣管瘻管閉鎖術
40
373
肺合併臟器切除
50
374
肺袖式切除
20
375
門脈減壓術
30
376
胸膜固定(黏合)術
20
377
肺膿瘍切開術
20
378
氣管內腔置管術
20
第五項 循環器
一、心臟及心包膜
379
探查性心包膜切開術
30
380
心包膜穿刺放液術
3
381
心包膜切除術
30
382
心臟縫補術
40
383
探查性開心術：包括移除異物
40
384
人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法
40
385
人工 A.S.D. Rashkind 法
30
386
人工 A.S.D.血流進口阻斷法
40
387
心內腫瘤切除及繞道手術
40
388
插入或置換永久性節律器—單導
線
10
389
插入或置換永久性節律器—多導
線
10
390
瓣膜成形術
20
391
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置
換手術
20
392
兩個瓣膜換置
40
393
三個瓣膜換置
60
394
心室動脈瘤之修補
50
395
A.S.D.修補
40
396
心內膜墊缺陷之修補手術
40
397
Valsalva-sinus 瘻管之修補手術
40
冠狀動脈繞道手術(CABG)
398
－ 一條血管
20
399
－ 二條血管
40
400
－ 三條血管
60
401
腔靜脈回流右心房異常之修補手
術
50
402
室中隔缺損(VSD)修補手術
50
403
四合群症之修補(T.F)
60
編號
手術項目
給付
倍數
404
二尖瓣擴張術
30
405
心內膜切片
10
406
心外膜切片
10
407
主動脈轉位症手術
60
408
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以
上)
60
409
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以
下)
60
410
心臟植入
80
肺臟移稙
411
－ 單肺
40
412
－ 雙肺，連續性或同時性
80
413
四合群症之繞道手術
40
414
經皮穿腔心臟中膈肌切除術
10
二、動脈與靜脈
415
動脈栓塞物切除術
10
416
經動脈導管之栓塞物切除術
10
417
靜脈血栓切除術
10
418
動脈內膜切除術
10
419
血液透析用之血管插管﹝自靜脈
到靜脈﹞
3
420
動靜脈之血管插管：Scribner 型
5
421
血管吻合術
10
422
動脈縫合
10
423
頸動脈之結紮
10
424
股靜脈結紮
10
425
下腹動脈或子宮動脈結紮與分離
10
426
長隱靜脈於隱－股交接處的結紮
和分離
10
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全
剝出
427
－ 單側
5
428
－ 雙側
10
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全
剝出
429
－ 單側
10
430
－ 雙側
20
431
頸靜脈結紮
10
432
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)
有或無皮膚移植
10
GSIR_樣本版 第 16 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
433
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處
的結紮和分離
10
434
其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝
除
5
435
肺動脈栓塞切除術
30
436
頸(肢體)動靜瘻管之切除移植及直
接修補，右繞道手術
30
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及
直接修補手術
437
－ 升主動脈
40
438
－ 主動脈弓
40
439
－ 降主動脈
40
440
肺動脈結紮
40
441
主動脈－肺動脈開窗之修補手術
40
442
主動脈狹窄之修補
40
443
頸動脈體瘤切除術
30
444
存開性動脈導管手術
30
445
末稍血管修補及吻合術
10
446
末稍血管修補及吻合術併血管移
植
20
447
肺動脈瓣氣球擴張術
40
448
動靜脈造瘻術合併人工血管使用
(兩處吻合)
20
449
剝離性主動脈瘤斑氏術
50
第六項 造血與淋巴系統
一、脾
450
脾臟切除術
30
451
脾臟修補術
30
452
自體脾再植
20
453
脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）
30
二、根除性淋巴結切除
454
淋巴腺活體切片
1
結核性淋巴腺炎瘻管切除
455
－ 淺部
3
456
－ 深部
3
457
淋巴囊腫去除術
5
三、縱膈與橫膈膜
458
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公
分)
30
459
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧ 5 公
分)
30
編號
手術項目
給付
倍數
460
惡性縱膈腔腫瘤切除
40
461
縱膈膜切開術
20
462
由胸部穿過肋膜進入取出異物
10
463
橫膈摺疊術
30
464
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
30
465
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
30
466
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
30
467
由頸部進入縱膈腔切開術合併探
查或引流
20
468
由胸部進入縱膈腔切開術合併探
查或引流
20
469
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合
併探查或引流
20
470
由頸部進入取出異物
3
471
由胸骨切開進入取出異物
20
472
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之
修補
40
第七項消化器
一、口、唇及扁桃腺
473
口腔或口咽腫瘤切除
3
474
蝦蟆腫切開術
1
475
蝦蟆腫切除術
3
476
舌部份／楔狀切除術
10
477
舌修補術
3
478
顎扁桃摘出術
10
479
舌扁桃切除術
10
480
咽扁桃切除術
10
481
冷凍扁桃腺手術
3
482
下頷腺切除術
20
483
口腔黏膜切片
1
484
口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺
根除術
40
485
舌癌摘出術，包括淋巴結切除及頸
部清除術
40
486
舌半切除術
10
487
舌全切除術
20
488
內上頷動脈結紮
5
489
腮腺切除術，全葉摘除
20
490
腮腺切除術，切除
20
491
口腔底部整體切除術
40
GSIR_樣本版 第 17 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
492
口腔複合性切除術
40
493
深頸部切開引流術
5
二、食道
494
食道肌切開術
30
495
食道憩窒切除術
30
496
食道內腔置管術
10
497
食道胃底改道術
40
498
食道胃底吻合術
40
499
食道胃改道術
40
500
逆行食道擴張術
3
501
食道、胃瘻管縫合術
20
502
食道切除術
40
503
食道切除再造術
50
504
食道切開術
註：經頸或經胸
30
505
食道瘤及囊腫切除術
20
食道再造術
506
－ 以胃管重建
50
507
－ 以大腸重建
50
508
－ 以小腸重建
50
509
食道裂傷修補術
30
510
一般性食道癌摘除術（含淋巴結清
掃）
註：癌症病期二期以下（一、二期）
為一般性
40
511
複雜性食道癌摘除術（含淋巴結清
掃）
註：癌症病期二級以上（含）為複
雜性
50
512
食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹
30
