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第 1 頁，共 9 頁_2015 年 08 月版
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成之險種別適用之」
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中華民國一百零三年十二月十八日
(103)南壽研字第 228 號函備查
中華民國一百零四年八月四日
(104)南壽研字第 177 號函備查
第一條 保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為
本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所
用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
第二條 名詞定義
本契約各項名詞定義如下：
一、保險金額：
係指本契約保險單所載之本契約保額，倘爾後該保額有所
變更，則以變更後並批註於保險單之金額為保險金額。
二、傷害：
係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，
因而蒙受之傷害。
三、意外傷害事故：
係指非由疾病引起之外來突發事故。
四、要保人：
本契約要保人與被保險人為同一人。
第三條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致
其身體蒙受傷害而致成附表一所列殘廢程度之一、死亡或附表
二所列重大燒燙傷時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
第四條 保險期間的始日與終日
本契約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第五條 保險期間的延長
如被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，該
交通工具之預定抵達時刻係在本契約的保險期間內，因故延遲
抵達而非被保險人所能控制者，本保險單自動延長有效期限至
被保險人終止乘客身分時為止，但延長之期限不得超過二十四
小時。
前項被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具
，因遭劫持，於劫持中本契約的保險期間如已終止，本保單自
動延長有效期間至劫持事故終了。劫持事故終了係指被保險人
完全脫離被劫持的狀況。
第六條 意外身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷
害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，
本公司按保險金額給付「意外身故保險金」。但超過一百八十
日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故
具有因果關係者，不在此限。
訂立本契約時，以精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識
其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人，其「意外
身故保險金」變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保
之喪葬費用保險金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契
約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半
數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該
超過部分之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或
向同一保險公司投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費
用保險金額合計超過前項所定之限額者，本公司於所承保之喪
葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約給
付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，如有二家以
上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間
之先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保
時間在先之公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
倘被保險人於本契約有效期間內非因第二條約定的意外
傷害事故而死亡致本契約效力終止時，本公司應從已繳保險費
扣除已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
第七條 意外殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷
害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表
一所列殘廢程度之一者，本公司給付「意外殘廢保險金」，其
金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢
者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因
果關係者，不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上
殘廢程度時，本公司給付各該項「意外殘廢保險金」之和，最
高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，
僅給付一項「意外殘廢保險金」；若殘廢項目所屬殘廢等級不
同時，給付較嚴重項目的「意外殘廢保險金」。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（
含本契約訂立前）的殘廢，可領附表一所列較嚴重項目的「意
外殘廢保險金」者，本公司按較嚴重的項目給付「意外殘廢保
險金」，但以前的殘廢，視同已給付「意外殘廢保險金」，應
扣除之。
前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金
低於單獨請領之金額者，不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領
「意外殘廢保險金」時，本公司累計給付金額最高以保險金額
為限。
第八條 意外重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷
害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體
蒙受二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度燒燙傷面積大
於全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者（上述燒燙
傷統稱為重大燒燙傷，其範圍依國際疾病分類標準，詳見附表
二），本公司按保險金額的百分之二十五給付「意外重大燒燙
傷保險金」。但超過一百八十日致成重大燒燙傷者，受益人若
能證明被保險人之重大燒燙傷與該意外傷害事故具有因果關
係者，不在此限。
同一被保險人依本契約及本公司其他包含意外重大燒燙
傷保險金給付之保險契約、保險附約、附加條款，所得申領之
意外重大燒燙傷保險金合計最高額為新臺幣二百五十萬元，並
以一次為限。
第九條 保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成
殘廢後身故，並符合本契約第六條及第七條約定之申領條件時
，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形，受益人已受領「意外殘廢保險金」者，本公司
僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成
殘廢、身故時，受益人得依第六條及第七條之約定分別申領保
險金，不適用第一項之約定。
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第十條 除外責任（原因）
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害
時，本公司不負給付保險金的責任。
一、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份
超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但
契約另有約定者不在此限。
五、非以乘客身分搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可
之民用飛行客機者。但契約另有約定者，不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。
但契約另有約定者不在此限。
第十一條 不保事項
被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或
傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術
、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十二條 契約的無效
本契約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，契約無效
。本公司不退還所收受之保險費。
第十三條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面（或投保
網頁）詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說
明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計
者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發
生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後經過一個月
不行使而消滅。
第十四條 保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷
害事故時，被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十
日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通
知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責
於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一
分加計利息給付。
第十五條 失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷
害事故失蹤，於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲，或
受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所
約定之意外傷害事故而死亡者，本公司按第六條約定先行給付
「意外身故保險金」或喪葬費用保險金，但日後發現被保險人
生還時，受益人應將該筆已領之「意外身故保險金」或喪葬費
用保險金歸還本公司，其間有應繳而未繳之保險費者，於要保
人一次清償後，本契約自原終止日繼續有效，本公司如有應行
給付其他保險金情事者，仍依約給付。
第十六條 意外身故保險金或喪葬費用保險金的申領
