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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」） （樣本）
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
主要給付項目：住院手術保險金
（本公司免付費服務及申訴電話：0800-020-060）
中華民國 83 年 11 月 17 日台財保第 831517581 號函核准
中華民國 98 年 12 月 31 日(98)南壽研字第 227 號函備查
保險附約的構成
第一條
本「南山人壽團體住院手術醫療保險附約」（以下簡稱本附約），依主團體保險契約（以下簡稱主契
約）要保人的申請，經本公司同意附加於主契約訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險附約（以下簡稱本
附約）的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險成員」是指要保單位所屬人員，且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本
保險者。
本附約所稱「被保險人」是指本附約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬：
一、被保險成員之配偶，以戶籍登記為準。
二、被保險成員之子女，即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
三、被保險成員之父母，即指被保險成員之生父母或養父母，以戶籍登記為準。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休
金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日或加保日起所發生之疾病。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人
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醫院。
本附約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非被保險人本人。
本附約所稱「單位住院手術保險金額」，係指依要保人投保，經本公司同意，記載於要保書上之投保
金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為準。
保險期間、保險責任的開始及交付保險費
第三條
本附約保險期間為一年。
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯
自預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責
任。
保險費的計算
第四條
本附約的保險費總額以被保險成員及其配偶、子女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員
及其配偶、子女及父母之個別單位住院手術保險金額總額加總計算，但在本附約有效期間內因個別
單位住院手術保險金額總額的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返
還。
前項所稱「被保險成員及其配偶、子女及父母個別平均保險費率」是按訂定本附約或續保時，依要
保人的危險程度及每一被保險人的性別、年齡、單位住院手術保險金額所算出的被保險成員及其配
偶、子女及父母個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母的個別單位住院手術保
險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止
第五條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年
繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付
日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
告知義務與本附約的解除
第六條
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因
過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保
險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
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被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有
故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解
除該被保險人部分之保險契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事
實時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
「被保險人」的異動
第七條
要保人因被保險人異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時起開始生效，
如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險人資格自
通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時，要保人與本公司應就加退保「被保險人」之保險金額，
按日數比例補繳或返還未滿期之保險費。
被保險人資格的喪失
第八條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格：
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養、認領、與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係。
三、身故。
附約的終止
第九條
本附約在被保險人數少於 人，或少於有參加保險資格成員人數的百分之 時，本公司得終止本
附約，並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險附約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保險金的
責任。
本附約於主契約解除時，其效力亦自動終止，本公司按日數比例返還未滿期之保險費。
本附約於主契約終止契約時，本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止。
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附約的無效
第十條
本附約訂立或加保時，要保人或被保險人已知保險事故發生者，附約無效。本公司不退還所收受之
保險費。
保險範圍
第十一條
被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療且已實際接受手術治
療時，本公司依第十二條之約定給付保險金。
住院手術保險金之給付
第十二條
被保險人依第十一條約定接受住院手術治療時，本公司依「手術類別及單位住院手術保險金額倍數
表」（如附表一）所載給付倍數乘以「單位住院手術保險金額」計算之金額給付住院手術保險金。每
一保單年度每一被保險人給付倍數累計最高以一百倍為限。
同一次住院手術治療中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手術時，僅按「手術類別及單位住
院手術保險金額倍數表」所載給付倍數最高一項給付之。且被保險人於同一項手術中之同一手術位
置，於同一保單年度內接受二次或以上之住院手術治療時，本公司僅給付一次住院手術保險金。
被保險人於不同手術位置接受兩項（含）以上住院手術治療時，其各項住院手術保險金，本公司分
別給付之。
被保險人所接受之住院手術治療，若不在附表一「手術類別及單位住院手術保險金額倍數表」所載
項目時，由本公司與被保險人協議給付倍數，並核算給付金額。但該次住院手術治療若為「手術類
別及單位住院手術保險金額倍數表」所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術及處置、「手術類別及單
位住院手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由者，則
本公司不負給付本條保險金之責。
被保險人於本附約終止或喪失被保險人資格前，倘被保險人於其保險期間內，因疾病或傷害經醫師
診斷必須實施住院手術治療，且已開始住院，縱已逾保險有效期間始實際進行住院手術治療者，本
公司仍依本條之約定給付住院手術保險金。但於實際進行手術治療前曾出院者，本公司不負給付保
險金之責。
除外責任
第十三條
被保險人因下列原因所致的疾病或傷害而住院手術治療者，本公司不負給付保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院手術治療者，本公司不負給付保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
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四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過
20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時
胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎
兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
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（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十四條
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後
儘速檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由
不可歸責於本公司者，不在此限。
保險金的申領
第十五條
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書(但被保險人為醫師時，不得為本人出具診斷證明書)。
三、因傷害者另具意外事故證明文件。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司
負擔。
受益人的指定與變更
第十六條
住院手術保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之配偶、
子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如被保險
成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司給付住院手術保險金時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附約的續保
第十七條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始期以原附
約屆滿日的翌日零時為準。
投保年齡的計算及錯誤的處理
第十八條
要保人在申請投保時，應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明。被保險人的投保年齡，以足
歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事
故後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金
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額，而不退還溢繳部分的保險費。
