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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
主要給付項目：住院手術保險金
中華民國
96
年
08
月
31
日
(96)
南壽研字第
165
號函備查
中華民國九十七年五月二十六日依金管會九十六年
十二月二十八日金管保一字第 09602505761 號令修訂
一、 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡
平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由
本公司及負責人依法負責。
二、 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
三、 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060））
保險附約的構成
第一條
本南山人壽團體住院手術醫療保險附約（以下簡稱本附約），依主團體保險契約（以下簡稱主契約）
要保人的申請，經本公司同意附加於主契約訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險附約（以下簡稱本
附約）的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「員工」是指要保單位所聘僱領有固定薪金的正式員工，且具備本公司與要保人所約定
的條件者。
本附約所稱「被保險人」是指本附約所附被保險人名冊內所載之員工及其下列家屬：
一、員工戶籍登記年齡未滿六十五足歲之配偶。
二、員工戶籍登記之婚生子女或養子女，但以未滿二十三足歲未婚者為限。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休
金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
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本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起所開始發生之疾病。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故所導致之
傷害。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人
醫院。
本附約所稱「單位住院手術保險金額」係以要保書附表上所載之金額為準。
保險期間、保險責任的開始及交付保險費
第三條
本附約保險期間為一年。
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯
自預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責
任。
保險費的計算
第四條
本附約的保險費總額以被保險員工、配偶、子女之個別平均保險費率分別乘以被保險員工、配偶、
子女之個別單位住院手術保險金額總額加總計算，但在本附約有效期間內因個別單位住院手術保險
金額總額的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險員工、配偶、子女個別平均保險費率」是按訂定本附約或續約時，依要保人的危
險程度及每一被保險人的性別、年齡、單位住院手術保險金額所算出的被保險員工、配偶、子女個
別保險費總和分別除以被保險員工、配偶、子女的個別單位住院手術保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止
第五條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年
繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付
日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
告知義務與本附約的解除
第六條
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因
過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保
險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有
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故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解
除該被保險人部分之保險契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事
實時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
被保險人的資格限制
第七條
員工參加保險時，必須在職從事正常工作。
員工因故於本附約生效日未能正常工作時，得自恢復正常工作之日起參加本保險。配偶、子女參加
保險時，必須符合第二條第三項所列資格，並經本公司同意後始得參加。
被保險員工的異動
第八條
要保人因所屬員工異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時起開始生效，
如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬員工離職，退休或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險員工資格自通知
到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
被保險員工之家屬的異動
第九條
被保險員工之家屬因員工異動或第十條所列情形外之其他原因欲申請加、退保時，要保人應以書面
通知本公司，其保險效力自該通知到達之翌日零時起生效或終止。
被保險人資格的喪失
第十條
被保險員工因下述情形喪失其被保險人資格：
一、離職或退休。
二、身故或全殘。
三、經要保人通知退保。
被保險員工之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、被保險員工喪失其被保險人資格。
二、與被保險員工離婚或年滿六十五歲。
三、身故或全殘。
四、經要保人通知退保。
被保險員工之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、被保險員工喪失其被保險人資格。
二、被他人收養。
三、結婚或年滿二十三足歲。
四、身故或全殘。
五、經要保人通知退保。
被保險人因前述原因喪失資格時，本公司對該被保險人之保險責任於該喪失資格原因發生之翌日零
