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2015 年 06 月
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
南山人壽網路投保旅行平安保險(樣本)
意外身故保險金或喪葬費用保險金、意外殘廢保險金、意外重
大燒燙傷保險金
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中華民國一百零三年十二月十八日
(103)南壽研字第228號函備查
中華民國一百零四年六月八日
(104)南壽研字第 140 號函備查
第一條 保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為
本保險契約 (以下簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所
用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
第二條 名詞定義
本契約各項名詞定義如下：
一、 保險金額：
係指本契約保險單所載之本契約保額，倘爾後該保
額有所變更，則以變更後並批註於保險單之金額為
保險金額。
二、 傷害：
係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害
事故，因而蒙受之傷害。
三、 意外傷害事故：
係指非由疾病引起之外來突發事故。
四、 要保人：
本契約要保人與被保險人為同一人。
第三條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致
其身體蒙受傷害而致成附表一所列殘廢程度之一、死亡或附表
二所列重大燒燙傷時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
第四條 保險期間的始日與終日
本契約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第五條 保險期間的延長
如被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，該
交通工具之預定抵達時刻係在本契約的保險期間內，因故延遲
抵達而非被保險人所能控制者，本保險單自動延長有效期限至
被保險人終止乘客身分時為止，但延長之期限不得超過二十四
小時。
前項被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具，
因遭劫持，於劫持中本契約的保險期間如已終止，本保單自動
延長有效期間至劫持事故終了。劫持事故終了係指被保險人完
全脫離被劫持的狀況。
第六條 意外身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害
事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本
公司按保險金額給付「意外身故保險金」。但超過一百八十日
死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具
有因果關係者，不在此限。
訂立本契約時，以精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識
其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人，其「意外
身故保險金」變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保
之喪葬費用保險金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契
約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數
，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超
過部分之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或
向同一保險公司投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費
用保險金額合計超過前項所定之限額者，本公司於所承保之喪
葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約給
付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，如有二家以
上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之
先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時
間在先之公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
倘被保險人於本契約有效期間內非因第二條約定的意外傷
害事故而死亡致本契約效力終止時，本公司應從已繳保險費扣
除已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
第七條 意外殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害
事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一
所列殘廢程度之一者，本公司給付「意外殘廢保險金」，其金
額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者
，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘
廢程度時，本公司給付各該項「意外殘廢保險金」之和，最高
以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅
給付一項「意外殘廢保險金」；若殘廢項目所屬殘廢等級不同
時，給付較嚴重項目的「意外殘廢保險金」。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（
含本契約訂立前）的殘廢，可領附表一所列較嚴重項目的「意
外殘廢保險金」者，本公司按較嚴重的項目給付「意外殘廢保
險金」，但以前的殘廢，視同已給付「意外殘廢保險金」，應
扣除之。
前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金
低於單獨請領之金額者，不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領「
意外殘廢保險金」時，本公司累計給付金額最高以保險金額為
限。
第八條 意外重大燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害
事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙
受二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度燒燙傷面積大於
全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者（上述燒燙傷
統稱為重大燒燙傷，其範圍依國際疾病分類標準，詳見附表二
），本公司按保險金額的百分之二十五給付「意外重大燒燙傷
保險金」。但超過一百八十日致成重大燒燙傷者，受益人若能
證明被保險人之重大燒燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者
，不在此限。
同一被保險人依本契約及本公司其他包含意外重大燒燙傷
保險金給付之保險契約、保險附約、附加條款，所得申領之意
外重大燒燙傷保險金合計最高額為新臺幣二百五十萬元，並以
一次為限。
第九條 保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘
廢後身故，並符合本契約第六條及第七條約定之申領條件時，
本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形，受益人已受領「意外殘廢保險金」者，本公司
僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘
廢、身故時，受益人得依第六條及第七條之約定分別申領保險
金，不適用第一項之約定。
第十條 除外責任（原因）
2015 年 06 月
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害
時，本公司不負給付保險金的責任。
一、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份
超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但
契約另有約定者不在此限。
五、非以乘客身分搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可
之民用飛行客機者。但契約另有約定者，不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。
但契約另有約定者不在此限。
第十一條 不保事項
被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢
、
重大燒燙傷或
傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術
、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十二條 契約的無效
本契約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，契約無效
。本公司不退還所收受之保險費。
第十三條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告
知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的
說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解
除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明
或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後經過一個月
不行使而消滅。
第十四條 保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害
事故時，被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日