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併
近心端胃血管去除
513
－ 經胸
40
514
－ 經腹
40
三、胃
胃切開術
515
－ 探查性
20
516
－ 異物移除
20
517
－ 潰瘍縫合及止血
20
518
幽門肌肉切開術
(Fredet-Ramstedt 型手術)
10
編號
手術項目
給付
倍數
519
胃全部切除術
40
520
胃造瘻術及幽門成形術
20
521
次全或半胃切除術及胃十二指腸
吻合術 － 無迷走神經切除
30
522
次全或半胃切除術及胃空腸吻合
術 － 無迷走神經切除
30
523
次全或半胃切除術及胃空腸吻合
術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切
除
30
524
次全或半胃切除術 － 伴有迷走
神經切除
40
525
迷走神經切斷術加幽門成形術
30
526
幽門成形術
20
527
胃十二指腸造口吻合術
20
528
胃空腸造口吻合術
20
529
胃小腸造口吻合術
20
530
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經
切斷術）
30
531
胃造口術
10
532
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿
孔的縫合）
20
533
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口
的縫合）
20
534
胃十二指腸造口再修正併或不併
迷走神經切除
30
535
胃切除後因出血而再剖開
20
536
胃造口閉口
10
537
十二指腸造口術
10
538
十二指腸憩室切除或內翻
20
539
十二指腸瘻管閉合
30
540
高度選擇性迷走神經切斷術
30
541
迷走神經切斷術
20
542
胃賁門及食道切除再造術
40
543
胃全部切除術併行脾或部份胰切
除
50
544
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
40
545
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重
建
40
546
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重
建
40
547
胃空腸造口再修正
20
548
殘留胃竇切除術
30
GSIR_樣本版 第 18 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
549
胃隔間術
30
550
經十二指腸括約肌成形術
30
551
胃折疊術
30
552
胃固定術(胃扭結)
20
553
消化道華達壺腹切開術
30
554
抗胃食道逆流術
30
555
腹腔鏡胃隔間手術
30
四、腸(除直腸外)
556
腸粘連分離術
20
腸粘連分離術
557
－ 併行腸減壓
20
558
－ 併有腸切除及吻合
30
559
腸外置術（Mikulicz 切除）
20
560
腸套疊還原及腸切除和吻合
30
561
腸套疊還原及腸造口或結腸造口
30
562
小腸切除術加吻合術
30
563
結腸部分切除術加吻合術
30
564
根治性半結腸切除術加吻合術，升
結腸
40
565
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合
術
30
566
結腸全切或次全切除術
40
567
結腸全切除術併行直腸切除術及
迴腸造口
50
568
單純性結腸造口或腸造口矯正
10
569
複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸
造口矯正
10
570
蹄形小腸或結腸造瘻管關閉
10
571
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管
關閉及吻合
20
572
腸造口術(包括結腸、空腸、永久
性小腸)
10
小腸瘻管關閉術
573
－ 小腸與皮膚
20
574
－ 小腸與結腸（或與小腸）
20
575
－ 其他器官或包括合併症
30
結腸瘻管關閉術
576
－ 結腸與皮膚
20
577
－ 胃與結腸(不包括胃切除)
20
編號
手術項目
給付
倍數
578
－ 胃與結腸(包括胃切除)
30
579
－ 結腸與其他器官或合併症
30
腸吻合術
580
－ 小腸與小腸（十二指腸）吻合
術
20
581
－ 迴腸與結腸吻合術，有間路法
30
582
－ 由小腸閉鎖或狹窄引起
20
583
小腸穿孔縫補術
20
584
腸系膜之縫合及修補
20
585
小腸折瘻術
20
586
管腸造口或管盲腸造口
10
587
腸吻合處切除，吻合重建術
20
588
迴腸尿液引流袋修正術
20
589
腸反逆流合術
10
五、闌尾
590
闌尾膿瘍之引流
20
591
闌尾切除術
20
592
闌尾瘻管關閉
20
六、直腸
593
直腸周圍膿瘍之切開引流
5
594
直腸活體組織切片
1
595
直腸裂傷或損傷之修補
20
596
直腸固定術
20
597
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋
巴腺切除術)
40
598
Hartmann 氏直腸手術
40
599
直腸脫出根治手術（經會陰接近及
吻合）
30
600
直腸脫出手術（腹部接近）
30
601
薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
20
602
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術
或癌症局部切除
30
603
直腸狹窄整形術
5
604
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻
合術
40
605
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋
以及迴腸肛門吻合術
40
606
直腸膀胱瘻管切除術
20
607
直腸癌腹部會陰聯合切除術
40
GSIR_樣本版 第 19 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
608
乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull
through 方法行直腸肛門吻合術
40
609
乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull
through 方法行結腸造袋及結腸
袋肛門吻合術
40
610
經尾骨由直腸後部切開行良性病
灶切除方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方
式。
20
611
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌
切除方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方
式。
30
七、肛門
612
皮下瘻管切開術或切除術
10
613
複雜性皮下瘻管切開術或切除術
註：指如高位之括約肌間瘻管，穿
括約肌間瘻管，馬蹄形瘻管，括約
肌上及提肛肌上瘻管。
10
614
肛門括約肌切開術
1
615
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
註：併或不併肛門括約肌切開
3
隱窩切除術
616
－ 單一
1
617
－ 多數
3
618
外痔完全切除術
10
619
內外痔部份切除術
5
肛門乳突切除術
620
－ 單一
1
621
－ 多數
3
622
內外痔完全切除術
10
623
肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
10
624
外痔血栓切除
3
625
肛門狹窄整形術
30
626
肛門括約肌失禁整形術
30
627
APR 術後 Karlex 海棉除去術
10
628
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移
植
30
629
提肛肌折疊術
10
八、肝
630
楔狀活體切片（剖腹探查術）
