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南山人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」)
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
主要給付項目：住院手術保險金
中華民國 95 年 06 月 28
日
(95)南壽研字第 100
號函備查
‧
本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令 ，惟為確
保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀 保險單條款與相
關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不 實或違法情事，應由本公司及負責人
依法負責。
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投保後解約或不 繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
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保險契 約各項權利 義務皆詳列 於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，以避免權益受
損。
附約的訂定及構成
第 一 條 本南山人壽團體住院手術醫療保險附約（以下簡稱本附約），依主團體保險契約（以下
簡稱主契約）要保人的申請，經本公司同意附加於主契約訂定之。
本保險單條款、附著的要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險附約（以
下簡稱本附約）的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作
有利被保險人的解釋為準。
名詞定義
第 二 條 本附約所稱「要保人」係指要保單位。
本附約所稱「員工」係指要保單位所聘僱領有固定薪金的正式員工，且具備本公司與要
保人所約定的條件者。
本附約所稱「被保險人」係指本附約所附被保險人名冊內所載之員工及其下列家屬：
一、員工戶籍登記年齡未滿六十五足歲之配偶。
二、員工戶籍登記之婚生子女或養子女，但以出生滿十五日以上並出院至二十三足歲未
婚者為限。
本附約所稱「團體」係指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體
或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起所開始發生之疾病。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事
故所導致之傷害。
本附約所稱「醫院」係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療設備之公、私立
醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等或類似之醫療處所。
本附約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師。
本附約所稱「單位住院手術保險金額」係以要保書附表上所載之金額為準。
保險責任的開始
第 三 條 本公司對本附約應負的責任，自本公司同意承保簽發保險單而要保人交付第一期保險費
開始，但要保人在本公司同意承保而尚未簽發保險單前先交付保險費而發生應予賠償或
給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。
保險費的計算
第 四 條 本附約的保險費總額以被保險員工、配偶、子女之各別平均保險費率分別乘以被保險員
工、配偶、子女之各別單位住院手術保險金額總額加總計算，但在本附約有效期間內，
因各別單位住院手術保險金額總額的增減而致保險費總額有所增減，本公司與要保人應
就其差額補交或退還。
前項所稱「被保險員工、配偶、子女各別平均保險費率」是按訂定本附約時，依每一被
保險人的性別、年齡、單位住院手術保險金額所算出的被保險員工、配偶、子女各別保
險費總和分別除以被保險員工、配偶、子女的各別單位住院手術保險金額總和計算。
第二期以後分期保險費的交付與寬限期間
第 五 條 第二期以後的分期保險費，應照本保險單所載交付方法及日期向本公司所在地或指定地
點交付，如本公司派員前往收取時，得向該收費員交付並索取憑證妥為保存。
第二期以後分期保險費到期未交付時，半年繳者，自催告到達之翌日起三十日內為寬限
期間；月繳或季繳者，則自保險單所載交付日期之翌日起三十日內為寬限期間，逾寬限
期間仍未交付者，附約自寬限期間終了之翌日起停止效力。
在寬限期間內發生保險事故時，本公司仍負保險責任，但應由給付保險金內扣除本附約
該被保險人欠繳保險費。
附約的停效與復效
第 六 條 主契約效力停止時，本附約效力亦同時停止。本附約效力停止後，要保人得在主契約有
效期間內，填妥復效申請書申請復效。
前項之復效申請，經本公司同意並繳付按日數比例計算的當期未滿期保險費後，自當日
午夜十二時起恢復效力，惟本附約停效期間所發生的保險事故，本公司不負保險責任。
附約的解除
第 七 條 要保人於申請投保時，對於本公司的書面詢問應據實說明。如有故意隱匿或因過失遺漏
或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，而
且不退還所繳保險費。保險事故發生後亦同。但要保人證明保險事故的發生未基於其說
明或未說明之事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的書面詢問應據實說明。如有故意隱
匿或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得
解除該被保險人資格，而且不退還所繳保險費。保險事故發生後亦同。但該被保險人或
受益人證明保險事故的發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
前兩項解除權自本公司知有解除原因後，經過一個月不行使而消滅；或自附約訂立日或
復效當日起經過兩年，即有可以解除之原因，亦不得解除本附約。
被保險人的資格限制
第 八 條 員工參加保險時，必須在職從事正常工作。
員工因故於本附約生效日未能正常工作時，得自恢復正常工作之日起參加本保險。配
偶、子女參加保險時，必須符合第二條第三項所列資格，並經本公司同意後始得參加。
被保險員工的異動
第
