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(舊版)三商美邦人壽真安心綜合照護保險

這是主約保險
這張保險可以單獨購買,也可以搭配其他附約保險一起購買。
這是定期險
通常繳費期間等於保障期間,假設選擇20年期,代表繳費20年保障20年,每年保費都不會變,20年到了就沒有保障;有些會保障到固定年齡,如繳費10年保障到65歲。
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樣本
(以下稱本公司)
三商美邦人壽真安心綜合照護保險
主要給付項目: 退還累計所繳保險費
身故保險金
喪葬費用保險金
祝壽保險金
生活扶助照護保險金
豁免保險費
991220日三品字第00205號函備查
※本險無解約金。
※本保險為不分紅保單,不參加紅利分配,並無紅利給付項目。
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保權益
於保險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件審慎選擇保險
商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款消費者務必詳加閱讀了解並把握保單契約撤銷之時
效(收到保單翌日起算十日內)。
※本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間。
※本險之疾病特定傷病等待期間為生效日起三十日以內惟其中特定傷病之癌症等待期間為九十
日。
※保險公司免費申訴電話:0800-022-258
傳真:02-2516-3359
電子信箱(E-mail):callcenter@mail.mli.com.tw
【保險契約的構成】
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構
成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於
被保險人的解釋為原則。
條 【名詞定義】
本契約所稱「保險年齡」係指按投保時被保險人之足歲計算,但未滿一歲的零數超過六個月者
加算一歲,以後每經過一個保單年度加算一歲,且同一保單年度內保險年齡不變。
本契約所稱「終期日」係指本契約被保險人保險年齡達九十五歲之保單週年日
本契約所稱「保險金額」係指保險單保單面頁所載本契約之投保金額,如該金額有所變更時,
以變更後之金額為準
本契約所稱「表定年繳保險費」係指本契約(不含其他附約)費率表所記載每仟元保險金額所
對應之年繳保險費。
本契約所稱「保險費總和」,於繳費期間內,係以事故發生當時保單年度數,乘以事故發生當
時本契約之「保險金額」對應「表定年繳保險費」計算所得之金額;於繳費期滿後,係以已繳
保險費年度數,乘以事故發生當時本契約之「保險金額」對應「表定年繳保險費」計算所得之
金額。在保險費的豁免期間,視同已繳納保險費,以年繳繳費方式計算。
本契約所稱「表定保險費」係指保險單保單面頁所載本契約之保險費,並應依事故發生當時之
「保險金額」等比例調整。
本契約所稱「累計所繳保險費」,係指將「表定保險費」,依所繳期數,累計計算至被保險人
事故發生當時之金額。在保險費的豁免期間,視同已繳納保險費,以年繳繳費方式計算。
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團
法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機
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構。
本契約所稱「醫師」,係指符合醫療相關法令規章規範,以領有醫師證書,合法執業者為限。
但要保人或被保險人為醫師時,不得為被保險人出具診斷書及相關檢驗或病理切片報告。
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所開始發
生之疾病。
本契約所稱「傷害」,係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷
害。
本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本契約所稱「專科醫師」係指符合醫師法所規範之專科醫師,其經醫師考試及格且完成專科醫
師訓練,並經中央衛生主管機關甄審合格,領有專科醫師證書者。
本契約所稱「教學醫院」係指符合醫療法所定義之教學醫院,其教學、研究、訓練設施,經依
法評鑑可供醫師或其他醫事人員接受訓練及醫學院、校學生臨床見習、實習之醫療機構。
本契約所稱「特定傷病」,係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日(惟癌症須為九十
日)以後或復效日起所開始發生,並確定初次符合【附表一】「A.特定傷病類」所列疾病或傷
害之一。但被保險人因遭受意外傷害事故致成【附表一】「A.特定傷病類」第二十一項「癱瘓
」、第二十二項「昏迷」、第二十三項「嚴重頭部創傷」、第二十四項「嚴重燒傷」、或須接
受第二十五項「重大器官移植手術」者,不受前述「持續有效三十日以後」之限制。
本契約所稱「特定傷殘」,係指被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害致成【附表一】
B.特定傷殘類」所列殘廢情事之一,並經醫院醫師診斷確定。
本契約所稱「保證給付期間」,係指不論被保險人生存與否,本公司保證給付生活扶助照護保
險金之期間。保證給付期間同繳費年期,有十年、十五年、二十年三種保證給付期間。
本契約所稱「未支領之生活扶助照護保險金餘額」,係指被保險人符合「生活扶助照護保險金
」給付資格,但尚未領取之「生活扶助照護保險金」金額。其金額為【附表三】「保證給付期
間及給付倍數表」所對應之尚未領取之給付倍數總和乘以申領當時之保險金額
本契約所稱「預定利率」係指本公司用以計算保險費之利率。
條 【契約撤銷權】
要保人於保險單送達的翌日起算十日內,得以書面檢同保險單向本公司撤銷本契約。