內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知
後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責
於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一
分加計利息給付。
第十五條 失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害
事故失蹤，於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲，或受
益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定
之意外傷害事故而死亡者，本公司按第六條約定先行給付「意
外身故保險金」或喪葬費用保險金，但日後發現被保險人生還
時，受益人應將該筆已領之「意外身故保險金」或喪葬費用保
險金歸還本公司，其間有應繳而未繳之保險費者，於要保人一
次清償後，本契約自原終止日繼續有效，本公司如有應行給付
其他保險金情事者，仍依約給付。
第十六條 意外身故保險金或喪葬費用保險金或喪葬費用保險
金的申領
受益人申領「意外身故保險金」或喪葬費用保險金時應檢
具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提
供意外傷害事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十七條 意外殘廢保險金的申領
受益人申領「意外殘廢保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證
明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領「意外殘廢保險金」時，本公司得對被保險人
的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就
醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十八條 意外重大燒燙傷保險金的申領
受益人申領「意外重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件：
一、 保險金申請書。
二、 保險單或其謄本。
三、 醫師診斷書（須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例）。
但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人之身分證明。
第十九條 受益人的指定及變更
「意外殘廢保險金」、「意外重大燒燙傷保險金」的受益
人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。倘被保險
人身故前尚有未受領之保險金(不論已否申請)，以本契約「意
外身故保險金」受益人為此部分保險金之受益人。
「意外身故保險金」或喪葬費用保險金受益人之指定及變
更，以被保險人之直系血親為限，要保人得依下列約定辦理：
一、於訂立本契約時指定受益人。
二、於保險事故發生前變更受益人，如要保人未將前述變更通
知本公司者，不得對抗本公司。
前項受益人的變更，於要保人檢具申請書送達本公司時，
本公司應即予批註或發給批註書。
本公司為身故、殘廢或重大燒燙傷給付時，應以受益人直
接申領為限。
第二十條 受益人之受益權
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領
「意外身故保險金」或喪葬費用保險金時，其「意外身故保險
金」或喪葬費用保險金作為被保險人遺產。如有其他受益人者，
喪失受益權之受益人原應得之部分，按其他受益人原約定比例
分歸其他受益人。
第二十一條 時效
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行
使而消滅。
第二十二條 批註
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第十九條另有
規定外，應經要保人與本公司雙方書面同意，並由本公司即予
批註或發給批註書。
第二十三條 管轄法院
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審
管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司
所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法
第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法
院之適用。
2015 年 06 月
附表一：殘廢程度與保險金給付表
項目
項次
殘廢程度
殘廢
等級
給付
比例
1
神
經
神經
障害
( 註
1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極
度障害，終身不能從事任何
工作，經常需醫療護理或專
人周密照護者。
1
100%
1-1-2
中樞神經 系 統 機 能 之 病
變，致終身不能從事任何工
作，日常生活需人扶助者。
2
90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯
著障害，終身不能從事任何
工作，且日常生活尚能自理
者。
3
80%
1-1-4
中樞神經系統機能遺存顯
著障害，終身祇能從事輕便
工作者。
7
40%
2
眼
視力
障害
( 註
2)
2-1-1
雙目均失明者。
1
100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下
者。
5
60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下
者。
7
40%
2-1-4
一目失明，他目視力減退至
0.06 以下者。
4
70%
2-1-5
一目失明，他目視力減退至
0.1 以下者。
6
50%
2-1-6
一目失明者。
7
40%
3
耳
聽
覺
障
害
( 註
3)
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機
能喪失 90 分貝以上者。
5
60%
3-1-2
兩耳聽覺機能喪失 70 分貝
以上者。
7
40%
4
鼻
缺損
及機
能障
害
( 註
4)
4-1-1
鼻部缺損，致其機能永久遺
存顯著障害者。
9
20%
5
口
咀嚼
吞嚥
及言
語機
能障
害
( 註
5)
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語
之機能者。
1
100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永
久遺存顯著障害者。
5
60%
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能
永久遺存顯著障害者。
7
40%
6
胸
腹
部
臟
器
胸腹
部臟
器機
能障
害
( 註
6)
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度
障害，終身不能從事任何工
作，經常需要醫療護理或專
人周密照護者。
1
100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度
障害，終身不能從事任何工
作，且日常生活需人扶助。
2
90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著
障害，終身不能從事任何工
作，但日常生活尚可自理
者。
3
80%
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著
障害，終身祇能從事輕便工
作者。
7
40%
臟器
切除
6-2-1
大部分切除主要臟器者。
9
20%
膀胱
機能
障害
6-3-1
膀胱機能永久完全喪失者。
3
80%
7
軀
幹
脊柱
運動
障害
( 註
7)
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障
害者。
7
40%
8
上
肢
上肢
缺 損
障害
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1
100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中，有
二大關節以上缺失者。
5
60%
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6
50%
手指
缺損
障害
( 註
8)
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3
80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7
40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7
40%
8-2-4
一手拇指、食指及其他任何
手指共有四指缺失者。
7
40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。
8
30%
8-2-6
一手拇指或食指及其他任
何手指共有三指以上缺失
者。
8
30%
8-2-7
一手拇指及其他任何手指
共有二指缺失者。
9
20%
8-2-8
一手拇指、一手食指或一手
拇指及食指以外之任何手
指共有二指缺失者。
11
5%
上肢
機能
障害
( 註
9)
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永
久喪失機能者。
2
90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中，
各有二大關節永久喪失機
能者。
3
80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中，
各有一大關節永久喪失機能
者。
6
50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節永久
喪失機能者。
6
50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中，
有二大關節永久喪失機能
者。
7
40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中，
有一大關節永久喪失機能
者。
8
30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永
久遺存顯著運動障害者。
4
70%
8-3-8
兩上肢肩、肘及腕關節中，
各有二大關節永久遺存顯著
運動障害者。
5
60%