30
631
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
20
編號
手術項目
給付
倍數
632
縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）
20
633
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
30
634
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於
5 公分）
30
635
肝動脈結紮
30
636
肝腸吻合
40
637
肝門靜脈分流術
30
638
Warren 氏分流術
30
639
右肝葉切除術
30
640
左肝葉切除術
30
641
擴大右肝葉切除術
40
642
擴大左肝葉切除術
40
643
切肝取石術
30
644
肝臟移植
80
645
肝穿刺手術
10
九、膽道
646
膽囊造瘻術
20
647
膽管截石術（經十二指腸）
30
648
膽囊切除術
30
649
總膽管空腸吻合術
30
650
膽囊消化管吻合術
30
651
總膽管全切除術
30
652
總膽管切開及Ｔ形管引流
30
653
總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流
40
654
膽管成形術
30
655
膽道組織檢查切片術
10
656
總膽管十二指腸吻合術
30
657
肝外膽管成形術
30
658
肝瘻管縫合術
30
659
腹腔鏡膽囊切除術
30
660
ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
30
十、胰臟
661
胰臟膿瘍或胰炎引流術
10
662
胰組織檢查切片
10
663
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
30
664
胰臟尾端部分切除術
30
665
胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
30
666
胰臟體部分切除術
30
667
胰臟體部分切除術-脾臟保留
30
GSIR_樣本版 第 20 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
668
胰瘻切除術
30
669
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流
吻合術
30
670
胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合
術
30
671
胰臟結石去除術
20
672
胰臟次全切除術
30
673
胰臟全切除術
40
674
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
50
675
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
幽門保留式
50
676
胰臟空腸吻合術
30
677
胰囊腫造袋術
20
十一、腹壁
678
腹壁膿瘍引流術
3
腹壁腫瘤切除術
679
－ 良性
3
680
－ 惡性
20
腹壁疝氣修補術
681
－ 併腸切除
20
682
－ 無腸切除
10
鼠蹊疝氣修補術
683
－ 併腸切除
20
684
－ 無腸切除
10
685
股疝氣修補術 － 無腸切除
10
686
腰椎疝氣修補術
20
687
腹腔膿瘍灌洗
3
688
腹腔鏡疝氣修補術
10
十二、其他腹部手術
689
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔
性腹膜炎
20
690
膈下膿瘍引流術
20
骨盆腔膿瘍引流術
691
－ 經腹
20
692
－ 經肛門
10
693
剖腹探查術
10
694
腹腔良性腫瘤切除術
20
695
後腹腔良性腫瘤切除術
20
696
腹腔內異物卻除術
20
697
後腹腔剖腹探查術
20
編號
手術項目
給付
倍數
698
腹腔惡性腫瘤切除術
30
699
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔
淋巴腺摘除術
40
700
腹腔靜脈分流術
30
701
臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱
切除術
20
第八項 尿、性器
一、腎臟
702
腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
10
703
腎盂切開探查引流或切除
20
704
腎臟切片手術
5
705
腎切除術
30
706
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀
胱袖口切除術
40
707
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱
袖口切除術
50
708
腎囊切除術，單側
20
709
根治性腎切除術併行淋巴清掃術
或合併局部淋巴切除術
40
710
根治性腎切除術
40
711
根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤
栓切除術
40
712
腎袋狀成形術
20
713
腎臟固定術：固定式懸掛
10
714
腎臟造瘻術（手術）
10
715
腎內取石及腎盂取石術
20
716
腎縫合術
30
717
腎盂成形術
30
718
腎盂造瘻術
10
719
經皮腎結石取石術
20
720
經 PCN 腎臟鏡術
20
721
腎臟移植
40
722
腹腔鏡腎切除術
30
723
腎血管肌脂肪瘤摘除術
30
724
內視鏡腎盂切開術
10
725
腎穿刺手術
5
二、輸尿管
輸尿管除（取）石術
726
－ 上或下 1／3 輸尿管
10
727
－ 中 1／3 輸尿管
10
GSIR_樣本版 第 21 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
728
輸尿管切除術，包括膀胱袖口
20
輸尿管成形術
729
－ 單側
10
730
－ 雙側
20
輸尿管剝離術
731
－ 單側
10
732
－ 雙側
20
733
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
30
734
輸尿管和輸尿管吻合術
30
735
輸尿管及對側輸尿管吻合術
30
輸尿管膀胱重建術
736
－ 單側
20
737
－ 雙側
40
輸尿管小腸吻合術
738
－ 單側
10
739
－ 雙側
20
740
輸尿管乙狀結腸造口吻合術
30
以腸管取代全部或部分輸尿管，包
括腸管吻合術
741
－ 單側
20
742
－ 雙側
40
輸尿管皮膚吻合術
743
－ 單側
10
744
－ 雙側
20
745
表皮輸尿管瘻管閉合術
20
746
輸尿管膀胱瘻管閉合術
20
747
輸尿管迴腸皮膚吻合術
30
748
輸尿管狹窄內擴張術
5
輸尿管鏡取石術及碎石術
749
－ 單純內視鏡操作方式
10
750
－ 併用超音波或電擊方式 with
SONO/EHL
20
751
－ 併 用 雷 射 治 療 方 式 with
Nd-YAG laser
20
752
腹式會陰尿道懸吊術
30
753
腹腔鏡輸尿管取石術
20
754
輸尿管膀胱波氏瓣接合術
30
755
輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
20
756
輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
40
757
經內視鏡輸尿管切開術
10
編號
手術項目
給付
倍數
758
經尿道輸尿管憩室切開術
10
三、膀胱
膀胱造口術
759
－ Open method
10
760
－ Trocar method
5
761
膀胱造口閉合
10
762
膀胱取石術
10
763
單純膀胱頸切開術
10
764
膀胱憩室之切除（單個或多發性
者）
10
膀胱腫瘤之切除
765
－ 內視鏡下
10
766
－ 手術
10
767
膀胱全切除術
30
768
膀胱攝護腺根除術
40
769
膀胱全切除術合併尿道全切除術
40
770
膀胱全切除術合併原位新膀胱重
建術