受益人申領「意外身故保險金」或喪葬費用保險金時應檢
具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提
供意外傷害事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十七條 意外殘廢保險金的申領
受益人申領「意外殘廢保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證
明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領「意外殘廢保險金」時，本公司得對被保險人
的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就
醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十八條 意外重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「意外重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫師診斷書（須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例）。
但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
第十九條 受益人的指定及變更
「意外殘廢保險金」、「意外重大燒燙傷保險金」的受益
人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。倘被保險
人身故前尚有未受領之保險金(不論已否申請)，以本契約「意
外身故保險金」受益人為此部分保險金之受益人。
「意外身故保險金」或喪葬費用保險金受益人之指定及變
更，以被保險人之直系血親或配偶為限，要保人得依下列約定
辦理，並應符合指定或變更當時法令之規定：
一、於訂立本契約時指定受益人。
二、於保險事故發生前變更受益人，如要保人未將前述變更通
知本公司者，不得對抗本公司。
前項受益人的變更，於要保人檢具申請書或電子申請文件
送達本公司時，本公司應即予批註或發給批註書。
本公司為身故、殘廢或重大燒燙傷給付時，應以受益人直
接申領為限。
第二十條 受益人之受益權
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領
「意外身故保險金」或喪葬費用保險金時，其「意外身故保險
金」或喪葬費用保險金作為被保險人遺產。如有其他受益人者
，喪失受益權之受益人原應得之部分，按其他受益人原約定比
例分歸其他受益人。
第二十一條 時效
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行
使而消滅。
第二十二條 批註
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十九條另有
規定外，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，
並由本公司即予批註或發給批註書。
第二十三條 管轄法院
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審
管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司
所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法
第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄
法院之適用。
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附表一：殘廢程度與保險金給付表
項目
項次
殘廢程度
殘廢
等級
給付
比例
1
神
經
神經
障害
( 註
1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障
害，包括植物人狀態或氣切呼吸
器輔助，終身無工作能力，為維
持生命必要之日常生活活動，全
須他人扶助，經常需醫療護理或
專人周密照護者。
1
100%
1-1-2
中樞神經系統機能遺存高度障
害，須長期臥床或無法自行翻
身，終身無工作能力，為維持生
命必要之日常生活活動之一部
分須他人扶助者。
2
90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障
害，終身無工作能力，為維持生
命必要之日常生活活動尚可自
理者。
3
80%
1-1-4
中樞神經系統機能遺存障害，由
醫學上可證明局部遺存頑固神
經症狀，且勞動能力較一般顯明
低下者。
7
40%
1-1-5
中樞神經系統機能遺存障害，由
醫學上可證明局部遺存頑固神
經症狀，但通常無礙勞動。
11
5％
2
眼
視力
障害
( 註
2)
2-1-1
雙目均失明者。
1
100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5
60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7
40%
2-1-4
一目失明，他目視力減退至 0.06
以下者。
4
70%
2-1-5
一目失明，他目視力減退至 0.1
以下者。
6
50%
2-1-6
一目失明者。
7
40%
3
耳
聽
覺
障
害
( 註
3)
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺
機能均喪失 90 分貝以上者。
5
60%
3-1-2
兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以
上者。
7
40%
4
鼻
缺損
及機
能障
害
( 註
4)
4-1-1
鼻部缺損，致其機能永久遺存顯
著障害者。
9
20%
5
口
咀嚼
吞嚥
及言
語機
能障
害
( 註
5)
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機
能者。
1
100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺
存顯著障害者。
5
60%
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永
久遺存顯著障害者。
7
40%
6
胸
腹
部
臟
器
胸腹
部臟
器機
能障
害
( 註
6)
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障
害，終身不能從事任何工作，經
常需要醫療護理或專人周密照
護者。
1
100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障
害，終身不能從事任何工作，且
日常生活需人扶助。
2
90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障
害，終身不能從事任何工作，但
日常生活尚可自理者。
3
80%
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障
害，終身祇能從事輕便工作者。
7
40%
臟器
切除
6-2-1
任一主要臟器切除二分之一以
上者。
9
20％
6-2-2
脾臟切除者
11
5％
膀胱
機能
障害
6-3-1
膀胱機能完全喪失且無裝置人
工膀胱者。
3
80%
7
軀
幹
脊柱
運動
障害
( 註
7)
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者。
7
40%
7-1-2
脊柱永久遺存運動障害者。
9
20％
8
上
肢
上肢
缺損
障害
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1
100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中，有二
大關節以上缺失者。
5
60%
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6
50%
手指
缺損
障害
( 註
8)
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3
80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7
40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7
40%
8-2-4
一手包含拇指及食指在內，共有
四指缺失者。
7
40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。
8
30%
8-2-6
一手包含拇指或食指在內，共有
三指以上缺失者。
8
30%
8-2-7
一手包含拇指在內，共有二指缺
失者。
9
20%
8-2-8
一手拇指缺失或一手食指缺失
者。
11
5%
8-2-9
一手拇指及食指以外之任何手
指，共有二指以上缺失者。
11
5%
上肢
機能
障害
( 註
9)
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪
失機能者。
2
90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有
二大關節永久喪失機能者。
3
80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有
一大關節永久喪失機能者。
6
50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪
失機能者。
6
50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中，有二
大關節永久喪失機能者。
7
40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中，有一
大關節永久喪失機能者。
8
30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺
存顯著運動障害者。
4
70%
8-3-8
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有
二大關節永久遺存顯著運動障
害者。
5
60%
8-3-9
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有
一大關節永久遺存顯著運動障
害者。
7
40%
8-3-
10
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺
存顯著運動障害者。
7
40%
8-3-
11
一上肢肩、肘及腕關節中，有二
大關節永久遺存顯著運動障害
者。
8
30%
8-3-
12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺
存運動障害者。
6
50%
8-3-
13
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺
存運動障害者。
9
20%
手指
機能
障害
( 註
10)
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5
60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能者。
8
30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8
30%
8-4-4
一手包含拇指及食指在內，共有
四指永久喪失機能者。
8
30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機能
者。
11
5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以
上之機能永久完全喪失者。
9
20%
