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台灣人壽益保3享醫療終身保險

這是主約保險
這張保險可以單獨購買,也可以搭配其他附約保險一起購買。
這是終身險
可以保障終身,你可以選擇要分幾期繳完,假設選擇30年期,代表保費要繳30年,每年保費都不會變,30年後就不用再繳保費,可以保障一輩子。
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台灣人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」)
台灣人壽益 3 享醫療終身保險
主要給付項目:
1.
初期癌症保險金
2.
輕度癌症保險金
3.
重度癌症保險金
4.
住院日額保險金
5.
住院照護保險金
6.
住院手術暨特定處置醫療保險金
7.
門診手術暨特定處置醫療保險金
8.
未住院無理賠回饋保險金
9.
祝壽保險
10.
身故保險金或喪葬費用保險
11.
豁免保險費
12.
所繳保險費並加計利息的退
中華民國 109 6 15
台壽字第 1092320097 號函備
中華民國 110 7 1
台壽字第 1102320050 號函備查修正
(
本保險為不分紅保險單,不參加紅利分配,並無紅利給付項目
)
(
本保險健康險部分之費率計算已考慮脫退率,故健康險部分無解約金。
)
(
本保險當被保險人身故致契約終止時,因其費率計算已考慮死亡脫退因素,故其他未給付部分無解約金,
亦無退還未到期保險費。
)
(
本保險疾病之等待期間為本契約生效日起持續有效三十日之期間,但被保險人投保時保險年齡為零歲者,
其新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目
(
以中央衛生主管機關公告為準
)
不受等待期間限制。
)
(
本保險癌症之等待期間為本契約生效日起持續有效九十日之期間。
)
內容摘要:
一、審閱期間:不得少於三日
二、當事人資料:要保人及保險公司。
三、契約重要內容
(一)契約撤銷權
(
3
)
(二)保險責任之開始與契約效力停止、恢復及終止事由
(
4
條、第
6
條、第
7
條、第
8
條、第
10
)
(三)保險期間及給付內容
(
5
條、第
13
條至第
23
條、第
31
條、第
32
)
(四)告知義務與契約解除權
(
9
)
(五)保險事故之通知、請求保險金應備文件與協力義務
(
11
條、第
12
條、第
25
條至第
30
)
(六)除外責任及受益權之喪
(
33
條、第
34
條、第
35
)
(七)保險金額與保險期間之變更
(
37
)
(八)保險單借款
(
38
)
(九)受益人之指定、變更與要保人住所變更通知義務
(
41
條、第
42
)
(十)請求權消滅時效
(
43
)
免費申訴電話:
0800-213-269
。傳真:
(02)2785-8760
。電子信箱
(E-mail)
service@taiwanlife.com
本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間。
【保險契約的構成】
第一條
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原
則。
【名詞定義
第二條
本契約所稱名詞定義如下:
一、「保險金額」:係指保險單面頁所載本契約之保險金額,該金額為新臺幣三千元,倘本契約辦理「減額繳清保
險」,保險金額以減額繳清保險金額為準。
二、「保險年齡」:係指按投保時被保險人之足歲計算,但未滿一歲的零數超過六個月者,加算一歲,以後每經過
一個保險單年度加算一歲,且同一保險單年度內保險年齡不變。
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三、「繳費期間」:係指保險單所載明本契約之繳費年限(年期)
四、「年繳應繳保險費總和」
()於繳費期間內,係指依照本契約之保險金額對照所適用之表定標準體年繳應繳保險費,並乘以事故發生當
時之保單年度數所得之金額。
()於繳費期滿後,係指依照本契約前述之表定標準體年繳應繳保險費乘以本契約之繳費期間所得之金額。
五、「疾病」:係指被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日起或自復效日起所發生之疾病
六、「傷害」:係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
七、「意外傷害事故」:係指非由疾病引起之外來突發事故。
八、「醫院」:係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
九、「診所」:係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
十、「醫師」:係指領有醫師證書與執業執照,合法執業者。
十一、「專科醫師」:係指經醫師考試及格完成專科醫師訓練,並經中央衛生主管機關甄審合格,領有專科醫師證
書者。
十二、「住院」:係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
十三、「實際住院日數」:係指被保險人住院診療之日數(含住院及出院當日)。但被保險人出院當日再行住院者
,當日之住院日數以一日計算。
十四、「初次罹患」:係指被保險人於本契約生效日前未曾被醫院醫師診斷確定罹患任何本條約定之「癌症」,且
於本契約生效日起持續有效第九十一日起經醫院醫師診斷確定初次罹患本條約定之「癌症」。
十五、「癌症」:係指被保險人自本契約生效日起持續有效第九十一日起或自復效日起發生之組織細胞有惡性細胞
不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合最近採用之「國際
疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤或原位癌之疾病。
十六、癌症(初期):係指歸屬於癌症之下列疾病。
()原位癌或零期癌。
()第一期惡性類癌。
()第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)。
十七、癌症(輕度):係指歸屬於癌症之下列疾病。
()慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按 Rai 氏的分期系統)
()10 分(含)以下之第一期何杰金氏病。
()第一期前列腺癌。
()第一期膀胱乳頭狀癌。
()甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分(含)以下之乳頭狀癌)
()邊緣性卵巢癌。
()第一期黑色素瘤。
()第一期乳癌。
()第一期子宮頸癌。
()第一期大腸直腸癌。
十八、癌症(重度):係指癌症(初期)和癌症(輕度)以外之癌症。
十九、「壽險部分保險金額」:係指年繳應繳保險費總和
【契約撤銷權】
第三條
要保人於保險單送達的翌日起算十日內,得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約
要保人依前項規定行使本契約撤銷權撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生
效,本契約自始無效,本公司應無息退還要保人所繳保險費;本契約撤銷生效後所發生的保險事故,本公司不負保
險責任。但契約撤銷生效前,若發生保險事故者,視為未撤銷,本公司仍應依本契約規定負保險責任。
【保險責任的開始及交付保險費】
第四條
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收相當於第
一期保險費金額時開始。
前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。
【保險範圍
第五條
被保險人於本契約有效期間內符合第十三條至第二十四條給付條件者,本公司依本契約約定給付保險金、退還所
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保險費並加計利息或豁免保險費。
【第二期以後保險費的交付,寬限期間及契約效力的停止】
第六條
分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點交付,本公司並交付
開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時,
催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時,本公司仍負保
險責任。
【保險費的墊繳及契約效力的停止】
第七條
要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面或其他約定方式聲明第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍
未交付者,本公司應以本契約當時的保單價值準備金(如有保險單借款者,以扣除其借款本息後的餘額)自動墊繳
其應繳的保險費及利息,使本契約繼續有效。但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止
保險費的自動墊繳。墊繳保險費的利息,自寬限期間終了的翌日起,按墊繳當時本保險單辦理保險單借款的利率
算,並應於墊繳日後之翌日開始償付利息;但要保人自應償付利息之日,未付利息已逾一年以上而經催告後仍未
償付者,本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息。
前項每次墊繳保險費的本息,本公司應即出具憑證交予要保人,並於憑證上載明墊繳之本息及本契約保單價值準備
金之餘額。保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後屆三十日仍不交付時,本契約效力停止。
【本契約效力的恢復】
第八條
本契約停止效力後,要保人得在停效日起二年內,申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效。
要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額
,自翌日上午零時起,開始恢復其效力。
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日
內要求要保人提供被保險人之可保證。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者,本公司得退回該
次復效之申請。
被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者,本公司得拒絕其復效。
本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明,或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者,為同意復效
,並經要保人清償第二項所約定之金額後,自翌日上午零時起,開始恢復其效力。
要保人依第三項提出申請復效者,除有同項後段或第四項之情形外,交齊可保證明,並清償第二項所約定之金額
後,自翌日上午零時起,開始恢復其效力。
