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(舊版)紐約人壽團體意外傷害醫療保險附約

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紐約人壽團體
意外傷害醫療
保險附約條文
(意外傷害門診、住院醫療給付)
91 12 31 台財保第 0910712714 號函核准
條【附約的構成和解釋】
本團體意外傷害醫療保險附約(以下簡稱本附約)係依要保人之申請,以團體壽險主契約
或以團體意外傷害保險主契約(以下簡稱主契約之被保險人或其配偶及子女為被保險人,
附加於主契約訂定之。
本附約條款附著的要保書被保險人名冊批註及其他約定書均為本附約的構成部分。
本附約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有
利於被保險人的解釋為準。
條【名詞定義】
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險人」是指主契約所附被保險人名冊內所載之人員或其配偶、子女並載
明於本附約者。
本附約所稱「配偶」是指與主契約被保險人存有合法婚姻關係者。
本附約所稱「子女」是指主契約被保險人出生滿十四日且已離開醫院之未婚親生子女或養
子女。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體:
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體、
或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、非屬以上所列而具有法人資格之團體
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及
財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的
之醫療機構。
本附約所稱「診所」是指依醫療法設立並具備開業登記之公、私立診所。
本附約所稱「醫師」是指依醫療法規定領有醫師證書合法執業者。
本附約所稱「同一次事故」是指被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害
事故或因此引起之併發症。
條【保險期間的始日與終日】
本附約的保險期間,自保險單上所載期間的始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。但契
約另有約定者,從其約定。
條【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊載明被保險人姓名保單號碼保險範圍、
保險期間、保險金額及本公司服務電話。
條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害時,依照本附約
的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
條【保險金給付的內容】
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日
起一百八十日以內,經醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過社會保險給付
部份,給付醫療保險金。但同一次事故的給付總額最高以保險單所記載的醫療保險金金額
為限。
條【保險給付的削減】
本附約之被保險人如以全民健康保險被保險人身份繳納保險費,而於申領醫療保險金時,
未以全民健康保險被保險人身份就診者,本公司按第六條約定應給付之醫療保險金的六折
核算給付保險金。
條【除外責任(原因)
被保險人直接因下列事由致成傷害時,本公司不負給付保險金的責任。
一、受益人的故意行為,但其他受益人仍得申領全部保險金
二、要保人、被保險人的故意行為。
三、被保險人「犯罪行為」
四、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準
者。
五、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
因原子或核子能裝置所引起的爆炸灼熱輻射或污染但契約另有約定者不在此限。
條【除外責任(期間)
被保險人從事下列活動期間,致成傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給付保險金的
責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽
或表演期間。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演期間
條【保險費的計算】
本附約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算,但在本附約有效期間內因保險
金額的增減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本附約或續保時,依要保人的危險程度及每一被保險
人的職業、職務、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
第十一條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費,應照本附約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定
地點交付,或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費
到期未交付時,半年繳者,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則自
保險單所載交付日期的翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此
項約定受領保險費時,應催告要保人交付保險費
,其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者,本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保
險事故時本公司仍負保險責任但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
第十二條【告知義務與本附約的解除】
要保人在訂立本附約時,對於本公司要保書書面質詢的告知事項應據實說明,如有故意隱
匿,或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得
解除附約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在
此限。
前項解除附約權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
