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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體一年定期意外傷害醫療日額給付保險附約
意 外 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額
保險公司免費申訴電話:0800-020-060
中華民國 89 年 09 月 25 日(89)南壽研字第 066 號函備查
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金 管 保 壽 字 第
1 0 8 0 4 9 0 4 9 4 1
號 函 修 正
保險附約的構成
第一條
本「南山人壽團體一年定期意外傷害醫療日額給付保險附約」( 以下簡稱本附約 )，依要保人之申請，
經本公司同意附加於主團體保險契約 ( 以下簡稱主契約 )訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險
人的解釋為原則。
名詞定義
第二條
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、勞工退休金
條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方民意代表所組成之團體。
六、經政府立案之公、私立幼稚園、托兒所、安親班、各級學校及依補習教育法設立之補習教育團體。
七、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「被保險成員」是指要保單位所屬人員，且具備本公司與要保人所約定的條件並參加本保
險者。
本附約所稱「被保險人」是指本附約所附被保險人名冊內所載之被保險成員及其下列家屬：
一、被保險成員之配偶，以戶籍登記為準。
二、被保險成員之父母，即指被保險成員之生父母或養父母，以戶籍登記為準。
三、被保險成員之子女，即指被保險成員戶籍登記之子女、養子女或登記於同一戶籍之繼子女。
本附約所稱之「醫師」，係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非被保險人本人或其配偶者。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫
院。
本附約所稱「住院」係指被保險人因意外傷害事故，經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續
(樣本)
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並確實在醫院接受診療者。
保險期間的始日與終日
第三條
本附約的保險期間，以本附約保險單上所載日時為準。
保險證或保險手冊
第四條
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保險
範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
保險費的計算
第五條
本附約的保險費總額以被保險成員及其配偶、子女及父母之個別平均保險費率分別乘以被保險成員及
其配偶、子女及父母之個別保險金額總額加總計算，但在本附約有效期間內，因個別保險金額總額的
增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險成員及其配偶、子女及父母個別平均保險費率」是按訂定本附約或續保時，依要保
人的危險程度及每一被保險人的職業、職務、保險金額所算出的被保險成員及其配偶、子女及父母之
個別保險費總和分別除以被保險成員及其配偶、子女及父母個別保險金額總和計算。
第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止
第六條
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年繳
者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期
之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領
保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
告知義務與本附約的解除
第七條
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為
說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保險事
故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為
隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除該
被保險人部分之保險契約效力，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實
時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
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被保險人的異動
第八條
要保人因被保險人異動而申請加保時，應以書面或其他約定方式通知本公司，自通知到達之翌日零時
起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因被保險人喪失被保險人資格或其他原因而退保時，應以書面或其他約定方式通知本公司，被
保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險
效力終止。
依本條約定加退保致保險費總額有所增減時，要保人與本公司應就加退保被保險人之保險金額，按日
數比例補繳或返還未滿期之保險費。
被保險人資格的喪失
第九條
被保險成員因下述情形喪失其被保險人資格：
一、喪失被保險成員資格。
二、身故。
被保險成員之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、與該被保險成員離婚。
三、身故。
被保險成員之父母因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、身故。
三、該被保險成員被他人收養、認領或與該被保險成員終止收養關係。
被保險成員之子女因下述情形喪失其被保險人資格：
一、該被保險成員喪失被保險人資格。
二、被他人收養、認領、與該被保險成員終止收養關係或喪失繼子女身分。
三、身故。
附約的終止
第十條
本附約在被保險人數少於 5 人，或少於有參加保險資格成員人數的百分之 100 時，本公司得終止本附
約，並按日數比例返還未滿期之保險費。
前項保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付保險金
的責任。
本附約於主契約解除時，其效力亦自動終止，本公司按日數比例返還未滿期之保險費。
本附約於主契約終止契約時，本附約持續至該期已繳之保險費期滿後終止。
職業或職務變更的通知義務
第十一條
被保險人變更其職業或職務時，要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。
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被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時，本公司於
接到通知後，應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時，本公司於
接到通知後，自職業或職務變更之日起，按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業
或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者，本公司於接到通知後得終止契約，並按日計算退還未滿
期保險費。
保險範圍
第十二條
被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公司依照本附約的約
定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
意外傷害醫療保險金日額的給付
第十三條
被保險人於本附約有效期間內遭受第十二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內，經醫師診斷必須住院治療且實際住院治療者，本公司就其實際住院日數，按日依保險單所
記載的「意外傷害醫療保險金日額」給付意外傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益
人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。但同一意外傷害事故給付