本契約因第七條第二項或第三十七條約定停止效力而申請復效者,除復效程序依前六項約定辦理外,要保人清償保
險單借款本息與墊繳保險費及其利息其未償餘額合計不得逾依第三十七條第一項約定之保險單借款可借金額上限
基於保戶服務,本公司於保險契約停止效力後至得申請復效之期限屆滿前三個月,將以書面、電子郵件、簡訊或其
他約定方式擇一通知要保人有行使第一項申請復效之權利並載明要保人未於第一項約定期限屆滿前恢復保單效力
者,契約效力將自第一項約定期限屆滿之日翌日上午零時起終止,以提醒要保人注意。
本公司已依要保人最後留於本公司之前項聯絡資料發出通知,視為已完成前項之通知。
第一項約定期限屆滿時,本契約效力即行終止,本契約若累積達有保單價值準備金,而要保人未申請墊繳保險費或
變更契約內容時,本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金。
【告知義務與本契約的解除】
第九條
要保人或被保險人在訂立本契約時對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為
明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契約,其保險事故發生後亦同。但
危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或自契約訂立後,經過二年不行使而消
滅。
【契約的終止】
第十條
本契約有下列情形之一者,其效力即行終止:
一、要保人申請終止本契約。
二、被保險人身故。
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三、被保險人保險年齡到達一百十一歲之保單週年日時。
四、本公司給付第十六條至第十九條保險金,累計達新臺幣 2,500 萬元。
前項第一款契約之終止,自本公司收到要保人書面通知時,開始生效。
要保人保險費已付足達一年以上或繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時本公司應於接到通知後一個月內償
付解約金。逾期本公司應加計利息給付,其利息按年利率一分計算。本契約歷年解約金額例表如保險單面頁。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
第十一條
要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司並於通知後儘速檢具所需文件向本公司
申請給付保險金
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者,應按
利一分加計利息給付。
【失蹤處理
第十二條
被保險人在本契約有效期間內失蹤者,如經法院宣告死亡時,本公司根據判決內所確定死亡時日為準,依第二十一
條約定給付身故保險金或喪葬費用保險金或依第二十四條約定退還所繳保險費並加計利息如要保人或受益人能提
出證明文件,足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者,本公司應依意外傷害事故發生日為準,依第二十
一條約定給付身故保險金或喪葬費用保險金或依第二十四條約定退還所繳保險費並加計利息
前項情形,本公司退還所繳保險費並加計利息或給付身故保險金或喪葬費用保險金後,如發現被保險人生還時,要
保人或受益人應將該筆已領之退還已繳保險費所繳保險費並加計利息或身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公
,其間若有應給付保險金之情事發生者,仍應予給付。但有應繳之保險費,本公司仍得予以扣除。
【初期癌症保險金的給付】
第十三條
被保險人於本契約有效期間內,經醫院醫師診斷確定初次罹患第二條約定之癌(初期)者,本公司按診斷確定日之
保險金額的 5 倍,給付初期癌症保險金。
被保險人同時或先後罹患二項以上之癌症(初期)時,本公司僅給付一項初期癌症保險金。
被保險人於本契約有效期間內申領初期癌症保險金以一次為限。
【輕度癌症保險金的給付】
第十四條
被保險人於本契約有效期間內,經醫院醫師診斷確定初次罹患第二條約定之癌(輕度)者,本公司按診斷確定日之
保險金額的 20 倍,給付輕度癌症保險金。
被保險人同時或先後罹患二項以上之癌症(輕度)時,本公司僅給付一項輕度癌症保險金。
被保險人於本契約有效期間內申領輕度癌症保險金以一次為限。
【重度癌症保險金的給付】
第十五條
被保險人於本契約有效期間內,經醫院醫師診斷確定初次罹患第二條約定之癌症(重度)者,本公司按診斷確定日之
保險金額的 100 倍,給付重度癌症保險金。
被保險人同時或先後罹患二項以上之癌症(重度)時,本公司僅給付一項重度癌症保險金。
被保險人於本契約有效期間內申領重度癌症保險金以一次為限。
【住院日額保險金的給付】
第十六條
被保險人於本契約有效期間內,第二條約定之疾病或傷害而住院診療時,本公司按保險金額乘以其實際住院日數
給付住院日額保險金。
被保險人同一保單年度同一次住院最高給付實際住院日數以三百六十五日為限
【住院照護保險金的給付】
第十七條
被保險人於本契約有效期間內,第二條約定之疾病或傷害而住院診療時,本公司按保險金額的三分之二乘以其實
際住院日數給付住院照護保險金。
被保險人同一保單年度同一次住院最高給付實際住院日數以三百六十五日為限
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【住院手術暨特定處置醫療保險金的給付】
第十八條
被保險人於本契約有效期間內第二條約定之疾病或傷害於醫院住院期間內接受附表一所載之手術或附表二所載
之特定處置治療時,本公司按保險金額的 5 倍給付住院手術暨特定處置醫療保險金。
被保險人同一次住院手術或特定處置中,於同一治療位置接受兩項(含)器官以上手術或特定處置時,僅給付一次
「住院手術暨特定處置醫療保險金」且被保險人於同一項手術或特定處置中之同一治療位置,於同一保單年度內
接受二次或以上之手術或特定處置治(含住院及門診接受之手術及特定處置時,本公司僅給付一次「住院手術
暨特定處置醫療保險金」。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項(含)以上住院手術或特定處置治療時,其各項住院手術暨特定處
置醫療保險金」,本公司分別給付之
被保險人所接受之住院手術,若不在附表一所載項目時,但該次住院手術若屬全民健康保險醫療服務給付項目及支
付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術者,本公司仍按前三項約定給付「住院手術
暨特定處置醫療保險金」。但該次住院手術若為附表一明訂不在給付範圍或除外之項、或為本契約之除外責任
由時,本公司不負給付本條保險金之責。
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者前項所列非附表一手術項目之給付範圍亦將隨
之變更或停止適用。
被保險人所接受之住院特定處置治療,若不在附表二所載項目內、附表二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本
契約之除外責任事由時,本公司不負給付本條保險金之責
本契約終止時,倘被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害,經醫師診斷必須實施手術或特定處置治療,且已
開始住院,縱已逾本契約有效期間,始實際進行手術或特定處置治療者,本公司仍依本條之約定給付「住院手術
特定處置醫療保險金」。但於實際進行手術或特定處置治療前曾出院者,本公司不負給付本條保險金之責。
【門診手術暨特定處置醫療保險金的給付】
第十九條
被保險人於本契約有效期間內第二條約定之疾病或傷害於醫院或診所門診期間內接受附表一所載之手術或附表
二所載之特定處置治療時,本公司按保險金額給付門診手術暨特定處置醫療保險金。
被保險人同一次門診手術或特定處置中於同一治療位置接受兩項(含)器官以上手術或特定處置時,僅給付一次「
門診手術暨特定處置醫療保險金」。且被保險人於同一項手術或特定處置中之同一治療位置,於同一保單年度內
受二次或以上之手術或特定處置治療(含住院及門診接受之手術及特定處置)時,本公司僅給付一「門診手術暨
特定處置醫療保險金」。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項(含)以上手術或特定處置治療時,其各項「門診手術暨特定處置醫
療保險金」,本公司分別給付之。
被保險人所接受之門診手術,若不在附表一所載項目時,但該次門診手術若屬全民健康保險醫療服務給付項目及支
付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術者,本公司仍按前三項約定給付「門診手術
暨特定處置醫療保險金」。但該次門診手術若為附表一明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事
由時,本公司不負給付本條保險金之責。
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者前項所列非附表一手術項目之給付範圍亦將隨
之變更或停止適用。
被保險人所接受之門診特定處置治療,若不在附表二所載項目內、或附表二明訂不在給付範圍之項目、或為本契約
之除外責任事由時,本公司不負給付本條保險金之責。
【未住院無理賠回饋保險金的給付】
第二十條
本契約有效期間,自第一保單年度起,於每一保單年度末被保險人未曾因當年度之保險事故申領第十六條至第
八條之保險金,且於前述無理賠紀錄期間屆滿(即當年度保單年度末)仍生存時,本公司按年繳應繳保險費總和
1.2%,給付未住院無理賠回饋保險金予要保人或應得之人。
如本公司日後發現被保險人不符前項可申領未住院無理賠回饋保險金之條件時要保人或應得之人應將本公司已給
付之未住院無理賠回饋保險金歸還本公司。
【身故保險金或喪葬費用保險金的給付】
第二十一條
被保險人於本契約有效期間內身故者,本公司按下列二款取其最大值給付身故保險金:
一、身故日之壽險部分保險金額。
二、身故日之保單價值準備金。
訂立本契約時,以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人,其身故保險金變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司),不得超過遺產
及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,超過部分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超
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過部分之已繳保險費。
前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契()約,且其投保之喪葬
費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依各要保書所載之要保時間
後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為,如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無