要保人依前項規定行使本契約撤銷權者,撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時
起生效,本契約自始無效,本公司應無息退還要保人所繳保險費;本契約撤銷生效後所發生的
保險事故,本公司不負保險責任。但契約撤銷生效前,若發生保險事故者,視為未撤銷,本公
司仍應依本契約規定負保險責任。
條 【保險責任的開始及交付保險費】
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保
時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保
險責任。
條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內,符合第十二條、第十三條、第十四條或第十五條者,本公司依
該條款之約定退還累計所繳保險費、給付保險金或豁免保險費。
條 【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費,應照本契約所載交付方法及日期,向本公司所在地或指定地點
交付,或由本公司派員前往收取,並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交
付時,年繳或半年繳者,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間;月繳或季繳者,則不另為催
告,自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者,本公司於知悉未能依此項約
定受領保險費時,應催告要保人交付保險費,自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者,本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事
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故時,本公司仍負保險責任。
條 【本契約效力的恢復】
本契約停止效力後,要保人得在停效日起二年內,申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效
要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請,並於清償保險費扣除停效期間的危險保
險費後之餘額及按不超過民法第二百零三條法定週年利率計算之利息後,自翌日上午零時起,
開始恢復其效力。但本契約停效期間所發生之疾病或傷害及其併發症,本公司不負保險責任。
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者,本公司得於要保人之復效申請送
達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司
要求提供之可保證明者,本公司得退回該次復效之申請。
被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者,本公司得拒絕其復效。
本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明,或於收齊可保證明後十五日內不為拒
絕者,視為同意復效,並經要保人清償第二項所約定之金額後,自翌日上午零時起,開始恢復
其效力。
要保人依第三項提出申請復效者,除有同項後段或第四項之情形外,於交齊可保證明,並清償
第二項所約定之金額後,自翌日上午零時起,開始恢復其效力。
第一項約定期限屆滿時,本契約效力即行終止。
條 【告知義務與本契約的解除】
要保人或被保險人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有
故意隱匿,或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司
得解除本契約,而且不退還所繳保險費,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明
或未說明的事實時,不在此限。
前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或自契約訂立後,
經過二年不行使而消滅。
本公司通知解除本契約時,如要保人死亡、居住所不明,致通知不能送達時,本公司得將該通
知送達被保險人或受益人。
條 【契約的終止】
要保人得隨時終止本契約。豁免保險費保險事故發生時,非經被保險人同意,要保人不得終止
本契約。
前項契約之終止,自本公司收到要保人書面通知時,開始生效。
要保人依第一項約定終止本契約時,本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期
間之保險費後,將其未到期保險費退還要保人。
條 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司,並於通
知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限
內為給付者,應按年利率一分加計利息給付。
第十一條 【失蹤處理】
被保險人在本契約有效期間內失蹤者,如經法院宣告死亡時,本公司根據判決內所確定死亡時
日為準,依第十二條約定退還累計所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金;如要保人
或受益人能提出證明文件,足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者,本公司應依意
外傷害事故發生日為準,依第十二條約定退還累計所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保
險金。
前項情形,本公司退還累計所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金後,本契約效力終
止,如發現被保險人生還時,要保人或受益人應將該筆已領之累計所繳保險費或身故保險金或