2015 年 06 月
8-3-9
兩上肢肩、肘及腕關節中，
各有一大關節永久遺存顯著
運動障害者。
7
40%
8-3-1
0
一上肢肩、肘及腕關節永久
遺存顯著運動障害者。
7
40%
8-3-1
1
一上肢肩、肘及腕關節中，
有二大關節永久遺存顯著運
動障害者。
8
30%
8-3-1
2
兩上肢肩、肘及腕關節均永
久遺存運動障害者。
6
50%
8-3-1
3
一上肢肩、肘及腕關節永久
遺存運動障害者。
9
20%
手指
機能
障害
( 註
10)
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能
者。
5
60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能
者。
8
30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能
者。
8
30%
8-4-4
一手拇指、食指及其他任何
手指，共有四指永久喪失機
能者。
8
30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機
能者。
11
5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指
以上之機能永久完全喪失
者。
9
20%
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何
手指，共有三指以上永久喪
失機能者。
10
10%
9
下
肢
下肢
缺損
障害
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1
100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節
中，有二大關節以上缺失
者。
5
60%
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6
50%
縮
短
障
害
( 註
11)
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上
者。
7
40%
足趾
缺損
障害
( 註
12)
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5
60%
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7
40%
下肢
機能
障害
( 註
13)
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均
永久喪失機能者。
2
90%
9-4-2
兩下肢髖、膝及足踝關節
中，各有二大關節永久喪失
機能者。
3
80%
9-4-3
兩下肢髖、膝及足踝關節
中，各有一大關節永久喪失
機能者。
6
50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節永
久喪失機能者。
6
50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節
中，有二大關節永久喪失機
能者。
7
40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節
中，有一大關節永久喪失機
能者。
8
30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均
永久遺存顯著運動障害者。
4
70%
9-4-8
兩下肢髖、膝及足踝關節
中，各有二大關節永久遺存
顯著運動障害者。
5
60%
9-4-9
兩下肢髖、膝及足踝關節
中，各有一大關節永久遺存
顯著運動障害者。
7
40%
9-4-1
0
一下肢髖、膝及足踝關節遺
存永久顯著運動障害者。
7
40%
9-4-1
1
一下肢髖、膝及足踝關節
中，有二大關節永久遺存顯
著運動障害者。
8
30%
9-4-1
2
兩下肢髖、膝及足踝關節均
永久遺存運動障害者。
6
50%
9-4-1
3
一下肢髖、膝及足踝關節永
久遺存運動障害者。
9
20%
足趾
機能
障害
( 註
14)
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能
者。
7
40%
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能
者。
9
20%
註 1：
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症
狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助
之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有
精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診
斷證明資料為依據。
(1)因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，
全須他人扶助者：適用第 1 級。
(2)因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動
之一部份須他人扶助者：適用第 2 級。
(3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神
經障害高度，終身不能從事工作者：適用第 3 級。
(4)上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物
攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴
等。
(5)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐
體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、
意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症
狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指
示，無法遂行其工作者：適用第 3 級。
(6)因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般
顯明低下者：適用第 7 級。
(7)中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐
體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕
度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫
師檢查、診斷之結果審定之。
(8)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之
機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言
語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定
之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部
損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時，須
綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時
應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩
壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註 1-1 原則審
定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治
療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安
定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：
(1)雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第
3 級。
(2)雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第
7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後
或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障
2015 年 06 月
害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額
葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少，其審定標
準如次：
(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高
度平衡機能障害，終身不能從事任何工作者：適用
第 3 級。
(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯
明低下者：適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度
發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿
路障害、生殖器障害等，依附註 1-1 之原則，綜合
其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳
中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附
註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定
其等級。
註 2：
2-1.「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力
為準，但矯正不能者或依矯正後發生不等像症，因
而有影響顯著者，得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而
言，並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨
眼前手動者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但
眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。