法區分其要保時間之先後者各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額
後所餘之限額比例分擔其責任。
【祝壽保險金的給付】
第二十二條
被保險人於本契約有效期間且保險年齡到達一百十一歲之保單週年日仍生存時本公司按保險年齡一百十歲屆滿之
年繳應繳保險費總和,給付祝壽保險金。
本公司依約定給付祝壽保險金後,本契約效力即行終止。
【豁免保險費】
第二十三條
被保險人於本契約繳費期間內,疾病或傷害致成附表三所列第一級至第六級失能程度之一者,自診斷確定日之翌
日起,要保人免繳本契約(不含其他附約)未到期之保險費,本契約繼續有效,但不退還當期已繳保險費之未滿期
保險費。
前項情形經本公司同意豁免保險費後,本公司不再受理本契約減額繳清保險金額的變更申請,非經被保險人同意
,要保人不得終止本契約。
【所繳保險費並加計利息的退還】
第二十四條
被保險人於本契約有效期間且保險年齡十六歲前身故者,本公司應退還所繳保險費並加計利息予要保人,不適用第
二十一條約定。
前項所繳保險費,除第三十七條另有約定外,係以保險費率表所載金額為基礎
第一項加計利息,係以前項金額為基礎,以年利率 1.75%,依據年複利方式計算至被保險人身故日之利息
【醫療保險金的申領】
第二十五條
受益人申領本契約第十三條至第十九條保險金時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。申領癌症保險金者應檢具癌症診斷證明文件及病理切片檢查、血液學或其他相關檢驗
報告。(但要保人或被保險人為醫師時,不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)
四、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時,本公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受益人同意調閱被
保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。但不因此延展本公司依第十一條約定應給付之期限。
【未住院無理賠回饋保險金的申領】
第二十六條
要保人申領「未住院無理賠回饋保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本。
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
要保人未依第一項約定提出申請者,本公司於當年度無理賠紀錄期間屆滿二個月內主動給付「未住院無理賠回饋保
險金」予要保人
【身故保險金或喪葬費用保險金的申領】
第二十七條
受益人申領「身故保險金」或喪葬費用保險金時應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本。
二、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。
三、保險金申請書。
四、受益人的身分證明。
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【退還所繳保險費並加計利息的申請】
第二十八條
要保人或應得之人依第十二條、二十四條或第三十四條約定申請退還所繳保險費並加計利息時,應檢具下列文件
一、保險單或其謄本。
二、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。
三、申請書。
四、要保人或應得之人的身分證明。
【祝壽保險金的申領】
第二十九條
受益人申領「祝壽保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本。
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
【豁免保險費的申請】
第三十條
要保人申請豁免保險費時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本。
二、失能診斷書
三、保險金申請書。
要保人申請豁免保險費時,本公司基於審核保險金之需要,得對被保險人的身體予以檢驗,另得徵詢其他醫師之醫
學專業意見,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料,因此所生之費用由本公司負擔。
【住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理】
第三十一條
被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時
,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。
前項保險金之給付,倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者,本公司就再次住院部分不予給付保險金。
【保險金給付總額之上限】
第三十二條
本契約有效期間內,本公司依第十六條至第十九條所給付之各項保險金,給付總額上限為新臺幣 2,500 萬元。
要保人辦理「減額繳清保險」時,被保險人依第十六條至第十九條所累計申領之各項保險金總額將依減少之比例同
時縮小,前項給付總額上限亦依減少之比例同時縮小。
本契約依第十六條至第十九條所累計給付金額達給付總額上限時,本契約效力即行終止。
【除外責任()
第三十三條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付第十六條至第十九條各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付第十六條至第十九條各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限
()懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
8 頁,共 30
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯已進行充足引產,第一產程之潛伏期過長(經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時
第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張,或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者,或胎兒心跳低於
基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍 37 公分以上)
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重 4000 公克以上)
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產
者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕 24 周以上,胎兒體重 560 公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
【除外責任()
第三十四條
有下列情形之一者,本公司不負給付身故保險金或喪葬費用保險金或豁免保險費的責任。
一、要保人故意致被保險人於死。
二、被保險人故意自殺或自成失能。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付身故保險
金或喪葬費用保險金之責任。
三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或失能。
因前項各款情形而免給付保險金者,本契約累積達有保單價值準備金時,照約定給付保單價值準備金予應得之人
被保險人保險年齡十六歲前因第一項各款原因致死者公司依第二十四條約定退還所繳保險費並加計利息予要保
人或應得之人。
【受益人受益權之喪失】
第三十五條
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權
前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險給付時,其保險給付作為被保險人遺產。如有其他受
益人者,喪失受益權之受益人原應得之部分,按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。
【欠繳保險費或未還款項的扣除】
第三十六條
本公司給付各項保險金、解約金、返還保單價值準備金、退還已繳保險費或退還所繳保險費並加計利息時,如要保
人有欠繳保險費(包括經本公司墊繳的保險費)或保險單借款未還清者,本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利
9 頁,共 30
息後給付其餘額。
【減額繳清保險】
第三十七條
要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時要保人得以當時保單價值準備金扣除營業費用後的數額作為一次繳
清的躉繳保險費,向本公司申請改保同類保險的「減額繳清保險,其保險金額如保險單面頁。要保人變更為「減
額繳清保險」後,不必再繼續繳保險費,本契約繼續有效。其保險範圍除無「豁免保險費」外其餘與原契約同,但
保險金額以減額繳清保險金額為準。
要保人選擇改為「減額繳清保險」當時,倘有保險單借款或欠繳、墊繳保險費的情形,本公司將以保單價值準備
扣除欠繳保險費或借款本息或墊繳保險費本息及營業費用後的淨額辦理
本條營業費用以原保險金額之百分之一或以其保單價值準備金與其解約金之差額,兩者較小者為限
第一項情形,在被保險人保險年齡十六歲前身故者,本公司以辦理「減額繳清保險」時之躉繳保險費計算退還所繳
保險費並加計利息。
前項加計利息,係以躉繳保險費為基礎,自辦理減額繳清保險生效日起至被保險人身故日止,依第二十四條第三項
約定之利率及計息方式計算。
【保險單借款及契約效力的停止】
第三十八條
要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時保人得向本公司申請保險單借款其可借金額上限為借款當日
單價值準備金之百分之七十,未償還之借款本息,超過其保單價值準備金時,本契約效力即行停止。但本公司應於
效力停止日之三十日前以書面通知要保人。
本公司未依前項規定為通知時,於本公司以書面通知要保人返還借款本息之日起三十日內要保人未返還者保險契
約之效力自該三十日之次日起停止。
【不分紅保險單】
第三十九條
本保險為不分紅保單,不參加紅利分配,並無紅利給付項目。
【投保年齡的計算及錯誤的處理】
第四十條
要保人在申請投保時,應將被保險人出生年月日在要保書填明。被保險人的投保年齡,以足歲計算,但未滿一歲的
零數超過六個月者,加算一歲。
被保險人的投保年齡發生錯誤時,依下列規定辦理:
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者,本契約無效,其已繳保險費無息退還要保人。
二、因投保年齡的錯誤,而致溢繳保險費者,本公司無息退還溢繳部分的保險。但在發生保險事故後始發覺且其