喪葬費用保險金歸還本公司,其間若有應給付保險金之情事發生者,仍應予給付。但有應繳之
保險費,本公司仍得予以扣除。
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第十二條 【累計所繳保險費的退還、身故保險金或喪葬費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內且保險年齡達十六歲之保單週年日後身故者,本公司按「保險費
總和」給付「身故保險金」,本契約效力終止。
本公司依前項給付保險金時,倘被保險人符合「生活扶助照護保險金」給付資格者,應予扣除
「生活扶助照護保險金」(含未支領之生活扶助照護保險金餘額)總和後給付
被保險人於本契約有效期間內且滿十五足歲但保險年齡達十六歲之保單週年日前身故者,本公
司按身故時之「累計所繳保險費」給付「身故保險金」,本契約效力終止。
被保險人於本契約有效期間內且滿十五足歲前身故者,本公司不給付身故保險金,僅退還身故
時之「累計所繳保險費」予要保人,本契約效力終止。
訂立本契約時,以精神障礙或其他心智缺陷,致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力
者為被保險人,其身故保險金變更為喪葬費用保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公
司),不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超
過部分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附
)約,且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用
金額範圍內,依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度
上限為止,如有二家(含)以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先
後者,各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後
所餘之限額比例分擔其責任。
第十三條 【祝壽保險金的給付】
本契約至終期日仍持續有效且被保險人仍生存時,本公司將視同本契約滿期,按「保險費總和
」給付「祝壽保險金」,本契約效力終止。
本公司依前項給付保險金時,倘被保險人符合「生活扶助照護保險金」給付資格者,將扣除已
領取及未領取之「生活扶助照護保險金」金額總和後給付。
前項未領取之「生活扶助照護保險金」金額,將依本契約之預定利率貼現計算
第十四條 【生活扶助照護保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內,符合本契約「特定傷病」或「特定傷殘」者,本公司自診斷確
定日起,及此後每屆診斷確定日之週年日,按【附表三】「保證給付期間及給付倍數表」所對
應之給付倍數乘以申領當時之保險金額給付「生活扶助照護保險金」。本契約有效期間內,「
生活扶助照護保險金」之給付以一項為限。
本契約有效期間內,於「保證給付期間」屆滿時,被保險人如仍生存,本公司將另給付「保險
費總和」扣除「生活扶助照護保險金」總和之差額,本契約效力終止。
本公司依第十二條退還累計所繳保險費、給付身故保險金或喪葬費用保險金,或依第十三條給
付祝壽保險金後,不再給付第二項約定之差額。
被保險人於符合「生活扶助照護保險金」給付資格後身故者,如仍有未支領之生活扶助照護保
險金餘額,本公司應將其未支領之生活扶助照護保險金餘額,按【附表三】「保證給付期間及
給付倍數表」所對應之給付倍數乘以申領當時之保險金額,繼續給付予身故受益人或其他應得
之人。
被保險人於符合「生活扶助照護保險金」給付資格後,至終期日如仍生存且有未支領之生活扶
助照護保險金餘額,本公司將依本契約之預定利率貼現計算後一次給付。
第十五條 【豁免保險費】
被保險人於本契約有效期間內,符合本契約「特定傷病」或「特定傷殘」者,本公司自診斷確
定日之翌日起,豁免本契約有效期間內之應繳保險費。
本契約因前項約定情形豁免保險費時,本公司自診斷確定日之翌日起,按日數比例計算返還當
期已繳付之未到期保險費予要保人。
第十六條 【身故保險金或喪葬費用保險金的申領】
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受益人申領「身故保險金」或「喪葬費用保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本
二、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。
三、保險金申請書。
四、受益人的身分證明。
第十七條 【退還累計所繳保險費的申請】
要保人或應得之人依第十一條、第十二條或第二十條約定申請退還「累計所繳保險費」時,應
檢具下列文件:
一、保險單或其謄本
二、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。
三、申請書。
四、要保人或應得之人的身分證明。
第十八條 【祝壽保險金的申領】
受益人申領「祝壽保險金」時,應檢具下列文件
一、保險單或其謄本
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
第十九條 【生活扶助照護保險金的申領】
受益人第一次申領「特定傷病」之「生活扶助照護保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
四、診斷證明書。如有接受外科手術者,須檢附手術證明文件。
五、相關檢驗或病理切片報告。
受益人第一次申領「特定傷殘」之「生活扶助照護保險金」時,應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
四、殘廢診斷書。
受益人第二次及以後申領「生活扶助照護保險金」時,應提出可資證明被保險人生存之文件,
及檢具下列文件:
一、保險單或其謄本
二、保險金申請書。
三、受益人的身分證明。