50
771
膀胱攝護腺根除術合併原位新膀
胱重建術
50
772
膀胱全切除術及尿道全切除術合
併禁尿膀胱重建術
50
773
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切
除術
40
774
膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋
巴切除術
40
775
膀胱全切除術及尿道全切除術合
併骨盆腔淋巴切除術
40
776
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除
術合併原位新膀胱重建術
50
777
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴
切除術合併原位新膀胱重建術
50
778
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除
術及尿道全切除術合併禁尿膀胱
重建術
50
779
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
20
780
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸
尿管膀胱吻合術
30
781
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定
術
10
782
膀胱縫合術
10
783
膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀
20
GSIR_樣本版 第 22 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
784
膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切
除術
20
785
膀胱腸管成形術，包含腸吻合
30
786
皮膚膀胱造口術
10
787
膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術
10
788
膀胱尿道鏡及輸尿管取石
10
789
經尿道膀胱頸切開術
10
790
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎
並除去）
註：結石 < 1cm。
10
791
碎石洗出術複雜性或大結石
註：結石 > 1cm。
10
792
腹式尿失禁手術
10
793
陰 道式 尿 失 禁 手 術 （含 Kelly
plication）
10
794
陰道懸吊術
10
795
間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術
5
796
膀胱憩室電燒
10
797
膀胱破裂修補術
20
798
小腸膀胱增大術
30
799
膀胱懸吊術
10
800
KELLY 手術
5
801
尿道人工擴約肌植入術
20
四、尿道
802
尿道結石（異物）除去術
10
尿道狹窄修補手術
803
－ 前段尿道
20
804
－ 後段尿道
20
尿道整形術
805
－ 包括陰莖或陰囊轉換
20
806
－ 重複
20
807
尿道造瘻術
5
808
尿道憩室手術－前（後）部尿道
10
809
尿道內切開術
5
810
直視下尿道切開術
10
尿道破裂手術
811
－ 後段尿道
20
812
－ 前段尿道
20
813
經尿道前列腺切開術
10
814
尿道腫瘤切除術
10
編號
手術項目
給付
倍數
815
修補尿道皮瘻術
10
816
尿道瘻管修補術(前段)
10
817
尿道瘻管修補術(後段)
10
818
雙側海棉體破裂修復術
20
819
單側海棉體破裂修復術
10
820
全尿道切除術
20
821
尿道周膿瘍切開引流術
5
五、陰莖
822
陰莖切片
5
823
陰莖部份切除術
10
824
陰莖全部切除術
20
825
陰莖癌陰莖全部切除術
20
826
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部
尿道造口術
40
827
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋
巴切除術
30
828
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋
巴切除術及會陰部尿道造口術
40
829
陰莖重度創傷修補術
5
830
陰囊水腫切除術
10
831
陰囊異物移除
5
832
陰囊切除術
10
833
芮斯比式治療陰莖彎曲術
10
834
陰囊修補術
5
835
陰囊膿瘍切開引流術
5
六、睪丸
睪丸切片
836
－ 單側切開
5
837
－ 雙側切開
10
睪丸切除術
838
－ 單側
5
839
－ 雙側
10
睪丸固定術
840
－ 單側
10
841
－ 雙側
20
842
睪丸受傷之縫合或修補
10
843
睪丸惡性腫瘤高位切除術
30
844
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹
腔淋巴切除術
40
845
腹腔鏡睪丸切除術
10
GSIR_樣本版 第 23 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
七、副睪丸
副睪丸切除術
846
－ 單側
5
847
－ 雙側
10
輸精管副睪丸吻合術
848
－ 單側
5
849
－ 雙側
10
850
副睪丸膿瘍切開引流
5
八、輸精管及精囊
851
精囊全摘除術
20
九、輸索
852
精索切除
5
853
精索靜脈瘤手術
10
十、前列腺
854
前列腺切片－控取式
5
855
前列腺切片－切開式
10
856
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
註：含精囊摘除術
30
857
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併
雙側骨盆腔淋巴切除術
40
858
被膜下前列腺切除術
20
859
恥骨下前列腺切除術
20
經尿道攝護腺切除術
860
－ 切除之攝護腺重量 5至 15公克
20
861
－ 切除之攝護腺重量 15 至 50 公
克
20
862
－ 切除之攝護腺重量大於 50 公
克
20
863
經尿道前列腺切片術
5
864
前列腺膿瘍切開引流
10
865
經腹腔前列腺囊腫切除術
5
十一、會陰
866
會陰膿腫切開引流（非產科）
3
867
女陰白斑切除術
3
十二、外陰及陰道口
868
廣泛性外陰膿瘍引流術
5
869
巴氏腺囊腫造袋術
5
870
巴 氏 腺 囊 切 除 術 Excision of
Bartholin's gland
5
編號
手術項目
給付
倍數
871
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織
切除(未合併皮膚或皮下組織重建)
20
872
女陰切除術(合併皮膚或皮下組織
重建)
30
873
陰蒂切除術
3
874
處女膜切開術
3
875
根治女陰切除術
40
十三、陰道
876
陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引
流
5
877
陰道囊腫切除術
5
878
陰道中膈切除術
5
879
陰道後穹窿切開術
3
880
陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產
科）
5
881
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰
損傷（非產科）
5
882
前側陰道縫合術
5
883
後側陰道縫合術（註：併會陰縫合）
5
884
前後側陰道縫合術
10
885
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修
補術
10
886
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊
術，陰道前後壁修補，不含尿失禁
手術)
30
887
從腹腔進入陰道固定術
20
888
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建