錯誤發生在本公司者,本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額,而不退還溢繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤,而致短繳保險費者,要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年
齡比例減少保險金額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者要保人不得要求補繳短繳的
保險費。
前項第一款、第二款前段情形,其錯誤原因歸責於本公司者,應加計利息退還保險費,其利息按本保單辦理保險單
借款之利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算。
【受益人的指定及變更】
第四十一條
第十三條至第十九條保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
除前項約定外,要保人得依下列規定指定或變更受益人,並應符合指定或變更當時法令之規定:
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對抗本公司。
前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書(要、被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件
)送達本公司時,本公司應即予批註或發給批註書。
【變更住所
第四十二條
要保人的住所有變更時,應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
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【時效】
第四十三條
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
【批註】
第四十四條
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第四十一條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同
意,並由本公司即予批註或發給批註書。
【管轄法院
第四十五條
因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國境外時,以臺灣台北
地方法院為第一審管轄法院不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管
法院之適用。
11 頁,共 30
附表一:手術項目表
編號
A、皮膚
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
編號
手術項目
58
旋轉皮瓣移植術(手部以外)
59
移前皮瓣移植術
60
腫瘤組織檢查切片術,部位未明示
61
舌再接手術
B、乳房
62
部份乳房切除術- 單側
63
部份乳房切除術- 雙側
64
單純乳房切除術- 單側
65
單純乳房切除術- 雙側
66
乳房腫瘤切除術- 單側
67
乳房腫瘤切除術- 雙側
68
術前定位下乳房腫瘤切除術,單側
69
乳癌根除術- 單側
70
乳癌根除術- 雙側
71
皮下乳房切除術
72
乳房腫瘤組織檢查切片術
C、筋骨
73
骨開窗術
74
骨或軟骨移植術
75
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術(包含指骨、
骨、蹠骨)
76
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術(包含脛骨、
骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨盤)
77
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術(包括頭骨
骨、胸部骨頭、股骨、肋骨、脊椎骨)
78
矯正切骨術-肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨或腓骨
79
矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
80
脊椎體矯正切骨術(一節)
81
脊椎體矯正切骨術,每多一節
82
骨片切取術
83
鼻骨骨折閉鎖復位術
84
脊椎肋骨突起切除術
85
鎖骨部份摘除術
86
鎖骨全部摘除術
87
鎖骨骨折開放復位術
88
鎖骨骨折固定術
89
肋骨骨折固定術(膠布固定法)
90
肋骨切除術
91
肋骨切除術 註:每增加一支加算。
92
肋骨部份切除術
93
胸壁無熱性膿瘍根治手術
94
四肢切斷術- 大腿
95
四肢切斷術- 小腿、上臂、前臂
96
四肢切斷術- 腕、踝
97
四肢切斷術- 指、趾
98
斷端成形術- 大腿、小腿、上臂、前臂
99
斷端成形術- 指、趾
100
股骨幹骨折開放性復位術
101
股骨頸骨折開放性復位術
102
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉血管骨移植
103
脛骨骨折開放性復位術
104
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
105
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位手術
106
膝蓋骨骨折開放性復位術
107
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術
108
指、趾骨骨折開放性復位術
109
手、足骨摘除術
110
大腿骨骨折徒手復位術
12 頁,共 30
編號
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
編號
手術項目
168
顎骨骨折開放手術- 單一骨折
169
顎骨骨折開放手術- 複雜骨折
170
下顎骨斷離術
171
下顎骨切除術 邊緣切除
172
下顎骨切除術 部份切除
173
下顎骨切除術 半切除
174
下顎骨脫位復位術
175
下顎骨骨折開放性復位(簡單)
176
上顎骨懸掛式鋼絲
177
上顎骨簡單開放性復位
178
上顎骨複雜開放性復位
179
眼眶底開放性復位術 矽板植入
180
眼眶底開放性復位術 自體植入
181
上下顎間鋼絲固定
182
顎關節強直解除術
183
頸部良性腫瘤切除,簡單
184
跟腱斷裂縫合術
185
臏骨韌帶斷裂縫合術
186
雙頭肌腱斷裂縫合術
187
四頭肌腱斷裂縫合術
188
肩旋轉袖破裂修補術-小破裂
189
肩旋轉袖破裂修補術-大破裂
190
臀大肌,肩三角肌纖維化(攣縮)鬆弛術
191
肩峰成形術
192
脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
193
臏骨半脫位外側放鬆術
194
臏骨軟骨軟化症造孔術
195
足踝韌帶修補術
196
大腳趾外翻
197
大腳趾外翻(截骨術)
198
拇指基關節韌帶成形術
199
拇指基關節韌帶植入術
200
掌骨肌膜植入術
201
手部根蒂皮瓣移植術
202
根蒂皮瓣分離術
203
甲床與手指重建術
204
一般瘢痕攣縮鬆弛術
205
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
206
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
207
骨瘻抑制術
208
骨關節腫瘤摘除術
209
脊椎椎體搔爬術或切除術,單節椎體
210
脊椎椎體搔爬術或切除術,每多一節椎體
211
骨盤半切斷術
212
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
213
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術
214
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
215
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除
216
斷指再接手術- 一隻手指
217
斷指再接手術- 二隻手指
218
斷指再接手術- 三隻手指
219
斷指再接手術- 四隻手指
220
斷指再接手術- 五隻手指
221
斷肢再接手術
222
趾至指斷指再接手術一指,包括趾切斷及受植部位準備
223
脊椎骨折開放性復位術
224
骨盆骨折開放性復位術
225
全股關節置換術
226
全肩關節置換術
13 頁,共 30
編號
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
編號
手術項目
283
游離骨骼肌肉移植術
284
拇指重建手術
285
手指移位以重建手指
286
掌側板關節成形術
287
人工肌鍵植入術
288
遠端橈尺關節重建術
289
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
290
髖臼骨折開放性復位術
291
骨骼外固定器裝置術
292
股骨頭壞死鑽洞手術
293
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨折開放性復位
294
骨整形術-縮短
295
骨整形術-延長
296
橈骨頭切除術
297
關節鏡手術-關節鏡探查手術,併施行滑膜切片,灌洗,
清創
298
關節鏡手術-關節鏡下關節面磨平成形術打洞,游離體
或骨軟骨碎片取出手術
299
骨內固定物拔除術 -骨盆,髖骨,肱骨,股骨,尺骨,
橈骨,脛骨
300
骨內固定物拔除術 -脊椎
301
骨內固定物拔除術 -其他部位
302
尾胝骨骨折及脫位徒手復位術
303
膝蓋骨切除術
304
龐氏杵狀足矯正術
305
貝克氏囊腫截除術
306
顏面骨移植術(外傷腫瘍摘除)
307
人工半髖關節再置換術
308
半肩關節成形術
309
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術(先天髖關節脫臼)
310
肌腱固定術
311
肌肉修補術(四肢)
312
膝關節半月軟骨修補術
313
肌切開術
314
內視鏡腕道減壓術
315
脊椎骨全部切除術
316
舟狀骨骨折開放性復位術
D、呼吸器
317
鼻息肉切除術- 孤立性
318
鼻息肉切除術- 多發性
319
鼻甲電燒灼
320
粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
321
全部或部份鼻甲切除
322
上頷竇造口術
323
冷凍手術
324
鼻咽切片
325
上頷竇切開術,單側
326
上頷竇與篩竇切開術
327
竇瘻管修復術
328
鼻內篩骨竇手術
329
多竇副鼻竇手術
330
全副鼻竇切除術
331
術後頰囊腫摘出術
332
淚囊鼻腔造瘻術
333
鼻粘連解除術
334
鼻中膈鼻道成形術- 單側
335
鼻中膈鼻道成形術- 雙側
336
鼻部軟組織切片
14 頁,共 30
編號
