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第 1 頁，共 2 頁_2016 年 05 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完
成之險種別適用之」
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
(樣本)
海外突發疾病住院醫療保險金、海外突發疾病返國住院醫療保
險金、海外突發疾病門診醫療保險金、海外突發疾病急診醫療
保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
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中華民國一百零一年三月十九日
(101)南壽研字第 049 號函備查
中華民國一百零五年五月三日
(105)南壽研字第 106 號函備查
第一條 本附加條款之訂定及構成
本南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款（以下簡
稱本附加條款），僅適用附加於南山人壽旅行平安保險及南山
人壽網路投保旅行平安保險（以下簡稱本契約），且於要保人
申請並經本公司同意後，始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加
條款抵觸時，應優先適用本附加條款。
第二條 名詞定義
本附加條款各項名詞定義如下：
一、中華民國境外：
係指臺灣、澎湖、金門、馬祖以外，非由中華民國政府所
管轄之範圍。
二、突發疾病：
係指被保險人於中華民國境外需即時在醫院或診所診療
始能避免損及身體健康之疾病，且於本附加條款生效前一
百八十日以內未曾接受診療者。
三、返國後繼續住院治療：
係指被保險人於中華民國境外罹患突發疾病實際住院治
療而於返國前一日內始出院，並因同一疾病於入境後一日
內住院治療而言。
四、住院：
係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫院，且正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民
健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第
三十五條所稱之日間留院。
五、醫院：
係指依照當地醫療法規定領有開業執照並設有病房收治
病人之公、私立及醫療法人醫院。
六、診所：
係指依照當地醫療法規定領有開業執照的診所。診所係以
治療傷害或疾病之病人為目的，而非專供復健、休養、戒
毒、戒酒、護理、養老或類似之醫療處所。
七、住院費用：
係指因突發疾病自住院第一日起至第一百八十日止所實
際發生之醫療費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食
費、特別護士費以外之護理費、指定醫師費、醫師指示用
藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、手
術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器材使用費。
八、醫師：
係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人、被保險
人本人。
第三條 保險範圍
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病住院、門診、急診診療時，本公司依照本附加條款的約
定，給付保險金。但被保險人以任何獲得中華民國境外醫療為
目的之出國治療行為，本公司不負給付本附加條款各項保險金
的責任。
被保險人搭乘民航船機赴海外旅行者，不論該船機停靠或
航行於中華民國領土、領海、領空，如被保險人於船機上發生
前項事故，亦依照本附加條款的約定，給付保險金。
第四條 海外突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病而住院治療者，本公司就其於中華民國境外所發生的實
際住院費用，給付「海外突發疾病住院醫療保險金」。但因同
一突發疾病住院之給付金額不得超過要保書所記載之「海外突
發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表
」(詳附表)之調整係數所得之金額。
第五條 海外突發疾病返國住院醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病住院診療，且因同一突發疾病於返國後繼續住院診療者
，本公司對被保險人返國後繼續住院診療所發生的實際住院費
用負給付責任。但因同一突發疾病於返國後繼續住院之給付金
額不得超過要保書所記載之「海外突發疾病醫療保險金限額」
的百分之十。
第六條 海外突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病並經醫院或診所門診治療者，本公司就其於中華民國境
外的實際門診醫療費用，給付「海外突發疾病門診醫療保險金
」。但同一次門診的給付金額不得超過要保書所記載的「海外
突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數
表」(詳附表)之調整係數的百分之一。
第七條 海外突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內，於中華民國境外因突
發疾病並經醫院或診所急診治療者，本公司就其於中華民國境
外的實際急診醫療費用，給付「海外突發疾病急診醫療保險金
」。但同一次急診的給付金額不得超過要保書所記載的「海外
突發疾病醫療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數
表」(詳附表)之調整係數的百分之一。
第八條 醫療費用給付之限制
本附加條款第四條至第七條之給付，於被保險人不以全民
健康保險之保險對象身分接受診療；或前往不具有全民健康保
險之醫院或診所診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給
付，本公司依被保險人實際支付之各項費用的百分之百給付。
但仍以前述各條約定之限額為限。
第九條 除外責任
被保險人因下列原因所生之住院或門（急）診醫療費用，
本公司不負給付本附加條款第四條至第七條各項保險金的責
任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院或門（急）診醫療費用，
本公司不負給付本附加條款第四條至第七條各項保險金的責
任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整
型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以
直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
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1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾
病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生
之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命
危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而
受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏
期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小
時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無
進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下