術(含子宮切除術，陰道懸吊術，
陰道前後壁修補但不含尿失禁手
術)
30
889
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切
除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修
補含子宮切除術但不含尿失禁手
術）
30
890
麻醉下之陰道擴張術
3
891
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症
電燒及切除 — 輕度：子宮內膜異
位症分級指數小於或等於 5 分。
20
892
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症
電燒及切除 — 中度：子宮內膜異
位症分級指數 6 至 40 分。
20
GSIR_樣本版 第 24 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
893
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症
電燒及切除 — 重度：子宮內膜異
位症分級指數大於 40 分。
20
894
陰道切除術 － 陰道部份切除
10
895
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰
道式
20
896
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹
式合併陰道式
30
897
陰道閉合術
10
898
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰
道缺失) － 無皮膚移植
20
899
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰
道缺失) － 有皮膚及大腸等移植
30
900
初次直腸陰道瘻管修補術
20
901
再次直腸陰道瘻管修補術
20
902
尿道陰道瘻管修補術
10
903
膀胱陰道瘻管修補術
20
904
從陰道進入之陰道固定術
10
905
腹腔鏡陰道懸吊術
10
十四、子宮頸
906
陰道式子宮頸切除術
5
907
腹式子宮頸切除術
10
908
根除式子宮頸切除術
40
909
子宮頸整形術
5
910
子宮頸縫合術
5
911
子宮頸殘餘部擴張刮除術
3
912
子宮頸楔狀切除術
5
913
子宮頸切斷術
5
914
子宮頸蒂瘤切除術
3
915
陰道式殘餘子宮頸切除術
5
916
腹式殘餘子宮頸切除術
10
917
經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份
切除術
20
十五、子宮體
918
診斷性或治療性子宮擴張刮除術
（非產科）
5
919
一般子宮肌瘤切除術
10
920
一般全子宮切除術
30
921
次全子宮切除術
20
922
骨盆腔粘連分離術
5
923
子宮懸吊術
10
編號
手術項目
給付
倍數
924
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
5
925
Spalding-Richardson 氏子宮脫
出手術
20
926
廣泛性全子宮切除術
40
927
子宮頸癌全子宮根除術
40
928
陰道式 子 宮根治 手 術 (Schauta
式手術)
40
929
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌
瘤
10
930
子宮鏡移除異物或息肉
10
931
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內
膜電燒
10
932
腹腔鏡全子宮切除術
40
933
婦癌分期手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retr
operitoneal lymphadenectomy)
60
934
腹腔鏡式婦癌分期手術
40
935
婦癌減積手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retr
operitoneal
lymphadenectomy)+radical
dissection for debulking
60
936
婦癌二次剖腹探查術
30
十六、卵巢
937
卵巢切除術附加大網膜切除術
30
938
子宮附屬器部份或全部切除
5
939
卵巢膿瘍切開引流術
10
940
卵巢部份切片術
5
941
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切
除術
5
942
卵巢癌再次手術探查術
30
十七、剖腹產及流產
943
葡萄胎或絨毛膜癌除去術
10
944
剖腹產術
10
945
前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
10
946
剖腹產合併次全子宮切除術
20
947
剖腹產合併全子宮切除術
30
948
妊娠前十二週流產刮宮術
D&C（≦12.Week）
5
GSIR_樣本版 第 25 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
949
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮
術
D&C（>12.Week）
10
950
引產無效後之流產或死胎刮宮術
10
951
子宮切開流產術
10
952
死胎破取術
10
953
骨盤腔臟器摘除術
60
954
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 輕度：子宮內膜異位症分級
指數小於或等於 5 分
20
955
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 中度：子宮內膜異位症分級
指數 6 至 40 分
20
956
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 重度：子宮內膜異位症分級
指數大於 40 分
20
957
薦骨前神經截斷術
10
958
腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
10
959
骨盆腔惡性腫瘤消滅術
30
960
敗血性流產
10
961
子宮內膜電燒及切除術
10
十八、其他
962
體外震波碎石術
5
第九項 內分泌器
963
單側次全甲狀腺切除術
10
964
雙側次全甲狀腺切除術
20
965
甲狀腺囊腫切除術
10
966
單側甲狀腺全葉切除術
10
967
單側甲狀腺全葉切除術及另一側
次全甲狀腺切除術
20
968
雙側甲狀腺全葉切除術
20
969
副甲狀腺切除術
20
970
再次副甲狀腺切除術
20
971
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部
淋巴腺切除術）
40
972
腎上腺切除術，單側
30
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切
除
973
－ 單側
30
974
－ 雙側
60
975
副甲狀腺再植術
10
編號
手術項目
給付
倍數
976
副甲狀腺切除加上自體
20
977
腹腔鏡腎上腺切除
30
第十項 神經外科
978
腦微血管減壓術
註：限神經外科專科醫師施行。
40
椎弓切除術（減壓）
979
－ 二節以內 ≦2 segments
30
980
－ 超過二節 ＞2 segments
40
顳下減壓術
981
－ 單側
20
982
－ 雙側
註：限神經外科專科醫師施行
40
正中神經或尺神經腕部減壓術
983
－ 單側
10
984
－ 雙側
20
側股皮下神經或後脛神經減壓術
985
－ 單側
10
986
－ 雙側
20
987
腦組織活體切片
註：限神經外科專科醫師施行。
20
凹陷性顱骨骨折之手術
988
－ 簡單骨折
20
989
－ 開放骨折
註：限神經外科專科醫師施行。
30
990
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）
10
991
每加一孔
10
992
顱骨切除術
註：包括異物移除或減壓或神經切
斷