九 條 要保人因所屬員工異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自該員工正式報到並從事
正常工作之翌日零時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬員工離職、退休或其他原因停止正常工作或其他原因而退保時，應以書面
通知本公司，被保險員工資格自該員工最後正常工作之翌日零時起喪失，如通知退保日
期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
被保險人之家屬的異動
第 十 條 被保險人之家屬因員工異動或第十一條所列情形外之其他原因欲申請加、退保時，要保
人應以書面通知本公司，其保險效力自該通知到達之翌日零時起生效或終止。
被保險人資格的喪失
第 十一 條 被保險員工因下述情形喪失其被保險人資格：
一、離職或退休。
二、身故或全殘。
三、經要保人通知退保。
被保險員工之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、被保險員工喪失其被保險人資格。
二、與被保險員工離婚或年滿六十五歲。
三、身故或全殘。
被保險員工之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、被保險員工喪失其被保險人資格。
二、被他人收養。
三、結婚或年滿二十三足歲。
四、身故或全殘。
被保險人因前述原因喪失資格時，本公司對該被保險人之保險責任於該喪失資格原因發
生之翌日零時起自動終止，要保人應於三十日內向本公司申請退還按日數比例計算之未
到期保費。
附約的終止
第 十二 條 本附約所附之主契約失效、解約或終止時，本附約之效力亦同時自動終止。本公司按日
數比例退還未滿期保險費。
本附約有下列情形之一者，本公司得終止本附約，並按日數比例退還未滿期保費。
一、被保險員工人數少於 人。
二、被保險員工人數少於有參加資格員工人數的百分之 。
第二項保險契約之效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司
仍負給付保險金之責任。
附約的無效
第 十三 條 本附約訂立時，要保人、被保險人已知保險事故發生者，附約無效。本公司不退還所收
受保費。
保險範圍
第 十四 條 被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療
且已實際
接受手術治療時，本公司依第十五條之約定給付保險金。
住院手術保險金之給付
第 十五 條 被保險人依第十四條約定接受住院手術治療時，本公司依手術類別及單位住院手術保險
金額倍數表（如附表）所載倍數給付住院手術保險金，但每一保單年度每一被保險人累
計最高以一百倍為限。
同一住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項住院手術保險金分別給付之。
同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及附表所載倍數較
高一項給付之。
同一項手術中於同一手術位置接受二次或以上之手術時，其給付以一次為限。
被保險人於本附約未終止前或未喪失被保險人資格前因疾病或傷害已接受手術治療者，
縱附約終止或喪失其被保險人資格，本公司仍依本條第一項至第四項之約定給付住院手
術保險金。
除外責任
第 十六 條 被保險人因下列原因所致的疾病或傷害以及因下列事故的住院或醫療，本公司不負給付
保險金的責任：
一、要保人、被保險人、受益人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人心神喪失所致之傷害。
三、被保險人之犯罪行為。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似之武裝變亂。
五、被保險人因吸食或注射麻醉藥品。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。
七、美容手術、外科整型、選擇性手術或天生畸形（包括先天性疾病），但因傷害事故
所致之外科整型手術不在此限。
八、牙齒治療或手術，但由傷害所致者不在此限。
九、鑲補牙齒或裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。
十、健康檢查、療養或靜養。
十一、懷孕、生產、墮胎、流產或分娩及其所引致之併發症。但因傷害所致之流產不在
此限。
十二、精神疾病或酒精中毒。
十三、後天免疫缺乏症候群疾病（AIDS）。
十四、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
保險事故發生之通知義務
第 十七 條 被保險人因疾病或傷害需接受住院手術治療時，自開始接受住院手術治療之日起十日
內，要保人、被保險人或受益人應以書面通知本公司。
保險金的申請
第 十八 條 受益人申請保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書。
三、因傷害者另具意外事故證明文件。
本公司認為有調查必要時，被保險人應書面同意本公司向醫院查證其病歷抄（影）本。
保險金之受益人
第 十九 條 手術保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
附約的續保
第 二十 條 要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保之始期以原附約屆滿日的翌
日零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十二條第二項約定時，得不受理續保。
本公司受理前項附約續保時，得按續保當時被保險團體之危險性質重新釐定費率。
投保年齡的計算及錯誤的處理
第二十一條 被保險人的投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲。
被保險人的投保年齡錯誤致使保險費有溢交或短交情事者，本公司與要保人應就其差額
補交或返還，保險事故發生後亦同。
被保險人的投保年齡超過本公司最高承保年齡者，取消其被保險人資格，由本公司返還
所收保險費，保險事故發生後亦同。
資料的提供
第二十二條 要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日
期、身分證明編號、保險終止日期，以及其他與本附約有關的一切資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
保險證或保險手冊
第二十三條 本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險範