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手
指，共有三指以上永久喪失機能
者。
10
10%
9
下
肢
下肢
缺損
障害
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1
100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中，有
二大關節以上缺失者。
5
60%
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6
50%
縮
短
障
害
( 註
11)
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者。
7
40%
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足趾
缺損
障害
( 註
12)
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5
60%
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7
40%
下肢
機能
障害
( 註
13)
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久
喪失機能者。
2
90%
9-4-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各
有二大關節永久喪失機能者。
3
80%
9-4-3
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各
有一大關節永久喪失機能者。
6
50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節均永久
喪失機能者。
6
50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節中，有
二大關節永久喪失機能者。
7
40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節中，有
一大關節永久喪失機能者。
8
30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久
遺存顯著運動障害者。
4
70%
9-4-8
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各
有二大關節永久遺存顯著運動
障害者。
5
60%
9-4-9
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各
有一大關節永久遺存顯著運動
障害者。
7
40%
9-4-
10
一下肢髖、膝及足踝關節均遺存
永久顯著運動障害者。
7
40%
9-4-
11
一下肢髖、膝及足踝關節中，有
二大關節永久遺存顯著運動障
害者。
8
30%
9-4-
12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久
遺存運動障害者。
6
50%
9-4-
13
一下肢髖、膝及足踝關節均永久
遺存運動障害者。
9
20%
足趾
機能
障害
( 註
14)
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能者。
7
40%
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。
9
20%
註1：
1-1. 於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、
神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報
告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表
(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量
表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查
報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要
時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、
大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體
外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意
欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，
雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，
無法遂行其工作者：適用第3級。
(3)中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體
外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度
腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師
檢查、診斷之結果審定之。
(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以
外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如
障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定
之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損
傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時，須綜合
其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應
重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞，
即成癲癇性精神病狀態者，依附註1-1原則審定之。
癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為
不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，
不論其發作型態，依下列標準審定之：
(1)雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第3
級。
(2)雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第7
級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或
因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害，不
單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞
神經系統之障害發現者亦不少，其審定標準如次：
(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度
平衡機能障害，終身不能從事任何工作者：適用第3
級。
(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明
低下者：適用第7級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發
現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障
害、生殖器障害等，依附註1-1之原則，綜合其症狀
選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳
中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附
註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定
其等級。
註2：
2-1.「視力」之測定：
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能
者，得以裸眼視力測定之。
(2)視力障害之測定，必要時須通過「測盲
(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而
言，並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一
公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼
球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。
註3：
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時，應依優耳之聽覺障害審定
之。
3-2.聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行
之，其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定，準用神經障害所
定等級，按其障害之程度審定之。
註4：
4-1.「鼻部缺損」，係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。
其「機能永久遺存顯著障害」，係指兩側鼻孔閉塞、
鼻呼吸困難、不能矯治，或兩側嗅覺完全喪失者。
註5：
5-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如
頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所
引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等
引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障
害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」，係指因器質障害或機能
障害，以致不能作咀嚼、吞嚥運動，除流質食物外，
不能攝取或吞嚥者。
(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」，係指不能充分作
咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，
不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之
構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等：
(1)「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、
齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中，有三
種以上不能構音者。
(2)「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口
唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，
有二種以上不能構音者。
A.雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)
第 5 頁，共 9 頁_2015 年 08 月版
C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通
曉其意思者，準用「言語機能遺存顯著障害」所定等
級。