30
993
頭顱成形術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. /
cephalocele)
994
－ 手術時間在４小時以內
60
995
－ 手術時間在４～８小時
60
996
－ 手術時間在８小時以上
註：限神經外科專科醫師施行。
60
997
脊髓切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
30
GSIR_樣本版 第 26 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
998
後根切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
30
椎間盤切除術
999
－ 頸椎
30
1000
－ 胸椎
30
1001
－ 腰椎
20
1002
頸交感神經切除術
10
1003
胸交感神經切除術
10
1004
腰交感神經切除術
10
神經分離術
1005
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
20
1006
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
10
1007
－ 手、足的神經
10
神經移植
1008
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
40
1009
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
40
1010
－ 手、足的神經
40
1011
椎弓整形術
30
神經修補
1012
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
30
1013
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
20
1014
－ 手、足的神經
20
1015
顏面舌下神經吻合術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1016
硬腦膜外血腫清除術
30
1017
急性硬腦膜下血腫清除術
30
1018
慢性硬腦膜下血腫清除術
30
1019
腦內血腫清除術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1020
良性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1021
惡性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
編號
手術項目
給付
倍數
1022
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
脊椎融合術
－ 前融合
1.無固定物
1023
(1) ≦四節
30
1024
(2) 每增加≦四節
20
2.有固定物
1025
(1) ≦四節
40
1026
(2) 每增加≦四節
30
－ 後融合
1027
1.無固定物
30
2.有固定物
1028
(1) ≦六節
40
1029
(2) 每增加≦六節
30
1030
腦膜或脊髓膜突出修補術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1031
頭皮腫瘤
3
1032
腦室腹腔分流手術 V-P shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1033
水腫症腦室心房分流手術 V-A
shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1034
腦室體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
10
1035
歐氏貯囊置放手術
註：限神經外科專科醫師施行。
10
1036
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術
註：限神經外科專科醫師施行。
20
1037
腰椎腦脊髓液池體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
5
1038
腦脊髓液分流管重置
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1039
癲癇症腦葉切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
50
1040
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
註：限神經外科專科醫師施行。
40
1041
頸動脈栓塞術
20
頸動脈結紮術
GSIR_樣本版 第 27 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
1042
－ 急性結紮
10
－ 漸進性
1043
1.血流遮斷器置入
10
1044
2.血流遮斷器取出
10
1045
顱 內 外 血 管 吻 合 術 EC-IC
by-pass
註：限神經外科專科醫師施行。
40
開顱術摘除血管病變
－ 腦血管瘤
1046
1.無病徵的
60
1047
2.有病徵的
60
1048
3.巨大的
60
－ 動靜脈畸型
1.小型 small (D≦2.5cm)
1049
(1)表淺
60
1050
(2)深部
60
2.中型 medium (2.5cm＜ D≦
5cm)
1051
(1)表淺
60
1052
(2)深部
60
1053
3.大型 large (D＞5cm)
註：限神經外科專科醫師施行。
60
脊椎腔內動靜脈畸型切除術
1054
－ 二節以內 ≦2 segments
50
1055
－ 超過二節 ＞2 segments
註：限神經外科專科醫師施行。
60
面神經痙攣
1056
－ 酒精阻斷
5
1057
－ 選擇性神經切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
10
顱骨縫線早期封閉症手術
1058
－ 簡單的縫合線顱骨咬除
20
1059
－ 顱骨分割法
20
1060
高頻熱凝療法
10
1061
顱內壓監視置入
註：限神經外科專科醫師施行。
10
立體定位術
1062
－ 切片
20
1063
－ 抽吸
20
1064
－ 放射同位素置放
20
編號
手術項目
給付
倍數
1065
－ 功能性失調
註：限神經外科及耳鼻喉科專科醫
師施行。
20
1066
經內視鏡胸交感神經切斷術
10
1067
顏面神經減壓術
10
1068
顱底瘤手術
40
神經移轉手術
1069
－ 上肢肩、下肢臀關節以上，包
括腦神經的轉移
30
1070
－ 上肢腕、下肢足踝關節以上，
神經的轉移
20
1071
－ 上肢腕、下肢足踝關節以下，
神經的轉移
10
1072
頭顱穿刺引流或減壓術
10
第十一項 聽器
1073
耳殼膿瘍或血腫切開引流術
5
1074
T.D.傳統耳膜切開術
3
1075
耳前瘻管或囊腫切除術
5
1076
外耳道普通創傷縫合術
3
1077
鼓膜切開術
3
1078
外耳道腫瘤顯微鏡切除術
10
1079
外耳道惡性腫瘤切除術
30
1080
耳膜成形術
20
1081
中耳耳茸摘出術
10
1082
顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣
管插入
10
1083
鼓室探查術
10
1084
鼓膜成形術
10
鼓室成形術
1085
－ 不包括乳突鑿開術
30
1086
－ 包括乳突鑿開術
30
1087
聽小骨重建術
30
乳突鑿開術
1088
－ 簡單式
20
1089
－ 修正式
20
1090
耳性顱內合併症手術
30
1091
耳性硬腦膜外膿瘍切開術
30
1092
鐙骨截除及修補
20
1093
鐙骨鬆動術
10
GSIR_樣本版 第 28 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
1094
耳後瘻孔縫合術
5
1095
內耳全摘除術
30
1096
內淋巴囊減壓術
20
1097
迷路開窩術
20
1098
迷路切除術
註：包括乳突鑿開術(including
mastoidectomy)在內。