被保險人同意,受益人第一次申領生活扶助照護之保險金時,本公司得對被保險人的身體予以
檢驗,並調閱其就醫相關資料,其一切費用由本公司負擔。但不因此延展本公司依第十條約定
應給付之期限。
依第十四條第四項約定,被保險人身故後仍有未支領之生活扶助照護保險金餘額時,受益人申
領給付應檢具下列文件:
一、保險單或其謄本
二、被保險人死亡證明文件及除戶戶籍謄本。
三、受益人的身分證明。
本公司應於收齊文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致逾應給付日未給付時,
應給付遲延利息年利率一分。
第二十條 【除外責任】
有下列情形之一者,本公司不負給付身故保險金或喪葬費用保險金、生活扶助照護保險金或豁
免保險費的責任:
一、要保人故意致被保險人於死。
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二、被保險人故意自殺或自成「特定傷病」或「特定傷殘」。但自契約訂立或復效之日起二年
後故意自殺致死者,本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任。
三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或致成「特定傷病」或「特定傷殘」。
前項第一款及第二十二條情形致被保險人成「特定傷病」或「特定傷殘」時,本公司依本契約
的約定給付生活扶助照護保險金及豁免保險費。
被保險人因下列原因致成「特定傷病」或「特定傷殘」時,本公司不負給付生活扶助照護保險
金或豁免保險費的責任:
一、要保人、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列原因所致之傷害致成「特定傷病」或「特定傷殘」者,本公司不負給付生活扶
助照護保險金或豁免保險費的責任:
一、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
二、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
三、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
被保險人滿十五足歲前因第一項各款原因致死者,本公司依第十二條約定退還「累計所繳保險
費」予要保人或應得之人。
第二十一條 【不保事項】
被保險人從事下列活動,致成「特定傷病」或「特定傷殘」時,除契約另有約定外,本公司不
負給付生活扶助照護保險金或豁免保險費的責任
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等競賽或表演
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第二十二條 【受益人受益權之喪失】
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權。
前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險金時,其金額作為被保險人遺產
。如有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部分,按其他受益人原約定比例分歸其他
受益人。
第二十三條 【欠繳保險費或未還款項的扣除】
本公司給付各項保險金、返還未到期保險費或退還保險費、累計所繳保險費時,如要保人有欠
繳保險費者,本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額。
第二十四條 【保險金額之減少】
本契約於有效期間內且被保險人未曾申領「生活扶助照護保險金」者,要保人得申請減少保險
金額,但是減額後的保險金額,不得低於本保險最低承保金額,其減少部分依本契約之契約終
止約定處理。
第二十五條 【不分紅保險單】
本保險為不分紅保險單,不參加紅利分配,並無紅利給付項目。
第二十六條 【投保年齡的計算及錯誤的處理】
要保人在申請投保時,應將被保險人出生年月日在要保書填明。被保險人的投保年齡,以足歲
計算,但未滿一歲的零數超過六個月者,加算一歲。
被保險人的投保年齡發生錯誤時,依下列規定辦理:
一、因投保年齡的錯誤,而致溢繳保險費者,本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保
險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者,本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高
保險金額,而不退還溢繳部分的保險費。
二、因投保年齡的錯誤,而致短繳保險費者,應補足其差額。但在發生保險事故後始發覺且其
錯誤並非發生在本公司者,本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額,而
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不得請求補足差額。
前項第一款前段情形,其錯誤原因歸責於本公司者,應加計利息退還保險費,其利息按「民法
第二百零三條法定週年利率」計算。
第二十七條 【受益人的指定及變更】
祝壽保險金或生活扶助照護保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本契約保險金尚未給付或未完全給付予被保險人,則以本契約之身故受益
人或其他應得之人為該部分保險金之受益人。
除前二項約定外,要保人得依下列規定指定或變更受益人:
一、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不
得對抗本公司。
前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時,本公司應即予批
註或發給批註書。
受益人或其他應得之人同時或先於被保險人身故,除要保人已另行指定受益人外,以被保險人
之法定繼承人為本契約受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第二十八條 【變更住所】
