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三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三 商美 邦人 壽 團 體 365 住 院 醫 療 保 險
主 要 給 付 項 目 ： 每 日 病 房 費 用 保 險 金
住 院 醫 療 費 用 保 險 金
住 院 手 術 費 用 保 險 金
門 診 手 術 費 用 保 險 金
住 院 日 額 保 險 金 選 擇 權
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合㇐般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 倘被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，可實支實付型或日額給付型二者擇㇐給付（不含門診手術費用保險金）。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※ 免費申訴電話：0800-022258
第 ㇐ 條 【 保 險 契 約 的 構 成 】
本 保 險 單 條 款 、 附 著 之 要 保 書 、 被 保 險 人 名 冊 、 批 註 及 其 他 約 定 書 ， 均 為 本 保 險 契 約 （ 以 下 簡 稱 本
契 約 ） 的 構 成 部 分 。
本 契 約 的 解 釋 ， 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意 ， 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ； 如 有 疑 義 時 ， 以 作 有 利 於 被 保
險 人 的 解 釋 為 原 則 。
第 二 條 【 名 詞 定 義 】
本 契 約 所 稱 「 要 保 人 」 是 指 要 保 單 位 。
本 契 約 所 稱「 被 保 險 人 」是 指 本 契 約 所 附 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 之 人 員，包 括 要 保 單 位 之 被 保 險 員 工 、
成 員 及 其 眷 屬 。
本 契 約 所 稱 「 被 保 險 員 工 」 是 指 要 保 單 位 所 聘 僱 領 有 固 定 薪 金 的 正 式 員 工 ， 且 具 備 本 公 司 與 要 保 人
所 約 定 的 條 件 者 。
本 契 約 所 稱 「 成 員 」 是 指 歸 屬 要 保 單 位 且 正 式 登 錄 為 該 團 體 之 成 員 。
本 契 約 所 稱 「 眷 屬 」 是 指 被 保 險 員 工 或 成 員 之 配 偶 、 子 女 或 父 母 。
本 契 約 所 稱 「 配 偶 」 是 指 被 保 險 員 工 或 成 員 戶 籍 登 記 之 配 偶 。
本 契 約 所 稱 「 子 女 」 是 指 未 滿 二 十 六 足 歲 之 被 保 險 員 工 或 成 員 戶 籍 登 記 之 未 婚 子 女 。
本 契 約 所 稱 「 父 母 」 是 指 被 保 險 員 工 或 成 員 之 父 母 、 養 父 母 或 繼 父 母 。
本 契 約 所 稱 「 團 體 」 是 指 具 有 五 人 以 上 且 非 以 購 買 保 險 而 組 織 之 下 列 之 一 團 體 ：
一 、 有 一 定 雇 主 之 員 工 團 體 。
二 、 依 法 成 立 之 合 作 社 、 協 會 、 職 業 工 會 、 聯 合 團 體 、 或 聯 盟 所 組 成 之 團 體 。
三 、 債 權 、 債 務 人 團 體 。
四 、 依 規 定 得 參 加 公 教 人 員 保 險 、 勞 工 保 險 、 軍 人 保 險 、 農 民 健 康 保 險 或 依 勞 動 基 準 法 、 勞 工 退 休
金 條 例 規 定 參 加 退 休 金 計 畫 之 團 體 。
五 、 中 央 及 地 方 民 意 代 表 所 組 成 之 團 體 。
六 、 凡 非 屬 以 上 所 列 而 具 有 法 人 資 格 之 團 體 。
本 契 約 所 稱 「 疾 病 」 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 起 所 發 生 之 疾 病 。
本 契 約 所 稱 「 傷 害 」 係 指 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 ， 遭 受 意 外 傷 害 事 故 ， 因 而 蒙 受 之 傷 害 。
本 契 約 所 稱 「 意 外 傷 害 事 故 」 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 。
本 契 約 所 稱 「 醫 院 」 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 、 私 立 及 醫 療 法 人
醫 院 。
本 契 約 所 稱 「 診 所 」 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 設 立 並 具 備 開 業 執 照 之 診 所 。
本 契 約 所 稱 「 住 院 」 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院 ， 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並
確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 。 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三 十
五 條 所 稱 之 日 間 留 院 。
本 契 約 所 稱 「 手 術 」 係 指 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 「 手 術 」 章 節 規 定 之 手 術
項 目 。
第 三 條 【 保 險 期 間 、 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 】
本 契 約 保 險 期 間 為 一 年 。
109 年 05 月 14 日三品字第 00135 號函備
查
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本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任 ， 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 。