本公司通知解除附約時,如要保人死亡、居住所不明或其他原因,通知不能送達時,本公
司得將該項通知送達被保險人或受益人。
被保險人對於本公司書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿,或因過失遺漏或為
不實說明,足以變更或減少本公司危險的估計者,本公司與要保人同意解除雙方就該被保
險人在本附約下之一切權利義務。其保險事故發生後亦同。該部分之解除權應自本公司知
有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。本公司就該解除部分無須返還已收受之保險
費。本附約其餘未解除部分效力不受影響,應繼續有效。
第十三條【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料詳錄該被保險人的姓名性別年齡出生日期、
身分證明編號、工作性質、保險終止日期,以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料
第十四條【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時,應以書面通知本公司,自通知到達之翌日零時起開
始生效,如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職,退休或其他原因而退保時,應以書面通知本公司,被保險人資格
自通知到達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險
效力終止。
第十五條【附約的終止】
本附約有下列情形之一者,其效力即行終止:
一、被保險人數少於5人,或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時。
二、要保人申請終止本附約時。
三、主契約終止時。
本附約終止時,本公司按日數比例計算退還當期已繳未到期保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時,本公司仍負給付
保險金的責任。
第十六條【續保及續保保險年齡的限制】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保,續保的始期以原附約屆滿日的翌日
零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十五條第一項第一款約定時,得不受理續保。
本附約被保險人續保之保險年齡最高為七十五歲,但被保險人為主契約被保險人之子女
時,其續保保險年齡最高為二十三歲。
第十七條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時,要保人、被保險人或受
益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公
司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之,逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但
逾期事由可歸責於要保人或受益人者,本公司得不負擔利息
第十八條【保險金的申領】
受益人申領保險金時,應檢具下列文件:
一﹑保險金申請書。
二﹑診斷證明書。
三、醫療費用明細表及收據正本。
四、受益人的身分證明
第十九條【附約的無效】
本附約訂立時僅要保人已知保險事故發生者附約無效本公司不退還所收受之保險費
第二十條【危險變更的通知義務】
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性減低時,本公司於接到通知
後,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務,依照本公司職業分類其危險性增加時,本公司於接到通知
後,自職業或職務變更之日起,按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職
業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止附約,並按日
計算退還未滿期保險費
第廿一條【被保險人的更約權】
本公司因第十五條、第二十條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後喪失本
附約被保險人資格時,被保險人如已投保本公司個人險主契約者得於本附約終止或喪失被
保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件,向本公司投保不高於本附約內該被保
險人之保險金額的個人意外傷害醫療保險附約,本公司按該被保險人更約當時之職業等級
承保,但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者,本公司得不予承保。
若被保險人未投保本公司主契約者,需投保本公司個人意外傷害保險主契約再依前項規定
辦理。
第廿二條【受益人的指定及變更】
本附約之受益人,為被保險人本人,本公司不受理另行指定或變更。
本附約被保險人與主契約被保險人為同一人而死亡時保險金由其身故保險金受益人受領
被保險人為主契約被保險人之配偶或子女而死亡時,其保險金受領人順位如下:
一、主契約被保險人。
二、主契約被保險人之身故保險金受益人
第廿三條【經驗分紅】
本附約之經驗分紅計算公式,詳如附表。
第廿四條【住所變更】
要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時,本公司按本附約所載之最後住所所發送的通知,視為已送達要保
人。
第廿五條【時效】
由本附約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第廿六條【批註】
本附約內容的變更,或記載事項的增刪,除第廿二條另有約定外,非經要保人與本公司雙
方書面同意且批註於保險單者,不生效力
第廿七條【管轄法院】
本附約涉訟時,約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。但要保人之住所在中華民
國境外時,則以台北地方法院為管轄法院
附表 經驗分紅表
經驗分紅=(調整後年繳保險費總額-各項費用總和-保險成本
-前年度累積損失)×K
各項費用:含稅、服務費用、固定費用
保險成本=K×實際理賠+(1K)×預期理賠
預期理賠:扣除預定費用後之年繳總保費
經驗分紅可選擇抵繳下期保費或領回。
團體傷害﹙意外﹚保險或雇主補償契約責任險
公司想規劃團體傷害保險或雇主補償契約責任險,不知道版上有沒有相關保單可提供參考,謝謝。
· 回應 11
請問新光人壽新意外傷害醫療保險附約 (L4D)
請問新光人壽新意外傷害醫療保險附約 (L4D)計劃別-3萬,意思是因意外傷害去醫院治療含住院等全部雜費,每年限額3萬,超過3萬需自付差額的意思嗎?這樣解說正確嗎?
