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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險門診手術保險金批註條款
門診手術保險金
（保險公司免費申訴電話
:0800-020-060
）
中華民國 102 年 07 月 01 日(102)南壽研字第 148 號函備查
中華民國 103 年 05 月 01 日依中華民國 103 年 01 月 22 日
金管保壽字第 10202131810 號函修訂
批註條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險門診手術保險金批註條款」（以下簡稱本批註條款），僅適用於「南山
人壽新醫療給付團體健康保險」（以下簡稱本契約），且依要保人之申請並經本公司同意後，本批
註條款始生效力。
本批註條款構成本契約之一部分，本契約之約定與本批註條款牴觸時，應優先適用本批註條款。
門診手術保險金之給付
第二條
被保險人於本批註條款有效期間內，因本契約約定之疾病或傷害至醫院診療，經醫師診斷必須且實
際已施行門診手術，而未住院診療，且未向本公司申請本契約第十六條約定之「醫院各項雜費保險
金」及「外科手術費保險金」者，本公司將按本契約「每日住院費」保險金限額給付「門診手術保
險金」。
門診手術保險金的申領
第三條
受益人申領「門診手術保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、診斷證明書（但被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書。）
三、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司
負擔。
GOSI_備查版 第 1 頁，共 1 頁
南山人壽團體健康保險門診手術保險金批註條款
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保險金額之年繳保費(元)
最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
0-5 0.007 0.026 0.004 0.013 0.007 0.025 0.004 0.012
6-10 0.006 0.023 0.007 0.026 0.006 0.022 0.007 0.025
11-15 0.007 0.026 0.002 0.007 0.007 0.025 0.002 0.006
16-20 0.012 0.046 0.008 0.029 0.012 0.043 0.008 0.027
21-25 0.010 0.038 0.015 0.056 0.010 0.036 0.015 0.052
26-30 0.011 0.040 0.030 0.111 0.011 0.037 0.030 0.104
31-35 0.015 0.056 0.037 0.134 0.015 0.052 0.037 0.125
36-40 0.018 0.065 0.029 0.107 0.018 0.061 0.029 0.100
41-45 0.019 0.071 0.022 0.083 0.019 0.066 0.022 0.077
46-50 0.021 0.077 0.024 0.088 0.021 0.072 0.024 0.081
51-55 0.027 0.100 0.024 0.089 0.027 0.093 0.024 0.083
56-60 0.035 0.125 0.027 0.100 0.035 0.116 0.027 0.093
61-65 0.035 0.125 0.028 0.104 0.035 0.116 0.028 0.097
66-70 0.080 0.291 0.119 0.431 0.080 0.270 0.119 0.401
71-75 0.125 0.456 0.209 0.756 0.125 0.425 0.209 0.704
76-80 0.172 0.622 0.298 1.083 0.172 0.579 0.298 1.008
81-85 0.217 0.788 0.389 1.408 0.217 0.733 0.389 1.311
86-90 0.262 0.953 0.479 1.734 0.262 0.887 0.479 1.613
91-95 0.309 1.119 0.569 2.061 0.309 1.041 0.569 1.918
96-99 0.354 1.285 0.659 2.386 0.354 1.195 0.659 2.220
女性
被保險人數10人(含)以上 50人以下
年
齡
被保險人數10人以下
男性 女性 男性
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