30
1099
聽神經腫瘍切除術（經耳的）
30
1100
顳骨錐部切除術
30
1101
顳骨全切除術併乳突鑿開術
40
1102
耳病性暈眩手術
20
1103
半規管造窗術
20
1104
耳再接手術
30
第十二項、視器
一、眼球
1105
眼球剜出術
10
1106
眼球內容物剜除術
10
眼球傷口之修補
1107
－ 鞏膜穿孔
10
1108
－ 角、鞏膜穿孔
10
二、角膜
1109
角膜穿刺
3
1110
翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
10
1111
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
10
1112
角膜縫合術
5
1113
角膜周邊結膜切開術
3
1114
角膜鞏膜緣環鑽術
3
1115
角膜切除術
10
1116
表層角膜晶體移植術
30
1117
板層角膜移植術
30
1118
穿透性角膜移植術
30
1119
輪部移植術
10
三、前房
1120
前房異物取出術
10
1121
前房穿刺治療玻璃體脫出
5
1122
前房隅角穿刺
5
1123
前房角切開術
10
1124
前房空氣注入術
3
1125
眼前房血塊清除
5
編號
手術項目
給付
倍數
四、鞏膜
1126
青光眼鞏膜切開術
10
1127
艾利阿特氏手術
5
1128
後鞏膜切開術併液體吸出
10
1129
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異
物
10
1130
後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物
10
1131
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修
復
10
1132
鞏膜切除併植入或扣壓
30
1133
鞏膜覆蓋術
5
1134
鞏膜切除術
5
五、虹膜及睫狀體
1135
虹膜切開術
5
1136
虹膜粘連分離術
20
1137
睫狀體冷凍治療
5
1138
睫狀體透熱法
5
1139
小樑切開術
20
1140
小樑切除術
20
1141
光學性虹膜切除術
5
1142
週邊虹膜切除術
5
1143
虹膜鉗頓術
10
1144
角鞏膜虹膜切除術
10
1145
虹膜斷裂之復原
10
1146
睫狀體分離術
10
1147
全虹膜切除術
20
1148
虹膜燒灼
5
1149
虹膜囊腫切除術
10
1150
虹膜牽張術
10
1151
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下
手術）
5
1152
睫狀體脫出部份之切除
10
1153
睫狀體活體切片
5
1154
前粘連分離術
5
1155
青光眼導管置入術
20
六、水晶體
1156
水晶體囊外（內）摘除術
10
1157
水晶體囊內（外）摘除術及人工水
晶體置入術
20
GSIR_樣本版 第 29 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
人工水晶體植入術
1158
－ 第一次植入 primary
10
1159
－ 第二次植入 secondary
10
1160
－ 調整術 reposition
10
七、玻璃體
1161
玻璃體內注射
3
1162
前玻璃體切除術
5
1163
眼前段再造術
5
1164
瞳孔遮斷前玻璃體切開術
5
眼坦部玻璃體切除術
1165
－ 簡單
10
1166
－ 複雜
複雜之定義：加上網膜前纖維膜切
除
20
1167
晶體切除術合併玻璃體切除術
30
1168
移位晶體摘除合併玻璃體切除術
40
1169
玻璃體吸引術
5
1170
玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
10
1171
原發性玻璃體切除術
20
1172
玻璃體內異物除去術
10
1173
矽油排除術
5
1174
液氣體交換術
5
八、網膜
1175
磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
10
1176
網膜透熱或冷凍法再附著術
10
1177
網膜再附著術及排液術
20
1178
視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
10
1179
磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
10
1180
網膜剝離之表面鞏膜切除術
5
光線凝固治療
1181
－ 簡單
10
1182
－ 複雜
10
九、眼肌
斜視矯正手術-放鬆及切除
1183
－ 一條
5
1184
－ 二條
10
1185
－ 超過二條，每增一條
5
1186
眼肌移植術
10
1187
眼肌腱縫合術
5
編號
手術項目
給付
倍數
十、眼眶
1188
眼窩剖開探查術
10
眼窩剖開術
1189
－ 併膿瘍引流
5
1190
－ 併異物或良性腫瘤切除
5
眼窩腫瘤切除術
1191
－ 經前方途徑
10
1192
－ 經側方途徑
10
1193
－ 經顱腔途徑
30
1194
眼窩成形術
20
1195
眼窩內容剜除術
10
1196
眼窩減壓術
20
1197
眼窩底修補術
20
1198
眼窩病變切除併骨移植
20
十一、眼瞼
1199
眼瞼良性腫瘤切除術
5
1200
眼瞼惡性腫瘤切除術
20
1201
眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
20
1202
眼瞼下垂前額懸吊術
註：美容手術不予給付。
5
1203
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
註：美容手術不予給付。
5
1204
眼瞼外翻或內翻植皮術
5
1205
眼瞼乙狀成形術
5
1206
眼瞼外翻矯正手術
5
1207
眼瞼內翻矯正手術
5
1208
簡單眼瞼內翻手術
5
1209
眼瞼裂傷之修補
1
1210
眼緣縫合
1
1211
眥成形術
1
1212
眼瞼縫合術
1
1213
提上眼瞼肌切除術
10
1214
眼瞼成形術
5
1215
眥部切開術
3
1216
眼瞼皮縫合術 （外眼部）
1
1217
Wheeler 氏手術
10
1218
瞼板腺除術
5
1219
眼瞼眼球黏連分離術
5
1220
眼球黏連分離併用粘膜移植
10
GSIR_樣本版 第 30 頁，共 31 頁
編號
手術項目
給付
倍數
1221
霰粒腫手術
1
1222
眼瞼粘連分離術
5
1223
原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
20
1224
眼瞼板之硬顎移植術
10
1225
HUGHES 皮瓣
10
1226
苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
10
1227
下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
10
十二、結膜
1228
結膜縫合
3
1229
結膜切片
3
結膜病灶切除
1230
－ 小於 3mm
1
1231
－ 大於 3mm
3
1232
結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
10
結膜成形術
1233
－ 有移植
10
1234
－ 無移植
5
1235
結膜瓣形成術
5
翼狀贅肉切除術
1236
－ 初發
5
1237
－ 復發
5
1238
結膜囊部份成形術
5
1239
結膜囊全部成形術
5
1240
皮膚及結膜成形術
10
1241
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移
植
5
十三、淚腺道
1242
淚腺膿瘍引流
3
1243
淚腺切除術
10
1244
淚囊切除術
10
1245
淚腺或淚囊腫瘤切除術
10
1246
淚囊鼻腔造孔術
20
1247
結膜淚囊鼻腔造孔術
20
1248
淚管切開術
3
1249
淚管瘻管切除術
5
1250
淚小管成形術
10
1251
淚小管縫補
5
1252
淚器基本性修復
10
1253
淚器後繼性修復
10
編號
手術項目
給付
倍數
鼻淚管造口術
1254
－ 簡單
20
1255
－ 複雜
20
1256
