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台灣人壽團體兒童傷害保險附加條款

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台灣人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」
台灣人壽團體兒童傷害保險附加條款
(失能保險金、重大燒燙傷保險金)
備查文號:99 06 01 99 台壽數字第 00124
中華民國 104 11 20
金管保壽字第 10402548850 號函核准
中華民國 110 7 1
110 1 5 日金管保財字 10904951394 號函修正
免費申訴電話:
0800-213-269
【附加條款之訂定及構成】
第一條︰
「台灣人壽團體兒童傷害保險附加條款
(
以下簡稱本附加條
)
,經本公司同意附加於附表三所列之本公司
體保險契約(以下簡稱本契約)後始生效力。
本附加條款附加於本契約上,並構成本契約之一部分。本附加條款未約定者,悉依本契約之約定。
【名詞定義
第二條︰
本附加條款所稱名詞定義如下:
一、「被保險人」係指本附加條款訂定時,本契約被保險人之未滿十五足歲的親生子女、養子女或繼子女,
應將其姓名及相關資料載明於本契約中。
「重大燒燙傷」係指燒燙傷面積達全身百分之二十以上或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者(亦即符合現
行全民健康保險重大傷病定義者,其範圍依國際疾病分類標準,詳見附表一)
【保險範圍
第三條︰
被保險人於本附加條款有效期間內發生下列情形時,本公司依照本附加條款的約定,給付保險金。
一、因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致失能。
二、因遭受意外傷害事故致成重大燒燙傷。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故
【失能保險金的給付】
第四條︰
被保險人於本附加條款有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內
致成附表二所列失能程度之一者本公司給付失能保險金其金額按該表所列之給付比例計算但超過一百八十
日致成失能者,受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表二所列二項以上失能程度時本公司給付各該項失能保險金之和高以
保險金額為限但不同失能項目屬於同一手或同一足時僅給付一項失能保險金若失能項目所屬失能等級不同
時,給付較嚴重項目的失能保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之失能如合併以前含本附加條款訂立前)失能可領附表二所列較嚴重
項目的失能保險金者本公司按較嚴重的項目給付失能保險金但以前的失能視同已給付失能保險金應扣除
之。
前項情形若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於本次意外傷害事故失能所致得請領之金額者
適用合併之約定被保險人於本附加條款有效期間內因不同意外傷害事故申領失能保險金時本公司累計給付金
額最高以保險金額為限。
【重大燒燙傷保險金的給付】
第五條︰
被保險人於本附加條款有效期間內因遭受意外傷害事故致成「重大燒燙傷」項目之一且在十五日內仍生存者,
本公司按本附加條款保險金額的百分之二十五給付「重大燒燙傷保險金」。
【保險費的計算】
第六條︰
本附加條款的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算但在本附加條款有效期間內因保險金額總額的增
減而致保險費總額有增減時,要保人與本公司應就其差額補交或返還。
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前項所稱「平均保險費率按訂定本附加條款或續保時依每一被保險人的職業職務險金額所算出的保
險費總和除以全體被保險人保險金額總和計算。
被保險人身故時本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後該被保險人之未滿
期保險費退還要保人。
【告知義務與本附加條款的解除】
第七條︰
要保人在訂立本附加條款時對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說如有為隱匿或遺漏不為說明,
或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者本公司得解除契約其保險事故發生後亦同但危
險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據實說明如有為隱匿或遺漏
不為說明或為不實的說明足以變更或減少本公司對於危險的估計者本公司得解除該被保險人部分之保險契
約效力,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
前二項解除權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅。
【職業或職務變更的通知義務】
第八條︰
被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計算時公司於接到通知後
,應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險費。
被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計算時公司於接到通知後
自職業或職務變更之日起按其差額比率增收未滿期保險費但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業
分類在拒保範圍內者,本公司於接到通知後得終止契約,並按日計算退還未滿期保險費。
【資料的提供】
第九條︰
要保人應保存每位被保險人的個別資詳錄該被保險人的姓名性別年齡出生日期身分證明編號保險
終止日期,以及其他與本附加條款有關的資料。
要保人應依本公司的要求,提供前項資料。
【失能保險金的申領】
第十條︰
受益人申領「失能保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、失能診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領失能保險金時本公司基於審核保險金之需要得對被保險人的身體予以檢驗另得徵詢其他醫師之
醫學專業意見,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
【重大燒燙傷保險金的申領】
第十一條︰
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、「重大燒燙傷」診斷證明書。(但要保人或被保險人為醫師時,不得為被保險人出具診斷證明書。)
四、受益人的身分證明。
受益人申領重大燒燙傷保險金時本公司基於審核保險金之需要得徵詢其他醫師之醫學專業意見並得經受益
人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
【附加條款的無效】
第十二條︰
本附加條款訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。
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【受益人】
第十三條︰
