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紐約人壽團體
意外傷害醫療
保險附約條文
(意外傷害門診、住院醫療給付)
91 年 12 月 31 日 台財保第 0910712714 號函核准
第 一 條【附約的構成和解釋】
本團體意外傷害醫療保險附約（以下簡稱本附約）係依要保人之申請，以團體壽險主契約
或以團體意外傷害保險主契約（以下簡稱主契約）之被保險人或其配偶及子女為被保險人，
附加於主契約訂定之。
本附約條款、附著的要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有
利於被保險人的解釋為準。
第 二 條【名詞定義】
本附約所稱「要保人」是指要保單位。
本附約所稱「被保險人」是指主契約所附被保險人名冊內所載之人員或其配偶、子女並載
明於本附約者。
本附約所稱「配偶」是指與主契約被保險人存有合法婚姻關係者。
本附約所稱「子女」是指主契約被保險人出生滿十四日且已離開醫院之未婚親生子女或養
子女。
本附約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體、
或聯盟所組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及
財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的
之醫療機構。
本附約所稱「診所」是指依醫療法設立並具備開業登記之公、私立診所。
本附約所稱「醫師」是指依醫療法規定領有醫師證書合法執業者。
本附約所稱「同一次事故」是指被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害
事故或因此引起之併發症。
第 三 條【保險期間的始日與終日】
本附約的保險期間，自保險單上所載期間的始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。但契
約另有約定者，從其約定。
第 四 條【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險範圍、
保險期間、保險金額及本公司服務電話。
第 五 條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，依照本附約
的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
第 六 條【保險金給付的內容】
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日
起一百八十日以內，經醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付
部份，給付醫療保險金。但同一次事故的給付總額最高以保險單所記載的醫療保險金金額
為限。
第 七 條【保險給付的削減】
本附約之被保險人如以全民健康保險被保險人身份繳納保險費，而於申領醫療保險金時，
未以全民健康保險被保險人身份就診者，本公司按第六條約定應給付之醫療保險金的六折
核算給付保險金。
第 八 條【除外責任（原因）】
被保險人直接因下列事由致成傷害時，本公司不負給付保險金的責任。
一、受益人的故意行為，但其他受益人仍得申領全部保險金。
二、要保人、被保險人的故意行為。
三、被保險人「犯罪行為」。
四、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準
者。
五、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
第 九 條【除外責任（期間）】
被保險人從事下列活動期間，致成傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的
責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽
或表演期間。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演期間。
第 十 條【保險費的計算】
本附約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算，但在本附約有效期間內因保險
金額的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本附約或續保時，依要保人的危險程度及每一被保險
人的職業、職務、保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
第十一條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費，應照本附約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定
地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費
到期未交付時，半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則自
保險單所載交付日期的翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此
項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費
，其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保
險事故時，本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本附約該被保險人欠繳保險費。
第十二條【告知義務與本附約的解除】
要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面質詢的告知事項應據實說明，如有故意隱
匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得
解除附約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在
此限。
前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
本公司通知解除附約時，如要保人死亡、居住所不明或其他原因，通知不能送達時，本公
司得將該項通知送達被保險人或受益人。
被保險人對於本公司書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為
不實說明，足以變更或減少本公司危險的估計者，本公司與要保人同意解除雙方就該被保
險人在本附約下之一切權利義務。其保險事故發生後亦同。該部分之解除權應自本公司知
有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。本公司就該解除部分無須返還已收受之保險
費。本附約其餘未解除部分效力不受影響，應繼續有效。
第十三條【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、
身分證明編號、工作性質、保險終止日期，以及其他與本附約有關的資料。
要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
第十四條【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時起開
始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職，退休或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險人資格
自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險
效力終止。
第十五條【附約的終止】
本附約有下列情形之一者，其效力即行終止：
一、被保險人數少於５人，或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時。
二、要保人申請終止本附約時。
三、主契約終止時。
本附約終止時，本公司按日數比例計算退還當期已繳未到期保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付
保險金的責任。
第十六條【續保及續保保險年齡的限制】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保的始期以原附約屆滿日的翌日
零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十五條第一項第一款約定時，得不受理續保。
本附約被保險人續保之保險年齡最高為七十五歲，但被保險人為主契約被保險人之子女
時，其續保保險年齡最高為二十三歲。
第十七條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受
益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公
司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但
逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
第十八條【保險金的申領】
受益人申領保險金時，應檢具下列文件：
一﹑保險金申請書。
二﹑診斷證明書。
三、醫療費用明細表及收據正本。
四、受益人的身分證明。
第十九條【附約的無效】
本附約訂立時，僅要保人已知保險事故發生者，附約無效，本公司不退還所收受之保險費。
第二十條【危險變更的通知義務】
被保險人變更其職業或職務時，要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性減低時，本公司於接到通知
後，應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加時，本公司於接到通知
後，自職業或職務變更之日起，按其差額比率增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職
業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者，本公司於接到通知後得終止附約，並按日
計算退還未滿期保險費。
第廿一條【被保險人的更約權】
本公司因第十五條、第二十條的原因終止本附約或被保險人參加本附約滿六個月後喪失本
附約被保險人資格時，被保險人如已投保本公司個人險主契約者得於本附約終止或喪失被
保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件，向本公司投保不高於本附約內該被保
險人之保險金額的個人意外傷害醫療保險附約，本公司按該被保險人更約當時之職業等級
承保，但被保險人的職業類別在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保。
若被保險人未投保本公司主契約者，需投保本公司個人意外傷害保險主契約再依前項規定
辦理。
第廿二條【受益人的指定及變更】
本附約之受益人，為被保險人本人，本公司不受理另行指定或變更。
本附約被保險人與主契約被保險人為同一人而死亡時，保險金由其身故保險金受益人受領。
被保險人為主契約被保險人之配偶或子女而死亡時，其保險金受領人順位如下：
一、主契約被保險人。
二、主契約被保險人之身故保險金受益人。
第廿三條【經驗分紅】
本附約之經驗分紅計算公式，詳如附表。
第廿四條【住所變更】
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本附約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達要保
人。
第廿五條【時效】
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第廿六條【批註】
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第廿二條另有約定外，非經要保人與本公司雙
方書面同意且批註於保險單者，不生效力。
第廿七條【管轄法院】
本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。但要保人之住所在中華民
國境外時，則以台北地方法院為管轄法院。
附表 經驗分紅表
經驗分紅＝（調整後年繳保險費總額－各項費用總和－保險成本
－前年度累積損失）×K
各項費用：含稅、服務費用、固定費用
保險成本＝K×實際理賠＋（1－K）×預期理賠
預期理賠：扣除預定費用後之年繳總保費
經驗分紅可選擇抵繳下期保費或領回。
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