註 3：
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時，應將兩耳之聽覺障害綜
合審定。
3-2.聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行
之，其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定，準用神經障害所
定等級，按其障害之程度審定之。
註 4：
4-1.「鼻部缺損」，係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程
度。其「機能永久遺存顯著障害」，係指兩側鼻孔
閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治，或兩側嗅覺脫失者。
註 5：
5-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如
頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），
所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻
痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故
兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」，係指因器質障害或機
能障害，以致不能作咀嚼、吞嚥運動，除流質食物
外，不能攝取或吞嚥者。
(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」，係指不能充分
作咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物以
外，不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起
之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害
等：
(1)「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇
音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中，
有三種以上不能構音者。
(2)「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之
口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機
能中，有二種以上不能構音者。
A.雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能
通曉其意思者，準用「言語機能遺存顯著障害」所
定等級。
註 6：
6-1.胸腹部臟器：
(1)胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣
管、肺臟、胸膜、食道等。
(2)腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大
腸、腸間膜及脾臟等。
(3)泌尿器，包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
(4)生殖器，包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺
臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、
副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存
障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活
動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級
審定基本原則、綜合審定其等級。
註 7：
7-1.脊柱運動障害：
「永久遺存顯著運動障害」，係指頸柱完全強直，
或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種
的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分
之一以上者。
註 8：
8-1.「手指缺失」係指：
(1)在拇指者，係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺
失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合
殘廢標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部份仍
視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。
註 9：
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上
肢完全廢用，如下列情況者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該
手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，
係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況
者：
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，
及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害
者。
9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規
定如下：
(1)「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態
者。
(2)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之
一以上者。
(3)「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以
上者。
9-4.運動限制之測定：
(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原
因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害
程度不明確時，則須由被動運動之可能運動範圍參考
決定之。
(2)經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作
適宜之決定。
9-5.上、下肢關節名稱如說明圖。
註 10：
10-1.「手指永久喪失機能」係指：
2015 年 06 月
(1)在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運
動範圍二分之一以上者。
(2)在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪
失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
註 11：
11-1.下肢縮短之測定，自患側之腸骨前上棘與內踝下端
之長度，與健側下肢比較測定其短縮程度。
註 12：
12-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺
損者。
註 13：
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下
肢完全廢用，如下列情況者：
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足
五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或
「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。
註 14：
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者：
(1)第一趾末切斷二分之一以上者，或中足趾關節，或
趾關節之運動可能範圍，喪失生理運動範圍二分之
一以上者。
(2)在第二趾，自末關節以上切斷者，或中足趾關節或
第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)在第三、四、五各趾，係指末關節以上切斷或中足趾
關節及第一趾關節均完全強直者。
註 15：
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外
傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基
準判定。但立即可判定者不在此限。
附表二 重大燒燙傷
重大燒燙傷係指：二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度
燒燙傷面積大於全身百分之十、顏面燒燙傷合併五官功能障礙
者。
(一)二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積
(二)三度燒燙傷面積大於全身百分之十
國際分
類號碼
分 類 項 目
948.1
體表面積10-19% 之燒傷之三度燒傷【948.10（體
表面積10-19% 之燒傷，少於10%之三度燒傷，或
未明示者 BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE）
除外】BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE
948.2
體表面積20-29% 之燒傷之三度燒傷【948.20（體
表面積20-29% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE
948.3
體表面積30-39% 之燒傷之三度燒傷【948.30（體
表面積30-39% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE
948.4
體表面積40-49% 之燒傷之三度燒傷【948.40（體
表面積40-49% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE
948.5
體表面積50-59% 之燒傷之三度燒傷【948.50（體
表面積50-59% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE
948.6