圍、保險期間、保險金額及本公司服務電話。
住所變更
第二十四條 要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不作前項通知時，本公司按本附約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達要
保人。
時效
第二十五條 本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行
使而消滅。
批註
第二十六條 本附約內容的變更，或記載事項的增刪，非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保
險單者，不生效力。
管轄法院
第二十七條 本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中華
民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。
經驗分紅
第二十八條 本契約的經驗退費計算公式訂定如附件。
附 表
手術類 別及單位住院手術保險金 額倍數 表
一、當被保險人因下列原因實行手術時，可申請給付手術保險金：
1.自本契約生效後所致之疾病或意外傷害。
2.手術之目的是在治療 1.項之疾病或意外傷害。
二、住院手術保險金額
依手術類別乘以單位住院保險金額之倍數，如下表：
手 術 類 別 單位住院手術保險金額倍數
皮膚或乳房手術
皮膚移植（總面積超過 25 平方公分） 20倍
乳房切除術 20倍
肌肉及骨骼手術
骨頭移植或植骨 20倍
骨髓炎或骨頭結核的手術 20倍
（腫瘤或單純切除除外）
開顱手術 20倍
（鼻骨或鼻中膈手術除外）
開鼻骨手術 10倍
（鼻中膈手術除外）
上頜、下頜、或下頜關節之手術 20倍
（牙齒或齒齦手術除外）
脊柱或骨盆手術 20倍
鎖骨、肩胛骨、肋骨或胸骨手術 10倍
截肢手術 20倍
（手指及足趾除外）
四肢骨頭或關節手術 10倍
（手指及足趾關節除外）
肌肉、肌腱或韌帶手術 10倍
（手指、足趾、肌炎或黏液瘤手術除外）
呼吸系統的手術
慢性鼻竇炎根除術 10倍
咽部全切除術 20倍
氣管、支氣管、肺或肋膜手術 20倍
（經胸廓切開術）
胸廓成形術 20倍
縱膈腔內腫瘤切除 40倍
循環系統或脾臟手術
靜脈曲張根除術 10倍
主動脈、腔靜脈、肺動脈或冠狀動脈手術 40倍
（經胸廓切開術或腹腔切開）
心包膜切開術或心包膜縫合術 20倍
直視開心手術 40倍
脾臟切除 20倍
消化系統手術
腮腺腫瘤切除 20倍
胃全部或部份切除術 40倍
其他胃部或食道手術 20倍
（經胸腔或腹腔切開術）
腹膜炎手術 20倍
肝臟、膽囊、膽道或胰臟手術 20倍
疝氣根除術 10倍
闌尾切除（盲腸炎手術） 10倍
脫肛根除術 20倍
其他腸或腸系膜手術 20倍
（經腹部切開術）
肛門瘻管、肛門脫垂、痔瘡根本切除手術 10倍
泌尿生殖器手術
腎移植手術 40倍
腎臟、腎盂、輸尿管或膀胱手術 20倍
（經由尿道的手術除外）
尿道狹窄手術 20倍
（經由尿道的手術除外）
陰莖截斷術 40倍
睪丸、附睪丸、精索、貯精囊或前列腺手術 20倍
陰囊水腫根除術 10倍
子宮外孕手術 20倍
子宮或陰道脫垂手術 20倍
其他子宮手術（不包括子宮頸息肉切除，懷孕中斷法） 20倍
輸卵管或卵巢手術 10倍
內分泌腺手術
腦下垂體腫瘤切除術 40倍
甲狀腺手術 20倍
腎上腺全切除術 20倍
神經手術
神經修補移植切除 20倍
脊髓、腫瘤切除術 40倍
感官器官或視覺器官手術
吻合手術 10倍
角膜移植手術 10倍
虹膜前沾連或虹膜後沾連剝離手術 10倍
青光眼手術 20倍
白內障或晶狀體手術 20倍
玻璃體手術 10倍
視網膜剝離手術 10倍
眼球雷射或冷凍手術 10倍
眼球摘除術 20倍
切除眼眶腫瘤 20倍
眼部肌肉移植手術 10倍
聽覺器官手術
鼓膜手術或鼓膜修補術 20倍
內耳切開術 20倍
中耳根治手術 10倍
聽覺腫瘤切除 40倍
癌症手術
惡性腫瘤切除 40倍
其他手術（前述所列手術除外）
頭顱切開術 20倍
胸廓切開術 20倍
腹部切開術 10倍
※ 注意
倘施行之手術在「手術類別及單位住院手術保險金額倍數表」內未予列出時，本公司將比照該表內程
度相當之手術所載倍數給付住院手術保險金，但該次手術若明訂不在賠償範圍內或依據本契約條款規
定不予補償時不在此限。
附件
經 驗 退 費 計 算 公 式
R = K × ( T – E – C ) – C＇
K ：分紅率
T ：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E ：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C ：當年度發生之理賠金額
C＇：累積虧損
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：(每佰元)
承保對象 年齡 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
男性被險人及其配偶 14~25 16 60 16 56
26~30 16 60 16 56
31~35 16 60 16 56
36~40 18 66 18 61
41~45 21 75 21 69
46~50 23 87 23 81
51~55 28 104 28 97
56~60 35 130 35 121
61~65 43 161 43 150
女性被險人及其配偶 14~25 23 84 23 78
26~30 27 101 27 94
31~35 31 113 31 106
36~40 34 127 34 118
41~45 37 139 37 129
46~50 37 137 37 128
51~55 34 125 34 117
56~60 33 124 33 115
60~65 35 128 35 119
被保險人的未婚子女 0~23 16 60 16 56
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
1
排序從新至舊
南山人壽團體住院手術醫療保險附約
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銷售期間
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銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)南山人壽團體住院手術醫療保險附約
銷售期間
83/11/17 ～ 95/06/30
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