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時起自動終止，要保人應於三十日內向本公司申請退還按日數比例計算之未滿期保險費。
附約的終止
第十一條
本附約在被保險員工人數少於 人，或少於有參加保險資格員工人數的百分之 時，本公司得
終止本附約，並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險附約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保險金的
責任。
本附約於主契約解除時，其效力亦自動終止，本公司按日數比例返還未滿期之保險費。
本附約於主契約終止契約時，本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止。
附約的無效
第十二條
本附約訂立時，要保人、被保險人已知保險事故發生者，附約無效。本公司不退還所收受保費。
保險範圍
第十三條
被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療且已實際接受手術治
療時，本公司依第十四條之約定給付保險金。
住院手術保險金之給付
第十四條
被保險人依第十三條約定接受住院手術治療時，本公司依手術類別及單位住院手術保險金額倍數表
（如附表一）所載倍數給付住院手術保險金，但每一保單年度每一被保險人累計最高以一百倍為限。
同一住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項住院手術保險金分別給付之。
同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及附表一所載倍數較高一項給
付之。
同一項手術中於同一手術位置接受二次或以上之手術時，其給付以一次為限。
被保險人於本附約未終止前或未喪失被保險人資格前因疾病或傷害已接受手術治療者，縱附約終止
或喪失其被保險人資格，本公司仍依本條第一項至第四項之約定給付住院手術保險金。
除外責任
第十五條
被保險人因下列原因所致的疾病或傷害以及因下列事故的住院或醫療，本公司不負給付保險金的責
任：
一、要保人、被保險人、受益人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人心神喪失所致之傷害。
三、被保險人之犯罪行為。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似之武裝變亂。
五、被保險人因吸食或注射麻醉藥品。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。
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七、美容手術、外科整型、選擇性手術或外觀可見之天生畸形，但因傷害事故所致之外科整型手術
不在此限。
八、牙齒治療或手術，但由傷害所致者不在此限。
九、鑲補牙齒或裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。
十、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
十一、懷孕、生產、墮胎、流產或分娩及其所引致之併發症。但因傷害所致之流產不在此限。
十二、精神疾病或酒精中毒。
十三、後天免疫缺乏症候群疾病（AIDS）。
十四、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十六條
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後
儘速檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由
不可歸責於本公司者，不在此限。
保險金的申領
第十七條
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書。
三、因傷害者另具意外事故證明文件。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司
負擔。
受益人的指定與變更
第十八條
住院手術保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險員工之配偶或
子女於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險員工；如被保險員工於
身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險員工的法定繼承人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附約的續保
第十九條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始期以原附
約屆滿日的翌日零時為準。
投保年齡的計算及錯誤的處理
第二十條
要保人在申請投保時，應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明。被保險人的投保年齡，以足
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歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事
故後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金
額，而不退還溢繳部分的保險費。
二、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，應補足其差額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤
並非發生在本公司者，本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額，而不得請求
補足差額。
前項第一款前段情形，其錯誤原因可歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按本公司退
還保險費當時辦理個人壽險保單借款利率下限計算。
資料的提供
第二十一條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
保險證或保險手冊
第二十二條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
住所變更
第二十三條
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第二十四條
本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
批註
第二十五條