二、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，應補足其差額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤
並非發生在本公司者，本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額，而不得請求
補足差額。
前項第一款前段情形，其錯誤原因可歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按本公司退
還保險費當時辦理個人壽險保單借款利率下限計算。
資料的提供
第十九條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
保險證或保險手冊
第二十條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
住所變更
第二十一條
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第二十二條
本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
批註
第二十三條
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十六條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面同意，
並由本公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第二十四條
因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外
時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民
事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
經驗分紅
第二十五條
本附約之經驗分紅計算公式，詳如附表二。
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附表一：
手術類別及單位住院手術保險金額倍數表
編號 手術項目
給付
倍數
第一項 皮膚
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
1 － 直徑小於 1 公分 1
2 － 直徑 1～2 公分 3
3 － 直徑超過 2公分 5
4
皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平
方公分
10
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加
10 平方公分
3
6 臉、頸部植皮 - 5 平方公分 10
7
臉、頸部植皮 - 每增加 5 平方公
分
3
8 手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分 10
9
手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5
平方公分
3
10 管形皮膚移植術 20
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術
11 － 小 小於 2 公分 1
12 － 中 2 公分至 4 公分 3
13 － 大 4 公分至 10 公分 5
14 交指皮瓣移植術 10
多層皮膚移植
15 － 小於 25 平方公分 5
16 － 25～100 平方公分 10
17 － 每增加 100 平方公分 10
18 複合移植 5
19 Ｚ－形皮瓣 5
20 V-Y 形皮瓣 5
21 腋下汗腺切除術 二邊 10
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
22 － 直徑小於 2 公分 10
23 － 直徑 2～5 公分 20
24 － 直徑超過 5 公分 30
25 肌肉瓣或肌皮瓣 20
26 咽部皮瓣手術 30
27 交腳皮瓣移植術 30
28 交掌皮瓣移植術 20
編號 手術項目
給付
倍數
29 交臂皮瓣移植術 20
顯微血管游離瓣手術
30 － 皮瓣移植 40
31 － 肌肉移植 40
32 － 骨移植 50
33 － 腸系膜移植 50
34 － 小腸移植 50
35 － 游離筋膜瓣移植 40
36 － 游離功能性肌瓣移植 50
37 管型皮片整位術 20
38 肌肉切片 3
39 局部皮瓣(1 公分以內) 1
40 局部皮瓣(1～2 公分) 3
41 局部皮瓣(2 公分以上) 5
42 手部 V-Y 型皮瓣手術 5
43 三角胸皮瓣 30
44 舌瓣 10
45 肌移位術 30
46 皮腱膜移位術 30
47 皮肌移位 30
48 腹股溝皮瓣移植術 20
49 大胸肌皮瓣 40
50 旋轉皮瓣移植術(手部以外) 10
51 移前皮瓣移植術 30
第二項 乳房
部份乳房切除術
52 － 單側 5
53 － 雙側 10
單純乳房切除術
54 － 單側 10
55 － 雙側 20
乳房腫瘤切除術
56 － 單側 5
57 － 雙側 10
乳癌根除術
58 － 單側 40
59 － 雙側 80
60 皮下乳房切除術 5
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編號 手術項目
給付
倍數
61 乳房腫瘤組織檢查切片術 3
第三項 筋骨
62 骨開窗術 10
63 骨或軟骨移植術 10
64
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術
及擴創術（包含指骨、掌骨、蹠骨）
10
65
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術
及擴創術（包含脛骨、腓骨、橈骨、
尺骨、膝骨、骨盤）
20
66
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術
及擴創術(包括：頭骨、顱骨、胸
部骨頭、股骨、肋骨、脊椎骨)
20
67
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、
股骨、脛骨或腓骨
10
68 矯正切骨術-其他部位;骨盆除外 10
69 脊椎體矯正切骨術(一節) 10
70 脊椎體矯正切骨術，每多一節 10
71 骨片切取術 5
72 脊椎肋骨突起切除術 5
73 鎖骨部份摘除術 10
74 鎖骨全部摘除術 20
75 鎖骨骨折開放復位術 10
76 肋骨切除術 5
77 肋骨部份切除術 5
78 胸壁無熱性膿瘍根治手術 5
四肢切斷術
79 － 大腿 20
80 － 小腿、上臂、前臂 10
81 － 腕、踝 10
82 － 指、趾 5
斷端成形術
83 － 大腿、小腿、上臂、前臂 5
84 － 指、趾 1
85 股骨幹骨折開放性復位術 20
86 股骨頸骨折開放性復位術 20
87
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉
血管骨移植
40
88 脛骨骨折開放性復位術 20
89 橈骨、尺骨骨折開放性復位術 10
編號 手術項目
給付
倍數
90
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內
固定復位手術
10
91 膝蓋骨骨折開放性復位術 10
92
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位
術
10
93 指、趾骨骨折開放性復位術 5
94 手、足骨摘除術 5
急性化膿性關節炎切開術
95 － 股關節 20
96
－ 肩關節、肘關節、腕關節、膝
關節、踝關節
10
滑膜切除術或關節囊切除術
97 － 股關節 20
98 － 膝關節 10
99
－ 肩關節、肘關節、腕關節或踝
關節
10
100 － 指趾 5
101 指、趾關節固定術 10
102 肘關節截斷術 10
103 腕關節截斷術 10
104 膝關節截斷術 20
105 踝關節截斷術 10
106 指、趾關節截斷術 5
107 股關節脫位開放性復位術 20
108 肩關節脫位開放性復位術 10
109 肘關節脫位開放性復位術 10
110 膝關節脫位開放性復位術 10
111 腕關節脫位開放性復位術 10
112 踝關節脫位開放性復位術 10
113
腓外踝或脛內踝單一骨折開放性
復位術
10
114
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三
踝骨折開放性復位術
20
115 指、趾關節脫位開放性復位術 5
116 胸鎖關節脫位開放性復位術 10
117 肩鎖關節脫位開放性復位術 10
118 板機指手術 3
肌炎手術
119 － 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎 5
120 － 其他部位 3
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編號 手術項目
給付
倍數
121 斜角肌切斷術 3
122 腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術 5
123 腱、韌帶皮下斷裂縫合術 5
124 腱、韌帶皮下切斷手術 5
肌腱修補術
125 － 單腱 5
126 － 每增加一條 5
127 指關節側韌帶切除術 5
128 Gillie 氏手術（瞼外翻手術） 5
顴骨，開放性復位
129 － 簡單 10
130 － 複雜 10
131 顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術 5
顎骨骨折開放手術
132 － 單一骨折 10
133 － 複雜骨折 10
134 下顎骨斷離術 10
下顎骨切除術
135 － 邊緣切除 5
136 － 部份切除 5
137 － 半切除 10
138 下顎骨骨折開放性復位（簡單） 10
139 上顎骨懸掛式鋼絲 10
140 上顎骨簡單開放性復位 10
141 上顎骨複雜開放性復位 10
眼眶底開放性復位術
142 － 矽板植入 20
143 － 自體植入 20
144 上下顎間鋼絲固定 10
145 跟腱斷裂縫合術 10
146 臏骨韌帶斷裂縫合術 10
147 雙頭肌腱斷裂縫合術 10
148 四頭肌腱斷裂縫合術 10
肩旋轉袖破裂修補術
149 － 輕度 10
150 － 重度 10
151 肩峰成形術 10
152 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術 10
153 臏骨半脫位外側放鬆術 5
編號 手術項目
給付
倍數
154 臏骨軟骨軟化症造孔術 5
155 足踝韌帶修補術 10
156 大腳趾外翻 10
157 拇指基關節韌帶成形術 20
158 拇指基關節韌帶植入術 20
159 掌骨肌膜植入術 30
160 手部根蒂皮瓣移植術 20
161 根蒂皮瓣分離術 5
162 一般瘢痕攣縮鬆弛術 5
163 臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術 5
164 手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術 5
165 骨瘻抑制術 10
166
脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎
體
10
167
脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一
節椎體
10
168
骨盤半切斷術
40
169
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴
切除
40
170
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部
清除術
40
171
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴
切除
40
172
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部
清除
40
斷指再接手術
173 － 一隻手指 10
174 － 二隻手指 20
175 － 三隻手指 30
176 － 四隻手指 40
177 － 五隻手指 50
178 趾至指斷指再接手術 60
179 脊椎骨折開放性復位術 30
180 骨盆骨折開放性復位術 30
181 全股關節置換術 30
182 全肩關節置換術 30
183 全膝關節置換術 30
184 全肘關節置換術 20
