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GOSI_樣本版 第 1 頁，共 1 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險門診手術保險金批註條款
門診手術保險金
保險公司免費申訴電話
:0800-020-060
中華民國 102 年 07 月 01 日(102)南壽研字第 148 號函備查
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金管保壽字第 10804904941 號 函 修 正
批註條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險門診手術保險金批註條款」（以下簡稱本批註條款），僅適用於「南山
人壽新醫療給付團體健康保險」（以下簡稱本契約），且依要保人之申請並經本公司同意後，本批
註條款始生效力。
本批註條款構成本契約之一部分，本契約之約定與本批註條款牴觸時，應優先適用本批註條款。
門診手術保險金之給付
第二條
被保險人於本批註條款有效期間內，因本契約約定之疾病或傷害至醫院診療，經醫師診斷必須且實
際已施行門診手術，而未住院診療，且未向本公司申請本契約第十六條約定之「醫院各項雜費保險
金」及「外科手術費保險金」者，本公司將按本契約「每日住院費」保險金限額給付「門診手術保
險金」。
門診手術保險金的申領
第三條
受益人申領「門診手術保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書（但被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
(樣本)
1
南山人壽團體健康保險門診手術保險金批註條款
總保費費率表
一、被保險人數五十人以上之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、被保險人數十人以上、未達五十人之團體：
門診手術保險金（每百元保險金額）
（單位：元）
男性
女性
年齡
下限
上限
下限
上限
0-5
0.007
0.025
0.004
0.012
6-10
0.006
0.022
0.007
0.025
11-15
0.007
0.025
0.002
0.006
16-20
0.012
0.043
0.008
0.027
21-25
0.010
0.036
0.015
0.052
26-30
0.011
0.037
0.030
0.104
31-35
0.015
0.052
0.037
0.125
36-40
0.018
0.061
0.029
0.100
41-45
0.019
0.066
0.022
0.077
46-50
0.021
0.072
0.024
0.081
51-55
0.027
0.093
0.024
0.083
56-60
0.035
0.116
0.027
0.093
61-65
0.035
0.116
0.028
0.097
66-70
0.080
0.270
0.119
0.401
71-75
0.125
0.425
0.209
0.704
76-80
0.172
0.579
0.298
1.008
81-85
0.217
0.733
0.389
1.311
86-90
0.262
0.887
0.479
1.613
91-95
0.309
1.041
0.569
1.918
96-99
0.354
1.195
0.659
2.220
2
三、被保險人數未達十人之團體：
門診手術保險金（每百元保險金額）
（單位：元）
男性
女性
年齡
下限
上限
下限
上限
0-5
0.007
0.026
0.004
0.013
6-10
0.006
0.023
0.007
0.026
11-15
0.007
0.026
0.002
0.007
16-20
0.012
0.046
0.008
0.029
21-25
0.010
0.038
0.015
0.056
26-30
0.011
0.040
0.030
0.111
31-35
0.015
0.056
0.037
0.134
36-40
0.018
0.065
0.029
0.107
41-45
0.019
0.071
0.022
0.083
46-50
0.021
0.077
0.024
0.088
51-55
0.027
0.100
0.024
0.089
56-60
0.035
0.125
0.027
0.100
61-65
0.035
0.125
0.028
0.104
66-70
0.080
0.291
0.119
0.431
71-75
0.125
0.456
0.209
0.756
76-80
0.172
0.622
0.298
1.083
81-85
0.217
0.788
0.389
1.408
86-90
0.262
0.953
0.479
1.734
91-95
0.309
1.119
0.569
2.061
96-99
0.354
1.285
0.659
2.386
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