· 回應 12
公司友邦人壽幸福團體保險
請問一下公司保的團體險內容是什麼呢?加上我自己期滿的保險,要規劃那些保險才不會保障重複無效呢?
· 回應 17
安聯人壽新意外傷害醫療保險附約(限額實支實付型) (NAMR)
不好意思可以問一下安聯意外實支可以接受第二家那可以問一下他有規定NADR意外險保多少才可以保多少意外實支嗎?我可以保意外險10萬然後意外實支保10萬嗎?還是建議買全球人壽e直安心傷害醫療保險附加條款
· 回應 5
台灣人壽長安傷害保險附約 (SPAR)
各位好,我對於條文中的第五條不太懂條文如下【身故保險金或喪葬費用保險金的給付】第五條被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按保險金額給付「身故保險金」。但超過一百八十日死亡者,受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事 故具有因果關係者,不在此限。訂立本附約時,以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人,其身故保險金均變更為「喪葬費用保險金」。前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金總和(不限本公司),不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用保險金額上限為止。如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法確定其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。被保險人於本附約有效期間內非因第一項原因身故致本附約效力終止者,本公司按日數比例退還其未滿期保險費予要保人。問題大概如下這個險種假設我保100萬,則若出意外身故可領 100萬身故保險金,但若我身故時處於監護宣告時的狀態,則我只能領喪葬保險金100萬?因為條文後段有看到如果有保兩個類似(?)的保險,則喪葬費用好像會有些限制,那想問說如果沒有監護宣告的狀態下,我保多家意外險會有身故保險金的限制嗎? (例如我保三家各100萬,則意外身故可領300萬)以上感謝各位大大幫忙解惑 !
· 回應 4
全球人壽傷害醫療保險附約 (XMB) 投保規則問題!!
我查詢(XMB) 的投保規則,發現上面顯示必須要傷害保險主附約『累積保額』要到500萬, (XMB)計畫才能到4萬,我這樣的理解是對的嗎🤨 這樣規劃是可以的嗎!
· 回應 11
台灣人壽-醫療險/ 意外傷害失能
請問這些保險若是在海外發生意外和就醫也會給付嗎?謝謝
· 回應 5
台灣人壽長安傷害保險附約 (SPAR)
調整到500 萬保額 有什麼其他限制嗎 ?我看他失能扶助金(每月) 還不錯
· 回應 7
台壽 實支實付傷害醫療保險附約 比較
想請問大家,台壽的 NAMR和AT0兩款傷害醫療保險附約的差異在哪裡呢?我有發現他們最高能續保的年齡有差異,但由於不能保證續保,對我個人影響不大。如果兩張保單都投保在5萬額度,AT0保險的費用又比較低。請問我有看漏了什麼嗎?
· 回應 10
對「台新人壽傷害醫療保險附約 (MR)」有興趣
對「台新人壽傷害醫療保險附約 (MR)」有興趣因為最近遇到朋友開刀,要自費60,000打鋼板,想說這個是不是實質實付可以涵蓋的範圍? 
· 回應 16
「南山人壽成意實足意外傷害醫療保險附約 (PAMR)」有興趣
對「南山人壽成意實足意外傷害醫療保險附約 (PAMR)」有興趣失能扶助金(每月) - 保證總額 200W一個月兩萬領到上限200萬就沒了嗎?
· 回應 15
富邦意外傷害醫療保險 (TMR)
請問之前已經有全球意外實支 現在還可以加保富邦意外實支嗎? 
· 回應 20
有關「富邦人壽平安寶意外傷害暨兒童傷害失能保險附約 (ADE)」問題
對「富邦人壽平安寶意外傷害暨兒童傷害失能保險附約 (ADE)」有興趣網站下方有寫其他意外事故(最高)2,000,000 元 其他意外事故 是指什麼?以及保單內提及「左列意外傷害身故保險金-搭乘空中大眾運輸交通工具、搭乘陸上 或水上大眾運輸交通工具、公共建築物火災、電梯意外均尚未加計 一般意外傷害身故保險金之金額」是指什麼意思?還想問富邦意外三寶 為什麼需要保到3個意外險呢?如果已有保失能險還需要再保ADE 嗎? ADE 主要是理賠什麼呢?