註6：
6-1.胸腹部臟器：
(1) 胸部臟器，係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、
肺臟、胸膜及食道。
(2) 腹部臟器，係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、
腸間膜、脾臟及腎上腺。
(3) 泌尿器官，係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4) 生殖器官，係指內生殖器及外生殖器。
6-2. 1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係
指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、
大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切
除一側，肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障
害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之
狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基
本原則、綜合審定其等級。
6-4. 膀胱機能完全喪失，係指必須永久性自腹表排尿或
長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿
管造口術)。
註7：
7-1. 脊柱遺存障害者，若併存神經障害時，應綜合其全
部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者
定其等級。
7-2. 脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷
有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定：
(1)「遺存顯著運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體
及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍二分
之一以上者。
(2)「遺存運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三
個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍三分之一
以上者。
(3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間
盤（含）以下者，不在給付範圍。
註8：
8-1.「手指缺失」係指：
(1)在拇指者，係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。
足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合殘
廢標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部份仍視為
缺失，而拇趾之自截部份不予計入。
註9：
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上
肢完全廢用，如下列情況者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該
手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，
係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況
者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及
該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定
如下：
(1)「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一
以上者。
(3)「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上
者。
9-4.運動限制之測定：
(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原
因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害
程度不明確時，則須由被動運動之可能運動範圍參考
決定之。
(2)經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適
宜之決定。
9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
註10：
10-1.「手指永久喪失機能」係指：
(1)在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動
範圍二分之一以上者。
(2)在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪
失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
註11：
11-1.下肢縮短之測定，自患側之腸骨前上棘與內踝下端
之長度，與健側下肢比較測定其短縮程度。
註12：
12-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部
缺損者。
註13：
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指
一下肢完全廢用，如下列情況者：
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五
趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」 或
「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。
註14：
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者：
(1)第一趾末切斷二分之一以上者，或中足趾關節，或趾
關節之運動可能範圍，喪失生理運動範圍二分之一以
上者。
(2)在第二趾，自末關節以上切斷者，或中足趾關節或第
一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)在第三、四、五各趾，係指末關節以上切斷或中足趾
關節及第一趾關節均完全強直者。
註15：
15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險
人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後
症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為
基準判定。但立即可判定者不在此限。
第 6 頁，共 9 頁_2015 年 08 月版
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢：
下肢：
左髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
（正常135度）
右髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
（正常135度）
左膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
（正常140度）
右膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
（正常140度）
左踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
（正常65度）
右踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
（正常65度）
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述
表定關節活動度時，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理
運動範圍之測定標準。
附表二 重大燒燙傷
重大燒燙傷係指：二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度
燒燙傷面積大於全身百分之十、顏面燒燙傷合併五官功能障礙
者。
(一)二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積
(二)三度燒燙傷面積大於全身百分之十
國際分
類號碼
分 類 項 目
948.1
體表面積10-19% 之燒傷之三度燒傷【948.10（體
表面積10-19% 之燒傷，少於10%之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE）除外】
BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE
948.2
體表面積20-29% 之燒傷之三度燒傷【948.20（體
表面積20-29% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE
948.3
體表面積30-39% 之燒傷之三度燒傷【948.30（體
表面積30-39% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE
948.4
體表面積40-49% 之燒傷之三度燒傷【948.40（體
表面積40-49% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE
948.5
體表面積50-59% 之燒傷之三度燒傷【948.50（體
表面積50-59% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE
948.6
體表面積60-69% 之燒傷之三度燒傷【948.60（體
表面積60-69% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE
948.7
體表面積70-79% 之燒傷之三度燒傷【948.70（體
表面積70-79% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE
948.8
體表面積80-89% 之燒傷之三度燒傷【948.80（體
表面積80-89% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積90-99% 之燒傷之三度燒傷【948.90（體
表面積90-99% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE , LESS
THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）除外】
BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE
(三)顏面燒燙傷
國際分
類號碼
分 類 項 目
940
眼及其附屬器官之燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頭之燒傷，深部組織壞死（深三度），伴有身
體部 位 損害 BURN OF FACE AND HEAD, DEEP
NECROSIS OF UNDERLYING TISSUE(DEEP THIRD
DEGREE) WITH LOSS OF A BODY PART
左肩關節
前舉
(正常 180 度)
後舉
(正常 60 度)
關節活動度
（正常 240 度）
右肩關節
前舉
(正常 180 度)
後舉