要保人的住所有變更時,應即以書面通知本公司
要保人不為前項通知者,本公司之各項通知,得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
第二十九條 【時效】
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第三十條 【批註】
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第二十七條規定者外,應經要保人與本公司雙方書
面同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
第三十一條 【管轄法院】
因本契約涉訟者,同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院,要保人的住所在中華民國
境外時,以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事
訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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【附表一】A.特定傷病
項目名稱 定義
一、癌症
係指組織細胞異常增生有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症經病理檢
驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於
惡性腫瘤之疾病,但下述除外:
1.第一期何杰金氏病。
2.慢性淋巴性白血病。
3.原位癌症。
4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。
二、再生不良性貧
係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血白血球及血小板減
經骨髓檢查確認及教學醫院血液專科醫師診斷確定並曾接受下列一項以
上之治療者:
1.經輸血治療達九十天以上,仍需定期輸血。
2.經骨髓刺激性藥物治療達九十天以上。
3.經免疫抑制劑治療達九十天以上。
4.骨髓移植。
三、慢性肝病
係指慢性肝病合併有下列三種情況經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定者
1.黃疸(總膽紅素 2mg%以上)。
2.腹水。
3.有肝性腦病變臨床症狀,且經驗血證實確實有此病變。
因酒精、藥物濫用及誤用所致的續發性肝病除外。
四、肝硬化症
係指肝臟瀰漫性纖維化經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定合併有下列情
形者:
1.腹水。
2.食道或胃靜脈曲張。
3.有肝性腦病變臨床症狀,且經驗血證實確有此病變。
因酒精、藥物濫用及誤用所致的續發性肝病變除外。
五、猛暴性肝炎
係指肝炎病毒感染造成瀰漫性的肝壞死致肝臟衰竭及肝性腦病變診斷需同時
符合下列條件,並經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定者:
1.經腹部超音波檢查證實有急速肝臟萎縮。
2.有肝性腦病變臨床症狀,且經驗血證實確有此病變。
3.肝功能檢查急速惡化
4.黃疸持續加深。
但直接或間接因自殺、中毒、藥物過量、酒精過量等導致者除外。
六、心肌梗塞
係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死其診斷必須同時具備下列三條件
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者
3.心肌酶之異常增高。
七、腦中風
係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血栓塞梗塞致永久性神經機能障礙
所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫師認定
仍遺留下列之殘障者:
1.植物人狀態。
2.一肢以上機能完全喪失者。
3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服起居、
步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
4.喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙以致不能作咀
嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。
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八、良性腦
腫瘤
係指經開顱手術切除及經病理切片檢查證實之良性腫瘤或經腦斷層掃描或核
磁共振檢查證實合併下列四項永久神經機能障礙之一經教學醫院神經科專
科醫師診斷確定。
1.植物人狀態。
2.一肢以上機能完全喪失者。
所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨
識活動。
3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服起居、
步行、入浴等日常生活不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
4.喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症。
咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙以致不能做咀
嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。
所謂永久是指經過六個月治療仍有神經障礙者。
本款所稱之良性腫瘤不包括腦下垂體腺瘤、腦囊腫肉芽腫、血腫、腦動
靜脈畸型、血管瘤和脊髓腫瘤。
九、原發性肺動脈
高血壓