185 全腕關節置換術 20
GSIR_備查版 第 11 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
186 全踝關節置換術 20
187 全指、趾關節置換術 10
部份關節置換術併整型術
188
－ 只置換股骨髁或脛骨高丘或半
膝關節或只換髕骨
20
189
－ 只置換髖臼或股骨或半股關節
或半肩關節
20
190
股關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
191
肘關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
192
肩關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
193
腕關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
194
踝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
195
膝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
196
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形
術
註：不含關節置換手術的關節整型
術
10
197 股關節固定術 30
198 肩關節固定術 30
199 膝關節固定術 30
200 肘關節固定術 20
201 腕關節或腕骨、掌骨關節固定術 10
202 踝關節固定術 10
203 股關節截斷術 30
204 肩關節截斷術 30
205 十字韌帶重建術 10
206
207
十字韌帶修補術
註：每增加一條加
10
10
208
209
肌腱轉移或移位
註：每增加一條加
5
5
編號 手術項目
給付
倍數
210 肌腱放長術 10
211 肌腱或韌帶完全切斷修補 5
212 肌腱或韌帶不完全切斷修補 3
人工關節移除
213 － 股、肩、膝 10
214 － 腕、踝 5
215 － 指、趾 5
216 人工全髖關節再置換 30
217 人工全膝關節再置換 30
218 髖關節切除成形術 20
219 惡性骨瘤廣泛切除(一次) 40
220 惡性骨瘤二次廣泛切除 40
221 良性骨瘤刮除術及骨移植 10
222 上肢廣泛性肩關節截除術 30
223 跟腱斷裂重建術 10
224 臏骨韌帶斷裂重建術 10
225
膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL
repair
10
226
膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL
reconstruction
10
227
踝前脛腓韌帶重建術
ATF reconstruction
10
228 半月軟骨部分切除或修補術 5
229
復發性肩關節前脫臼，開放性復位
及關節囊成形術
10
230 拇指基關節置換術 10
231 區域筋膜切除術 10
232 島狀根帶蒂皮瓣移植 20
233 游離骨骼肌肉移植術 50
234 拇指重建手術 40
235 手指移位以重建手指 40
236 掌側板關節成形術 20
237 人工肌腱植入術 10
238 遠端橈尺關節重建術 10
239 近關節肩岬骨骨折開放性復位術 10
240 髖臼骨折開放性復位術 30
241 骨骼外固定器裝置術 10
242 股骨頭壞死鑽洞手術 10
243
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹
或踝部骨折，開放性復位術
10
GSIR_備查版 第 12 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
骨整形術
244 － 縮短 10
245 － 延長 10
246 橈骨頭切除術 10
關節鏡手術
247
－ 關節鏡探查手術，併施行滑膜
切片，灌洗，清創
5
248
－ 關節鏡下關節面磨平成形術，
打洞，游離體或骨軟骨碎片取出手
術
5
249
骨內固定物拔除術 － 骨盆，髖
骨，肱骨，股骨，尺骨，橈骨，脛
骨
5
250 骨內固定物拔除術 － 脊椎 10
251 骨內固定物拔除術 － 其他部位 3
252 膝蓋骨切除術 10
253 杵狀足解除術 10
254 貝克氏囊腫截除術 10
255 人工半髖關節再置換術 20
256 半肩關節成形術 20
257
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術
(先天髖關節脫臼)
30
258 肌腱固定術 10
259 膝關節半月軟骨修補術 5
260 內視鏡腕道減壓術 10
261 脊椎骨全部切除術 30
262 舟狀骨骨折開放性復位術 10
第四項 呼吸器
一、鼻
鼻息肉切除術
263 － 孤立性 1
264 － 多發性 3
265 鼻甲電燒灼 1
266 粘膜下中膈矯正術 (S.M.R) 5
267 全部或部份鼻甲切除 5
268 上頷竇造口術 5
269 鼻咽切片 5
270 上頷竇切開術，單側 5
271 上頷竇與篩竇切開術 10
272 竇瘻管修復術 10
編號 手術項目
給付
倍數
273 鼻內篩骨竇手術 10
274 多竇副鼻竇手術 20
275 全副鼻竇切除術 30
276 術後頰囊腫摘出術 10
277 淚囊鼻腔造瘻術 10
鼻中膈鼻道成形術
278 － 單側 3
279 － 雙側 5
280 鼻部軟組織切片 3
281 鼻中膈膿瘍或血腫引流 3
282 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流 3
粘膜下鼻甲切除術(SMT)
283 － 單側 5
284 － 雙側 10
285 萎縮性鼻炎手術，單側 5
286 口腔鼻腔瘻管修補術 10
287 下鼻甲成型術 5
288 經鼻外篩竇切除術 20
289 鼻中膈穿孔縫合術 10
290 一般鼻甲黏膜切除術 5
291 翼管神經切除術 10
292 鼻腫瘤切除並植皮 10
293 前額竇切除術 20
上頷骨切除術
294 － 部份 5
295 － 全部 20
296 鼻內惡性腫瘤切除術 10
297 上頷篩竇骨蝶骨根本手術 20
298 腫瘤切除從額竇 10
299 腫瘤切除從上額竇 10
300 腫瘤切除從篩竇 10
鼻後孔成形術
301 － 經鼻 20
302 － 經口 20
303 Denker's 手術 20
304 鼻咽腫瘤切除術 5
305 副咽腫瘤-經下顎骨切開 30
306 Killian 手術 （額竇前壁切除術） 20
307 蝶竇手術 10
GSIR_備查版 第 13 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
308 鼻與顎囊腫切除 10
309 經鼻鼻後孔閉塞修補 20
310 經鼻中膈鼻後孔閉塞修補 20
311 經上顎鼻後孔閉塞修補 20
312
脫手套法正中顏面手術併顏面骨
復位術
30
313
脫手套法正中顏面手術不合併顏
面骨復位術
20
314 鼻骨折開放性復位 5
315
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻
漏
30
內視鏡功能鼻竇手術
316 － 單側 5
317 － 雙側 10
318 經外側前額竇及篩竇切除術 20
319
經外側前額竇及篩竇切除術及粘
膜骨膜瓣重建術
30
320 前額竇骨成形術 30
321 前額竇開窗術 20
322 鼻鈕扣放置術 20
323
側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復
位術
40
324
側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面
骨復位術
30
二、喉
325
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭
軟骨腫瘤切除或剝去
10
326
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭
軟骨腫瘤切除或剝去
10
327 聲帶內 Teflon 注射 10
喉成形術
328 － 單純性 10
329 － 複雜性 10
330 氣管永久造孔術 10
喉軟骨整形術
331 － 單純性 10
332 － 複雜性 10
333 喉切開術 10
334 全喉切除術不含頸淋巴腺根除術 40
335 全喉切除術併行頸淋巴腺根除術 60
編號 手術項目
給付
倍數
336
全喉切除術同時併行氣管食道分
路手術
60
337 水平式喉部份切除術 30
338 垂直式(側方或前方)喉部份切除術 30
339
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定
術
20
340 經內視鏡做杓狀軟骨切除 20
341 聲帶上部份喉切除術 30
342 氣管膺復重建 40
343 喉膺復重建 30
344 喉咽切除術 40
345 機能性喉頭軟骨整形術－兩型性 20
346 懸壅顎咽成形術 10
347 環咽肌切開術 20
348 氣管造口整形術 10
349 喉部腫瘤雷射手術 5
三、胸腔
350 惡性腫瘤胸壁切除 10
351 開胸探查術 20
352 胸骨或肋骨骨折開放復位手術 20
353 經胸迷走神經切斷術 20
354 胸腺切除術 40
355 密閉式引流術 5
356 開放式引流術 10
357 探查式肺切開術 20
358 肺單元切除術 20
359 肺楔狀或部份切除術 20
360 氣管支氣管傷修補術 30
361 氣管支氣管再造術 40
362 胸壁切除術及肌肉移植術 40
363
胸腔成形術合併肌肉移植或人工
網膜修補術
40
364 肺膜剝脫術 40
365 胸膜內（外）肺鬆解術（剝離術） 40
366
全肺切除及胸廓成形術或支氣管
成形術
40
367 一葉肺葉切除 20
368 二葉肺葉切除 30
369 肺全切除術 50
370 球填充術 20
GSIR_備查版 第 14 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
371 空洞成形術 30
372 支氣管瘻管閉鎖術 40
373 肺合併臟器切除 50
374 肺袖式切除 20
375 門脈減壓術 30
376 胸膜固定(黏合)術 20
377 肺膿瘍切開術 20
378 氣管內腔置管術 20
第五項 循環器
一、心臟及心包膜
379 探查性心包膜切開術 30
380 心包膜穿刺放液術 3
381 心包膜切除術 30
382 心臟縫補術 40
383 探查性開心術：包括移除異物 40
384 人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 40
385 人工 A.S.D. Rashkind 法 30
386 人工 A.S.D.血流進口阻斷法 40
387 心內腫瘤切除及繞道手術 40
388
插入或置換永久性節律器—單導
線
10
389
插入或置換永久性節律器—多導
線
10
390 瓣膜成形術 20
391
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置
換手術
20
392 兩個瓣膜換置 40
393 三個瓣膜換置 60
394 心室動脈瘤之修補 50
395 A.S.D.修補 40
396 心內膜墊缺陷之修補手術 40
397 Valsalva-sinus 瘻管之修補手術 40
冠狀動脈繞道手術(CABG)
398 － 一條血管 20
399 － 二條血管 40
400 － 三條血管 60
401
腔靜脈回流右心房異常之修補手
術
50
402 室中隔缺損(VSD)修補手術 50
403 四合群症之修補(T.F) 60
編號 手術項目
給付
倍數
404 二尖瓣擴張術 30
405 心內膜切片 10
406 心外膜切片 10
407 主動脈轉位症手術 60
408
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以
上)
60
409
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以
下)
60
410 心臟植入 80
肺臟移稙
411 － 單肺 40
412 － 雙肺，連續性或同時性 80
413 四合群症之繞道手術 40
414 經皮穿腔心臟中膈肌切除術 10
二、動脈與靜脈
415 動脈栓塞物切除術 10
416 經動脈導管之栓塞物切除術 10
417 靜脈血栓切除術 10
418 動脈內膜切除術 10
419
血液透析用之血管插管﹝自靜脈
