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國泰人壽團體急診限額給付健康保險附加條款

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國泰人壽團體急診限額給付健康保險附加條款
(給付項目:急診保險金)
(本附加條款需申請附加並經本公司同意後,始生效力)
(免費申訴電話:
0800-036-599
;傳真:
0800-211-568
;電子信箱
(E-mail)
service@cathaylife.com.tw
1081231日依108040910804904941
中華民國 990531日國壽字第 99050602
中華民國1020501日國壽字第102050007
中華民國1061228日國壽字第106120473
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體急診限額給付健康保險附加條款(以下簡稱本附加條款),依要保人之申請,經本公司
同意後,附加於本公司團體保險附約(以下簡稱本附約)。
前項所稱團體保險附約包括:
一、國泰人壽團體住院醫療限額給付健康保險附約(甲、乙型)
二、國泰人壽團體溫情住院醫療健康保險附約甲型)。
三、國泰人壽團體溫情住院醫療健康保險附約乙型)。
四、國泰人壽團體全意住院醫療限額給付健康保險附約。
五、國泰人壽團體溫心住院日額保險附約。
六、國泰人壽團體住院日額健康保險附約。
七、國泰人壽團體新全意住院醫療限額給付健康保險附約。
八、國泰人壽團體住院日額增額給付健康保險附約
九、國泰人壽團體住院日額
120
健康保險附約。
本附加條款附加於本附約上,並構成本附約之一部分;本附加條款未約定者,悉依本附約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下:
一、「每次急診費用限額」:指經要保人與本公司雙方同意並經記載於書面者。
二、疾病」:指被保險人自本附加條款生效日(如於本附加條款生效後加保之被保險人,則係指加保
之翌日起)或復效日起所發生的疾病。
三、「傷害」:指被保險人於本附加條款有效期間內(如於本附加條款生效後加保之被保險人,則係指
加保之翌日起),遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
四、「意外傷害事故」:指非由疾病引起之外來突發事故。
第三條 急診保險金
被保險人於本附加條款有效期間內(如於本附加條款生效後加保之被保險人,則係指加保之翌日起)因
疾病或傷害,而以全民健康保險之保險對象身分於醫院急診治療而住院,或雖未住院但於急診室治療超
過六小時者,本公司按該被保險人於急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔
及不屬全民健康保險給付範圍之醫療費用核付「急診保險金」,但每次最高給付金額以其投保之「每次
急診費用限額」為限。
第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
前條之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受急診治療;或前往不具有全民健康保險
之醫院接受急診治療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項醫
療費用之
65
%給付,惟仍以「每次急診費用限額」為限。
第五條 保險金給付之限制
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分,本公司不予給付急診保險金。
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第六條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受急診治療者,本公司不負給付急診保險金的責任:
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受急診治療者,本公司不負給付急診保險金的責任:
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,
且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
(一)懷孕相關疾病:
1.
子宮外孕。
2.
葡萄胎。
3.
前置胎盤。
4.
胎盤早期剝離。
5.
產後大出血
6.
子癲前症。
7.
子癇症。
8.
萎縮性胚胎
9.
胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.
因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病
2.
因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.
有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.
有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.
因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者
1.
產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過
14
小時、初產婦超過
20
小時),一產程之期子
2
仍無張,程超
2
胎頭
仍無下降。
2.
胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.
在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於
160
次或少於
100
次且呈持續性者,或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘
30
次且持續
60
秒以上者。
b.
胎兒頭皮酸鹼度檢查
PH
值少於
7.20
者。
3.
胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.
胎頭過大(胎兒頭圍
37
公分以上)。
b.
胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體
4000
公克以上)。
c.
骨盆變形、狹窄(骨盆內口
10
公分以下或中骨
9.5
公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.
骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致
影響生產者。
4.
胎位不正。
5.
多胞胎。
6.
子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.
兩次(含)以上的死產(懷孕
24
周以上,胎兒體重
560
公克以上)。
8.
分娩相關疾病:
a.
前置胎盤。
b.
子癲前症及子癇症。
c.
胎盤早期剝離。
d.
早期破水超
24
小時合併感染現象
e.
母體心肺疾病:
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a
)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
b
)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
c
)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第七條 急診保險金的申領
受益人申領「急診保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
保險不得被保具診書或院證
明。)
三、醫療費用收據。
四、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時,本公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
商品名稱 : 國泰人壽團體急診限額給付健康保險附加條款
本險僅銷售被保險人數五十人以上()之團體,費率由契約雙方洽訂。

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