降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大
於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以
上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克
以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨
盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之
腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致
影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體
重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證
明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三
或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證
明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十條 第四條至第七條各項保險金的申領
受益人申領第四條至第七條各項保險金時，應檢具下列
文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、各項醫療費用收據。
五、受益人之身分證明。
六、申領「海外突發疾病返國住院醫療保險金」者，另檢具
護照影本。
受益人申領第四條至第七條各項保險金時，本公司按給
付當日之前一個營業日臺灣銀行股份有限公司收盤現金賣出
匯率計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱
被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十一條 受益人的指定及變更
第四條至第七條保險金的受益人，為被保險人本人，本公
司不受理其指定或變更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險
金(不論已否申請)，以本契約身故受益人為此部分保險金之受
益人。
第十二條 本附加條款因被保險人身故時的處理
倘被保險人於本附加條款有效期間內身故時，本公司應從
本附加條款已繳保險費扣除已經過期間之保險費後，將其未滿
期保險費退還要保人。
附表：海外特定地區限額調整係數表
地區
美加、歐洲
日本、紐澳
其他地區
調整
係數
300%
150%
100%
1
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案)
單位 : 新台幣元
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 4 6 8 10 12 14 15 17 19 23 23 25 28 31 33 35 38 41 43 45
2 4 6 8 10 12 15 17 19 21 24 26 28 31 34 36 39 42 45 46 48
3 4 6 9 11 14 15 18 21 23 26 28 31 34 37 40 43 45 48 50 52
4 4 7 10 14 18 20 24 28 31 34 37 41 45 48 52 55 59 62 65 68
5 6 10 14 17 22 25 30 35 39 43 46 50 55 60 64 68 72 76 79 83
6 6 10 14 19 24
27 32 37 41 45 50 54 60 65 69 73 77 81 86 90
7 6 10 15 20 26 29 34 39 44 48 53 58 64 70 74 77 82 87 92 96
8 6 11 16 21 27 31 36 41 46 51 56 61 67 73 78 82 87 92 97 102
9 6 11 17 22 28 33 39 44 49 54 59 65 71 77 82 86 92 98 102 107
10 6 12 17 23 29 35 41 47 52 57 62 68 74 80 86 91 97 103 108 113
11 8 14 19 25 31 37 43 50 55 59 65 71 78 84 90 95 102 108 113 118
12 8 14 20 26 33 39 46 53 57 62 68 75 81
88 94 100 106 113 118 123
13 8 14 21 27 34 41 48 55 60 65 71 78 85 91 98 104 111 119 123 128
14 8 15 22 29 36 43 50 58 63 68 75 81 88 95 102 108 116 124 129 134
15 8 15 22 30 37 45 52 60 65 71 78 85 92 98 106 113 120 128 133 138
16 8 15 23 31 39 46 54 63 68 73 81 88 95 102 109 117 124 132 138 143
17 10 17 25 33 41 48 57 65 70 76 84 91 98 106 113 121 129 136 142 148
18 10 18 26 34 42 50 59 67 73 79 87 95 102 109 117 125 133 140 146 152
19
10 18 27 35 44 52 61 69 75 82 90 98 105 113 121 129 137 145 151 157
20 10 19 27 36 45 54 63 71 78 84 93 101 109 116 125 133 141 149 155 162
21 10 19 28 38 47 56 65 74 80 87 96 105 112 120 129 137 145 153 160 166
22 10 19 29 38 48 57 66 75 82 89 98 107 115 123 131 140 148 156 163 170
23 12 21 30 40 49 58 68 77 84 91 100 109 117 125 134 143 151 160 166 173
24 12 21 31 40 50 60 69 79 86 93 102 112 120 128 137 146 154 163 170 177
25 12 21 31 41 51 61 71 81
88 95 104 114 122 130 140 149 158 166 173 180
26 12 22 32 42 52 62 72 82 90 97 106 116 124 133 142 152 161 169 177 184
27 12 22 32 43 53 63 74 84 91 99 109 118 127 135 145 155 164 173 180 187
28 12 22 33 43 54 64 75 86 93 101 111 121 129 138 148 158 167 176 183 191
29 12 22 33 44 55 65 76 88 95 103 113 123 132 140 150 161 170 179 187 194
30 12 23 34 45 56 67 78 89 97 105 115 125 134 143 153 164 173 183 190 198
31 12 23 34 45 57 68 79 91 99 106 117 128 136 145 156 166
176 186 194 201
32 12 23 35 46 58 69 81 93 101 108 119 130 139 148 159 169 179 189 197 205
33 14 25 36 48 59 70 82 94 102 110 121 132 141 151 162 172 182 192 201 209