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十八條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面同意，
並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第二十六條
因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外
時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民
事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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經驗分紅
第二十七條
本附約之經驗分紅計算公式，詳如附表二。
附表一
手術類別及單位住院手術保險金額倍數表
一、當被保險人因下列原因實行手術時，可申請給付手術保險金：
1.自本契約生效後所致之疾病或意外傷害。
2.手術之目的是在治療 1.項之疾病或意外傷害。
二、住院手術保險金額
依手術類別乘以單位住院保險金額之倍數，如下表：
手 術 類 別
單位住院手術保險金額倍數
皮膚或乳房手術
皮膚移植（總面積超過 25 平方公分） 20 倍
乳房切除術 20倍
肌肉及骨骼手術
骨頭移植或植骨 20倍
骨髓炎或骨頭結核的手術 20 倍
（腫瘤或單純切除除外）
開顱手術 20倍
（鼻骨或鼻中膈手術除外）
開鼻骨手術 10倍
（鼻中膈手術除外）
上頜、下頜、或下頜關節之手術 20 倍
（牙齒或齒齦手術除外）
脊柱或骨盆手術 20倍
鎖骨、肩胛骨、肋骨或胸骨手術 10 倍
截肢手術 20倍
（手指及足趾除外）
四肢骨頭或關節手術 10 倍
（手指及足趾關節除外）
肌肉、肌腱或韌帶手術 10 倍
（手指、足趾、肌炎或黏液瘤手術除外）
呼吸系統的手術
慢性鼻竇炎根除術 10 倍
咽部全切除術 20 倍
氣管、支氣管、肺或肋膜手術 20 倍
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（經胸廓切開術）
胸廓成形術 20倍
縱膈腔內腫瘤切除 40 倍
循環系統或脾臟手術
靜脈曲張根除術 10倍
主動脈、腔靜脈、肺動脈或冠狀動脈手術 40 倍
（經胸廓切開術或腹腔切開）
心包膜切開術或心包膜縫合術 20 倍
直視開心手術 40 倍
脾臟切除 20倍
消化系統手術
腮腺腫瘤切除 20 倍
胃全部或部份切除術 40 倍
其他胃部或食道手術 20 倍
（經胸腔或腹腔切開術）
腹膜炎手術 20倍
肝臟、膽囊、膽道或胰臟手術 20 倍
疝氣根除術 10倍
闌尾切除（盲腸炎手術） 10 倍
脫肛根除術 20倍
其他腸或腸系膜手術 20 倍
（經腹部切開術）
肛門瘻管、肛門脫垂、痔瘡根本切除手術 10 倍
泌尿生殖器手術
腎移植手術 40倍
腎臟、腎盂、輸尿管或膀胱手術 20 倍
（經由尿道的手術除外）
尿道狹窄手術 20 倍
（經由尿道的手術除外）
陰莖截斷術 40倍
睪丸、附睪丸、精索、貯精囊或前列腺手術 20 倍
陰囊水腫根除術 10倍
子宮外孕手術 20 倍
子宮或陰道脫垂手術 20 倍
其他子宮手術（不包括子宮頸息肉切除，懷孕中斷法） 20 倍
輸卵管或卵巢手術 10 倍
內分泌腺手術
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腦下垂體腫瘤切除術 40 倍
甲狀腺手術 20倍
腎上腺全切除術 20倍
神經手術
神經修補移植切除 20 倍
脊髓、腫瘤切除術 40 倍
感官器官或視覺器官手術
吻合手術 10倍
角膜移植手術 10倍
虹膜前沾連或虹膜後沾連剝離手術 10 倍
青光眼手術 20倍
白內障或晶狀體手術 20 倍
玻璃體手術 10倍
視網膜剝離手術 10倍
眼球雷射或冷凍手術 10 倍
眼球摘除術 20倍
切除眼眶腫瘤 20 倍
眼部肌肉移植手術 10 倍
聽覺器官手術
鼓膜手術或鼓膜修補術 20 倍
內耳切開術 20倍
中耳根治手術 10 倍
聽覺腫瘤切除 40倍
癌症手術
惡性腫瘤切除 40 倍
其他手術
（前述所列手術除外）
頭顱切開術 20倍
胸廓切開術 20倍
腹部切開術 10倍
※ 注意
倘施行之手術在「手術類別及單位住院手術保險金額倍數表」內未予列出時，本公司將比照該表內程
度相當之手術所載倍數給付住院手術保險金，但該次手術若明訂不在賠償範圍內或依據本契約條款規
定不予補償時不在此限。
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附表二
經 驗 分 紅 計 算 公 式
R = K × ( T – E – C ) – C＇
K：分紅率
T：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C：當年度發生之理賠金額
C＇：累積虧損
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：(每佰元)
承保對象 年齡 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
被保險員工及配偶 14~25 16 60 16 56
(男性) 26~30 16 60 16 56
31~35 16 60 16 56
36~40 18 66 18 61
41~45 21 75 21 69
46~50 23 87 23 81
51~55 28 104 28 97
56~60 35 130 35 121
61~65 43 161 43 150
被保險員工及配偶 14~25 23 84 23 78
(女性) 26~30 27 101 27 94
31~35 31 113 31 106
36~40 34 127 34 118
41~45 37 139 37 129
46~50 37 137 37 128
51~55 34 125 34 117
56~60 33 124 33 115
60~65 35 128 35 119
被保險員工的未婚子女 0~23 16 60 16 56
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
1
排序從新至舊
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
104/08/04 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
98/12/31 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/11/14 ～ 98/12/30
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
83/11/17 ～ 95/06/30
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