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
編號
手術項目
396
喉軟骨整形術-單純性
397
喉軟骨整形術-複雜性
398
喉切開術
399
全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
400
全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
401
全喉切除術同時併行氣管食道分路手術
402
水平式喉部份切除術
403
垂直式(側方或前方)喉部份切除術
404
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術
405
經內視鏡做杓狀軟骨切除
406
聲帶上部份喉切除術
407
氣管膺復重建
408
喉膺復重建
409
喉咽切除術
410
機能性喉頭軟骨整形術-兩型性
411
懸壅顎咽成形術
412
環咽肌切開術
413
氣管造口整形術
414
甲狀舌骨囊腫切除
415
腮弓囊腫切除
416
喉部腫瘤雷射手術
417
胸壁切除術(小於10公分)
418
胸壁切除術(10公分)
419
惡性腫瘤胸壁切除
420
開胸探查術
421
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
422
經胸迷走神經切斷術
423
胸腺切除術
424
廣泛性胸腺切除
425
密閉式引流術
426
開放式引流術
427
簡單胸廓擴創術 <10公分
428
複雜胸廓擴創術 10公分
429
探查式肺切開術
430
肺單元切除術
431
肺楔狀或部份切除術
432
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術-氣管鏡
433
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術-開胸術
434
氣管支氣管傷修補術
435
氣管支氣管再造術
436
胸壁切除術及肌肉移植術
437
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補術
438
肺膜剝脫術
439
胸膜內( )肺鬆解術(剝離術)
440
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術
441
一葉肺葉切除
442
二葉肺葉切除
443
肺全切除術
444
球填充術
445
空洞成形術
446
支氣管瘻管閉鎖術
447
肺合併臟器切除
448
肺袖式切除
449
重次開胸手術
450
門脈減壓術
451
支氣管鏡併做腫瘤切()
452
胸膜固定(黏合)
453
肺膿瘍切開術
454
簡單凹凸胸矯正術 (<6)
15 頁,共 30
編號
455
456
457
458
459
460
461
462
E、循環器
463
464
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510
511
512
編號
手術項目
513
動脈縫合
514
頸動脈之結紮
515
股靜脈結紮
516
下腹動脈結紮後分離(用於產後大出血或骨盆出血)
517
長隱靜脈於隱-股交接處的結紮和分離
518
長或短隱靜脈的結紮,分離和完全剝出 -單側
519
長或短隱靜脈的結紮,分離和完全剝出 -雙側
520
長及短隱靜脈的結紮,分離和完全剝出 -單側
521
長及短隱靜脈的結紮,分離和完全剝出 -雙側
522
頸靜脈結紮
523
根除性筋膜下剝出(Luinton)有或無皮膚移植
524
小隱靜脈在隱-膝膕靜脈交接處的結紮和分離
525
其他小靜脈曲張之縫合,結紮或剝除
526
肺動脈栓塞切除術
527
(肢體)動靜瘻管之切除移植及直接修補,右繞道手術
528
(腹)部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術升主動
529
(腹)部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術主動脈
530
(腹)部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術降主動
531
肺動脈結紮
532
主動脈-肺動脈開窗之修補手術
533
主動脈狹窄之修補
534
頸動脈體瘤切除術
535
術後出血或栓塞探查術-頸部
536
術後出血或栓塞探查術-胸部
537
存開性動脈導管手術
538
末稍血管修補及吻合術
539
末稍血管修補及吻合術併血管移植
540
肺動脈瓣氣球擴張術
541
動靜脈造瘻術合併人工血管使用(兩處吻合)
542
剝離性主動脈瘤斑氏術
543
內頸靜脈切開,永久導管放置術
F、造血與淋巴系統
544
脾臟切除術
545
脾臟修補術
546
部份脾切除術
547
自體脾再植
548
脾腎靜脈分流術(包含脾摘除)
549
腹腔鏡脾切除術
550
淋巴腺活體切片
551
結核性淋巴腺炎瘻管切除- 淺部
552
結核性淋巴腺炎瘻管切除- 深部
553
淋巴囊腫去除術
554
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5公分)
555
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(5公分)
556
惡性縱膈腔腫瘤切除
557
縱膈膜切開術
558
由胸部穿過肋膜進入取出異物
559
橫膈摺疊術
560
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
561
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
562
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
563
由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
564
由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
565
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或引流
566
由頸部進入取出異物
567
由胸骨切開進入取出異物
16 頁,共 30
編號
568
569
570
571
G、消化器
572
573
574
575
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617
618
619
620
621
622
623
編號
手術項目
624
胃潰瘍或腫瘤的局部切除
625
胃全部切除術
626
胃造瘻術及幽門成形術
627
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術-無迷走神經切
628
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術-無迷走神經切除
629
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 Roux-en-Y 型-無迷
走神經切除
630
次全或半胃切除術 -伴有迷走神經切除
631
迷走神經切斷術加幽門成形術
632
幽門成形術
633
胃十二指腸造口吻合術
634
胃空腸造口吻合術
635
胃小腸造口吻合術
636
胃空腸造口吻合術(伴有迷走神經切斷術)
637
胃造口術
638
十二指腸縫合術(十二指腸潰瘍穿孔的縫合)
639
胃縫合術(胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合)
640
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經切除
641
胃切除後因出血而再剖開
642
胃造口閉口
643
十二指腸造口術
644
十二指腸腫瘤切除
645
十二指腸憩室切除或內翻
646
十二指腸瘻管閉合
647
十二指腸阻塞
648
高度選擇性迷走神經切斷術
649
迷走神經切斷術
650
胃賁門及食道切除再造術
651
胃全部切除術併行脾或部份胰切除
652
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
653
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建
654
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
655
胃空腸造口再修正
656
殘留胃竇切除術
657
胃隔間術
658
經十二指腸括約肌成形術
659
胃折疊術
660
胃固定術(胃扭結)
661
消化道華達壺腹切開術
662
抗胃食道逆流術
663
腹腔鏡胃隔間手術
664
腹腔鏡胃造瘻術
665
腹腔鏡胃亞全切除術
666
腹腔鏡胃迷走神經切斷術合併引流術
667
腸粘連分離術
668
腸粘連分離術-併行腸減壓
669
腸粘連分離術-併有腸切除及吻合
670
腸外置術(Mikulicz切除)
671
腸套疊之還原
672
腸套疊還原及腸切除和吻合
673
腸套疊還原及腸造口或結腸造口
674
良性腸病灶切除術
675
邁克氏憩室切除術
676
小腸切除術加吻合術
677
結腸部分切除術加吻合術
678
根治性半結腸切除術加吻合術,升結腸
679
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術
680
降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋巴節清掃
17 頁,共 30
編號
681
682
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685
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687
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730
731
732
733
734
735
736
737
編號
手術項目
738
隱窩切除術- 單一
739
隱窩切除術- 多數
740
外痔完全切除術
741
內外痔部份切除術
742
肛門乳突切除術- 單一
743
肛門乳突切除術- 多數
744
內外痔完全切除術
745
肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
746
外痔血栓切除
747
肛門狹窄整形術
748
肛門括約肌失禁整形術
749
APR術後Karlex海棉除去術
750
結腸肛門止血術
751
內痔結紮
752
肛門重建或整形術以S形蒂狀移植
753
提肛肌折疊術
754
楔狀活體切片(剖腹探查術)
755
肝部分切除術
756
肝區域切除術- 一區域
757
肝區域切除術- 二區域
758
肝區域切除術- 三區域
759
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
760
縫肝術(肝損傷縫合,小於5公分)
761