到靜脈﹞
3
420 動靜脈之血管插管：Scribner 型 5
421 血管吻合術 10
422 動脈縫合 10
423 頸動脈之結紮 10
424 股靜脈結紮 10
425 下腹動脈或子宮動脈結紮與分離 10
426
長隱靜脈於隱－股交接處的結紮
和分離
10
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全
剝出
427 － 單側 5
428 － 雙側 10
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全
剝出
429 － 單側 10
430 － 雙側 20
431 頸靜脈結紮 10
432
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)
有或無皮膚移植
10
GSIR_備查版 第 15 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
433
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處
的結紮和分離
10
434
其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝
除
5
435 肺動脈栓塞切除術 30
436
頸(肢體)動靜瘻管之切除移植及直
接修補，右繞道手術
30
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及
直接修補手術
437 － 升主動脈 40
438 － 主動脈弓 40
439 － 降主動脈 40
440 肺動脈結紮 40
441 主動脈－肺動脈開窗之修補手術 40
442 主動脈狹窄之修補 40
443 頸動脈體瘤切除術 30
444 存開性動脈導管手術 30
445 末稍血管修補及吻合術 10
446
末稍血管修補及吻合術併血管移
植
20
447 肺動脈瓣氣球擴張術 40
448
動靜脈造瘻術合併人工血管使用
(兩處吻合)
20
449 剝離性主動脈瘤斑氏術 50
第六項 造血與淋巴系統
一、脾
450 脾臟切除術 30
451 脾臟修補術 30
452 自體脾再植 20
453 脾腎靜脈分流術（包含脾摘除） 30
二、根除性淋巴結切除
454 淋巴腺活體切片 1
結核性淋巴腺炎瘻管切除
455 － 淺部 3
456 － 深部 3
457 淋巴囊腫去除術 5
三、縱膈與橫膈膜
458
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公
分)
30
459
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧ 5 公
分)
30
編號 手術項目
給付
倍數
460 惡性縱膈腔腫瘤切除 40
461 縱膈膜切開術 20
462 由胸部穿過肋膜進入取出異物 10
463 橫膈摺疊術 30
464 經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補 30
465 經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補 30
466 外傷性急性橫膈赫尼亞之修補 30
467
由頸部進入縱膈腔切開術合併探
查或引流
20
468
由胸部進入縱膈腔切開術合併探
查或引流
20
469
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合
併探查或引流
20
470 由頸部進入取出異物 3
471 由胸骨切開進入取出異物 20
472
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之
修補
40
第七項消化器
一、口、唇及扁桃腺
473 口腔或口咽腫瘤切除 3
474 蝦蟆腫切開術 1
475 蝦蟆腫切除術 3
476 舌部份／楔狀切除術 10
477 舌修補術 3
478 顎扁桃摘出術 10
479 舌扁桃切除術 10
480 咽扁桃切除術 10
481 冷凍扁桃腺手術 3
482 下頷腺切除術 20
483 口腔黏膜切片 1
484
口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺
根除術
40
485
舌癌摘出術，包括淋巴結切除及頸
部清除術
40
486 舌半切除術 10
487 舌全切除術 20
488 內上頷動脈結紮 5
489 腮腺切除術，全葉摘除 20
490 腮腺切除術，切除 20
491 口腔底部整體切除術 40
GSIR_備查版 第 16 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
492 口腔複合性切除術 40
493 深頸部切開引流術 5
二、食道
494 食道肌切開術 30
495 食道憩窒切除術 30
496 食道內腔置管術 10
497 食道胃底改道術 40
498 食道胃底吻合術 40
499 食道胃改道術 40
500 逆行食道擴張術 3
501 食道、胃瘻管縫合術 20
502 食道切除術 40
503 食道切除再造術 50
504
食道切開術
註：經頸或經胸
30
505 食道瘤及囊腫切除術 20
食道再造術
506 － 以胃管重建 50
507 － 以大腸重建 50
508 － 以小腸重建 50
509 食道裂傷修補術 30
510
一般性食道癌摘除術（含淋巴結清
掃）
註：癌症病期二期以下（一、二期）
為一般性
40
511
複雜性食道癌摘除術（含淋巴結清
掃）
註：癌症病期二級以上（含）為複
雜性
50
512 食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹 30
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併
近心端胃血管去除
513 － 經胸 40
514 － 經腹 40
三、胃
胃切開術
515 － 探查性 20
516 － 異物移除 20
517 － 潰瘍縫合及止血 20
518
幽門肌肉切開術
(Fredet-Ramstedt 型手術)
10
編號 手術項目
給付
倍數
519 胃全部切除術 40
520 胃造瘻術及幽門成形術 20
521
次全或半胃切除術及胃十二指腸
吻合術 － 無迷走神經切除
30
522
次全或半胃切除術及胃空腸吻合
術 － 無迷走神經切除
30
523
次全或半胃切除術及胃空腸吻合
術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切
除
30
524
次全或半胃切除術 － 伴有迷走
神經切除
40
525 迷走神經切斷術加幽門成形術 30
526 幽門成形術 20
527 胃十二指腸造口吻合術 20
528 胃空腸造口吻合術 20
529 胃小腸造口吻合術 20
530
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經
切斷術）
30
531 胃造口術 10
532
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿
孔的縫合）
20
533
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口
的縫合）
20
534
胃十二指腸造口再修正併或不併
迷走神經切除
30
535
胃切除後因出血而再剖開
20
536
胃造口閉口
10
537
十二指腸造口術
10
538
十二指腸憩室切除或內翻
20
539
十二指腸瘻管閉合
30
540
高度選擇性迷走神經切斷術
30
541
迷走神經切斷術
20
542
胃賁門及食道切除再造術
40
543
胃全部切除術併行脾或部份胰切
除
50
544
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
40
545
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重
建
40
546
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重
建
40
547
胃空腸造口再修正
20
548
殘留胃竇切除術
30
GSIR_備查版 第 17 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
549 胃隔間術 30
550 經十二指腸括約肌成形術 30
551 胃折疊術 30
552 胃固定術(胃扭結) 20
553 消化道華達壺腹切開術 30
554 抗胃食道逆流術 30
555 腹腔鏡胃隔間手術 30
四、腸(除直腸外)
556 腸粘連分離術 20
腸粘連分離術
557 － 併行腸減壓 20
558 － 併有腸切除及吻合 30
559 腸外置術（Mikulicz 切除） 20
560 腸套疊還原及腸切除和吻合 30
561 腸套疊還原及腸造口或結腸造口 30
562 小腸切除術加吻合術 30
563 結腸部分切除術加吻合術 30
564
根治性半結腸切除術加吻合術，升
結腸
40
565
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合
術
30
566 結腸全切或次全切除術 40
567
結腸全切除術併行直腸切除術及
迴腸造口
50
568 單純性結腸造口或腸造口矯正 10
569
複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸
造口矯正
10
570 蹄形小腸或結腸造瘻管關閉 10
571
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管
關閉及吻合
20
572
腸造口術(包括結腸、空腸、永久
性小腸)
10
小腸瘻管關閉術
573 － 小腸與皮膚 20
574 － 小腸與結腸（或與小腸） 20
575 － 其他器官或包括合併症 30
結腸瘻管關閉術
576 － 結腸與皮膚 20
577 － 胃與結腸(不包括胃切除) 20
編號 手術項目
給付
倍數
578 － 胃與結腸(包括胃切除) 30
579 － 結腸與其他器官或合併症 30
腸吻合術
580
－ 小腸與小腸（十二指腸）吻合
術
20
581 － 迴腸與結腸吻合術，有間路法 30
582 － 由小腸閉鎖或狹窄引起 20
583 小腸穿孔縫補術 20
584 腸系膜之縫合及修補 20
585 小腸折瘻術 20
586 管腸造口或管盲腸造口 10
587 腸吻合處切除，吻合重建術 20
588 迴腸尿液引流袋修正術 20
589 腸反逆流合術 10
五、闌尾
590 闌尾膿瘍之引流 20
591 闌尾切除術 20
592 闌尾瘻管關閉 20
六、直腸
593 直腸周圍膿瘍之切開引流 5
594 直腸活體組織切片 1
595 直腸裂傷或損傷之修補 20
596 直腸固定術 20
597
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋
巴腺切除術)
40
598 Hartmann 氏直腸手術 40
599
直腸脫出根治手術（經會陰接近及
吻合）
30
600 直腸脫出手術（腹部接近） 30
601 薦骨與尾骨腫瘤切除，良性 20
602
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術
或癌症局部切除
30
603 直腸狹窄整形術 5
604
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻
合術
40
605
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋
以及迴腸肛門吻合術
40
606 直腸膀胱瘻管切除術 20
607 直腸癌腹部會陰聯合切除術 40
GSIR_備查版 第 18 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
608
乙狀結腸及直腸切除後 Pull
through 方法行直腸肛門吻合術
40
609
乙狀結腸及直腸切除後 Pull
through 方法行結腸造袋及結腸
袋肛門吻合術
40
610
經尾骨由直腸後部切開行良性病
灶切除方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方
式。
20
611
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌
切除方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方