(正常 60 度)
關節活動度
（正常 240 度）
左肘關節
屈曲
(正常 145 度)
伸展
(正常 0 度)
關節活動度
（正常 145 度）
右肘關節
屈曲
(正常 145 度)
伸展
(正常 0 度)
關節活動度
（正常 145 度）
左腕關節
掌屈
(正常 80 度)
背屈
(正常 70 度)
關節活動度
（正常 150 度）
右腕關節
掌屈
(正常 80 度)
背屈
(正常 70 度)
關節活動度
（正常 150 度）
第 7 頁，共 9 頁_2015 年 08 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款
(樣本)
傷害醫療保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零三年十二月十八日
(103)南壽研字第 229 號函備查
中華民國一百零四年八月四日
(104)南壽研字第 178 號函備查
第一條 本附加條款之訂定及構成
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款（以下簡稱
本附加條款），僅適用附加於南山人壽網路投保旅行平安保險
（以下簡稱本契約），且於要保人申請並經本公司同意承保
後，始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加
條款抵觸時，應優先適用本附加條款。
第二條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約第二條約
定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費
用，超過全民健康保險給付部分，給付「傷害醫療保險金」。
但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治
療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每
次實支實付傷害醫療保險金限額」。
第三條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外
傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
五、受益人之身分證明。
第四條 傷害醫療保險金受益人之指定
「傷害醫療保險金」的受益人，為被保險人本人，本公司
不受理其指定或變更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險金
(不論已否申請)，以本契約「意外身故保險金」受益人為此部
分保險金之受益人。
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
(樣本)
海外突發疾病住院醫療保險金、海外突發疾病返國住院醫療保
險金、海外突發疾病門診醫療保險金、海外突發疾病急診醫療
保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零一年三月十九日
(101)南壽研字第 049 號函備查
中華民國一百零四年八月四日
(104)南壽研字第 183 號函備查
第一條 本附加條款之訂定及構成
本南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款（以下簡
稱本附加條款），僅適用附加於南山人壽旅行平安保險及南山
人壽網路投保旅行平安保險（以下簡稱本契約），且於要保人
申請並經本公司同意後，始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加
條款抵觸時，應優先適用本附加條款。
第二條 名詞定義
本附加條款各項名詞定義如下：
一、中華民國境外：
係指臺灣、澎湖、金門、馬祖以外，非由中華民國政府所
管轄之範圍。
二、突發疾病：
係指被保險人於中華民國境外需即時在醫院或診所診療
始能避免損及身體健康之疾病，且於本附加條款生效前一
百八十日以內未曾接受診療者。
三、返國後繼續住院治療：
係指被保險人於中華民國境外罹患突發疾病實際住院治
療而於返國前一日內始出院，並因同一疾病於入境後一日
內住院治療而言。
四、住院：
係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫院，且正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民
健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第
三十五條所稱之日間留院。
五、醫院：
係指依照當地醫療法規定領有開業執照並設有病房收治
病人之公、私立及醫療法人醫院。
六、診所：
係指依照當地醫療法規定領有開業執照的診所。診所係以
治療傷害或疾病之病人為目的，而非專供復健、休養、戒
毒、戒酒、護理、養老或類似之醫療處所。
七、住院費用：
係指因突發疾病自住院第一日起至第一百八十日止所實
際發生之醫療費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食
費、特別護士費以外之護理費、指定醫師費、醫師指示用
藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、手
術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器材使用費。
八、醫師：
係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人、被保險
人本人。
第三條 保險範圍
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病住院、門診、急診診療時，本公司依照本附加條款的約
第 8 頁，共 9 頁_2015 年 08 月版
定，給付保險金。
被保險人搭乘民航船機赴海外旅行者，不論該船機停靠或
航行於中華民國領土、領海、領空，如被保險人於船機上發生
前項事故，亦依照本附加條款的約定，給付保險金。
第四條 海外突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病而住院治療者，本公司就其於中華民國境外所發生的實
際住院費用，給付「海外突發疾病住院醫療保險金」。但因同
一突發疾病住院之給付金額不得超過要保書所記載之「海外突
發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表
」(詳附表)之調整係數所得之金額。
第五條 海外突發疾病返國住院醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病住院診療，且因同一突發疾病於返國後繼續住院診療者
，本公司對被保險人返國後繼續住院診療所發生的實際住院費
用負給付責任。但因同一突發疾病於返國後繼續住院之給付金
額不得超過要保書所記載之「海外突發疾病醫療保險金限額」
的百分之十。
第六條 海外突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病並經醫院或診所門診治療者，本公司就其於中華民國境
外的實際門診醫療費用，給付「海外突發疾病門診醫療保險金
」。但同一次門診的給付金額不得超過要保書所記載的「海外
突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數
表」(詳附表)之調整係數的百分之一。
第七條 海外突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病並經醫院或診所急診治療者，本公司就其於中華民國境
外的實際急診醫療費用，給付「海外突發疾病急診醫療保險金
」。但同一次急診的給付金額不得超過要保書所記載的「海外
突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數
表」(詳附表)之調整係數的百分之一。
第八條 醫療費用給付之限制
本附加條款第四條至第七條之給付，於被保險人不以全民
健康保險之保險對象身分接受診療；或前往不具有全民健康保
險之醫院或診所診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給
付，本公司依被保險人實際支付之各項費用的百分之百給付。
但仍以前述各條約定之限額為限。
第九條 除外責任
被保險人因下列原因所生之住院或門（急）診醫療費用，
本公司不負給付本附加條款第四條至第七條各項保險金的責
任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院或門（急）診醫療費用，
本公司不負給付本附加條款第四條至第七條各項保險金的責
任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整
型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以
直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾
病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生
之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命
危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而
受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏
期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小
時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無
進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下
降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大
於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以
上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克
以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨
盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之
腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致
影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體
重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證
明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三
或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證
明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十條 第四條至第七條各項保險金的申領
受益人申領第四條至第七條各項保險金時，應檢具下列
文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、各項醫療費用收據。
第 9 頁，共 9 頁_2015 年 08 月版
五、受益人之身分證明。
六、申領「海外突發疾病返國住院醫療保險金」者，另檢具
護照影本。
受益人申領第四條至第七條各項保險金時，本公司按給
付當日之前一個營業日臺灣銀行股份有限公司收盤現金賣出
匯率計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱
被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十一條 受益人的指定及變更
第四條至第七條保險金的受益人，為被保險人本人，本公
