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(舊版)三商美邦人壽金世代大專院校學生團體保險附加條款

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0800-022258
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101.08.13 三品字第 00149 號函備
107 09 14 日依 107 06 07
金管保壽字第 10704158370 號函修正
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948.2~948.9
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5,000 6,000 8, 000 10,000 12,000 15,000 20,000
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附表一:失能程度表
項目 項次
失能程度
失能
等級
神經障害
(註1) 1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助終身無工作能力
為維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助經常需醫療護理或專人周密照護者
1
1-1-2
中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻終身無工作能力為維
持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。
2
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害終身無工作能力為維持生命必要之日常生活活動尚
可自理者。
3
視力障害
(註2)
2-1-1
雙目均失明者。 1
咀嚼吞嚥及言語機
障害(註3)
3-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。 1
胸腹部臟器機能障害
(註4)
4-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作經常需要醫療護理或專人周密
照護者。
1
4-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。 2
4-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者。 3
膀胱機能障害 4-2-1
膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。 3
上肢缺損障害 5-1-1
兩上肢腕關節缺失者。 1
手指缺損障害
(註5)
5-2-1
雙手十指均缺失者。 3
上肢機能障害
(註6)
5-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 2
5-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3
下肢缺損障害 6-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。 1
下肢機能障害
(註7)
6-2-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 2
6-2-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3
註 1:
1-1.
於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表
(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告
及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變
化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第 3 級。
(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異
常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,
應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時須綜合其障害狀況定其等級
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲癇性精神病
態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀
安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害不單由於內耳障害引起
因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第 3 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等
依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說明精神、神經
害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
註 2:
2-1.「視力」之測定:
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前
五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
註 3:
3-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。食道狹窄、舌
異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害
「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者
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3-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
「喪失言語機能障害」係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語音機能中有三種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
註 4:
4-1.胸腹部臟器:
(1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
(2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
(3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
(4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。
4-2.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助
情形,比照神經障害等級審定基本原則,綜合審定其等級。
註 5:
5-1.「手指缺失」係指:
(1)在拇指者,係由指節間關節以上切斷者。
(2)其他各指,係指由近位指節間關節以上切斷者。
5-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
5-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺失,而拇趾之自
部份不予計入。
5-4.膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)。
註 6:
6-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
6-2.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
6-3.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
註 7:
7-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
7-2. 下肢之機能障害「喪失機能」之審定,參照上肢之各該項規定。
註 8:
8-1.永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效
的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
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上下肢關節名稱說明圖
上、下肢關節生理運動範圍一覽
上肢:
下肢:
左肩關節
前舉
(正常180度)
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度)
左髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度)
右肩關節
前舉
(正常180度)
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度)
右髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度)
左肘關節
屈曲
(正常145度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度)
左膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度)
右肘關節
屈曲
(正常145度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度)
右膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度)
左腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度)
左踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
右腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度)
右踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時則依其正常側之肢
體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
足骨
手骨
上肢
下肢
肩關節
膝關節
肘關節
腕關節
髖關
踝關節
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附表二:給付項目與金
給付項目 給付金額(新台幣)
第一級失能生活補助金
第一級失能生活補助金額:
第二級失能生活補助金
第二級失能生活補助金額:
第三級失能生活補助金
第三級失能生活補助金額:
重大燒燙傷保險金 重大燒燙傷保險金額:【約定金額】元 ※本項限給付一次。
住院醫療保險金
一般病房住院醫療保險金日額:【約定金額】元/最高給付【約定日數】日
加護病房住院醫療保險金日額:【約定金額】元/最高給付【約定日數】日
燒燙傷病房住院醫療保險金日額:【約定金額】元/最高給付【約定日數】日
癌症住院醫療保險金日額:【約定金額】元/最高給付【約定日數】日
意外傷害事故門診醫療保險金 意外傷害事故門診醫療保險金限額:【約定限額】元(實支實付)
※ 本附表意外傷害事故門診醫療保險金限額之【約定限額】最高給付限額選擇詳附件一。
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