體表面積60-69% 之燒傷之三度燒傷【948.60（體
表面積60-69% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE
948.7
體表面積70-79% 之燒傷之三度燒傷【948.70（體
表面積70-79% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE
948.8
體表面積80-89% 之燒傷之三度燒傷【948.80（體
表面積80-89% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積90-99% 之燒傷之三度燒傷【948.90（體
表面積90-99% 之燒傷，少於10% 之三度燒傷，
或未明示者 BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE ,
LESS THAN 10% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE ）
除外】BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE
(三)顏面燒燙傷
國際分
類號碼
分 類 項 目
940
眼及其附屬器官之燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頭之燒傷，深部組織壞死（深三度），伴有
身體部位損害 BURN OF FACE AND HEAD, DEEP
NECROSIS OF UNDERLYING TISSUE(DEEP THIRD
DEGREE) WITH LOSS OF A BODY PART
2015 年 06 月
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款
(樣本)
傷害醫療保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060 傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零三年十二月十八日
(103)南壽研字第229號函備查
第一條 本附加條款之訂定及構成
南山人壽網路投保傷害醫療費用給付附加條款（以下簡稱
本附加條款），僅適用附加於南山人壽網路投保旅行平安保險
（以下簡稱本契約），且於要保人申請並經本公司同意承保後，
始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加
條款抵觸時，應優先適用本附加條款。
第二條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約第二條約
定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費
用，超過全民健康保險給付部分，給付「傷害醫療保險金」。但
超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療
與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每
次實支實付傷害醫療保險金限額」。
第三條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外
傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
五、受益人之身分證明。
第四條 傷害醫療保險金受益人之指定
「傷害醫療保險金」的受益人，為被保險人本人，本公司
不受理其指定或變更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險金(
不論已否申請)，以本契約「意外身故保險金」受益人為此部分
保險金之受益人。
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
(樣本)
海外突發疾病住院醫療保險金、海外突發疾病返國住院醫療保
險金、海外突發疾病門診醫療保險金、海外突發疾病急診醫療
保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060 傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零一年三月十九日
(101)南壽研字第 049 號函備查
中華民國一百零三年十二月十八日
(103)南壽研字第230號函備查
第一條 本附加條款之訂定及構成
本南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款（以下簡
稱本附加條款），僅適用附加於南山人壽旅行平安保險及南山
人壽網路投保旅行平安保險（以下簡稱本契約），且於要保人
申請並經本公司同意後，始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加
條款抵觸時，應優先適用本附加條款。
第二條 名詞定義
本附加條款各項名詞定義如下：
一、中華民國境外：
係指臺灣、澎湖、金門、馬祖以外，非由中華民國政府所
管轄之範圍。
二、突發疾病：
係指被保險人於中華民國境外需即時在醫院或診所診療
始能避免損及身體健康之疾病，且於本附加條款生效前一
百八十日以內未曾接受診療者。
三、返國後繼續住院治療：
係指被保險人於中華民國境外罹患突發疾病實際住院治
療而於返國前一日內始出院，並因同一疾病於入境後一日
內住院治療而言。
四、住院：
係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫院，且正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民
健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第
三十五條所稱之日間留院。
五、醫院：
係指依照當地醫療法規定領有開業執照並設有病房收治
病人之公、私立及醫療法人醫院。
六、診所：
係指依照當地醫療法規定領有開業執照的診所。診所係以
治療傷害或疾病之病人為目的，而非專供復健、休養、戒
毒、戒酒、護理、養老或類似之醫療處所。
七、住院費用：
係指因突發疾病自住院第一日起至第一百八十日止所實
際發生之醫療費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食
費、特別護士費以外之護理費、指定醫師費、醫師指示用
藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、手
術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器材使用費。
八、醫師：
係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人、被保險
人本人。
第三條 保險範圍
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病住院、門診、急診診療時，本公司依照本附加條款的約
2015 年 06 月
定，給付保險金。
被保險人搭乘民航船機赴海外旅行者，不論該船機停靠或
航行於中華民國領土、領海、領空，如被保險人於船機上發生
前項事故，亦依照本附加條款的約定，給付保險金。
第四條 海外突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病而住院治療者，本公司就其於中華民國境外所發生的實
際住院費用，給付「海外突發疾病住院醫療保險金」。但因同
一突發疾病住院之給付金額不得超過要保書所記載之「海外突
發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表
」(詳附表)之調整係數所得之金額。
第五條 海外突發疾病返國住院醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病住院診療，且因同一突發疾病於返國後繼續住院診療者
，本公司對被保險人返國後繼續住院診療所發生的實際住院費
用負給付責任。但因同一突發疾病於返國後繼續住院之給付金
額不得超過要保書所記載之「海外突發疾病醫療保險金限額」
的百分之十。
第六條 海外突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病並經醫院或診所門診治療者，本公司就其於中華民國境
外的實際門診醫療費用，給付「海外突發疾病門診醫療保險金
」。但同一次門診的給付金額不得超過要保書所記載的「海外突
發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表
」(詳附表)之調整係數的百分之一。
第七條 海外突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病並經醫院或診所急診治療者，本公司就其於中華民國境
外的實際急診醫療費用，給付「海外突發疾病急診醫療保險金
」。但同一次急診的給付金額不得超過要保書所記載的「海外突
發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表
」(詳附表)之調整係數的百分之一。
第八條 醫療費用給付之限制
本附加條款第四條至第七條之給付，於被保險人不以全民
健康保險之保險對象身分接受診療；或前往不具有全民健康保
險之醫院或診所診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給
付，本公司依被保險人實際支付之各項費用的百分之百給付。
但仍以前述各條約定之限額為限。
第九條 除外責任
被保險人因下列原因所生之住院或門（急）診醫療費用，
本公司不負給付本附加條款第四條至第七條各項保險金的責
任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院或門（急）診醫療費用，
本公司不負給付本附加條款第四條至第七條各項保險金的責
任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整
型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以
直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾
病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生
之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命
危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而
受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏
期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小