式。
30
七、肛門
612 皮下瘻管切開術或切除術 10
613
複雜性皮下瘻管切開術或切除術
註：指如高位之括約肌間瘻管，穿
括約肌間瘻管，馬蹄形瘻管，括約
肌上及提肛肌上瘻管。
10
614 肛門括約肌切開術 1
615
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
註：併或不併肛門括約肌切開
3
隱窩切除術
616 － 單一 1
617 － 多數 3
618 外痔完全切除術 10
619 內外痔部份切除術 5
肛門乳突切除術
620 － 單一 1
621 － 多數 3
622 內外痔完全切除術 10
623 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除 10
624 外痔血栓切除 3
625 肛門狹窄整形術 30
626 肛門括約肌失禁整形術 30
627 APR 術後 Karlex 海棉除去術 10
628
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移
植
30
629 提肛肌折疊術 10
八、肝
630 楔狀活體切片（剖腹探查術） 30
631 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 20
編號 手術項目
給付
倍數
632 縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分） 20
633 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術 30
634
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於
5 公分）
30
635 肝動脈結紮 30
636 肝腸吻合 40
637 肝門靜脈分流術 30
638 Warren 氏分流術 30
639 右肝葉切除術 30
640 左肝葉切除術 30
641 擴大右肝葉切除術 40
642 擴大左肝葉切除術 40
643 切肝取石術 30
644 肝臟移植 80
645 肝穿刺手術 10
九、膽道
646 膽囊造瘻術 20
647 膽管截石術（經十二指腸） 30
648 膽囊切除術 30
649 總膽管空腸吻合術 30
650 膽囊消化管吻合術 30
651 總膽管全切除術 30
652 總膽管切開及Ｔ形管引流 30
653 總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流 40
654 膽管成形術 30
655 膽道組織檢查切片術 10
656 總膽管十二指腸吻合術 30
657 肝外膽管成形術 30
658 肝瘻管縫合術 30
659 腹腔鏡膽囊切除術 30
660 ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術 30
十、胰臟
661 胰臟膿瘍或胰炎引流術 10
662 胰組織檢查切片 10
663 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 30
664 胰臟尾端部分切除術 30
665 胰臟尾端部分切除術-脾臟保留 30
666 胰臟體部分切除術 30
667 胰臟體部分切除術-脾臟保留 30
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編號 手術項目
給付
倍數
668 胰瘻切除術 30
669
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流
吻合術
30
670
胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合
術
30
671 胰臟結石去除術 20
672 胰臟次全切除術 30
673 胰臟全切除術 40
674 Whipple 氏胰、十二指腸切除術 50
675
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
幽門保留式
50
676 胰臟空腸吻合術 30
677 胰囊腫造袋術 20
十一、腹壁
678 腹壁膿瘍引流術 3
腹壁腫瘤切除術
679 － 良性 3
680 － 惡性 20
腹壁疝氣修補術
681 － 併腸切除 20
682 － 無腸切除 10
鼠蹊疝氣修補術
683 － 併腸切除 20
684 － 無腸切除 10
685 股疝氣修補術 － 無腸切除 10
686 腰椎疝氣修補術 20
687 腹腔膿瘍灌洗 3
688 腹腔鏡疝氣修補術 10
十二、其他腹部手術
689
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔
性腹膜炎
20
690 膈下膿瘍引流術 20
骨盆腔膿瘍引流術
691 － 經腹 20
692 － 經肛門 10
693 剖腹探查術 10
694 腹腔良性腫瘤切除術 20
695 後腹腔良性腫瘤切除術 20
696 腹腔內異物卻除術 20
697 後腹腔剖腹探查術 20
編號 手術項目
給付
倍數
698 腹腔惡性腫瘤切除術 30
699
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔
淋巴腺摘除術
40
700 腹腔靜脈分流術 30
701
臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱
切除術
20
第八項 尿、性器
一、腎臟
702 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術 10
703 腎盂切開探查引流或切除 20
704 腎臟切片手術 5
705 腎切除術 30
706
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀
胱袖口切除術
40
707
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱
袖口切除術
50
708 腎囊切除術，單側 20
709
根治性腎切除術併行淋巴清掃術
或合併局部淋巴切除術
40
710 根治性腎切除術 40
711
根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤
栓切除術
40
712 腎袋狀成形術 20
713 腎臟固定術：固定式懸掛 10
714 腎臟造瘻術（手術） 10
715 腎內取石及腎盂取石術 20
716 腎縫合術 30
717 腎盂成形術 30
718 腎盂造瘻術 10
719 經皮腎結石取石術 20
720 經 PCN 腎臟鏡術 20
721 腎臟移植 40
722 腹腔鏡腎切除術 30
723 腎血管肌脂肪瘤摘除術 30
724 內視鏡腎盂切開術 10
725 腎穿刺手術 5
二、輸尿管
輸尿管除（取）石術
726 － 上或下 1／3 輸尿管 10
727 － 中 1／3 輸尿管 10
GSIR_備查版 第 20 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
728 輸尿管切除術，包括膀胱袖口 20
輸尿管成形術
729 － 單側 10
730 － 雙側 20
輸尿管剝離術
731 － 單側 10
732 － 雙側 20
733 輸尿管腎盂造口吻合術或重建術 30
734 輸尿管和輸尿管吻合術 30
735 輸尿管及對側輸尿管吻合術 30
輸尿管膀胱重建術
736 － 單側 20
737 － 雙側 40
輸尿管小腸吻合術
738 － 單側 10
739 － 雙側 20
740 輸尿管乙狀結腸造口吻合術 30
以腸管取代全部或部分輸尿管，包
括腸管吻合術
741 － 單側 20
742 － 雙側 40
輸尿管皮膚吻合術
743 － 單側 10
744 － 雙側 20
745 表皮輸尿管瘻管閉合術 20
746 輸尿管膀胱瘻管閉合術 20
747 輸尿管迴腸皮膚吻合術 30
748 輸尿管狹窄內擴張術 5
輸尿管鏡取石術及碎石術
749 － 單純內視鏡操作方式 10
750
－ 併用超音波或電擊方式 with
SONO/EHL
20
751
－ 併用雷射治療方式 with
Nd-YAG laser
20
752 腹式會陰尿道懸吊術 30
753 腹腔鏡輸尿管取石術 20
754 輸尿管膀胱波氏瓣接合術 30
755 輸尿管迴腸經皮分流術(單側) 20
756 輸尿管迴腸經皮分流術(雙側) 40
757 經內視鏡輸尿管切開術 10
編號 手術項目
給付
倍數
758 經尿道輸尿管憩室切開術 10
三、膀胱
膀胱造口術
759 － Open method 10
760 － Trocar method 5
761 膀胱造口閉合 10
762 膀胱取石術 10
763 單純膀胱頸切開術 10
764
膀胱憩室之切除（單個或多發性
者）
10
膀胱腫瘤之切除
765 － 內視鏡下 10
766 － 手術 10
767 膀胱全切除術 30
768 膀胱攝護腺根除術 40
769 膀胱全切除術合併尿道全切除術 40
770
膀胱全切除術合併原位新膀胱重
建術
50
771
膀胱攝護腺根除術合併原位新膀
胱重建術
50
772
膀胱全切除術及尿道全切除術合
併禁尿膀胱重建術
50
773
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切
除術
40
774
膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋
巴切除術
40
775
膀胱全切除術及尿道全切除術合
併骨盆腔淋巴切除術
40
776
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除
術合併原位新膀胱重建術
50
777
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴
切除術合併原位新膀胱重建術
50
778
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除
術及尿道全切除術合併禁尿膀胱
重建術
50
779 膀胱成形術或膀胱尿道成形術 20
780
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸
尿管膀胱吻合術
30
781
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定
術
10
782 膀胱縫合術 10
783 膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀 20
GSIR_備查版 第 21 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
784
膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切
除術
20
785 膀胱腸管成形術，包含腸吻合 30
786 皮膚膀胱造口術 10
787 膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術 10
788 膀胱尿道鏡及輸尿管取石 10
789 經尿道膀胱頸切開術 10
790
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎
並除去）
註：結石 < 1cm。
10
791
碎石洗出術複雜性或大結石
註：結石 > 1cm。
10
792 腹式尿失禁手術 10
793
陰道式尿失禁手術 （含 Kelly
plication）
10
794 陰道懸吊術 10
795 間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術 5
796 膀胱憩室電燒 10
797 膀胱破裂修補術 20
798 小腸膀胱增大術 30
799 膀胱懸吊術 10
800 KELLY 手術 5
801 尿道人工擴約肌植入術 20
四、尿道
802 尿道結石（異物）除去術 10
尿道狹窄修補手術
803 － 前段尿道 20
804 － 後段尿道 20
尿道整形術
805 － 包括陰莖或陰囊轉換 20
806 － 重複 20
807 尿道造瘻術 5
808 尿道憩室手術－前（後）部尿道 10
809 尿道內切開術 5
810 直視下尿道切開術 10
尿道破裂手術
811 － 後段尿道 20
812 － 前段尿道 20
813 經尿道前列腺切開術 10
814 尿道腫瘤切除術 10
編號 手術項目
給付
倍數
815 修補尿道皮瘻術 10