· 回應 3
對「遠雄人壽平安傷害保險附約 (RHR)」有興趣
對「遠雄人壽平安傷害保險附約 (RHR)」有興趣這保費會變動嗎?跟產險的意外險比較哪個划算啊?
· 回應 15
台灣人壽新住院醫療保險附約(85)
台灣人壽新住院醫療保險附約(85) 附加眷屬,主契約失效(如身故),附約還有用嗎?
· 回應 7
意外傷害醫療保險金限額是什麼意思
對「富邦人壽享安寶意外傷害醫療保險給付附加條款 (TMR)」有興趣
· 回應 18
請問台壽帳戶型傷害醫療保險附約(甲型) (ATMR)
內容是意外實支也保證續保和台壽新出的龍好意意外傷害實支(不保證續保)有什麼差異? 
· 回應 4
台灣人壽新住院醫療保險附約(85) HNRC
請問台灣人壽新住院醫療保險附約(85) HNRC,是否可以用台灣人壽新好易保一年定期壽險 OTL1當主約來加保?
· 回應 9
台灣人壽新住院醫療保險附約問題詢問
已有保台灣人壽新住院醫療保險附約 (HNRB) 最新版為台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 最近業務告知要契約變更單為原可投保至75歲延長保障至85歲有規定一定要簽嗎??新舊版差異是否為保障投保年紀差異而已?? (HNRB)  75歲(HNRC)  85歲煩請解惑謝謝!!
· 回應 5
全球人壽醫療費用健康保險附約 (XHR-P)
想請問近期包皮有診所檢查發現有發炎問題也因此決定去做割包皮手術想請問此單全球人壽醫療費用健康保險附約 (XHR-P)保險是否可申請理賠?謝謝回覆
· 回應 14
安泰重大疾病、意外傷害醫療保險金、日額型意外傷害住院
民國92年時父母幫我買的主約繳費期已滿下面那兩個附約幫助不大嗎?
· 回應 24
中國人壽微型傷害保險 (MICAAI) 能掛附約嗎
有業務跟我說這不能掛 是真的嗎
· 回應 5
請問全球人壽住院醫療保險附約(定額型) (MIR)
請問全球人壽住院醫療保險附約(定額型) (MIR),剖腹產是給付基數是多少?因為手術表沒有寫到,請問有人知道嗎? 
· 回應 3
安泰人壽定額型手術醫療終身保險附約 (NPSI)
安泰人壽定額型手術醫療終身保險附約 (NPSI) 乳房腫瘤 大約2.3公分 第四級外科病理   門診手術此保單單位10 請問這樣初估可以理賠多少呢   
· 回應 7
想要投保台灣人壽 意外醫療要選哪個?
人在板橋,想找業務員幫忙投保,保險業務或保經都可以,謝謝!想請問各位保險專家,台灣人壽的意外醫療有兩張商品,台灣人壽新實支實付傷害醫療保險金附約 (BI0) 與台灣人壽年年平安傷害醫療保險金附加條款(乙型) (SMR2B) 文字看起來都差不多,請問有什麼不同呢?BI0 裡面寫到:非以全民健康保險身分就診者,或雖以全民健康保險身分就診,但有未經全民健康保險給付分攤之費用發生者,本公司就其實際醫療費用的百分之七十給付「實支實付傷害醫療保險金」。SMR2B 寫到:如被保險人之醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按第一項及第二項約定計算所得金額的百分之七十給付傷害醫療保險金。請問這兩個意思有不同嗎? 再麻煩大家幫忙解答了,感謝幫忙 
· 回應 17

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