34 14 25 37 48 60 71 84 96 104 112 123 134 144 153 164 175 186 196 204 212
35 14 25 37 49 61 73 85 98 106 114 125 137 146 156 167 178 189 199 207 216
36 14 26 38 50 62 74 87 99 108 116 127 139 149 159 170 181 192 202 211 219
37 14 26 38 51 63 75 88 101 110 118 130 141 151 162 173 184 195 206 214 223
38 14 26 39
51 64 76 90 103 111 120 132 143 154 165 176 187 198 209 218 227
39 14 26 39 52 65 78 91 104 113 122 134 145 156 167 179 190 201 212 221 230
40 14 27 40 53 66 79 92 106 115 124 136 148 159 170 181 193 204 216 225 234
41 14 27 40 54 67 80 94 108 117 126 138 150 161 173 184 196 207 219 228 237
42 15 29 42 55 68 81 95 109 119 128 140 152 164 176 187 198 210 222 232 241
43 15 29 42 56 69 83 97 111 120 130 142 154 166 178 190 201 214 226 235 244
44 15 29 43 57 70 84 98 113 122 132 144
157 169 181 193 204 217 229 239 248
45 15 29 43 57 71 85 100 114 124 134 146 159 171 184 196 207 220 232 242 252
46 15 30 44 58 72 86 101 116 126 136 148 161 174 186 198 210 223 236 246 255
47 15 30 44 59 73 88 103 117 127 137 150 163 176 189 201 213 226 239 249 259
48 15 30 45 60 74 89 104 119 129 139 153 166 179 192 204 216 230 243 253 263
49 15 30 45 60 75 90 105 120 131 141 155 168 181 194 207 220 233 246 256 267
50 15 31 46 61 76 92 107 122 133 143 157 170 184 197 210 223 236 250 260
270
51 15 31 46 62 77 93 108 124 134 145 159 173 186 199 213 226 239 253 264 274
52 17 33 48 63 79 94 110 125 136 147 161 175 188 202 215 229 243 257 267 278
53 17 33 49 64 80 96 111 127 138 149 163 177 191 205 218 232 246 260 271 282
54 17 33 49 65 81 97 112 128 140 151 165 180 193 207 221 235 249 264 275 285
55 17 34 50 66 82 98 114 130 141 153 167 182 196 210 224 238 253 267 278 289
56 17 34 50 67 83 99 115 131 143 155 170 184 198 212 227 241 256 271 282 293
57 17 34 51 67 84 101
117 133 145 157 172 187 201 215 230 244 259 274 285 297
58 17 34 51 68 85 102 118 134 147 159 174 189 203 217 232 247 263 278 289 300
59 17 35 52 69 86 103 120 136 148 161 176 191 206 220 235 251 266 281 293 304
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南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
2
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
3
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案)
單位 : 新台幣元
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
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154 29 57 85 112 140 168 196 224 243 261 286 310 334 357 382 406 431 457 475 494
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159
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南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
4
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
5
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
6
適用於個人投保(非集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案)
單位 : 新台幣元
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南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
7
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案
單位 : 新台幣元
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註：網路投保者並需符合「保險業辦理電子商務應注意事項」之規定。
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
8
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案
單位 : 新台幣元
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註：網路投保者並需符合「保險業辦理電子商務應注意事項」之規定。
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
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適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案
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271 290 310 330 350 371 386 401
153 24 46 69 91 114 137 160 183 198 213 233 252 272 291 311 330 351 372 387 402
154 24 46 69 92 114 137 160 183 198 213 233 253 272 291 311 331 352 372 388 403