本 公 司 如 於 同 意 承 保 前 ， 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時 ， 其 應 負 之 保 險 責 任 ， 以 同 意 承 保 時 溯
自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 。
前 項 情 形 ， 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時 ， 本 公 司 仍 負 保 險 責
任 。
第 四 條 【 保 險 證 或 保 險 手 冊 】
本 公 司 應 發 給 每 位 被 保 險 人 保 險 證 或 保 險 手 冊 ， 載 明 被 保 險 人 姓 名 、 保 險 商 品 名 稱 、 保 單 號 碼 、 保
險 範 圍 、 保 險 期 間 、 保 險 金 額 、 本 公 司 服 務 電 話 及 被 保 險 人 具 有 撤 銷 其 同 意 投 保 之 權 利 。
第 五 條 【 保 險 範 圍 】
被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 接 受 住 院 診 療 或 門 診 手 術 治 療 時 ， 本 公 司
依 本 契 約 約 定 給 付 保 險 金 。
第 六 條 【 保 險 費 的 計 算 】
本 契 約 的 保 險 費 總 額 以 被 保 險 員 工 或 成 員 及 其 配 偶 、 子 女 及 父 母 之 各 別 平 均 保 險 費 率 分 乘 以 被 保 險
員 工 或 成 員 及 其 配 偶 、 子 女 及 父 母 之 各 別 保 險 金 額 總 額 計 算 ， 但 在 本 契 約 有 效 期 間 內 因 各 別 保 險 金
額 總 額 的 增 減 而 致 保 險 費 總 額 有 增 減 時 ， 要 保 人 與 本 公 司 應 就 其 差 額 補 交 或 返 還 。
前 項 所 稱 「 被 保 險 員 工 或 成 員 及 其 配 偶 、 子 女 及 父 母 之 各 別 平 均 保 險 費 率 」 是 按 訂 定 本 契 約 或 續 保
時 ， 依 每 一 被 保 險 人 的 性 別 、 年 齡 、 保 險 金 額 所 算 出 的 被 保 險 員 工 或 成 員 及 其 配 偶 、 子 女 或 父 母 的
個 別 保 險 費 總 和 分 除 以 被 保 險 員 工 或 成 員 及 其 配 偶 、 子 女 或 父 母 個 別 保 險 金 額 總 和 計 算 。
第 七 條 【 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 、 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 】
分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費，應 照 本 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期，向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付 ，
或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取 ， 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 。 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時 ， 半 年
繳 者 ， 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ； 月 繳 或 季 繳 者 ， 則 不 另 為 催 告 ， 自 保 險 單 所 載 交 付
日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 。
約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者 ， 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受
領 保 險 費 時 ， 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費 ， 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 。
逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者，本 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力。如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時 ，
本 公 司 仍 負 保 險 責 任 。 但 應 由 給 付 保 險 金 內 扣 除 本 契 約 該 被 保 險 人 欠 繳 保 險 費 。
第 八 條 【 告 知 義 務 與 本 契 約 的 解 除 】
要 保 人 在 訂 立 本 契 約 時 ， 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明 ， 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不
為 說 明 ， 或 為 不 實 的 說 明 ， 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者 ， 本 公 司 得 解 除 契 約 ， 而 且 不
返 還 所 繳 保 險 費 ， 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 。 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時 ， 不 在 此
限 。
被 保 險 人 於 要 保 人 申 請 投 保 或 加 保 時 ， 對 於 本 公 司 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明 ， 如 有 為 隱 匿 或
遺 漏 不 為 說 明 ， 或 為 不 實 的 說 明 ， 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者 ， 本 公 司 得 解 除 該 被 保
險 人 部 分 之 保 險 契 約 ， 而 且 不 返 還 所 繳 保 險 費 ， 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 。 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說