816 尿道瘻管修補術(前段) 10
817 尿道瘻管修補術(後段) 10
818 雙側海棉體破裂修復術 20
819 單側海棉體破裂修復術 10
820 全尿道切除術 20
821
尿道周膿瘍切開引流術
5
五、陰莖
822 陰莖切片 5
823 陰莖部份切除術 10
824 陰莖全部切除術 20
825 陰莖癌陰莖全部切除術 20
826
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部
尿道造口術
40
827
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋
巴切除術
30
828
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋
巴切除術及會陰部尿道造口術
40
829 陰莖重度創傷修補術 5
830 陰囊水腫切除術 10
831 陰囊異物移除 5
832 陰囊切除術 10
833 芮斯比式治療陰莖彎曲術 10
834 陰囊修補術 5
835 陰囊膿瘍切開引流術 5
六、睪丸
睪丸切片
836 － 單側切開 5
837 － 雙側切開 10
睪丸切除術
838 － 單側 5
839 － 雙側 10
睪丸固定術
840 － 單側 10
841 － 雙側 20
842 睪丸受傷之縫合或修補 10
843 睪丸惡性腫瘤高位切除術 30
844
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹
腔淋巴切除術
40
845 腹腔鏡睪丸切除術 10
GSIR_備查版 第 22 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
七、副睪丸
副睪丸切除術
846 － 單側 5
847 － 雙側 10
輸精管副睪丸吻合術
848 － 單側 5
849 － 雙側 10
850 副睪丸膿瘍切開引流 5
八、輸精管及精囊
851 精囊全摘除術 20
九、輸索
852 精索切除 5
853 精索靜脈瘤手術 10
十、前列腺
854 前列腺切片－控取式 5
855 前列腺切片－切開式 10
856
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
註：含精囊摘除術
30
857
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併
雙側骨盆腔淋巴切除術
40
858 被膜下前列腺切除術 20
859 恥骨下前列腺切除術 20
經尿道攝護腺切除術
860 － 切除之攝護腺重量5至15公克 20
861
－ 切除之攝護腺重量 15 至 50 公
克
20
862
－ 切除之攝護腺重量大於 50 公
克
20
863 經尿道前列腺切片術 5
864 前列腺膿瘍切開引流 10
865 經腹腔前列腺囊腫切除術 5
十一、會陰
866 會陰膿腫切開引流（非產科） 3
867 女陰白斑切除術 3
十二、外陰及陰道口
868 廣泛性外陰膿瘍引流術 5
869 巴氏腺囊腫造袋術 5
870
巴氏腺囊切除術 Excision of
Bartholin's gland
5
編號 手術項目
給付
倍數
871
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織
切除(未合併皮膚或皮下組織重建)
20
872
女陰切除術(合併皮膚或皮下組織
重建)
30
873 陰蒂切除術 3
874 處女膜切開術 3
875 根治女陰切除術 40
十三、陰道
876
陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引
流
5
877 陰道囊腫切除術 5
878 陰道中膈切除術 5
879 陰道後穹窿切開術 3
880
陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產
科）
5
881
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰
損傷（非產科）
5
882 前側陰道縫合術 5
883 後側陰道縫合術（註：併會陰縫合） 5
884 前後側陰道縫合術 10
885
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修
補術
10
886
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊
術，陰道前後壁修補，不含尿失禁
手術)
30
887 從腹腔進入陰道固定術 20
888
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建
術(含子宮切除術，陰道懸吊術，
陰道前後壁修補但不含尿失禁手
術)
30
889
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切
除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修
補含子宮切除術但不含尿失禁手
術）
30
890 麻醉下之陰道擴張術 3
891
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症
電燒及切除 — 輕度：子宮內膜異
位症分級指數小於或等於 5 分。
20
892
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症
電燒及切除 — 中度：子宮內膜異
位症分級指數 6 至 40 分。
20
GSIR_備查版 第 23 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
893
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症
電燒及切除 — 重度：子宮內膜異
位症分級指數大於 40 分。
20
894 陰道切除術 － 陰道部份切除 10
895
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰
道式
20
896
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹
式合併陰道式
30
897 陰道閉合術 10
898
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰
道缺失) － 無皮膚移植
20
899
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰
道缺失) － 有皮膚及大腸等移植
30
900 初次直腸陰道瘻管修補術 20
901 再次直腸陰道瘻管修補術 20
902 尿道陰道瘻管修補術 10
903 膀胱陰道瘻管修補術 20
904 從陰道進入之陰道固定術 10
905 腹腔鏡陰道懸吊術 10
十四、子宮頸
906 陰道式子宮頸切除術 5
907 腹式子宮頸切除術 10
908 根除式子宮頸切除術 40
909 子宮頸整形術 5
910 子宮頸縫合術 5
911 子宮頸殘餘部擴張刮除術 3
912 子宮頸楔狀切除術 5
913 子宮頸切斷術 5
914 子宮頸蒂瘤切除術 3
915 陰道式殘餘子宮頸切除術 5
916 腹式殘餘子宮頸切除術 10
917
經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份
切除術
20
十五、子宮體
918
診斷性或治療性子宮擴張刮除術
（非產科）
5
919 一般子宮肌瘤切除術 10
920 一般全子宮切除術 30
921 次全子宮切除術 20
922 骨盆腔粘連分離術 5
923 子宮懸吊術 10
編號 手術項目
給付
倍數
924 子宮廣韌帶裂傷修補或切除術 5
925
Spalding-Richardson 氏子宮脫
出手術
20
926 廣泛性全子宮切除術 40
927 子宮頸癌全子宮根除術 40
928
陰道式子宮根治手術 (Schauta
式手術)
40
929
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌
瘤
10
930 子宮鏡移除異物或息肉 10
931
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內
膜電燒
10
932 腹腔鏡全子宮切除術 40
933
婦癌分期手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retr
operitoneal lymphadenectomy)
60
934 腹腔鏡式婦癌分期手術 40
935
婦癌減積手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retr
operitoneal
lymphadenectomy)+radical
dissection for debulking
60
936 婦癌二次剖腹探查術 30
十六、卵巢
937 卵巢切除術附加大網膜切除術 30
938 子宮附屬器部份或全部切除 5
939 卵巢膿瘍切開引流術 10
940 卵巢部份切片術 5
941
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切
除術
5
942 卵巢癌再次手術探查術 30
十七、剖腹產及流產
943 葡萄胎或絨毛膜癌除去術 10
944 剖腹產術 10
945 前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產 10
946 剖腹產合併次全子宮切除術 20
947 剖腹產合併全子宮切除術 30
948
妊娠前十二週流產刮宮術
D&C（≦12.Week）
5
GSIR_備查版 第 24 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
949
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮
術
D&C（>12.Week）
10
950 引產無效後之流產或死胎刮宮術 10
951 子宮切開流產術 10
952 死胎破取術 10
953 骨盤腔臟器摘除術 60
954
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 輕度：子宮內膜異位症分級
指數小於或等於 5 分
20
955
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 中度：子宮內膜異位症分級
指數 6 至 40 分
20
956
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切
除 — 重度：子宮內膜異位症分級
指數大於 40 分
20
957 薦骨前神經截斷術 10
958 腹腔鏡式薦骨前神經截斷術 10
959 骨盆腔惡性腫瘤消滅術 30
960 敗血性流產 10
961 子宮內膜電燒及切除術 10
十八、其他
962 體外震波碎石術 5
第九項 內分泌器
963 單側次全甲狀腺切除術 10
964 雙側次全甲狀腺切除術 20
965 甲狀腺囊腫切除術 10
966 單側甲狀腺全葉切除術 10
967
單側甲狀腺全葉切除術及另一側
次全甲狀腺切除術
20
968 雙側甲狀腺全葉切除術 20
969 副甲狀腺切除術 20
970 再次副甲狀腺切除術 20
971
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部
淋巴腺切除術）
40
972 腎上腺切除術，單側 30
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切
除
973 － 單側 30
974 － 雙側 60
975 副甲狀腺再植術 10
編號 手術項目
給付
倍數
976 副甲狀腺切除加上自體 20
977 腹腔鏡腎上腺切除 30
第十項 神經外科
978
腦微血管減壓術
註：限神經外科專科醫師施行。
40
椎弓切除術（減壓）
979 － 二節以內 ≦2 segments 30
980 － 超過二節 ＞2 segments 40
顳下減壓術
981 － 單側 20
982
－ 雙側
註：限神經外科專科醫師施行
40
正中神經或尺神經腕部減壓術
983 － 單側 10
984 － 雙側 20
側股皮下神經或後脛神經減壓術
985 － 單側 10
986 － 雙側 20
987
腦組織活體切片
註：限神經外科專科醫師施行。
20
凹陷性顱骨骨折之手術
988 － 簡單骨折 20