司不受理其指定或變更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險
金(不論已否申請)，以本契約身故受益人為此部分保險金之受
益人。
第十二條 本附加條款因被保險人身故時的處理
倘被保險人於本附加條款有效期間內身故時，本公司應從
本附加條款已繳保險費扣除已經過期間之保險費後，將其未滿
期保險費退還要保人。
附表：海外特定地區限額調整係數表
地區
美加、歐洲
日本、紐澳
其他地區
調整
係數
300%
150%
100%
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
1 3 6 8 11 13 16 18 20 23 26 28 31 33 36 38 40 43 45 48 51
2 3 6 9 12 14 17 20 22 25 28 30 33 36 38 41 44 46 49 52 55
3 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 47 50 53 56 59
4 4 8 12 16 20 24 27 31 35 39 42 46 50 54 58 61 65 69 73 77
5 5 10 15 19 24 29 33 38 43 48 52 57 62 66 71 76 80 85 90 95
6 6 11 16 21 26 31 36
41 46 52 56 61 67 72 77 81 86 92 97 102
7 6 12 17 23 28 34 39 44 50 56 60 66 71 77 82 87 93 98 104 110
8 6 12 18 24 30 36 41 46 52 58 64 70 76 82 87 92 98 104 109 115
9 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 86 91 97 103 109 115 121
10 7 14 20 26 33 39 46 52 58 64 70 76 83 90 96 102 108 115 120 126
11 7 14 21 28 35 42 48 55 61 67 73 80 87 94 100 107 114 120 126 132
12 8 15 22 29 37 44 51 58 64 70 77 84 91 98 105
112 119 126 132 137
13 8 16 23 31 38 46 54 61 67 73 80 88 95 102 110 117 124 132 137 143
14 8 16 24 32 40 48 56 64 70 76 84 92 99 107 114 121 129 137 143 148
15 9 17 25 33 42 50 58 66 73 79 87 95 103 110 118 126 134 142 148 154
16 9 18 26 35 43 52 61 69 75 82 90 99 106 114 122 131 139 147 153 159
17 9 18 27 36 45 54 63 72 78 85 93 102 110 118 127 135 144 152 158 165
18 10 19 28 37 47 56 65 74 81 88 97 105 114 122 131 140 148 157 164 170
19 10 20
29 39 48 58 67 77 84 91 100 109 117 126 135 144 153 162 169 175
20 10 20 30 40 50 60 70 79 86 94 103 112 121 130 139 149 158 167 174 181
21 11 21 31 41 52 62 72 82 89 97 106 116 125 134 144 153 163 172 179 186
22 11 21 32 42 53 63 73 84 91 99 109 118 127 137 147 157 166 175 183 190
23 11 22 33 43 54 65 75 86 93 101 111 121 130 140 150 160 169 179 186 194
24 11 22 33 44 55 66 77 88 96 103 113 123 133 143 153 163 173 183 190 198
25 12 23 34 45 56 68 79 90 98 106
116 126 136 146 156 166 176 186 194 201
26 12 23 35 46 58 69 80 92 100 108 118 129 139 148 159 169 180 190 198 205
27 12 24 36 47 59 71 82 94 102 110 121 131 141 151 162 173 183 193 201 209
28 12 24 36 48 60 72 84 96 104 113 123 134 144 154 165 176 186 197 205 213
29 13 25 37 49 61 74 86 98 106 115 126 136 147 157 168 179 190 200 209 217
30 13 25 38 50 63 75 87 100 108 117 128 139 150 160 171 182 193 204 212 221
31 13 26 39 51 64 77 89 102 110 119 130 141 152 163 174 185 196 207
216 225
32 13 26 39 52 65 78 91 103 112 122 133 144 155 166 178 189 200 211 220 229
33 14 27 40 53 66 79 92 105 114 124 135 146 158 169 181 192 204 215 224 233
34 14 27 41 54 67 81 94 107 116 126 137 149 161 172 184 195 207 219 228 237
35 14 28 41 55 68 82 95 109 118 128 140 152 163 175 187 199 211 222 232 241
36 14 28 42 56 69 83 97 111 121 130 142 154 166 178 190 202 214 226 236 245
37 15 29 43 57 71 85 99 113 123 132 145 157 169 181 193 206 218 230 240 249
38 15 29 43 57 72
86 100 114 125 135 147 159 172 184 196 209 221 234 244 254
39 15 29 44 58 73 87 102 116 127 137 149 162 174 187 200 212 225 238 248 258
40 15 30 45 59 74 89 103 118 129 139 152 164 177 190 203 216 228 241 252 262
41 15 30 45 60 75 90 105 120 131 141 154 167 180 193 206 219 232 245 256 266
42 16 31 46 61 76 91 106 122 133 143 156 169 183 196 209 222 236 249 260 270
43 16 31 47 62 77 93 108 124 135 146 159 172 185 199 212 226 239 253 263 274
44 16 32 47 63 78 94 110 125 137 148 161 174 188
202 215 229 243 256 267 279
45 16 32 48 64 79 95 111 127 139 150 163 177 191 205 218 232 246 260 271 283
46 17 33 49 65 81 97 113 129 141 152 166 180 194 208 222 236 250 264 275 287
47 17 33 49 66 82 98 114 131 143 154 168 182 196 211 225 239 253 268 279 291
48 17 34 50 67 83 99 116 133 145 156 171 185 199 214 228 243 257 272 283 295
49 17 34 51 67 84 101 118 134 146 159 173 188 202 217 232 246 261 275 287 299
50 17 34 51 68 85 102 119 136 148 161 175 190 205 220 235 250 264 279 291 304
51
18 35 52 69 86 104 121 138 150 163 178 193 208 223 238 253 268 283 295 308
52 18 35 53 70 88 105 122 140 152 165 180 195 211 226 241 257 272 287 299 312
53 18 36 54 71 89 107 124 142 154 167 183 198 214 229 245 260 275 291 303 316
54 18 36 54 72 90 108 126 143 156 170 185 201 217 232 248 263 279 295 307 320
55 19 37 55 73 91 109 127 145 158 172 188 203 219 235 251 267 283 298 311 324
56 19 37 56 74 92 111 129 147 160 174 190 206 222 238 254 270 286 302 315 329
57 19 38 56 75 94 112 131 149
162 176 192 209 225 242 258 274 290 306 319 333
58 19 38 57 76 95 114 132 151 164 178 195 211 228 245 261 277 294 310 323 337
59 20 39 58 77 96 115 134 152 166 180 197 214 231 248 264 281 297 314 327 341
60 20 39 59 78 97 117 135 154 168 183 200 217 234 251 267 284 301 318 331 345
61 20 40 59 78 98 118 137 155 170 184 201 218 236 253 270 286 303 320 334 348
62 20 40 60 79 99 119 138 157 171 185 203 220 237 255 272 289 306 323 337 351
63 20 40 60 80 100 120 139 158 172 187 204 222 239 257 274 291
308 325 339 353
64 20 40 60 80 100 120 140 159 174 188 206 223 241 259 276 293 310 328 342 356
65 21 41 61 81 101 121 141 161 175 190 207 225 243 261 278 295 313 330 345 359
66 21 41 61 82 102 122 142 162 177 191 209 227 245 262 280 298 315 333 347 362
67 21 41 62 82 103 123 143 163 178 192 210 228 246 264 282 300 318 335 350 364
68 21 42 62 83 104 124 145 165 179 194 212 230 248 266 284 302 320 338 352 367
69 21 42 63 84 105 125 146 166 181 195 213 232 250 268 286 304 322 340 355 370