155 24 46 69 92 115 137 160 183 198 214 233 253 273 292 312 332 352 373 388 404
156 24 46 69 92 115 138 161 184 199 214 234 254 273 293 313 333 353 374 389 405
157 24 47 69 92 115 138 161 184 199 214 234 254 274 293 313 333 354 374 390 406
158 24 47 70 92 115 138 161 184 200 215 235 255 274 294 314 334 355 375 391 406
159 24 47 70 93 116 139 162 185 200 215 235 255 275 294 315 335 355 376 392 407
160 24 47 70 93 116 139 162 185 200 216 236 256 275 295 315 336 356 377 392 408
161 24 47 70 93 116 139 162 186 201 216 236 256 276 296 316 336 357 377 393 409
162 24 47 70 93 116 140 163 186 201 217 237 257 276 296 317 337 358 378 394 410
163 24 47 70 93 117 140 163 186 202 217 237 257 277 297 317 338 358 379 395 411
164 24 47 70 94 117 140 163 187 202 217 237 258 278 298 318 339 359 380 396 412
165 24 47 70 94 117 140 164
187 202 218 238 258 278 298 319 339 360 380 397 413
166 24 47 71 94 117 141 164 187 203 218 238 259 279 299 319 340 361 381 397 414
167 24 47 71 94 118 141 164 188 203 219 239 259 279 300 320 341 361 382 398 414
168 24 47 71 94 118 141 165 188 204 219 239 259 280 300 321 342 362 383 399 415
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180 25 49 73 97 121 145 169 193 208 224 245 265 286 308 329 350 371 391 409 426
註：網路投保者並需符合「保險業辦理電子商務應注意事項」之規定。
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
10
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案
單位 : 新台幣元
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註：網路投保者並需符合「保險業辦理電子商務應注意事項」之規定。
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
11
適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案
單位 : 新台幣元
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註：網路投保者並需符合「保險業辦理電子商務應注意事項」之規定。
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
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保險金額 (萬元)
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適用於集體投保、合約式旅平險、旅行社、保經代、金融機構、網路報備系統、網路投保、電話投保或活動專案
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
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3260
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166 510 607 798 984 1166 1343 1517 1687 1852 2014 2172 2327
2478 2625 2769 2910 3047 3180 3310
167 512 609 799 986 1168 1346 1520 1690 1856 2018 2177 2332 2483 2631 2775 2916 3054 3187 3318
168 513 610 801 988 1170 1349 1524 1694 1860 2022 2181 2337 2488 2637 2781 2923 3060 3194 3325
169 514 611 803 990 1173 1352 1527 1697 1864 2026 2186 2341 2494 2642 2787 2929 3067 3201 3332
170 515 612 804 992 1175 1355 1530 1701 1868 2031 2190 2346 2499 2648 2793 2935 3073 3208 3339
171 516 614 806 994 1178 1357 1533 1704 1871 2035 2195 2351 2504 2654 2799 2941 3080 3215 3346
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173 518 616 809 998 1182 1363
1539 1711 1879 2043 2204 2361 2515 2665 2811 2954 3093 3229 3361
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180 526 625 821 1012 1199 1382 1561 1736 1906 2073 2236 2396 2552 2704 2853 2998 3139 3277 3411
註：網路投保者並需符合「保險業辦理電子商務應注意事項」之規定。
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
排序從新至舊
南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
銷售期間
105/05/03 ～ 108/12/31
(舊版)南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
銷售期間
104/08/04 ～ 105/05/02
(舊版)南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
銷售期間
103/12/18 ～ 104/08/03
(舊版)南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
銷售期間
103/05/01 ～ 103/12/17
(舊版)南山人壽海外突發疾病醫療健康保險附加條款
銷售期間
101/09/03 ～ 103/04/30
(舊版)南山人壽海外突發疾病醫療暨旅行救難費用給付附加條款
銷售期間
101/03/19 ～ 101/09/02
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