989
－ 開放骨折
註：限神經外科專科醫師施行。
30
990 頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查） 10
991 每加一孔 10
992
顱骨切除術
註：包括異物移除或減壓或神經切
斷
30
993
頭顱成形術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. /
cephalocele)
994 － 手術時間在４小時以內 60
995 － 手術時間在４～８小時 60
996
－ 手術時間在８小時以上
註：限神經外科專科醫師施行。
60
997
脊髓切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
30
GSIR_備查版 第 25 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
998
後根切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
30
椎間盤切除術
999 － 頸椎 30
1000 － 胸椎 30
1001 － 腰椎 20
1002 頸交感神經切除術 10
1003 胸交感神經切除術 10
1004 腰交感神經切除術 10
神經分離術
1005
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
20
1006
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
10
1007 － 手、足的神經 10
神經移植
1008
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
40
1009
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
40
1010 － 手、足的神經 40
1011 椎弓整形術 30
神經修補
1012
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
30
1013
－ 上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
20
1014 － 手、足的神經 20
1015
顏面舌下神經吻合術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1016 硬腦膜外血腫清除術 30
1017 急性硬腦膜下血腫清除術 30
1018 慢性硬腦膜下血腫清除術 30
1019
腦內血腫清除術
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1020
良性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1021
惡性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
編號 手術項目
給付
倍數
1022
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
脊椎融合術
－ 前融合
1.無固定物
1023 (1) ≦四節 30
1024 (2) 每增加≦四節 20
2.有固定物
1025 (1) ≦四節 40
1026 (2) 每增加≦四節 30
－ 後融合
1027 1.無固定物 30
2.有固定物
1028 (1) ≦六節 40
1029 (2) 每增加≦六節 30
1030
腦膜或脊髓膜突出修補術
註：限神經外科及骨科專科醫師施
行。
40
1031 頭皮腫瘤 3
1032
腦室腹腔分流手術 V-P shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1033
水腫症腦室心房分流手術 V-A
shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1034
腦室體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
10
1035
歐氏貯囊置放手術
註：限神經外科專科醫師施行。
10
1036
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術
註：限神經外科專科醫師施行。
20
1037
腰椎腦脊髓液池體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
5
1038
腦脊髓液分流管重置
註：限神經外科專科醫師施行。
30
1039
癲癇症腦葉切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
50
1040
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
註：限神經外科專科醫師施行。
40
1041 頸動脈栓塞術 20
頸動脈結紮術
GSIR_備查版 第 26 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
1042 － 急性結紮 10
－ 漸進性
1043 1.血流遮斷器置入 10
1044 2.血流遮斷器取出 10
1045
顱內外血管吻合術 EC-IC
by-pass
註：限神經外科專科醫師施行。
40
開顱術摘除血管病變
－ 腦血管瘤
1046 1.無病徵的 60
1047 2.有病徵的 60
1048 3.巨大的 60
－ 動靜脈畸型
1.小型 small (D≦2.5cm)
1049 (1)表淺 60
1050 (2)深部 60
2.中型 medium (2.5cm＜D≦
5cm)
1051 (1)表淺 60
1052 (2)深部 60
1053
3.大型 large (D＞5cm)
註：限神經外科專科醫師施行。
60
脊椎腔內動靜脈畸型切除術
1054 － 二節以內 ≦2 segments 50
1055
－ 超過二節 ＞2 segments
註：限神經外科專科醫師施行。
60
面神經痙攣
1056 － 酒精阻斷 5
1057
－ 選擇性神經切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
10
顱骨縫線早期封閉症手術
1058 － 簡單的縫合線顱骨咬除 20
1059 － 顱骨分割法 20
1060 高頻熱凝療法 10
1061
顱內壓監視置入
註：限神經外科專科醫師施行。
10
立體定位術
1062 － 切片 20
1063 － 抽吸 20
1064 － 放射同位素置放 20
編號 手術項目
給付
倍數
1065
－ 功能性失調
註：限神經外科及耳鼻喉科專科醫
師施行。
20
1066 經內視鏡胸交感神經切斷術 10
1067 顏面神經減壓術 10
1068 顱底瘤手術 40
神經移轉手術
1069
－ 上肢肩、下肢臀關節以上，包
括腦神經的轉移
30
1070
－ 上肢腕、下肢足踝關節以上，
神經的轉移
20
1071
－ 上肢腕、下肢足踝關節以下，
神經的轉移
10
1072 頭顱穿刺引流或減壓術 10
第十一項 聽器
1073 耳殼膿瘍或血腫切開引流術 5
1074 T.D.傳統耳膜切開術 3
1075 耳前瘻管或囊腫切除術 5
1076 外耳道普通創傷縫合術 3
1077 鼓膜切開術 3
1078 外耳道腫瘤顯微鏡切除術 10
1079 外耳道惡性腫瘤切除術 30
1080 耳膜成形術 20
1081 中耳耳茸摘出術 10
1082
顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣
管插入
10
1083 鼓室探查術 10
1084 鼓膜成形術 10
鼓室成形術
1085 － 不包括乳突鑿開術 30
1086 － 包括乳突鑿開術 30
1087 聽小骨重建術 30
乳突鑿開術
1088 － 簡單式 20
1089 － 修正式 20
1090 耳性顱內合併症手術 30
1091 耳性硬腦膜外膿瘍切開術 30
1092 鐙骨截除及修補 20
1093 鐙骨鬆動術 10
GSIR_備查版 第 27 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
1094 耳後瘻孔縫合術 5
1095 內耳全摘除術 30
1096 內淋巴囊減壓術 20
1097 迷路開窩術 20
1098
迷路切除術
註：包括乳突鑿開術(including
mastoidectomy)在內。
30
1099 聽神經腫瘍切除術（經耳的） 30
1100 顳骨錐部切除術 30
1101 顳骨全切除術併乳突鑿開術 40
1102 耳病性暈眩手術 20
1103 半規管造窗術 20
1104 耳再接手術 30
第十二項、視器
一、眼球
1105 眼球剜出術 10
1106 眼球內容物剜除術 10
眼球傷口之修補
1107
－ 鞏膜穿孔
10
1108 － 角、鞏膜穿孔 10
二、角膜
1109 角膜穿刺 3
1110 翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除 10
1111 翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除 10
1112 角膜縫合術 5
1113 角膜周邊結膜切開術 3
1114 角膜鞏膜緣環鑽術 3
1115 角膜切除術 10
1116 表層角膜晶體移植術 30
1117 板層角膜移植術 30
1118 穿透性角膜移植術 30
1119 輪部移植術 10
三、前房
1120 前房異物取出術 10
1121 前房穿刺治療玻璃體脫出 5
1122 前房隅角穿刺 5
1123 前房角切開術 10
1124 前房空氣注入術 3
1125 眼前房血塊清除 5
編號 手術項目
給付
倍數
四、鞏膜
1126 青光眼鞏膜切開術 10
1127 艾利阿特氏手術 5
1128 後鞏膜切開術併液體吸出 10
1129
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異
物
10
1130 後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物 10
1131
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修
復
10
1132 鞏膜切除併植入或扣壓 30
1133 鞏膜覆蓋術 5
1134 鞏膜切除術 5
五、虹膜及睫狀體
1135 虹膜切開術 5
1136 虹膜粘連分離術 20
1137 睫狀體冷凍治療 5
1138 睫狀體透熱法 5
1139 小樑切開術 20
1140 小樑切除術 20
1141 光學性虹膜切除術 5
1142 週邊虹膜切除術 5
1143 虹膜鉗頓術 10
1144 角鞏膜虹膜切除術 10
1145 虹膜斷裂之復原 10
1146 睫狀體分離術 10
1147 全虹膜切除術 20
1148 虹膜燒灼 5
1149 虹膜囊腫切除術 10
1150 虹膜牽張術 10
1151
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下
手術）
5
1152 睫狀體脫出部份之切除 10
1153 睫狀體活體切片 5
1154 前粘連分離術 5
1155 青光眼導管置入術 20
六、水晶體
1156 水晶體囊外（內）摘除術 10
1157
水晶體囊內（外）摘除術及人工水
晶體置入術
20
GSIR_備查版 第 28 頁，共 30 頁
編號 手術項目
給付
倍數
人工水晶體植入術
1158 － 第一次植入 primary 10
1159 － 第二次植入 secondary 10
1160 － 調整術 reposition 10
七、玻璃體
1161 玻璃體內注射 3
1162 前玻璃體切除術 5
1163 眼前段再造術 5
1164 瞳孔遮斷前玻璃體切開術 5
眼坦部玻璃體切除術
1165 － 簡單 10
1166
－ 複雜
複雜之定義：加上網膜前纖維膜切
除
20
1167 晶體切除術合併玻璃體切除術 30
1168 移位晶體摘除合併玻璃體切除術 40
1169 玻璃體吸引術 5
1170 玻璃體移植術（包括鞏膜切開） 10
1171 原發性玻璃體切除術 20
1172 玻璃體內異物除去術 10
1173 矽油排除術 5
1174 液氣體交換術 5
八、網膜
1175 磁鐵吸除眼內磁性異物（表面） 10
1176 網膜透熱或冷凍法再附著術 10
1177 網膜再附著術及排液術 20
1178 視網膜變性或裂孔，冷凍治療法 10
1179 磁鐵吸除眼內磁性異物（植床） 10