時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無
進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下
降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大
於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心
跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上
者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克
以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨
盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之
腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影
響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體
重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證
明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或
第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十條 第四條至第七條各項保險金的申領
受益人申領第四條至第七條各項保險金時，應檢具下列
文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、各項醫療費用收據。
五、受益人之身分證明。
2015 年 06 月
六、申領「海外突發疾病返國住院醫療保險金」者，另檢具
護照影本。
受益人申領第四條至第七條各項保險金時，本公司按給
付當日之前一個營業日臺灣銀行股份有限公司收盤現金賣出
匯率計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱
被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十一條 受益人的指定及變更
第四條至第七條保險金的受益人，為被保險人本人，本公
司不受理其指定或變更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險
金(不論已否申請)，以本契約身故受益人為此部分保險金之受
益人。
第十二條 本附加條款因被保險人身故時的處理
倘被保險人於本附加條款有效期間內身故時，本公司應從
本附加條款已繳保險費扣除已經過期間之保險費後，將其未滿
期保險費退還要保人。
附表：海外特定地區限額調整係數表
地區
美加、歐洲
日本、紐澳
其他地區
調整
係數
300%
150%
100%
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 400 500 600
1 3 6 8 11 13 16 18 20 23 26 28 31 33 36 38 40 43 45 48 51 63 76 100 125 151
2 3 6 9 12 14 17 20 22 25 28 30 33 36 38 41 44 46 49 52 55 68 82 109 136 164
3 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 47 50 53 56 59 74 89 118 148 177
4 4 8 12 16 20 24 27 31 35 39 42 46 50 54 58 61 65 69 73 77 96 115 153 192 230
5 5 10 15 19 24 29 33 38 43 48 52 57 62 66 71 76 80 85 90 95 118 141 189 236 282
6 6 11 16 21 26 31 36 41 46 52 56 61 67 72 77 81 86 92 97 102 127 153 204 254 305
7 6 12 17 23 28 34 39 44 50 56 60 66 71 77 82 87 93 98 104 110 136 164 218 272 328
8 6 12 18 24 30 36 41 46 52 58 64 70 76 82 87 92 98 104 109 115 143 172 229 285 342
9 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 86 91 97 103 109 115 121 150 180 239 297 356
10 7 14 20 26 33 39 46 52 58 64 70 76 83 90 96 102 108 115 120 126 157 188 249 310 371
11 7 14 21 28 35 42 48 55 61 67 73 80 87 94 100 107 114 120 126 132 164 196 260 323 385
12 8 15 22 29 37 44 51 58 64 70 77 84 91 98 105 112 119 126 132 137 171 205 270 336 400
13 8 16 23 31 38 46 54 61 67 73 80 88 95 102 110 117 124 132 137 143 178 213 281 348 414
14 8 16 24 32 40 48 56 64 70 76 84 92 99 107 114 121 129 137 143 148 185 221 291 361 428
15 9 17 25 33 42 50 58 66 73 79 87 95 103 110 118 126 134 142 148 154 191 229 301 373 443
16 9 18 26 35 43 52 61 69 75 82 90 99 106 114 122 131 139 147 153 159 198 237 312 385 457
17 9 18 27 36 45 54 63 72 78 85 93 102 110 118 127 135 144 152 158 165 205 244 322 398 472
18 10 19 28 37 47 56 65 74 81 88 97 105 114 122 131 140 148 157 164 170 211 252 332 410 486
19 10 20 29 39 48 58 67 77 84 91 100 109 117 126 135 144 153 162 169 175 218 260 342 422 501
20 10 20 30 40 50 60 70 79 86 94 103 112 121 130 139 149 158 167 174 181 224 268 352 435 515
21 11 21 31 41 52 62 72 82 89 97 106 116 125 134 144 153 163 172 179 186 231 276 362 447 530
22 11 21 32 42 53 63 73 84 91 99 109 118 127 137 147 157 166 175 183 190 236 281 369 456 540
23 11 22 33 43 54 65 75 86 93 101 111 121 130 140 150 160 169 179 186 194 240 287 376 464 550
24 11 22 33 44 55 66 77 88 96 103 113 123 133 143 153 163 173 183 190 198 245 292 383 473 560
25 12 23 34 45 56 68 79 90 98 106 116 126 136 146 156 166 176 186 194 201 250 298 390 482 570
26 12 23 35 46 58 69 80 92 100 108 118 129 139 148 159 169 180 190 198 205 254 303 397 490 580
27 12 24 36 47 59 71 82 94 102 110 121 131 141 151 162 173 183 193 201 209 259 308 404 499 591
28 12 24 36 48 60 72 84 96 104 113 123 134 144 154 165 176 186 197 205 213 263 314 411 508 601
29 13 25 37 49 61 74 86 98 106 115 126 136 147 157 168 179 190 200 209 217 268 319 418 516 611
30 13 25 38 50 63 75 87 100 108 117 128 139 150 160 171 182 193 204 212 221 273 325 425 525 621
31 13 26 39 51 64 77 89 102 110 119 130 141 152 163 174 185 196 207 216 225 277 330 432 534 631
32 13 26 39 52 65 78 91 103 112 122 133 144 155 166 178 189 200 211 220 229 282 336 440 543 642
33 14 27 40 53 66 79 92 105 114 124 135 146 158 169 181 192 204 215 224 233 288 342 448 553 654
34 14 27 41 54 67 81 94 107 116 126 137 149 161 172 184 195 207 219 228 237 293 348 456 562 665
35 14 28 41 55 68 82 95 109 118 128 140 152 163 175 187 199 211 222 232 241 298 354 463 572 677
36 14 28 42 56 69 83 97 111 121 130 142 154 166 178 190 202 214 226 236 245 303 360 471 582 688
37 15 29 43 57 71 85 99 113 123 132 145 157 169 181 193 206 218 230 240 249 308 366 479 591 700
38 15 29 43 57 72 86 100 114 125 135 147 159 172 184 196 209 221 234 244 254 313 372 487 601 711