明 或 未 說 明 的 事 實 時 ， 不 在 此 限 。
前 二 項 解 除 權 ， 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後 ， 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 。
第 九 條 【 被 保 險 人 的 異 動 】
要 保 人 因 所 屬 人 員 異 動 而 申 請 加 保 時 ， 應 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 ， 自 通 知 到 達 之 翌 日 零
時 起 開 始 生 效 ， 如 通 知 起 保 日 期 在 後 ， 則 自 該 起 保 日 零 時 起 生 效 。
要 保 人 因 所 屬 人 員 離 職 、 退 休 或 其 他 原 因 而 退 保 時 ， 應 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 ， 被 保 險
人 資 格 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 喪 失 ， 如 通 知 退 保 日 期 在 後 ， 則 自 該 退 保 日 零 時 起 喪 失 ， 其 保 險 效
力 終 止 。
被 保 險 員 工 或 成 員 因 前 項 原 因 喪 失 被 保 險 人 資 格 時 ， 其 配 偶 、 子 女 或 父 母 之 被 保 險 人 資 格 亦 同 時 喪
失 。
被 保 險 員 工 或 成 員 之 配 偶 、 子 女 或 父 母 因 被 保 險 員 工 或 成 員 資 格 異 動 外 之 其 他 原 因 而 申 請 加 、 退 保
時 ， 要 保 人 應 以 書 面 通 知 本 公 司 ， 其 保 險 效 力 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 生 效 或 終 止 ， 如 通 知 加 、 退
保 日 期 在 後 ， 則 自 該 加 、 退 保 日 零 時 起 生 效 或 終 止 。
被 保 險 員 工 或 成 員 因 第 五 條 以 外 原 因 致 喪 失 被 保 險 人 資 格 時 ， 本 公 司 按 日 數 比 例 返 還 未 滿 期 之 保 險
費 予 要 保 人 。
第 十 條 【 契 約 的 終 止 】
本 契 約 在 被 保 險 人 數 少 於 五 人 ， 或 少 於 有 參 加 保 險 資 格 人 數 的 百 分 之 七 十 五 時 ， 本 公 司 得 終 止 本 契
約 ， 並 按 日 數 比 例 返 還 未 滿 期 之 保 險 費 。
保 險 契 約 的 效 力 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 終 止 。 終 止 前 發 生 保 險 事 故 時 ， 本 公 司 仍 負 給 付 保 險 金 的
責 任 。
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第 十 ㇐ 條 【 危 險 變 更 的 通 知 義 務 】
要 保 人 或 被 保 險 人 由 於 工 作 場 所 、 設 備 、 業 務 種 類 或 其 他 變 更 ， 致 危 險 有 顯 著 增 加 時 ， 要 保 人 應 於
知 悉 後 兩 週 內 通 知 本 公 司 ， 要 保 人 怠 於 通 知 時 ， 對 本 公 司 因 此 所 受 的 損 失 ， 應 負 賠 償 責 任 。
本 公 司 接 到 前 項 通 知 後 三 十 日 內 ， 得 根 據 危 險 增 加 的 程 度 要 求 增 加 保 險 費 或 將 本 契 約 終 止 。 危 險 顯
著 減 少 時 ， 要 保 人 或 被 保 險 人 得 要 求 本 公 司 重 新 核 定 保 險 費 。
第 十 二 條 【 資 料 的 提 供 】
要 保 人 應 保 存 每 位 被 保 險 人 的 個 別 資 料 ， 詳 錄 該 被 保 險 人 的 姓 名 、 性 別 、 年 齡 、 出 生 日 期 、 身 分 證
明 編 號 、 保 險 終 止 日 期 ， 以 及 其 他 與 本 契 約 有 關 的 資 料 。
要 保 人 及 被 保 險 人 應 依 本 公 司 的 要 求 ， 提 供 前 項 資 料 。
第 十 三 條 【 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 】
要 保 人 、 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司 ， 並 於 通 知 後
儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 。
本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 。 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為
給 付 者 ， 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 。
第 十 四 條 【 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期
間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各
項 費 用 核 付 ， 但 同 一 次 住 院 期 間 住 院 申 請 日 數 最 高 不 得 逾 三 百 六 十 五 日 且 其 每 日 最 高 給 付 不 得 超 過
本 契 約 「 最 高 補 償 限 額 表 」 所 載 之 「 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 」（ 如 「 附 表 一 」）。
一 、 超 等 住 院 之 病 房 費 差 額 。
二 、 管 灌 飲 食 以 外 之 膳 食 費 。
三 、 特 別 護 士 以 外 之 護 理 費 。
第 十 五 條 【 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期
間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各
項 費 用 核 付 ， 但 其 同 一 次 住 院 期 間 最 高 給 付 不 得 超 過 本 契 約 「 最 高 補 償 限 額 表 」 所 載 之 「 住 院 醫 療