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
762
縫肝術(複雜肝損傷之縫合或大於5公分)
763
肝動脈結紮
764
肝腸吻合
765
肝門靜脈分流術
766
Warren氏分流術
767
右肝葉切除術
768
左肝葉切除術
769
擴大右肝葉切除術
770
擴大左肝葉切除術
771
切肝取石術
772
肝臟移植
773
肝穿刺手術
774
腹腔鏡肝臟囊腫去頂術
775
膽囊造瘻術
776
膽管截石術(經十二指腸)
777
膽囊切除術
778
總膽管空腸吻合術
779
膽囊消化管吻合術
780
總膽管全切除術
781
總膽管切開及T形管引流
782
總膽管切開摘石術及T形管引流
783
膽管成形術
784
膽道組織檢查切片術
785
總膽管十二指腸吻合術
786
肝外膽管成形術
787
肝瘻管縫合術
788
腹腔鏡膽囊切除術
789
ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
790
腹腔鏡膽管截石術
791
胰臟膿瘍或胰炎引流術
792
胰組織檢查切片
793
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
794
胰臟尾端部分切除術
795
胰臟體部分切除術
796
胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
18 頁,共 30
編號
797
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H、尿、性器
839
840
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847
848
849
850
851
852
853
854
編號
手術項目
855
腎縫合術
856
腎盂成形術
857
腎盂造瘻術
858
經皮腎結石取石術
859
PCN腎臟鏡術
860
腎臟移植
861
腹腔鏡腎切除術
862
腎血管肌脂肪瘤摘除術
863
萎縮性腎結石截除術
864
內視鏡腎盂切開術
865
腎穿刺手術
866
()腹腔鏡腎臟囊腫除頂術
867
()腹腔鏡腎臟輸尿管切除術
868
()腹腔鏡部分腎臟切除術
869
()腹腔鏡腎盂取石術
870
()腹腔鏡腎盂成形術
871
()腹腔鏡腎臟固定術
872
輸尿管除(取)石術 上或下13 輸尿管
873
輸尿管除(取)石術 13 輸尿管
874
輸尿管切除術,包括膀胱袖口
875
輸尿管成形術- 單側
876
輸尿管成形術- 雙側
877
輸尿管剝離術- 單側
878
輸尿管剝離術- 雙側
879
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
880
輸尿管和輸尿管吻合術
881
輸尿管及對側輸尿管吻合術
882
輸尿管膀胱重建術- 單側
883
輸尿管膀胱重建術- 雙側
884
輸尿管小腸吻合術- 單側
885
輸尿管小腸吻合術- 雙側
886
輸尿管乙狀結腸造口吻合術
887
以腸管取代全部或部分輸尿管,包括腸管吻合術- 單側
888
以腸管取代全部或部分輸尿管,包括腸管吻合術- 雙側
889
輸尿管皮膚吻合術- 單側
890
輸尿管皮膚吻合術- 雙側
891
表皮輸尿管瘻管閉合術
892
輸尿管膀胱瘻管閉合術
893
輸尿管迴腸皮膚吻合術
894
輸尿管插管術
895
輸尿管狹窄內擴張術
896
輸尿管鏡取石術及碎石術- 單純內視鏡操作方式
897
輸尿管鏡取石術及碎石術- 併用超音波或電擊方式
898
輸尿管鏡取石術及碎石術- 併用雷射治療方式
899
腹式會陰尿道懸吊術
900
腹腔鏡輸尿管取石術
901
輸尿管膀胱波氏瓣接合術
902
輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
903
輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
904
經內視鏡輸尿管切開術
905
經尿道輸尿管憩室切開術
906
腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術(單側)
907
腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術(雙側)
908
膀胱抽吸
909
膀胱造口術 Open method
910
膀胱造口術 Trocar method
911
膀胱造口閉合
912
膀胱取石術
913
單純膀胱頸切開術
19 頁,共 30
編號
914
915
916
917
918
919
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964
965
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967
968
969
編號
手術項目
970
尿道腫瘤切除術
971
修補尿道皮瘻術
972
尿道瘻管修補術(前段)
973
尿道瘻管修補術(後段)
974
雙側海棉體破裂修復術
975
單側海棉體破裂修復術
976
全尿道切除術
977
尿道周膿瘍切開引流術
978
陰莖切片
979
陰莖部份切除術
980
陰莖全部切除術
981
陰莖癌陰莖全部切除術
982
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口術
983
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術
984
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術及會陰部尿道
造口術
985
陰莖重度創傷修補術
986
陰囊水腫切除術
987
陰囊異物移除
988
陰囊切除術
989
芮斯比式治療陰莖彎曲術
990
陰囊修補術
991
陰囊膿瘍切開引流術
992
睪丸切片-單側切開
993
睪丸切片-雙側切開
994
睪丸切除術- 單側
995
睪丸切除術- 雙側
996
睪丸固定術- 單側
997
睪丸固定術- 雙側
998
隱睪單側睪丸固定術
999
隱睪雙側睪丸固定術
1000
睪丸受傷之縫合或修補
1001
睪丸惡性腫瘤高位切除術
1002
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切除術
1003
腹腔鏡睪丸切除術
1004
副睪丸切除術- 單側
1005
副睪丸切除術- 雙側
1006
輸精管副睪丸吻合術- 單側
1007
輸精管副睪丸吻合術- 雙側
1008
副睪丸膿瘍切開引流
1009
精囊全摘除術
1010
精索切除
1011
精索靜脈瘤手術
1012
精索靜脈高位結紮術
1013
腹腔鏡精索靜脈曲張結紮
1014
前列腺切片-控取式
1015
前列腺切片-切開式
1016
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
1017
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋巴切除術
1018
被膜下前列腺切除術
1019
恥骨下前列腺切除術
1020
經尿道攝護腺切除術-切除之攝護腺重量 5 15 公克
1021
經尿道攝護腺切除術-切除之攝護腺重量 15 50
1022
經尿道攝護腺切除術-切除之攝護腺重量 大於 50 公克
1023
經尿道切片術
1024
前列腺膿瘍切開引流
1025
經腹腔前列腺囊腫切除術
1026
會陰膿腫切開引流(非產科)
20 頁,共 30
編號
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
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1060
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1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
編號
手術項目
1078
診斷性或治療性子宮擴張刮除術(非產科)
1079
一般子宮肌瘤切除術
1080
複雜性子宮肌瘤切除術
1081
一般全子宮切除術
1082
複雜性全子宮切除術
1083
次全子宮切除術
1084
骨盆腔粘連分離術
1085
子宮懸吊術
1086
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
1087
子宮輸卵管造口吻合術
1088
子宮縫合術
1089
Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術
1090
廣泛性全子宮切除術
1091
子宮頸癌全子宮根除術
1092
陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術)
1093
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤
1094
子宮鏡移除異物或息肉
1095
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒
1096
腹腔鏡全子宮切除術
1097
婦癌分期手術
手術範圍含:(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)
1098
腹腔鏡式婦癌分期手術
1099
婦癌減積手術
手術範圍含:(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)+radical dissection for debulking
1100
婦癌二次剖腹探查術
1101
腹腔鏡子宮肌瘤切除術
1102
卵巢切除術附加大網膜切除術
1103
子宮附屬器部份或全部切除
1104
卵巢膿瘍切開引流術
1105
卵巢部份切片術
1106
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術
1107
卵巢癌再次手術探查術
1108
葡萄胎或絨毛膜癌除去術
1109
子宮外孕手術
1110
剖腹產術
1111
前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
1112
剖腹產合併次全子宮切除術
1113
剖腹產合併全子宮切除術
1114
妊娠前十二週流產刮宮術
1115
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術
1116
引產無效後之流產或死胎刮宮術
1117
子宮內管刮除術
1118
子宮切開流產術
1119
死胎之引產(12-24週)
1120
死胎之引產(超過24週)
1121
死胎破取術
1122
骨盤腔臟器摘除術
1123
骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除輕度子宮內膜異
位症分級指數小於或等於5分。
1124
骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除中度子宮內膜異
位症分級指數640分。
1125
骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除重度子宮內膜異
位症分級指數大於40分。
1126
經腹部子宮內避孕器移除術
1127
薦骨前神經截斷術
1128
腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
1129
腹腔鏡子宮外孕手術(含腹腔鏡子宮外孕藥物注射)
21 頁,共 30
編號
1130
1131
1132
I、內分泌器
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
J、神經外科
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
編號
手術項目
1184
椎弓整形術
1185
神經修補肩、臀關節以上,包括臂神經叢,坐骨神經
1186
神經修補上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1187
神經修補手、足的神經
1188
顏面舌下神經吻合術
1189
硬腦膜外血腫清除術
1190
急性硬腦膜下血腫清除術
1191
慢性硬腦膜下血腫清除術
1192
腦內血腫清除術
1193
良性脊髓腫瘤切除術
1194
惡性脊髓腫瘤切除術
1195
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
1196
脊椎融合術-前融合 1.無固定物 (1)四節
1197
脊椎融合術-前融合 1.無固定物 (2)每增加四節
1198
脊椎融合術-前融合 2.有固定物 (1)四節
1199
脊椎融合術-前融合 2.有固定物 (2)每增加四節
1200
脊椎融合術-後融合 1.無固定物
1201
脊椎融合術-後融合 2.有固定物 (1)六節
1202
脊椎融合術-後融合 2.有固定物 (2)每增加六節
1203
腦膜或脊髓膜突出修補術
1204
頭皮腫瘤
1205
腦室腹腔分流手術 註:限神經外科專科醫師施行。
1206
水腫症腦室心房分流手術 V-A shunt 限神經外科專科
醫師施行。
1207
腦室體外引流 註:限神經外科專科醫師施行。
1208
歐氏貯囊置放手術 註:限神經外科專科醫師施行。
1209
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術 限神經外科專科醫師
施行。
1210
腰椎腦脊髓液池體外引流 註:限神經外科或麻醉專科醫
師施行。
1211
腦脊髓液分流管重置 註:1.限神經外科專科醫師施行。
1212
癲癇症腦葉切除術
1213
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
1214
頸動脈栓塞術
1215
頸動脈結紮術- 急性結紮
1216
頸動脈結紮術- 漸進性 1.血流遮斷器置入
1217
頸動脈結紮術- 漸進性 2.血流遮斷器取出
1218
顱內外血管吻合術
1219
開顱術摘除血管病變- 腦血管瘤 1.無病徵的
註:限神經外科專科醫師施行。
1220
開顱術摘除血管病變- 腦血管瘤 2.有病徵的
註:限神經外科專科醫師施行。
1221
開顱術摘除血管病變- 腦血管瘤 3.巨大的
註:限神經外科專科醫師施行。
1222
開顱術摘除血管病變- 動靜脈畸型 1.小型(D2.5cm)
(1)表淺 註:限神經外科專科醫師施行。
1223
開顱術摘除血管病變- 動靜脈畸型 1.小型(D2.5cm)
(2)深部 註:限神經外科專科醫師施行。
1224
開顱術摘除血管病變- 動靜脈畸型 2.中型(2.5cmD
5cm) (1)表淺 註:限神經外科專科醫師施行。
1225
開顱術摘除血管病變- 動靜脈畸型 2.中型(2.5cmD
5cm) (2)深部 註:限神經外科專科醫師施行。
1226
開顱術摘除血管病變- 動靜脈畸型 3. 大型 large (D
5cm)
註:限神經外科專科醫師施行。
1227
脊椎腔內動靜脈畸型切除術- 二節以內
1228
脊椎腔內動靜脈畸型切除術- 超過二節
1229
面神經痙攣- 酒精阻斷
1230
面神經痙攣- 選擇性神經切除術
1231
顱骨縫線早期封閉症手術- 簡單的縫合線顱骨咬除
22 頁,共 30
編號
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
K、聽器
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
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1258
1259
1260
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1271
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1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
L、視器
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
編號
手術項目
1288
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
1289
角膜縫線拆除術(顯微鏡下)
1290
角膜縫合術
1291
角膜周邊結膜切開術
1292
角膜鞏膜緣環鑽術
1293
角膜崁頓異物摘除
1294
角膜切除術
1295
表層角膜晶體移植術
1296
板層角膜移植術
1297
穿透性角膜移植術
1298
輪部移植術
1299
前房異物取出術
1300
診斷性前房水抽吸
1301
前房穿刺治療玻璃體脫出
1302
前房隅角穿刺
1303
前房角切開術
1304
前房空氣注入術
1305
眼前房血塊清除
1306
青光眼鞏膜切開術
1307
艾利阿特氏手術
1308
後鞏膜切開術併液體吸出
1309
後鞏膜切開術,合併磁鐵吸除眼異物
1310
後鞏膜切開術,非磁性吸除眼異物
1311
眼球穿傷,鞏膜任何方式切除及修復
1312
鞏膜切除併植入或扣壓
1313
鞏膜覆蓋術
1314
鞏膜表面異物除去術
1315
鞏膜切除術
1316
虹膜切開術
1317
虹膜粘連分離術
1318
睫狀體冷凍治療
1319
睫狀體透熱法
1320
小樑切開術
1321
小樑切除術
1322
光學性虹膜切除術
1323
週邊虹膜切除術
1324
虹膜鉗頓術
1325
角鞏膜虹膜切除術
1326
虹膜斷裂之復原
1327
睫狀體分離術
1328
全虹膜切除術
1329
虹膜燒灼
1330
虹膜囊腫切除術
1331
虹膜牽張術
1332
虹膜成形術:固定戳穿(顯微鏡下手術)
1333
睫狀體脫出部份之切除
1334
睫狀體活體切片
1335
前粘連分離術
1336
青光眼導管置入術
1337
膜性白內障切開術
1338
白內障線狀摘出術
1339
白內障切囊術
1340
水晶體囊切開吸引術
1341
水晶體囊外(內)摘除術
1342
水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術
1343
囊外水晶體超音波乳化術
1344
坦部水晶體切除術
1345
人工水晶體植入術 -第一次植入
1346
人工水晶體植入術 -第二次植入
23 頁,共 30
編號
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
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1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
編號
手術項目
1406
Wheeler 手術
1407
瞼板腺除術
1408
眼瞼眼球黏連分離術
1409
眼球黏連分離併用粘膜移植
1410
霰粒腫手術
1411
眼瞼粘連分離術
1412
原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
1413
眼瞼板之硬顎移植術
1414
HUGHES 皮瓣
1415
苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
1416
下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
1417
結膜縫合 Suture of conjunctiva一次
1418
結膜切片
1419
結膜病灶切除- 小於3mm
1420
結膜病灶切除- 大於3mm
1421
結膜病灶切除惡性,併粘膜移植
1422
結膜成形術- 有移植
1423
結膜成形術- 無移植
1424
結膜瓣形成術
1425
結膜良性腫瘤冷凍術
1426
結膜惡性腫瘤冷凍術
1427
翼狀贅肉切除術- 初發
1428
翼狀贅肉切除術- 復發
1429
結膜囊部份成形術
1430
結膜囊全部成形術
1431
皮膚及結膜成形術
1432
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
1433
結膜縫線拆除術(顯微鏡下)
1434
外眼組織切片
1435
淚腺膿瘍引流
1436
淚腺切除術
1437
淚囊切除術
1438
淚腺或淚囊腫瘤切除術
1439
淚囊鼻腔造孔術
1440
結膜淚囊鼻腔造孔術
1441
淚管切開術
1442
淚管瘻管切除術
1443
淚小管成形術
1444
淚小管縫補
1445
淚器基本性修復
1446
淚器後繼性修復
1447
鼻淚管造口術- 簡單
1448
鼻淚管造口術- 複雜
1449
淚管開口縫合術
M 治療性先天殘缺手術
1450
新生兒壞死性腸炎手術-含腸切除及吻合術
1451
新生兒壞死性腸炎手術-含腸造口
1452
胎糞性腹膜炎
1453
總膽管囊腫切除術,膽管迴腸吻合術
1454
食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
1455
新生兒胃穿孔修補術
1456
橫膈疝氣修補術
1457
橫膈折疊術
1458
腸旋轉復形術
1459
新生兒臍疝氣修補術-單純性
1460
新生兒臍疝氣修補術-複雜性
1461
嬰兒鼠蹊疝氣
1462
臍尿管或瘻管切除
1463
臍腸系膜瘻管切除
24 頁,共 30
編號
N、牙齒開刀房手術
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
編號
手術項目
1473
唾液腺切除術-惡性
1474
末梢神經抽除術
1475
下齒槽神經抽除術
1476
顳顎關節脫臼手術整復
1477
顎骨矯正手術-合併上、下顎骨切除術或Le Fort 型切
骨術
1478
顎骨矯正手術-單顎或二處
1479
顎骨矯正手術-一處
1480
快速顎骨擴張器治療
25 頁,共 30
附表二:特定處置項目一覽表
編號
特定處置項目
1
上消化道內視鏡息肉切除術
2
上消化道泛內視鏡異物摘除術
3
內視鏡喉頭異物取出術
4
大腸鏡息肉切除術
5
心導管合併氣球擴張術
6
心導管合併支架置放術
7
治療性導管植入術 希克曼氏導管植入術
8
動脈導管置放術(化學治療用)
9
治療性導管植入術 Port-A導管植入術
10
J輸尿管導管置入術
11
不整脈經導管燒灼術
12
經皮穿肝膽管引流術 P.T.C.D.