39 15 29 44 58 73 87 102 116 127 137 149 162 174 187 200 212 225 238 248 258 318 378 495 610 723
40 15 30 45 59 74 89 103 118 129 139 152 164 177 190 203 216 228 241 252 262 323 384 503 620 734
41 15 30 45 60 75 90 105 120 131 141 154 167 180 193 206 219 232 245 256 266 328 390 511 629 746
42 16 31 46 61 76 91 106 122 133 143 156 169 183 196 209 222 236 249 260 270 333 396 518 639 757
43 16 31 47 62 77 93 108 124 135 146 159 172 185 199 212 226 239 253 263 274 338 402 526 649 769
44 16 32 47 63 78 94 110 125 137 148 161 174 188 202 215 229 243 256 267 279 343 408 534 658 780
45 16 32 48 64 79 95 111 127 139 150 163 177 191 205 218 232 246 260 271 283 348 413 542 668 791
46 17 33 49 65 81 97 113 129 141 152 166 180 194 208 222 236 250 264 275 287 353 420 550 678 803
47 17 33 49 66 82 98 114 131 143 154 168 182 196 211 225 239 253 268 279 291 358 426 558 687 815
48 17 34 50 67 83 99 116 133 145 156 171 185 199 214 228 243 257 272 283 295 363 432 566 697 826
49 17 34 51 67 84 101 118 134 146 159 173 188 202 217 232 246 261 275 287 299 369 438 574 707 838
50 17 34 51 68 85 102 119 136 148 161 175 190 205 220 235 250 264 279 291 304 374 444 582 717 849
51 18 35 52 69 86 104 121 138 150 163 178 193 208 223 238 253 268 283 295 308 379 450 590 727 861
52 18 35 53 70 88 105 122 140 152 165 180 195 211 226 241 257 272 287 299 312 384 456 598 736 873
53 18 36 54 71 89 107 124 142 154 167 183 198 214 229 245 260 275 291 303 316 389 462 606 746 884
54 18 36 54 72 90 108 126 143 156 170 185 201 217 232 248 263 279 295 307 320 394 468 614 756 896
55 19 37 55 73 91 109 127 145 158 172 188 203 219 235 251 267 283 298 311 324 399 474 622 766 908
56 19 37 56 74 92 111 129 147 160 174 190 206 222 238 254 270 286 302 315 329 404 480 630 776 919
57 19 38 56 75 94 112 131 149 162 176 192 209 225 242 258 274 290 306 319 333 410 486 638 785 931
58 19 38 57 76 95 114 132 151 164 178 195 211 228 245 261 277 294 310 323 337 415 492 646 795 942
59 20 39 58 77 96 115 134 152 166 180 197 214 231 248 264 281 297 314 327 341 420 498 654 805 954
60 20 39 59 78 97 117 135 154 168 183 200 217 234 251 267 284 301 318 331 345 425 504 662 815 966
61 20 40 59 78 98 118 137 155 170 184 201 218 236 253 270 286 303 320 334 348 428 509 667 822 973
62 20 40 60 79 99 119 138 157 171 185 203 220 237 255 272 289 306 323 337 351 432 513 673 828 981
63 20 40 60 80 100 120 139 158 172 187 204 222 239 257 274 291 308 325 339 353 435 517 678 835 989
64 20 40 60 80 100 120 140 159 174 188 206 223 241 259 276 293 310 328 342 356 438 521 683 842 997
65 21 41 61 81 101 121 141 161 175 190 207 225 243 261 278 295 313 330 345 359 442 525 689 848 1005
66 21 41 61 82 102 122 142 162 177 191 209 227 245 262 280 298 315 333 347 362 445 529 694 855 1013
67 21 41 62 82 103 123 143 163 178 192 210 228 246 264 282 300 318 335 350 364 449 533 699 861 1021
68 21 42 62 83 104 124 145 165 179 194 212 230 248 266 284 302 320 338 352 367 452 537 705 868 1029
69 21 42 63 84 105 125 146 166 181 195 213 232 250 268 286 304 322 340 355 370 455 541 710 875 1037
70 21 42 63 84 105 126 147 167 182 197 215 233 252 270 288 307 325 343 358 373 459 545 715 881 1044
保險金額 (萬元)
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
保險期間
(天)
1
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 400 500 600
71 22 43 64 85 106 127 148 169 183 198 216 235 254 272 291 309 327 345 360 375 462 549 721 888 1052
72 22 43 64 86 107 128 149 170 185 199 218 237 255 274 293 311 330 348 363 378 466 553 726 895 1060
73 22 43 65 86 108 129 150 171 186 201 220 238 257 276 295 313 332 351 366 381 469 557 731 901 1068
74 22 44 65 87 109 130 152 173 187 202 221 240 259 278 297 316 334 353 368 383 472 561 737 908 1076
75 22 44 66 88 110 131 153 174 189 204 223 242 261 280 299 318 337 356 371 386 476 566 742 915 1084
76 22 44 66 88 110 132 154 175 190 205 224 243 263 282 301 320 339 358 373 389 479 570 747 921 1092
77 23 45 67 89 111 133 155 177 192 206 226 245 264 284 303 322 342 361 376 392 483 574 753 928 1100
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104 27 53 79 105 131 158 183 209 226 242 265 288 311 334 357 380 402 425 443 461 569 677 888 1095 1298
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130 30 59 88 117 147 176 205 234 253 272 297 323 348 373 399 425 450 475 496 516 637 758 994 1227 1454
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132 30 59 89 118 148 177 206 235 254 273 299 325 350 376 402 428 453 478 499 519 641 763 1001 1235 1463
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137 30 60 90 120 150 180 209 239 258 278 304 330 356 382 408 434 460 486 507 528 651 775 1017 1254 1486
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南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
保險金額 (萬元)
保險期間
(天)
2
單位 : 新台幣元
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 250 300 400 500 600