費 用 保 險 金 限 額 」（ 如 「 附 表 一 」）。
一 、 醫 師 指 示 用 藥 。
二 、 血 液 （ 非 緊 急 傷 病 必 要 之 輸 血 ）。
三 、 掛 號 費 及 證 明 文 件 。
四 、 來 往 醫 院 之 救 護 車 費 。
五 、 醫 師 診 察 費 （ 含 會 診 費 ）。
六 、 手 術 室 及 其 設 備 、 治 療 室 及 其 設 備 的 使 用 。
七 、 主 治 醫 師 對 症 處 方 的 藥 品
八 、 敷 料 、 外 科 用 夾 板 及 石 膏 整 形 。
九 、 化 驗 室 檢 驗 、 心 電 圖 、 基 礎 代 謝 率 檢 察 。
十 、 對 症 所 必 要 的 物 理 治 療 。
十 一 、 麻 醉 劑 、 氧 氣 的 使 用 。
十 二 、 X 光 檢 查 。
十 三 、 靜 脈 輸 注 費 及 其 藥 液 。
十 四 、 因 急 救 經 醫 師 診 斷 認 為 必 要 輸 血 之 寫 意 或 血 漿 的 輸 注 費 。
十 五 、 治 療 所 須 之 各 材 料 （ 包 括 特 別 材 料 、 手 術 材 料 等 ， 但 衛 生 材 料 除 外 ）。
十 六 、 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 之 住 院 醫 療 費 用 。
被 保 險 人 同 一 次 住 院 期 間 逾 三 十 日 時 ， 前 項 「 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 」 以 原 約 定 限 額 除 以 三 十 ，
再 乘 以 實 際 住 院 天 數 為 準， 但 調 整 後 的「 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 」， 不 得 超 過 原 約 定 限 額 之 三 倍 。
第 十 六 條 【 住 院 手 術 費 用 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期
間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各
項 費 用 核 付，但 不 得 超 過 本 契 約「 最 高 補 償 限 額 表 」所 載 之「 每 次 住 院 手 術 費 用 保 險 金 限 額 」（ 如「 附
表 一 」）。 被 保 險 人 同 一 次 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時 ， 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 。
一 、 手 術 技 術 費 。
二 、 麻 醉 技 術 費 。
第 十 七 條 【 門 診 手 術 費 用 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 於 醫 院 或 診 所 接 受 門 診 手 術 治 療 時 ， 本
公 司 按 被 保 險 人 門 診 手 術 期 間 內 所 發 生 ， 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民
健 康 保 險 給 付 範 圍 之 費 用 核 付 ， 但 每 次 最 高 給 付 不 得 超 過 本 契 約 「 最 高 補 償 限 額 表 」 所 載 之 「 每 次
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門 診 手 術 費 用 保 險 金 限 額 」（ 如 「 附 表 一 」）， 且 同 一 保 單 年 度 之 申 請 次 數 合 計 最 高 不 得 超 過 六 次 。
若 「 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 」 超 過 一 千 元 者 ， 其 對 應 之 「 每 次 門 診 手 術 費 用 保 險 金 限 額 」 為 一 萬
元 ， 不 再 依 投 保 金 額 等 比 例 提 高 。
第 十 八 條 【 住 院 日 額 保 險 金 選 擇 權 】
被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時 ， 得 向 本 公 司 申 請 「 住 院 日
額 保 險 金 」， 本 公 司 依 被 保 險 人 實 際 之 住 院 日 數 按 本 契 約「 最 高 補 償 限 額 表 」所 載 之「 每 日 病 房 費 用
保 險 金 限 額 」（ 如「 附 表 一 」）給 付「 住 院 日 額 保 險 金 」， 但 同 一 次 住 院 期 間 申 請 日 數 最 高 不 得 逾 三 百
六 十 五 日 。
被 保 險 人 已 依 前 項 向 本 公 司 申 請 「 住 院 日 額 保 險 金 」 後 ， 本 次 保 險 事 故 即 不 得 再 申 請 第 十 四 條 、 第
十 五 條 、 第 十 六 條 之 各 項 保 險 金 。
第 十 九 條 【 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 者 之 處 理 方 式 】
第 十 四 條 至 第 十 七 條 之 給 付 ， 於 被 保 險 人 不 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 接 受 住 院 診 療 或 門 診 手
術 治 療 ； 或 前 往 不 具 有 全 民 健 康 保 險 之 醫 院 或 診 所 接 受 住 院 診 療 或 門 診 手 術 治 療 者 ， 致 各 項 醫 療 費
用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 ， 本 公 司 依 被 保 險 人 實 際 支 付 之 各 項 費 用 之 百 分 之 六 十 六 計 算 ， 合 併 其 他
依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 各 項 費 用 給 付 ， 惟 最 高
給 付 金 額 仍 以 前 述 各 項 保 險 金 條 款 約 定 之 限 額 為 限 。
第 二 十 條 【 住 院 次 數 之 計 算 及 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 】
被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 ， 因 同 一 疾 病 或 傷 害 ， 或 因 此 引 起 之 併 發 症 ， 於 出 院 後 十 四 日 內 於 同 一