70 21 42 63 84 105 126 147 167 182 197 215 233 252 270 288 307 325 343 358 373
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
1
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
71 22 43 64 85 106 127 148 169 183 198 216 235 254 272 291 309 327 345 360 375
72 22 43 64 86 107 128 149 170 185 199 218 237 255 274 293 311 330 348 363 378
73 22 43 65 86 108 129 150 171 186 201 220 238 257 276 295 313 332 351 366 381
74 22 44 65 87 109 130 152 173 187 202 221 240 259 278 297 316 334 353 368 383
75 22 44 66 88 110 131 153 174 189 204 223 242 261 280 299 318 337 356 371 386
76 22 44 66 88 110 132 154
175 190 205 224 243 263 282 301 320 339 358 373 389
77 23 45 67 89 111 133 155 177 192 206 226 245 264 284 303 322 342 361 376 392
78 23 45 67 90 112 134 156 178 193 208 227 247 266 286 305 325 344 363 379 394
79 23 45 68 90 113 135 157 179 194 209 229 248 268 288 307 327 346 366 381 397
80 23 46 68 91 114 136 159 181 196 211 230 250 270 290 309 329 349 368 384 400
81 23 46 69 92 115 137 160 182 197 212 232 252 272 292 312 331 351 371 387 402
82 23 46 69 92 115 138 161 183 198 213 233 253 273 294 314
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121
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保險期間
(天)
2
保險金額 (萬元)
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
單位 : 新台幣元
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177 33 66 99 132 165 198 231 263 284 305 333 362 391 420 448 477 505 534 557 581
178 33 66 99 132 165
198 231 264 285 306 334 362 391 420 449 478 506 535 558 582
179 34 67 100 132 165 199 231 264 285 306 335 363 392 421 450 479 507 536 559 583
180 34 67 100 133 166 199 232 265 286 307 335 364 393 422 451 480 508 537 561 584
保險期間
(天)
3
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
保險金額 (萬元)
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000
1 63 76 100 125 151 175 200 225 250
2 68 82 109 136 164 191 218 245 272
3 74 89 118 148 177 207 236 266 295
4 96 115 153 192 230 268 306 345 383
5 118 141 189 236 282 330 377 423 471
6 127 153 204 254 305 356 406 458 508
7 136 164 218 272 328 382 436 490 544
8 143 172 229 285 342 398 454 510 565
9 150 180 239 297 356 414 471 528 585
10 157 188 249 310 371 430 489 547 604
11 164 196 260 323 385 446 506 566 624
12 171 205 270 336 400 462 524 584 644
13 178 213 281 348 414 478 541 603 663
14 185 221 291
361 428 494 558 622 683
15 191 229 301 373 443 511 578 643 706
16 198 237 312 385 457 528 597 664 729
17 205 244 322 398 472 545 616 685 752
18 211 252 332 410 486 562 635 706 775
19 218 260 342 422 501 579 654 727 798
20 224 268 352 435 515 596 673 748 822
21 231 276 362 447 530 612 692 769 845
22 236 281 369 456 540 624 705 783 860
23 240 287 376 464 550 635 718 798 876
24 245 292 383 473 560 647 731 812 892
25 250 298 390 482 570 658 744 826 908
26 254 303 397 490 580 670 757 841 923
27 259 308 404 499 591 681 770
855 939
28 263 314 411 508 601 692 783 870 955
29 268 319 418 516 611 704 795 884 970
30 273 325 425 525 621 715 808 899 986
31 277 330 432 534 631 727 821 913 1002
32 282 336 440 543 642 740 836 929 1020
33 288 342 448 553 654 753 851 946 1038
34 293 348 456 562 665 766 866 962 1056
35 298 354 463 572 677 780 881 979 1074
36 303 360 471 582 688 793 895 995 1093
37 308 366 479 591 700 806 910 1012 1111
38 313 372 487 601 711 819 925 1028 1129
39 318 378 495 610 723 832 940 1045 1147
40 323 384 503 620 734 846 955 1061 1165
41 328
390 511 629 746 859 969 1078 1183
42 333 396 518 639 757 872 984 1094 1202
43 338 402 526 649 769 885 999 1111 1220
44 343 408 534 658 780 898 1014 1127 1238
45 348 413 542 668 791 912 1029 1144 1256
46 353 420 550 678 803 925 1044 1161 1274
47 358 426 558 687 815 938 1059 1177 1293
48 363 432 566 697 826 952 1074 1194 1311
49 369 438 574 707 838 965 1089 1211 1330
50 374 444 582 717 849 978 1104 1227 1348
51 379 450 590 727 861 992 1119 1244 1366
52 384 456 598 736 873 1005 1134 1261 1385
53 389 462 606 746 884 1018 1149 1278 1403
54 394 468 614 756 896
1032 1164 1294 1422
55 399 474 622 766 908 1045 1179 1311 1440
56 404 480 630 776 919 1058 1194 1328 1458
57 410 486 638 785 931 1072 1210 1344 1477
58 415 492 646 795 942 1085 1225 1361 1495
59 420 498 654 805 954 1099 1240 1378 1513
60 425 504 662 815 966 1112 1255 1395 1532
61 428 509 667 822 973 1121 1265 1406 1544
62 432 513 673 828 981 1130 1275 1418 1557
63 435 517 678 835 989 1139 1286 1429 1570
64 438 521 683 842 997 1148 1296 1441 1582
65 442 525 689 848 1005 1157 1306 1452 1595
66 445 529 694 855 1013 1167 1316 1464 1607
67 449 533 699 861 1021 1176 1327 1475 1620
68 452 537 705 868 1029 1185 1337 1487 1632
69 455 541 710 875 1037 1194 1347 1498 1645
70 459 545 715 881 1044 1203 1357 1510 1658
保險金額 (萬元)
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
4
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000
71 462 549 721 888 1052 1212 1368 1521 1670
72 466 553 726 895 1060 1221 1378 1532 1683
73 469 557 731 901 1068 1230 1388 1544 1695
74 472 561 737 908 1076 1240 1399 1555 1708
75 476 566 742 915 1084 1249 1409 1567 1720
76 479 570 747 921 1092 1258 1419 1578 1733
77 483 574 753 928 1100 1267 1429 1590 1746
78 486 578 758 935 1107 1276 1440 1601 1758
79 489 582 763 941 1115 1285 1450 1613 1771
80 493 586 769 948 1123 1294 1460 1624 1783
81 496 590 774 955 1131 1303 1471 1636 1796
82 500 594 779 961 1139 1312 1481 1647 1808
83 503 598 785 968 1147 1322 1491 1659 1821