13
黃斑部雷射術
14
週邊(局部)網膜雷射術
15
小樑雷射術(青光眼)
16
睫狀體雷射破壞術
17
虹膜雷射術(青光眼)
18
雷射後囊切開術
19
角膜新生血管雷射燒灼術
20
光動力雷射治療
21
加馬機立體定位放射手術(本項次僅限腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
22
三度空間立體定位X光刀照射治療或電腦刀海扶刀光子刀立體定位放射手術(本項次僅限腦瘤病患使用)(同一
療程以給付一次為限)
23
肝腫瘤無線頻率電熱療法 小於3公分
24
肝腫瘤無線頻率電熱療法 大於3公分()小於5公分
25
肝腫瘤無線頻率電熱療法 大於5公分()
26
血管阻塞術(限肝癌之栓塞)
27
異體骨髓移植術,一次
28
自體骨髓移植術,一次
29
異體周邊造血細胞移植,一次
30
自體周邊造血細胞移植,一次
31
三叉神經阻斷術
32
頭頸部血管支撐架置放術(一條血管)
33
氣管切開造口術
34
椎間盤突出經皮導針X光導引燒灼術
35
趾甲部分摘除併母組織切除術
36
包莖環切術
37
右心室至肺動脈心導管連接術(萊斯特利術式)
38
心導管檢查
註:「同一療程」係指依衛生福利部最新公佈之「全民健康保險醫療辦法」的規範,對於同一診斷需連續施行治療者而言。
26 頁,共 30
附表三:失能程度表
項目
項次
失能程度
失能等級
神經障害
(註1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工
作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專
人周密照護者。
1
1-1-2
中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力
,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。
2
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活
活動尚可自理者。
3
視力障害(註
2)
2-1-1
雙目均失明者。
1
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5
2-1-4
一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。
4
2-1-5
一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。
6
聽覺障害(註
3)
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者。
5
咀嚼吞嚥及
言語機能障
害(註5)
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。
1
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。
5
胸腹部臟器
機能障害
(註6)
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作經常需要醫療護理或專
人周密照護者。
1
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。
2
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者
3
膀胱
機能障害
6-3-1
膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。
3
上肢缺損障
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。
5
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6
手指缺損障
(註8)
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3
上肢機能障
(註9)
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。
3
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者。
6
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
6
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
4
8-3-8
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。
5
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
6
手指機能障
(註 10
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5
下肢缺損障
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。
5
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6
足趾缺損障
(註 12
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5
下肢機能障
(註 13
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2
9-4-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。
3
9-4-3
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者。
6
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
6
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。
4
9-4-8
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。
5
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
6
1
1-1.於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表
(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告
27 頁,共 30
及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
1「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
2有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化
等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第 3 級。
3中樞神經系統障害例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異常
等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
4中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害應按其發現部位所定等級定之如障害同時併存時
綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障害狀況定其等級
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲癇性精神病狀
態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀
安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不單由於內耳障害引起
,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第 3 級。
2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,
依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說明精神、神經障
害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定:
1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前
五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
5
5-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。食道狹窄、舌
異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
28 頁,共 30
1「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者
2「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能攝取或吞嚥者
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
1「喪失言語機能障害」係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語音機能中有三種以上不能構音
者。
2「言語機能遺存顯著障害」係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,有二種以上不能
構音者。
A.唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。
6-2.1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿
管、膀胱及尿道。
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之
情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4.膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)
8
8-1.「手指缺失」係指:
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺失,而拇趾之自截
部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
29 頁,共 30
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動之運動範圍,如障害程度不明確時,
則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
15
15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定以被保險人於發生之日起並經六個月治療後症狀固定再行治療仍不能期待治療效果
的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
30 頁,共 30
上、下肢關節名稱說明圖
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
左肩關節
前舉
(正常180度)
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度)
右肩關節
前舉
(正常180度)
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度)
左肘關節
屈曲
(正常145度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度)
右肘關節
屈曲
(正常145度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度)
左腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度)
右腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度)
下肢:
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範
圍之測定標準。
左髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度)
右髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度)
左膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度)
右膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度)
左踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
右踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
年繳費率表
單位:元/保險金額三千元
繳費年期
年齡\性別
男性 女性
0 109,053 92,544
1 109,680 92,961
2 110,307 93,378
3 110,934 93,795
4 111,564 94,215
5 112,194 94,635
6 112,827 95,055
7 113,460 95,475
8 114,096 95,895
9 114,732 96,318
10 115,368 96,741
11 116,433 97,446
12 117,501 98,151
13 118,569 98,859
14 119,637 99,567
15 120,711 100,275
16 121,785 100,983
17 125,172 103,662
18 128,568 106,344
19 131,970 109,029
20 135,375 111,717
21 138,993 116,040
22 142,620 120,369
23 146,259 124,710
24 149,907 129,060
25 153,564 133,419
26 157,236 137,787
27 160,914 142,164
28 164,604 146,550
29 168,303 150,948
30 172,014 155,352
31 183,963 161,790
32 195,957 168,261
33 208,002 174,762
34 220,092 181,293
35 232,230 187,857
36 244,416 194,451
37 256,650 201,078
38 268,932 207,735
39 281,259 214,422
40 293,637 221,142
41 320,190 241,761
42 346,884 262,440
43 373,725 283,182
44 400,710 303,987
45 427,842 324,852
46 455,115 345,780
47 482,535 366,771
48 510,096 387,825
49 537,804 408,939
50 565,656 430,116
51 636,960 468,243
52 708,642 506,421
53 780,702 544,647
54 853,140 582,921
55 925,956 621,243
56 999,150 659,613
57 1,072,722 698,034
58 1,146,672 736,503
59 1,221,000 775,020
60 1,295,706 813,585
10年期
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