1180 網膜剝離之表面鞏膜切除術 5
光線凝固治療
1181 － 簡單 10
1182 － 複雜 10
九、眼肌
斜視矯正手術-放鬆及切除
1183 － 一條 5
1184 － 二條 10
1185 － 超過二條，每增一條 5
1186 眼肌移植術 10
1187 眼肌腱縫合術 5
編號 手術項目
給付
倍數
十、眼眶
1188 眼窩剖開探查術 10
眼窩剖開術
1189 － 併膿瘍引流 5
1190 － 併異物或良性腫瘤切除 5
眼窩腫瘤切除術
1191 － 經前方途徑 10
1192 － 經側方途徑 10
1193 － 經顱腔途徑 30
1194 眼窩成形術 20
1195 眼窩內容剜除術 10
1196 眼窩減壓術 20
1197 眼窩底修補術 20
1198 眼窩病變切除併骨移植 20
十一、眼瞼
1199 眼瞼良性腫瘤切除術 5
1200 眼瞼惡性腫瘤切除術 20
1201 眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術 20
1202
眼瞼下垂前額懸吊術
註：美容手術不予給付。
5
1203
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
註：美容手術不予給付。
5
1204 眼瞼外翻或內翻植皮術 5
1205 眼瞼乙狀成形術 5
1206 眼瞼外翻矯正手術 5
1207 眼瞼內翻矯正手術 5
1208 簡單眼瞼內翻手術 5
1209 眼瞼裂傷之修補 1
1210 眼緣縫合 1
1211 眥成形術 1
1212 眼瞼縫合術 1
1213 提上眼瞼肌切除術 10
1214 眼瞼成形術 5
1215 眥部切開術 3
1216 眼瞼皮縫合術 （外眼部） 1
1217 Wheeler 氏手術 10
1218 瞼板腺除術 5
1219 眼瞼眼球黏連分離術 5
1220 眼球黏連分離併用粘膜移植 10
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編號 手術項目
給付
倍數
1221 霰粒腫手術 1
1222 眼瞼粘連分離術 5
1223 原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術 20
1224 眼瞼板之硬顎移植術 10
1225 HUGHES 皮瓣 10
1226 苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆 10
1227 下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術 10
十二、結膜
1228 結膜縫合 3
1229 結膜切片 3
結膜病灶切除
1230 － 小於 3mm 1
1231 － 大於 3mm 3
1232 結膜病灶切除惡性，併粘膜移植 10
結膜成形術
1233 － 有移植 10
1234 － 無移植 5
1235 結膜瓣形成術 5
翼狀贅肉切除術
1236 － 初發 5
1237 － 復發 5
1238 結膜囊部份成形術 5
1239 結膜囊全部成形術 5
1240 皮膚及結膜成形術 10
1241
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移
植
5
十三、淚腺道
1242 淚腺膿瘍引流 3
1243 淚腺切除術 10
1244 淚囊切除術 10
1245 淚腺或淚囊腫瘤切除術 10
1246 淚囊鼻腔造孔術 20
1247 結膜淚囊鼻腔造孔術 20
1248 淚管切開術 3
1249 淚管瘻管切除術 5
1250 淚小管成形術 10
1251 淚小管縫補 5
1252 淚器基本性修復 10
1253 淚器後繼性修復 10
編號 手術項目
給付
倍數
鼻淚管造口術
1254 － 簡單 20
1255 － 複雜 20
1256 淚管開口縫合術 3
第十三項 治療性先天殘缺手術
1257
新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除
及吻合術
40
1258 新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口 40
1259 胎糞性腹膜炎 40
1260
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合
術
50
1261 食道閉鎖及食道氣管瘻管手術 50
1262 新生兒胃穿孔修補術 20
1263 橫膈疝氣修補術 40
1264 橫膈折疊術 40
1265 臍腸系膜瘻管切除 40
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附表二
經 驗 分 紅 計 算 公 式
R = K × ( T – E – C ) – C＇
K：分紅率
T：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C：當年度發生之理賠金額
C＇：累積虧損
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
一、被保險人數五十人以上(含)之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、被保險人數五十人以下之團體： (每佰元單位住院手術保險金額)
下限 上限 下限 上限 下限 上限 下限 上限
0
35 119 24 83 35 128 24 89
1
32 110 22 76 32 118 22 82
2
30 101 20 69 30 108 20 74
3
27 91 18 62 27 98 18 67
4
24 82 16 55 24 88 16 59
5
21 73 14 48 21 78 14 52
6
19 64 12 42 19 69 12 45
7
17 58 11 37 17 62 11 40
8
16 55 10 34 16 59 10 37
9
16 54 9 33 16 58 9 36
10
16 54 9 32 16 58 9 35
11
16 56 9 32 16 60 9 35
12
17 60 10 34 17 65 10 36
13
20 70 11 38 20 75 11 41
14
24 83 13 44 24 89 13 47
15
28 97 14 50 28 104 14 54
16
32 110 16 56 32 118 16 60
17
36 121 18 63 36 130 18 67
18
38 129 20 69 38 138 20 74
19
40 135 22 75 40 145 22 80
20
41 140 24 81 41 150 24 87
21
43 144 26 87 43 155 26 94
22
43 147 28 94 43 159 28 101
23
44 148 30 102 44 159 30 110
24
43 147 32 111 43 158 32 119
25
43 145 35 119 43 156 35 128
26
42 144 38 128 42 155 38 137
27
43 145 40 136 43 155 40 146
28
43 148 42 142 43 159 42 153
29
45 152 44 149 45 163 44 160
30
46 157 46 155 46 168 46 166
31
48 162 47 160 48 174 47 172
32
49 168 48 164 49 180 48 176
33
52 175 49 165 52 188 49 177
34
54 183 48 164 54 196 48 176
35
56 191 48 163 56 205 48 175
36
59 199 48 162 59 214 48 174
37
61 208 48 163 61 224 48 175
38
64 218 49 166 64 234 49 179
39
68 229 50 171 68 246 50 184
40
71 240 52 176 71 258 52 189
41
74 251 54 182 74 270 54 195
42
78 263 55 188 78 282 55 202
43
81 275 58 196 81 296 58 210
44
85 288 60 204 85 310 60 220
45
89 302 63 213 89 324 63 229
46
93 315 66 222 93 339 66 239
47
98 330 69 232 98 355 69 250
48
103 347 72 244 103 373 72 262
49
108 364 76 256 108 391 76 275
50
113 382 79 268 113 411 79 288
51
119 401 83 281 119 431 83 302
52
125 421 87 294 125 453 87 316
53
132 445 91 309 132 478 91 332
54
139 470 96 324 139 505 96 348
55
147 497 100 339 147 534 100 365
56
155 523 105 356 155 563 105 382
57
163 552 111 375 163 593 111 403
58
173 583 118 398 173 626 118 428
59
182 615 126 425 182 661 126 456
60
192 648 134 452 192 696 134 486
61
202 681 142 479 202 732 142 515
62
212 716 150 507 212 769 150 545
63
223 752 159 537 223 808 159 577
64
234 789 168 566 234 848 168 609
65
245 827 177 597 245 888 177 641
66
256 865 186 627 256 929 186 674
67
268 904 195 659 268 972 195 708
68
281 946 205 692 281 1,017 205 744
69
293 990 215 727 293 1,064 215 781
70
307 1,034 226 761 307 1,111 226 818
71
320 1,077 236 796 320 1,158 236 855
72
332 1,121 246 829 332 1,205 246 891
73
345 1,164 255 859 345 1,251 255 923
74
358 1,207 263 888 358 1,297 263 954
75
371 1,249 272 916 371 1,343 272 984
76
383 1,291 280 943 383 1,387 280 1,013
77
394 1,329 287 968 394 1,428 287 1,040
78
404 1,362 293 989 404 1,464 293 1,063
79
413 1,392 299 1,008 413 1,496 299 1,083
80
421 1,421 304 1,026 421 1,527 304 1,103
投保年齡
被保險人數十人以下之團體
男性
被保險人數十人以上(含)、
五十人以下之團體
女性男性 女性
排序從新至舊
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
104/08/04 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
98/12/31 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/11/14 ～ 98/12/30
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/09/22 ～ 97/11/13
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
97/05/26 ～ 97/09/21
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/25
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
83/11/17 ～ 95/06/30
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