這是附約保險
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紐約人壽團體意外傷害醫療保險附約
(意外傷害醫療保險金給付)
其他事項：
１． 本保險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。
２． 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡
平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由
本公司及負責人依法負責。
３． 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
４． 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
５． 免費申訴電話：０８００－０８８００８。
91 年 12 月 31 日 台財保第 0910712714 號函核准
93 年 01 月 08 日 紐精算字第 9301003 號函備查
95 年 01 月 13 日 紐精算字第 9501004 號函備查
95 年 9月13日 金管保二字第 09502524481 號函修訂
96 年 8月31日依行政院金融監督管理委員會
95 年 9月1日金管保二字第 0950252225B 號令修正
第 一 條【附約的構成】
本團體意外傷害醫療保險附約（以下簡稱本附約）係依要保人之申請，以團體壽險主契約
或以團體意外傷害保險主契約（以下簡稱主契約）之被保險人或其配偶及子女為被保險人，
附加於主契約訂定之。
本附約條款、附著的要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有
利於被保險人的解釋為原則。
第 二 條【名詞定義】
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險人」是指主契約所附被保險人名冊內所載之人員或其配偶、子女並載
明於本附約者。
本附約所稱「配偶」是指與主契約被保險人存有合法婚姻關係者。
本附約所稱「子女」是指主契約被保險人之未婚親生子女或養子女。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、依規定得參加公教人員保險、勞工保險、軍人保險、農民健康保險或依勞動基準法、
勞工退休金條例規定參加退休金計畫之團體。
五、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
六、非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及
財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的
之醫療機構。
本附約所稱「診所」是指依醫療法設立並具備開業登記之公、私立診所。
本附約所稱「醫師」是指依醫療法規定領有醫師證書合法執業者。
本附約所稱「同一次事故」是指被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害
事故或因此引起之併發症。
第 三 條【保險期間的始日與終日】
本附約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第 四 條【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單
號碼、保險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保
之權利。
第 五 條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公司依照
本附約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
第 六 條【傷害醫療保險金的給付】
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日
起一百八十日以內，經醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險
給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險
人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限
額」。
第 七 條【保險給付的削減】
本附約之被保險人如以全民健康保險被保險人身分繳納保險費，而於申領傷害醫療保險金
時，未以全民健康保險被保險人身分就診者，本公司按第六條約定應給付之傷害醫療保險
金的六五折核算給付保險金。
第 八 條【保險金給付之限制】
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
第 九 條【除外責任（原因）】
被保險人因下列原因致成傷害時，本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準
者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
第 十 條【不保事項】
被保險人從事下列活動，致成傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽
或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十一條【保險費的計算】
本附約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算，但在本附約有效期間內因保險
金額的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本附約或續保時，依要保人的危險程度及每一被保險
人的職業、職務、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
第十二條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定
地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費
到期未交付時，半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不
另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此
項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保
險事故時，本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
第十三條【告知義務與本附約的解除】
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面質詢的告知事項應據實說明，如有故意隱
匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得
解除附約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在
此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說
明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估
計者，本公司得解除該被保險人部分之保險契約效力，其保險事故發生後亦同。但危險的
發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
第十四條【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、
身分證明編號、工作性質、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
第十五條【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時起開
始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職，退休或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險人資格
自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險
效力終止。
第十六條【附約的終止】
本附約有下列情形之一者，其效力即行終止：
一、被保險人數少於５人，或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時。
二、要保人申請終止本附約時。
三、主契約終止時。
本附約終止時，本公司按日數比例計算，退還當期已繳未到期保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付
保險金的責任。
第一項第三款情形發生於本附約繳費期間，本附約的效力持續至該期保險費期滿後終止。
被保險人於本附約有效期間內身故時，本公司應從當期該被保險人部分按日數比例計算，
退還當期已繳未到期保險費予要保人。該被保險人部分附約效力即行終止。
第十七條【續保及續保保險年齡的限制】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始
期以原附約屆滿日的翌日零時為準。
本附約被保險人續保之保險年齡最高為七十五歲，但被保險人為主契約被保險人之子女
時，其續保保險年齡最高為二十三歲。
第十八條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受
益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公
司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定
期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
第十九條【傷害醫療保險金的申領】
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用收據。
四、受益人之身分證明。
第二十條【附約的無效】
本附約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，附約無效，本公司不退還所收受之保險費。
第廿一條【職業或職務變更的通知義務】
被保險人變更其職業或職務時，要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算
時，本公司於接到通知後，應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算
時，本公司於接到通知後，自職業或職務變更之日起，按其差額比率增收未滿期保險費。
但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者，本公司於接到通知
後得終止附約，並按日計算退還未滿期保險費。
第廿二條【被保險人的更約權】
本公司因第十六條、第廿一條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後喪失本
附約被保險人資格時，被保險人如已投保本公司個人險主契約者得於本附約終止或喪失被
保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件，向本公司投保不高於本附約內該被保
險人之保險金額的個人意外傷害醫療保險附約，本公司按該被保險人更約當時之職業等級
承保，但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保。
若被保險人未投保本公司主契約者，需投保本公司個人人身傷害保險主契約再依前項規定
辦理。
第廿三條【受益人的指定及變更】
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
本附約被保險人與主契約被保險人為同一人而死亡時，保險金由其身故保險金受益人受領。
被保險人為主契約被保險人之配偶或子女而死亡時，其保險金受領人順位如下：
一、主契約被保險人。
二、主契約被保險人之身故保險金受益人。
被保險人身故時，如依本契約第六條應給付之傷害醫療保險金尚未給付或未完全給付，則
以本契約身故保險金或喪葬費用保險金受益人為該部分保險金之受益人。
第廿四條【經驗退費】
本附約之經驗退費計算公式，詳如附表。
第廿五條【住所變更】
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
第廿六條【時效】
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿七條【批註】
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第廿三條規定者外，應經要保人與本公司雙方
書面同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
第廿八條【管轄法院】
因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華
民國境外時，以台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及
民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
附表 經驗退費表
經驗退費＝【調整後年繳保險費總額 － 各項費用總額 － 保險成本 － 前年度累積損失】x 經
驗退費比例
各項費用：含稅、服務費用、固定費用
保險成本＝經驗退費比例×實際理賠＋（1－經驗退費比例）×預期理賠
預期理賠：扣除預定費用後之年繳總保費
紐約人壽團體意外傷害醫療保險附約費率表
五十人以上（含）之團體：費率由契約雙方洽訂
十人以下之團體
(
無全民健保型
)
職業類別
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
費率比
1 1.25 1.5 2.25 3.5 4.5
前三萬元
382~788 478~985 573~1182 860~1773 1337~2758 1719~3546
第四萬起每萬元
83~171 104~214 125~257 187~385 291~599 374~770
(
有全民健保型
)
職業類別
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
費率比
1 1.25 1.5 2.25 3.5 4.5
前三萬元
229~473 286~591 344~710 515~1064 802~1656 1031~2129
第四萬起每萬元
50~103 63~129 75~155 113~232 175~361 225~464
十人以上（含）五十人以下之團體
(
無全民健保型
)
職業類別
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
費率比
1 1.25 1.5 2.25 3.5 4.5
前三萬元
382~733 478~916 573~1100 860~1650 1337~2566 1719~3299
第四萬起每萬元
83~159 104~199 125~239 187~358 291~557 374~716
(
有全民健保型
)
職業類別
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
費率比
1 1.25 1.5 2.25 3.5 4.5
前三萬元
229~440 286~550 344~660 515~990 802~1540 1031~1980
第四萬起每萬元
50~95 63~119 75~143 113~214 175~333 225~428
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