日數（含入住加護病房期間或燒燙傷中心期間）不得超過三百六十五日。
被保險人因前項意外傷害事故經醫師診斷必須入住加護病房或燒燙傷中心且實際入住加護病房或燒
燙傷中心治療時，於入住加護病房或燒燙傷中心期間，前項「意外傷害醫療保險金」改依保險單所記
載「意外傷害醫療保險金日額」之二倍給付之。
被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表者，其未住院
部分本公司按下列骨折別所定日數乘「意外傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以
按骨折別所訂日數為上限。如被保險人已申領未住院之意外傷害醫療保險金，因同一傷害事故再住院
治療時，本公司仍依前二項按實際住院日數給付意外傷害醫療保險金。但如其於未逾已申領未住院日
數再住院治療時，應扣除自再住院之日起至再出院之日止之期間內，被保險人已申領之未住院給付。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜
裂者按完全骨折日數四分之一給付，如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的意外傷
害醫療保險金。
骨折部分
完全骨折日數
一、鼻骨、眶骨 (含顴骨)
14 天
二、掌骨、指骨
14 天
三、蹠骨、趾骨
14 天
四、下顎(齒槽醫療除外)
20 天
五、肋骨
20 天
六、鎖骨
28 天
七、橈骨或尺骨
28 天
八、膝蓋骨
28 天
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九、肩胛骨
34 天
十、椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨)
40 天
十一、骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨)
40 天
十二、頭蓋骨
50 天
十三、臂骨
40 天
十四、橈骨與尺骨
40 天
十五、腕骨(一手或雙手)
40 天
十六、脛骨或腓骨
40 天
十七、踝骨(一足或雙足)
40 天
十八、股骨
50 天
十九、脛骨及腓骨
50 天
二十、大腿骨頸
60 天
除外責任（原因）
第十四條
被保險人因下列原因致成傷害時，本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但本附約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但本附約另有約定者不在此限。
前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害時，本公司仍給付保險金。
不保事項
第十五條
被保險人從事下列活動，致成傷害時，除本附約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道等的競賽或表演。但被保險人如係第二條第二
項第六款所列團體所屬幼童或學生，則其於參加要保人所屬教職員在場指導之體育活動、社團活
動不在此限。
二、被保險人從事馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
三、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第十六條
被保險人於本附約有效期間內遭受第十二條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於
知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢
具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給
付者，應按年利一分加計利息給付。
意外傷害醫療保險金的申領
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第十七條
受益人申領「意外傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療證明文件。
四、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
意外傷害醫療保險金受益人之指定
第十八條
意外傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之配
偶、子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如被保
險成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司給付意外傷害醫療保險金時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
經驗分紅
第十九條
本附約之經驗分紅計算公式，詳如附表。
附約的無效
第二十條
本附約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，附約無效。本公司不退還所收受之保險費。
附約的續保
第二十一條
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始期以原附約
屆滿日的翌日零時為準。
被保險人的更約權
第二十二條
本公司因第十條、第十一條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後喪失本附約被保險人
資格時，被保險人得於本附約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件，向本
公司投保不高於本附約內該被保險人之意外傷害醫療保險金日額的個人意外傷害醫療日額給付附加
條款，本公司按該被保險人更約當時之職業等級承保，但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內
者，本公司得不予承保。
被保險人行使前項更約權時，需已投保或另行投保本公司得附加意外傷害醫療日額給付附加條款之個
人傷害保險契約或個人傷害保險附約（需已投保或另行投保本公司得附加個人傷害保險附約之個人人
壽保險契約）。
更約後之個人意外傷害醫療日額給付附加條款不得高於本公司對該險種之最高承保金額及保險期間
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之限制。
資料的提供
第二十三條
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證明
編號、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
住所變更
第二十四條
要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本附約所載要保人之最後住所發送之。
時效
第二十五條
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
批註
第二十六條
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本
公司即予批註或發給批註書。
管轄法院
第二十七條
因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外
時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事
訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表
經 驗 分 紅 計 算 公 式
R = K × ( T – E – C ) – C’
K ：分紅率
T ：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E ：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用
C ：當年度發生之理賠金額
C’：累積虧損
南山人壽團體一年定期意外傷害醫療日額給付保險附約
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每佰元)：
承保對象 職業類別 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
被保險成員及其配偶、子女
1 15 56 15 52
2 19 70 19 65
3 23 84 23 78
4 34 126 34 117
5 53 196 53 182
6 68 252 68 234
被保險成員之父母 - 34 126 34 117
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
1
排序從新至舊
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