淚管開口縫合術
3
第十三項 治療性先天殘缺手術
1257
新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除
及吻合術
40
1258
新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口
40
1259
胎糞性腹膜炎
40
1260
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合
術
50
1261
食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
50
1262
新生兒胃穿孔修補術
20
1263
橫膈疝氣修補術
40
1264
橫膈折疊術
40
1265
臍腸系膜瘻管切除
40
GSIR_樣本版 第 31 頁，共 31 頁
附表二
經 驗 分 紅 計 算 公 式
R = K × ( T – E – C ) – C’
K：分紅率
T：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C：當年度發生之理賠金額
C’：累積虧損
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
一、被保險人數五十人以上之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、被保險人數未達五十人之團體： (每佰元單位住院手術保險金額)
下限 上限 下限 上限 下限 上限 下限 上限
0
35 119 24 83 35 128 24 89
1
32 110 22 76 32 118 22 82
2
30 101 20 69 30 108 20 74
3
27 91 18 62 27 98 18 67
4
24 82 16 55 24 88 16 59
5
21 73 14 48 21 78 14 52
6
19 64 12 42 19 69 12 45
7
17 58 11 37 17 62 11 40
8
16 55 10 34 16 59 10 37
9
16 54 9 33 16 58 9 36
10
16 54 9 32 16 58 9 35
11
16 56 9 32 16 60 9 35
12
17 60 10 34 17 65 10 36
13
20 70 11 38 20 75 11 41
14
24 83 13 44 24 89 13 47
15
28 97 14 50 28 104 14 54
16
32 110 16 56 32 118 16 60
17
36 121 18 63 36 130 18 67
18
38 129 20 69 38 138 20 74
19
40 135 22 75 40 145 22 80
20
41 140 24 81 41 150 24 87
21
43 144 26 87 43 155 26 94
22
43 147 28 94 43 159 28 101
23
44 148 30 102 44 159 30 110
24
43 147 32 111 43 158 32 119
25
43 145 35 119 43 156 35 128
26
42 144 38 128 42 155 38 137
27
43 145 40 136 43 155 40 146
28
43 148 42 142 43 159 42 153
29
45 152 44 149 45 163 44 160
30
46 157 46 155 46 168 46 166
31
48 162 47 160 48 174 47 172
32
49 168 48 164 49 180 48 176
33
52 175 49 165 52 188 49 177
34
54 183 48 164 54 196 48 176
35
56 191 48 163 56 205 48 175
36
59 199 48 162 59 214 48 174
37
61 208 48 163 61 224 48 175
38
64 218 49 166 64 234 49 179
39
68 229 50 171 68 246 50 184
40
71 240 52 176 71 258 52 189
41
74 251 54 182 74 270 54 195
42
78 263 55 188 78 282 55 202
43
81 275 58 196 81 296 58 210
44
85 288 60 204 85 310 60 220
45
89 302 63 213 89 324 63 229
46
93 315 66 222 93 339 66 239
47
98 330 69 232 98 355 69 250
48
103 347 72 244 103 373 72 262
49
108 364 76 256 108 391 76 275
50
113 382 79 268 113 411 79 288
51
119 401 83 281 119 431 83 302
52
125 421 87 294 125 453 87 316
53
132 445 91 309 132 478 91 332
54
139 470 96 324 139 505 96 348
55
147 497 100 339 147 534 100 365
56
155 523 105 356 155 563 105 382
57
163 552 111 375 163 593 111 403
58
173 583 118 398 173 626 118 428
59
182 615 126 425 182 661 126 456
60
192 648 134 452 192 696 134 486
61
202 681 142 479 202 732 142 515
62
212 716 150 507 212 769 150 545
63
223 752 159 537 223 808 159 577
64
234 789 168 566 234 848 168 609
65
245 827 177 597 245 888 177 641
66
256 865 186 627 256 929 186 674
67
268 904 195 659 268 972 195 708
68
281 946 205 692 281 1,017 205 744
69
293 990 215 727 293 1,064 215 781
70
307 1,034 226 761 307 1,111 226 818
71
320 1,077 236 796 320 1,158 236 855
72
332 1,121 246 829 332 1,205 246 891
73
345 1,164 255 859 345 1,251 255 923
74
358 1,207 263 888 358 1,297 263 954
75
371 1,249 272 916 371 1,343 272 984
76
383 1,291 280 943 383 1,387 280 1,013
77
394 1,329 287 968 394 1,428 287 1,040
78
404 1,362 293 989 404 1,464 293 1,063
79
413 1,392 299 1,008 413 1,496 299 1,083
80
421 1,421 304 1,026 421 1,527 304 1,103
投保年齡
被保險人數未達十人之團體
男性
被保險人數十人以上、
未達五十人之團體
女性
男性
女性
排序從新至舊
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
104/08/04 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
98/12/31 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/11/14 ～ 98/12/30
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
83/11/17 ～ 95/06/30
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