失能保險金及重大燒燙傷保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
附表一 重大燒燙傷程度表
一、體表面積之大於百分之二十之燒傷。
分類項目
948.2
體表面積 20-29% 之燒傷之三度燒傷(948.20 除外)
BURN OF 20-29% OF BODY SURFACE
948.3
體表面積 30-39% 之燒傷之三度燒傷(948.30 除外)
BURN OF 30-39% OF BODY SURFACE
948.4
體表面積 40-49% 之燒傷之三度燒傷(948.40 除外)
BURN OF 40-49% OF BODY SURFACE
948.5
體表面積 50-59% 之燒傷之三度燒傷(948.50 除外)
BURN OF 50-59% OF BODY SURFACE
948.6
體表面積 60-69% 之燒傷之三度燒傷(948.60 除外)
BURN OF 60-69% OF BODY SURFACE
948.7
體表面積 70-79% 之燒傷之三度燒傷(948.70 除外)
BURN OF 70-79% OF BODY SURFACE
948.8
體表面積 80-89% 之燒傷之三度燒傷(948.80 除外)
BURN OF 80-89% OF BODY SURFACE
948.9
體表面積 90-99% 之燒傷之三度燒傷(948.90 除外)
BURN OF 90-99% OF BODY SURFACE
二、顏面燒燙傷
分類項目
940
眼及其附屬器官燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA
941.5
臉及頭之燒傷,深部組織壞死(深三度),伴有身體部位損害
BURN OF FACE AND HEAD, DEEP NECROSIS OF
UNDERLYING TISSUE (DEEP THIRD DEGREE) WITH LOSS
OF A BODY PART
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附表二 失能程度與保險金給付表
項目
項次
失能程度
失能
等級
給付比例
神經障害
(註1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器
輔助能力為維持生必要常生活動
須他人扶助,
1
100%
1-1-2
遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,
終身無工作能力為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他
2
90%
1-1-3
系統害,作能力,為維持生命
必要之日常生活活動尚可自理者。
3
80%
1-1-4
醫學上可證明局部遺存頑固神經
症狀,且勞動能力較一般顯明低下者
7
40%
1-1-5
中樞神經系統機能遺存障害由醫學可證明局部遺存頑固
經症狀,但通常無礙勞動。
11
5%
視力障害
(註2)
2-1-1
1
100%
2-1-2
退0.06
5
60%
2-1-3
退0.1
7
40%
2-1-4
退0.06以下者。
4
70%
2-1-5
退0.1以下者。
6
50%
2-1-6
7
40%
聽覺障害
(註3)
3-1-1
兩耳聽覺機能均喪90
5
60%
3-1-2
喪失 70
7
40%
缺損及機
能障害
(註4)
4-1-1
9
20%
4-1-2
鼻未缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害者。
11
5%
咀嚼吞嚥
及言語機
能障害
(註5)
5-1-1
1
100%
5-1-2
5
60%
5-1-3
7
40%
胸腹部臟
器機能障
(註6)
6-1-1
1
100%
6-1-2
2
90%
6-1-3
3
80%
6-1-4
便
7
40%
臟器切除
6-2-1
任一主要臟器切除二分之一以上者。
9
20%
6-2-2
脾臟切除者
11
5%
膀胱
機能障害
6-3-1
且無裝置人工膀胱
3
80%
脊柱運動
障害
(註7)
7-1-1
7
40%
7-1-2
脊柱永久遺存運動障害者。
9
20%
上肢缺損
障害
8-1-1
1
100%
8-1-2
5
60%
8-1-3
6
50%
手指缺損
障害
(註8)
8-2-1
3
80%
8-2-2
7
40%
8-2-3
7
40%
8-2-4
一手包含拇指
7
40%
8-2-5
8
30%
8-2-6
8
30%
5 頁,共 10
8-2-7
9
20%
8-2-8
11
5%
8-2-9
一手拇
11
5%
上肢機能
障害
(註9)
8-3-1
2
90%
8-3-2
3
80%
8-3-3
6
50%
8-3-4
6
50%
8-3-5
7
40%
8-3-6
8
30%
8-3-7
4
70%
8-3-8
5
60%
8-3-9
7
40%
8-3-10
7
40%
8-3-11
障害
8
30%
8-3-12
6
50%
8-3-13
9
20%
手指機能
障害
(註 10
8-4-1
5
60%
8-4-2
8
30%
8-4-3
8
30%
8-4-4
8
30%
8-4-5
11
5%
8-4-6
9
20%
8-4-7
機能
10
10%
下肢缺損
障害
9-1-1
1
100%
9-1-2
5
60%
9-1-3
6
50%
縮短障害
(註 11
9-2-1
7
40%
足趾缺損
障害
(註 12
9-3-1
5
60%
9-3-2
7
40%
下肢機能
障害
(註 13
9-4-1
2
90%
9-4-2
者。
3
80%
9-4-3
者。
6
50%
9-4-4
6
50%
9-4-5
7
40%
9-4-6
8
30%
9-4-7
4
70%
9-4-8
者。
5
60%
9-4-9
者。
7
40%
9-4-10
7
40%
9-4-11
8
30%
9-4-12
6
50%
9-4-13
9
20%
足趾機能
障害
(註 14
9-5-1
7
40%
9-5-2
9
20%
6 頁,共 10
1
1-1.級」
能評估表(MMSE)(modified Rankin Scale, mRS)評估(CDR)
,必
1「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
2有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意
欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無
法遂行其工作者:適用第 3 級。
3中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度
腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
4中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障
害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障
害狀況定其等級
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成
癲癇性精神病狀態者,依附註 1-1 則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待
醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
1,每3 級。
2,每7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不單由