84 506 602 790
975 1155 1331 1501 1670 1834
85 510 606 795 981 1163 1340 1512 1682 1846
86 513 610 801 988 1171 1349 1522 1693 1859
87 517 614 806 995 1178 1358 1532 1705 1871
88 520 618 811 1001 1186 1367 1542 1716 1884
89 523 623 817 1008 1194 1376 1553 1728 1896
90 527 627 822 1015 1202 1385 1563 1739 1909
91 530 630 827 1020 1209 1393 1572 1749 1920
92 533 634 831 1026 1216 1401 1581 1759 1931
93 536 637 836 1032 1223 1409 1590 1769 1942
94 539 641 841 1038 1229 1417 1599 1779 1953
95 542 645 845 1043 1236 1425 1608 1789 1964
96 545 648 850 1049 1243 1433 1617 1798 1974
97 548 652 855 1055 1250 1441 1626
1808 1985
98 551 655 860 1061 1257 1449 1634 1818 1996
99 554 659 864 1067 1264 1456 1643 1828 2007
100 557 662 869 1072 1271 1464 1652 1838 2018
101 560 666 874 1078 1277 1472 1661 1848 2029
102 563 670 878 1084 1284 1480 1670 1858 2040
103 566 673 883 1090 1291 1488 1679 1868 2051
104 569 677 888 1095 1298 1496 1688 1877 2062
105 572 680 892 1101 1305 1504 1697 1887 2072
106 575 684 897 1107 1312 1512 1706 1897 2083
107 578 687 902 1113 1318 1519 1715 1907 2094
108 581 691 906 1119 1325 1527 1724 1917 2105
109 584 695 911 1124 1332 1535 1733 1927 2116
110 587 698 916 1130 1339 1543 1742 1937 2127
111 590
702 920 1136 1346 1551 1751 1947 2138
112 593 705 925 1142 1353 1559 1759 1956 2149
113 596 709 930 1147 1360 1567 1768 1966 2160
114 599 712 935 1153 1366 1575 1777 1976 2170
115 602 716 939 1159 1373 1583 1786 1986 2181
116 605 720 944 1165 1380 1590 1795 1996 2192
117 608 723 949 1171 1387 1598 1804 2006 2203
118 611 727 953 1176 1394 1606 1813 2016 2214
119 614 730 958 1182 1401 1614 1822 2026 2225
120 617 734 963 1188 1407 1622 1831 2036 2236
121 619 736 966 1192 1412 1627 1837 2042 2243
122 621 739 969 1196 1417 1633 1843 2049 2251
123 623 741 972 1200 1421 1638 1849 2056 2258
124 625 744 975 1204 1426
1643 1855 2062 2265
125 627 746 979 1207 1431 1649 1861 2069 2273
126 629 748 982 1211 1435 1654 1867 2076 2280
127 631 751 985 1215 1440 1659 1873 2082 2287
128 633 753 988 1219 1444 1665 1879 2089 2295
129 635 756 991 1223 1449 1670 1885 2096 2302
130 637 758 994 1227 1454 1675 1891 2103 2310
131 639 760 998 1231 1458 1681 1897 2109 2317
132 641 763 1001 1235 1463 1686 1903 2116 2324
133 643 765 1004 1239 1467 1691 1909 2123 2332
134 645 768 1007 1243 1472 1697 1915 2129 2339
135 647 770 1010 1247 1477 1702 1921 2136 2346
136 649 773 1013 1250 1481 1707 1928 2143 2354
137 651 775 1017 1254 1486 1713 1934 2149 2361
138 653 777 1020 1258 1491 1718 1940 2156 2368
139 655 780 1023 1262 1495 1723 1946 2163 2376
140 657 782 1026 1266 1500 1729 1952 2170 2383
保險金額 (萬元)
保險期間
(天)
5
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
單位 : 新台幣元
250 300 400 500 600 700 800 900 1000
141 659 785 1029 1270 1504 1734 1958 2176 2391
142 661 787 1033 1274 1509 1739 1964 2183 2398
143 664 789 1036 1278 1514 1745 1970 2190 2405
144 666 792 1039 1282 1518 1750 1976 2196 2413
145 668 794 1042 1286 1523 1755 1982 2203 2420
146 670 797 1045 1290 1528 1761 1988 2210 2427
147 672 799 1048 1293 1532 1766 1994 2216 2435
148 674 802 1052 1297 1537 1771 2000 2223 2442
149 676 804 1055 1301 1541 1777 2006 2230 2449
150 678 806 1058 1305 1546 1782 2012 2237 2457
151 679 808 1060 1308 1549 1786 2016 2241 2462
152 681 810 1062 1311 1553 1790 2021 2246 2467
153 682 812 1065 1314 1556 1793 2025 2251 2473
154 684 813 1067
1316 1559 1797 2029 2256 2478
155 685 815 1069 1319 1563 1801 2034 2261 2483
156 686 817 1072 1322 1566 1805 2038 2266 2488
157 688 818 1074 1325 1569 1809 2042 2270 2494
158 689 820 1076 1327 1573 1813 2047 2275 2499
159 691 822 1078 1330 1576 1816 2051 2280 2504
160 692 824 1081 1333 1579 1820 2055 2285 2510
161 694 825 1083 1336 1582 1824 2060 2290 2515
162 695 827 1085 1339 1586 1828 2064 2295 2520
163 697 829 1087 1341 1589 1832 2068 2299 2525
164 698 831 1090 1344 1592 1836 2073 2304 2531
165 699 832 1092 1347 1596 1839 2077 2309 2536
166 701 834 1094 1350 1599 1843 2081 2314 2541
167 702 836 1097 1353 1602 1847 2086
2319 2547
168 704 838 1099 1355 1606 1851 2090 2324 2552
169 705 839 1101 1358 1609 1855 2094 2328 2557
170 707 841 1103 1361 1612 1859 2099 2333 2562
171 708 843 1106 1364 1616 1862 2103 2338 2568
172 710 844 1108 1367 1619 1866 2107 2343 2573
173 711 846 1110 1369 1622 1870 2112 2348 2578
174 712 848 1112 1372 1626 1874 2116 2353 2584
175 714 850 1115 1375 1629 1878 2120 2357 2589
176 715 851 1117 1378 1632 1882 2125 2362 2594
177 717 853 1119 1381 1636 1885 2129 2367 2599
178 718 855 1122 1383 1639 1889 2133 2372 2605
179 720 857 1124 1386 1642 1893 2138 2377 2610
180 721 858 1126 1389 1645 1897 2142 2382 2615
6
保險金額 (萬元)
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
排序從新至舊
南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
110/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
109/08/31 ～ 109/12/31
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
109/01/01 ～ 109/08/30
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
107/08/24 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
106/11/27 ～ 107/08/23
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
105/05/03 ～ 106/11/26
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
104/08/04 ～ 105/05/02
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
104/06/08 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
103/12/18 ～ 104/06/07
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