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142 31 61 91 122 152 182 213 243 262 282 309 335 361 388 414 441 467 493 515 536 661 787 1033 1274 1509
143 31 61 92 122 153 183 213 244 263 283 310 336 362 389 416 442 469 495 516 538 664 789 1036 1278 1514
144 31 62 92 122 153 184 214 244 264 284 310 337 364 390 417 444 470 496 518 539 666 792 1039 1282 1518
145 31 62 92 123 153 184 215 245 265 285 311 338 365 391 418 445 471 498 519 541 668 794 1042 1286 1523
146 31 62 93 123 154 185 215 246 266 286 312 339 366 392 419 446 473 499 521 543 670 797 1045 1290 1528
147 31 62 93 123 154 185 216 246 266 287 313 340 367 394 421 448 474 501 522 544 672 799 1048 1293 1532
148 31 62 93 124 155 186 216 247 267 287 314 341 368 395 422 449 476 502 524 546 674 802 1052 1297 1537
149 31 62 93 124 155 186 217 248 268 288 315 342 369 396 423 451 477 504 526 548 676 804 1055 1301 1541
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151 32 63 94 125 156 187 218 249 269 290 317 344 371 398 425 453 479 506 528 550 679 808 1060 1308 1549
152 32 63 94 125 156 188 219 250 270 290 317 345 372 399 426 454 480 507 529 552 681 810 1062 1311 1553
153 32 63 94 125 157 188 219 250 271 291 318 345 372 400 427 455 481 508 531 553 682 812 1065 1314 1556
154 32 63 94 126 157 188 220 251 271 292 319 346 373 400 428 456 482 509 532 554 684 813 1067 1316 1559
155 32 63 95 126 157 189 220 251 272 292 319 347 374 401 429 456 483 510 533 555 685 815 1069 1319 1563
156 32 63 95 126 158 189 221 252 272 293 320 347 375 402 430 457 484 512 534 556 686 817 1072 1322 1566
157 32 64 95 126 158 190 221 252 273 293 321 348 375 403 431 458 485 513 535 557 688 818 1074 1325 1569
158 32 64 95 127 158 190 222 253 273 294 321 349 376 404 432 459 486 514 536 558 689 820 1076 1327 1573
159 32 64 95 127 159 190 222 254 274 294 322 349 377 405 432 460 487 515 537 560 691 822 1078 1330 1576
160 32 64 96 127 159 191 222 254 275 295 323 350 378 405 433 461 488 516 538 561 692 824 1081 1333 1579
161 32 64 96 128 159 191 223 255 275 296 323 351 378 406 434 462 489 517 539 562 694 825 1083 1336 1582
162 32 64 96 128 160 192 223 255 276 296 324 351 379 407 435 463 490 518 541 563 695 827 1085 1339 1586
163 32 64 96 128 160 192 224 256 276 297 324 352 380 408 436 464 491 519 542 564 697 829 1087 1341 1589
164 32 64 96 128 160 192 224 256 277 297 325 353 381 409 437 465 492 520 543 565 698 831 1090 1344 1592
165 33 65 97 129 161 193 225 257 277 298 326 353 382 410 438 466 493 521 544 567 699 832 1092 1347 1596
166 33 65 97 129 161 193 225 257 278 299 326 354 382 410 439 467 494 522 545 568 701 834 1094 1350 1599
167 33 65 97 129 161 194 226 258 279 299 327 355 383 411 439 468 495 523 546 569 702 836 1097 1353 1602
168 33 65 97 129 162 194 226 258 279 300 328 356 384 412 440 468 496 524 547 570 704 838 1099 1355 1606
169 33 65 98 130 162 195 227 259 280 300 328 356 385 413 441 469 497 525 548 571 705 839 1101 1358 1609
170 33 65 98 130 162 195 227 260 280 301 329 357 385 414 442 470 498 526 549 572 707 841 1103 1361 1612
171 33 65 98 130 163 195 228 260 281 302 330 358 386 415 443 471 499 528 551 574 708 843 1106 1364 1616
172 33 66 98 131 163 196 228 261 281 302 330 358 387 415 444 472 500 529 552 575 710 844 1108 1367 1619
173 33 66 98 131 163 196 229 261 282 303 331 359 388 416 445 473 501 530 553 576 711 846 1110 1369 1622
174 33 66 99 131 164 197 229 262 283 303 332 360 388 417 446 474 502 531 554 577 712 848 1112 1372 1626
175 33 66 99 131 164 197 230 262 283 304 332 360 389 418 446 475 503 532 555 578 714 850 1115 1375 1629
176 33 66 99 132 164 197 230 263 284 305 333 361 390 419 447 476 504 533 556 579 715 851 1117 1378 1632
177 33 66 99 132 165 198 231 263 284 305 333 362 391 420 448 477 505 534 557 581 717 853 1119 1381 1636
178 33 66 99 132 165 198 231 264 285 306 334 362 391 420 449 478 506 535 558 582 718 855 1122 1383 1639
179 34 67 100 132 165 199 231 264 285 306 335 363 392 421 450 479 507 536 559 583 720 857 1124 1386 1642
180 34 67 100 133 166 199 232 265 286 307 335 364 393 422 451 480 508 537 561 584 721 858 1126 1389 1645
保險期間
(天)
南山人壽網路投保旅行平安保險總保險費率表
保險金額 (萬元)
3
排序從新至舊
南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
110/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
109/08/31 ～ 109/12/31
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
109/01/01 ～ 109/08/30
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
107/08/24 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
106/11/27 ～ 107/08/23
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
105/05/03 ～ 106/11/26
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
104/08/04 ～ 105/05/02
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
104/06/08 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽網路投保旅行平安保險
銷售期間
103/12/18 ～ 104/06/07
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