於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
1要之3 級。
2機能7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、
生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說
明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定
1力表力測
2定,(Malingering)」檢查。
2-2.失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺
內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
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4
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。
4-2.「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪失者。
5
5-1.咀嚼機能發生障係專指由於牙齒以外之原因(如頰軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障害)所引起者。
食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障往往併發咀嚼機能障害故兩項障害合併定為「咀
嚼、吞嚥障害
1,
2,
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等
1之四
2音等
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1指心
2指胃
3尿指腎尿尿
4指內
6-2.1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟肺臟食道臟、胰臟、小腸、大腸、臟、
腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況
及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4.膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口
)
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7
7-1.脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等
級。
7-2.脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定審定:
1喪失
者。
2生理上者
3不明
8
8-1.「手指缺失」係指:
1由指
2指由
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時若拇指原本之缺失已符合失能標準接合後機能雖完全正常指之部份仍視為缺失,
而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1及腕
2及腕
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:
1及腕
2及腕
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1
2
3者。
9-4.運動限制之測定
1理運障害
2部者
9-5.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1指節
2中手
3指之
9 頁,共 10
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者
1節均
2節均
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
14
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者
1上者
2末關
3五各
15
15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定以被保險人於意外傷害事故發生之日起並經六個月治療後症狀固定,
再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
10 ,共 10
上、下肢關節名稱說明圖
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
下肢:
左肩關
前舉
(
正常
180
)
後舉
(
正常
60
)
關節動度
(正
240
度)
左髖
關節
屈曲
(
正常
125
)
伸展
(
正常
10
)
關節動度
(正
135
度)
右肩關
前舉
(
正常
180
)
後舉
(
正常
60
)
關節動度
(正
240
度)
右髖
關節
屈曲
(
正常
125
)
伸展
(
正常
10
)
關節動度
(正
135
度)
左肘關
屈曲
(
正常
145
)
伸展
(
正常
0
)
關節動度
(正
145
度)
左膝
關節
屈曲
(
正常
140
)
伸展
(
正常
0
)
關節動度
(正
140
度)
右肘關
屈曲
(
正常
145
)
伸展
(
正常
0
)
關節動度
(正
145
度)
右膝
關節
屈曲
(
正常
140
)
伸展
(
正常
0
)
關節動度
(正
140
左腕關
掌屈
(
正常
80
)
背屈
(
正常
70
)
關節動度
(正
150
度)
左踝
關節
蹠曲
(
正常
45
)
背屈
(
正常
20
)
關節動度
(正
65
度)
右腕關
掌屈
(
正常
80
)
背屈
(
正常
70
)
關節動度
(正
150
度)
右踝
關節
蹠曲
(
正常
45
)
背屈
(
正常
20
)
關節動度
(正
65
度)
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時則依其正常側之肢體關節活動度
為生理運動範圍之測定標準。
附表三:
台灣人壽團體一年定期壽險
台灣人壽安心幸福團體一年定期壽險
台灣人壽團體新一年定期壽險
台灣人壽團體一年期重大疾病保險
台灣人壽團體一年新定期重大疾病保
台灣人壽團體一年定期傷害保險
台灣人壽安心幸福團體一年定期傷害保險
台灣人壽團體新傷害保險
台灣人壽金平安團體一年定期傷害保
台灣人壽團體住院醫療限額保險
台灣人壽安心幸福團體一年定期住院日額健康保險
台灣人壽安心幸福團體一年定期住院手術健康保險
台灣人壽團體兒童傷害保險附加條
一、被保險人數五十人
(
)
以上之團體,其費率由契約雙方洽訂。
二、被保險人數五十人以下之團體,其費率依下列規定:
(
)
年繳總保費:
1.
被保險人人數為五十人以下至十人以上(含)
單位:新台幣元
/
每萬元保額
職業類別
最高總保費
2.0
2.4
2.9
4.3
6.7
8.6
最低總保費
0.6
0.7
0.9
1.3
2.0
2.6
2.
被保險人人數為十人以下
單位:新台幣元
/
每萬元保額
2.1
2.6
3.1
4.7
7.2
9.2
0.6
0.7
0.9
1.3
2.0
2.6
()非年繳之各種繳別費率計算:
半年繳總保費為年繳總保費 x 0.52
季繳總保費為年繳總保費 x 0.262
月繳總保費為年繳總保費 x 0.088

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