醫 院 再 次 住 院 時 ， 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額 ， 視 為 同 一 次 住 院 辦 理 。
前 項 保 險 金 之 給 付 ， 倘 被 保 險 人 係 於 本 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者 ， 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不 予 給
付 保 險 金 。
第 二 十 ㇐ 條 【 保 險 金 給 付 之 限 制 】
被 保 險 人 已 獲 得 全 民 健 康 保 險 給 付 的 部 分 ， 本 公 司 不 予 給 付 保 險 金 ， 但 申 領 第 十 八 條 「 住 院 日 額 保
險 金 選 擇 權 」 者 ， 不 在 此 限 。
第 二 十 二 條 【 保 險 金 的 申 領 】
受 益 人 申 領 第 十 四 條 至 第 十 七 條 保 險 金 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 ：
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二、 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 。（ 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時 ， 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證
明 。 ）
三 、 醫 療 費 用 收 據 正 本 及 費 用 明 細 表 。
四 、 若 係 因 第 二 十 三 條 第 二 項 第 六 款 但 書 的 情 形 而 申 領 保 險 金 時 ， 另 須 檢 具 相 關 病 歷 資 料 。
五 、 受 益 人 的 身 分 證 明 。
受 益 人 申 領 第 十 八 條 保 險 金 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 ：
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二、 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 。（ 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時 ， 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證
明 。 ）
三 、 若 係 因 第 二 十 三 條 第 二 項 第 六 款 但 書 的 情 形 而 申 領 保 險 金 時 ， 另 須 檢 具 相 關 病 歷 資 料 。
四 、 受 益 人 之 身 分 證 明 。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 本 公 司 基 於 審 核 保 險 金 之 需 要 ， 得 徵 詢 其 他 醫 師 之 醫 學 專 業 意 見 ， 並 得 經 受
益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料 。 因 此 所 生 之 費 用 由 本 公 司 負 擔 。
第 二 十 三 條 【 除 外 責 任 】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 或 門 診 手 術 治 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人
各 項 保 險 金 的 責 任 。
一 、 被 保 險 人 之 故 意 行 為 （ 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ）。
二 、 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 。
被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 或 門 診 手 術 治 療 者，本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 各 項 保 險 金 的 責 任。
一 、 美 容 手 術 、 外 科 整 型 。 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型 ， 不 在 此 限 。
二 、 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 。
三 、 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 。 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者 ， 不 在 此 限 。
四 、 裝 設 義 齒 、 義 肢 、 義 眼 、 眼 鏡 、 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 。 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者 ， 不 在 此
限 ， 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 。
五 、 健 康 檢 查 、 療 養 、 靜 養 、 戒 毒 、 戒 酒 、 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 。
六 、 懷 孕 、 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 。 但 下 列 情 形 不 在 此 限 ：
(一 )懷 孕 相 關 疾 病 ：
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1.子 宮 外 孕 。
2.葡 萄 胎 。
3.前 置 胎 盤 。
4.胎 盤 早 期 剝 離 。
5.產 後 大 出 血 。
6.子 癲 前 症 。
7.子 癇 症 。
8.萎 縮 性 胚 胎 。
9.胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 。
(二 )因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產 ， 包 含 ：
1.因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 。
2.因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
3.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 。
4.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 。
5.因 被 強 制 性 交 、 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 。
(三 )醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產 ， 並 符 合 下 列 情 況 者 ：
1.產 程 遲 滯 ： 已 進 行 充 足 引 產 ， 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 （ 經 產 婦 超 過 1 4 小 時 、 初 產 婦 超 過 20 小
時 ），或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張，或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降。
2.胎 兒 窘 迫 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.在 子 宮 無 收 縮 情 況 下 ， 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 1 60 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者 ， 或 胎 兒 心 跳
低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 。
b.胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 。
3.胎 頭 骨 盆 不 對 稱 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.胎 頭 過 大 （ 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ）。
b.胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 （ 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ）。
c.骨 盆 變 形 、 狹 窄 （ 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ） 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 。
d.骨 盆 腔 腫 瘤 （ 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤 ， 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ） 致 影 響
生 產 者 。
4.胎 位 不 正 。
5.多 胞 胎 。
6.子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 。
7.兩 次 （ 含 ） 以 上 的 死 產 （ 懷 孕 24 周 以 上 ， 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ）。
8.分 娩 相 關 疾 病 ：
a.前 置 胎 盤 。
b.子 癲 前 症 及 子 癇 症 。
c.胎 盤 早 期 剝 離 。
d.早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 。
e.母 體 心 肺 疾 病 ：
(a)嚴 重 心 律 不 整 ， 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 。
(b)經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病 ， 並 附 診 斷 證 明 。
(c)嚴 重 肺 氣 腫 ， 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 。
七 、 不 孕 症 、 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 。
第 二 十 四 條 【 受 益 人 】
本 契 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人 ， 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 。
被 保 險 人 身 故 時 ， 如 本 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付 ， 則 以 該 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分
保 險 金 之 受 益 人 。
前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 。
第 二 十 五 條 【 契 約 的 續 保 】
要 保 人 得 在 保 險 期 間 屆 滿 日 的 兩 週 前 通 知 本 公 司 續 保 ， 經 雙 方 議 定 續 保 條 件 後 ， 續 保 的 始 期 以 原 契
約 屆 滿 日 的 翌 日 零 時 為 準 。
第 二 十 六 條 【 經 驗 退 費 】
本 契 約 經 驗 退 費 計 算 公 式 訂 定 如 「 附 表 二 」。
第 二 十 七 條 【 投 保 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 】
被 保 險 人 的 投 保 年 齡 ， 以 足 歲 計 算 ， 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲 ， 要 保 人 在 申 請 投
保 時 ， 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 被 保 險 人 名 冊 填 明 。
被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時 ， 依 下 列 規 定 辦 理 ：
一 、 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者 ， 該 被 保 險 人 部 分 之 保 險 契 約 效 力 自 始
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無 效 ， 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 。
二 、 因 投 保 年 齡 的 錯 誤 ， 而 致 溢 繳 保 險 費 者 ， 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 。
三 、 因 投 保 年 齡 的 錯 誤 ， 而 致 短 繳 保 險 費 者 ， 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被
保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 保 險 金 額 。 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 本 公 司 者 ，
要 保 人 不 得 要 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 。
前 項 第 一 款 、 第 二 款 情 形 ， 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者 ， 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費 ， 其 利 息 按 「 年 利
率 一 分 」 與 「 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 」 兩 者 取 其 大 之 值 計 算 。
第 二 十 八 條 【 住 所 變 更 】
要 保 人 的 住 所 有 變 更 時 ， 應 即 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 。
要 保 人 不 為 前 項 通 知 者 ， 本 公 司 之 各 項 通 知 ， 得 以 本 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 。
第 二 十九 條 【 時 效 】
由 本 契 約 所 生 的 權 利 ， 自 得 為 請 求 之 日 起 ， 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 。
第 三 十 條 【 批 註 】
本 契 約 內 容 的 變 更 ， 或 記 載 事 項 的 增 刪 ， 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意 ， 並 由
本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 。
第 三 十㇐ 條 【 管 轄 法 院 】
因 本 契 約 涉 訟 者 ， 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 ， 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國
境 外 時 ， 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 。 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條
及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 。
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附表㇐
最 高 補 償 限 額 表
投 保 金 額 （ 元 ）
給 付 項 目
每 百 元 保 額
每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 100
住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 3,000
每 次 住 院 手 術 費 用 保 險 金 限 額 4,000
每 次 門 診 手 術 費 用 保 險 金 限 額
(同 一 保 單 年 度 申 請 次 數 限 六 次 )
1,000
※「 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 」： 同 一 次 住 院 期 間 逾 三 十 日 時 ， 得 以 原 約 定 限 額 除 以 三 十 ， 再 乘 以 實 際 住
院 天 數 為 準 ， 但 調 整 後 的 「 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 」， 不 得 超 過 原 約 定 限 額 的 三 倍 。
※ 「 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 」 超 過 一 千 元 者 ， 其 對 應 之 「 每 次 門 診 手 術 費 用 保 險 金 限 額 」 為 一 萬 元 ，
不 再 依 投 保 金 額 等 比 例 提 高 。
附表二
保 單 經 驗 退 費 計 算 公 式
本 契 約 於 每 一 保 險 年 度 末 經 下 列 公 式 計 算 經 驗 退 費 後 ， 如 其 金 額 為 正 值 時 ， 將 採 方 式
退 費 ； 如 其 金 額 為 負 值 時 ， 其 虧 損 將 抵 沖 續 年 度 之 經 驗 退 費 。
R＝ K ×（ T－ E－ C） － C’
其 中 R ： 年 度 應 分 配 之 經 驗 退 費
K ： 分 紅 率 （ K＝ ﹪ ）
T ： 當 年 度 合 併 計 算 經 驗 退 費 之 應 收 總 保 費
E ： 保 險 公 司 稅 捐 、 行 政 管 理 及 其 他 各 項 費 用 （ E＝ ﹪ × T）
C ： 當 年 度 發 生 之 理 賠 金 額
C’： 累 積 虧 損
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GP017（04-2020）
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三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依最新修訂之「一年期團
體保險費率標準及各種準備金之計算方式」辦理。
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