係指原因不明的肺動脈血壓過高經臨床檢驗包括心導管檢查證實肺動脈收
縮壓超過九十毫米水銀柱(mmHg),及教學醫院心臟科專科醫師確診者。
十、克隆氏病及潰
瘍性結腸炎
病理報告呈克隆氏病或潰瘍性結腸炎且至少結合下列兩種情況下之嚴重克隆
氏病或嚴重潰瘍性結腸炎:
1.接受全結腸切除術。
2.於不同住院期間,接受多次部分腸切除手術
3.有自體免疫慢性活動性肝炎併肝硬化。但藥物性肝炎除外。
4.伴有結腸之原位癌。
十一、慢性腎衰竭
(尿毒症)
係指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者。
十二、紅斑性狼瘡
係指一種自體抗體對抗多種自體抗原的自體免疫性疾病合併腎病變經腎臟病
理切片之檢查證實符合世界衛生組織WHO所定義的狼瘡性腎炎第三級至第
五級的病理分類,合併持續之蛋白尿(++以上),經教學醫院免疫專科醫師
診斷確定者其他類型之紅斑性狼瘡如盤性狼瘡或只有血液及關節病變者
除外。
世界衛生組織狼瘡性腎炎之分級:
第一級 微小病變型(minimal)。
第二級 間質組織之狼瘡腎絲球腎炎(mesangial)。
第三級 局部增生性之狼瘡腎絲球腎炎(focalsegmental)。
第四級 廣泛增生性之狼瘡腎絲球腎炎(diffuse)。
第五級 膜型之狼瘡腎絲球腎炎(membranous)。
十三、多發性硬化
係指中樞神經系統內二個以上脫髓鞘病灶及至少有兩次以上神經缺損發作
視力受損、構音障礙、眼球震顫、共濟失調、單肢或多肢體無力或癱瘓、痙攣
和膀胱功能障礙等脊髓液檢查聽覺及視覺誘發反應試驗電腦斷層攝影
或核磁共振等檢查證實,以及教學醫院神經科專科醫師確診者。
十四、阿爾茲海默
氏病
係指慢性進行性腦變性所致的失智導致無法自理日常生活活動中其中三項以
上者阿爾茲海默氏病須有精神科或神經科專科醫師診斷並經腦斷層掃描或
核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮,但神經官能症及精神病除外。
所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服起居
行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
十五、帕金森氏症
係指因腦幹神經內黑質的黑色素消失或減少而造成中樞神經漸進性退行性的
一種疾病須經教學醫院神經科專科醫師診斷確定其診斷須同時具有下列情
況:
1.藥物治療一年以上無法控制病情。
2.有進行性機能障礙的臨床表現。
3.患者無法自理三項或以上的日常生活,包括食物攝取、大小便始末、穿脫衣
服、起居、步行、入浴等日常生活不能自己為之,經常需要他人加以扶助之
狀態。
因藥物或是毒性所引起的帕金森氏症除外。
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十六、運動
神經元
疾病
係指原因不明的運動神經元病變在皮質脊徑和前角細胞或延髓傳出神經產生
漸進性退化性變化導致脊柱肌肉萎縮進行性延髓癱瘓肌肉萎縮性側索硬化
和原發性側索硬化經教學醫院神經科專科醫師以相關檢查確認並治療六個月
以上,證實有進行性和無法恢復的神經系統損害者。
十七、肌肉營養不
良症
係指基因遺傳引起的肌肉變性導致軟弱無力和與神經無關的肌肉萎縮經肌
電圖檢查肌肉切片檢查及教學醫院神經內科專科醫師確合併無法自理三
項或以上的日常生活活動者。
所謂無法自理日常生活活動者係指食物攝取大小便始末穿脫衣服
、步行、入浴等日常生活不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
十八、脊髓灰質炎
係指脊髓灰質炎病毒感染所導致的麻痺性疾病合併肢體運動功能障礙或呼吸
功能障礙經教學醫院神經科專科醫師診斷確定並經治療六個月以上仍殘留下
列合併症之一者。
1.需長期使用呼吸器者
2.一肢以上機能完全喪失者。
所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意
識活動。
十九、急性腦炎
係指由病毒或是細菌感染所致腦部(大腦、腦幹、小腦)急性發炎,經治療六
個月以上仍殘留下列神經障礙之一經教學醫院神經科神經兒科專科醫師或
感染科專科醫師確診者
1.兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節以上機能
完全喪失或肌力低於 2/5(含)以下者。
關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動。
2.一眼失明(矯正視力在萬國視力表 0.02 以下)。
3.雙耳聽力喪失。
聽力喪失認定:
1)聽力的測定,依中華民國工業規格標準的聽力測定器為之。
2)聽力喪失係指周波數在 a.500b.1000c.2000 d.4000 赫(Hertz
時的聽力,喪失程度分別為 abcd dB(強音單位) 1/6
a+2b+2c+d)的值在 80dB 以上(相當接於耳殼而不能聽懂大聲語
言)且無復原希望者。
4.喪失言語機能(因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症)。
因愛滋病所致之腦炎不在本契約保障範圍之內。
二十、重度類風濕
性關節炎
係指經教學醫院風濕科或免疫過敏科專科醫師診斷確定罹患類風濕性關節炎
且包含三個或三個以上之重要關節出現關節炎及關節的破壞及變形且須經教
學醫院風濕科或免疫過敏科專科醫師診斷確定符合下列情形之一:
1.被保險人經診斷確定罹患類風濕性關節炎時之年齡小於或等於六十足歲
保險人須達完全失能而無法從事任何之工作。
2.被保險人經診斷確定罹患類風濕性關節炎時之年齡大於六十足歲則被保險
人須達無法自理下列六項日常生活功能中三項以上者:
1)穿衣:無需他人之扶助而能執行穿脫衣服。
2)如廁:無需他人之扶助而能自行使用廁所。
3)起居:無需他人之扶助而能自行上、下床或從椅子上站起、坐下。
4)大小便始末:能自行控制大小便功能。
5)飲食:無需他人之扶助而能自行吃東西。
6)入浴:無需他人之扶助能自行洗澡。
身體之重要關節包括:左右手、左右腕、左右肘、頸椎、左右膝、左右踝、及
左右蹠趾關節,以上關節區分左右部位,均各自視為一個重要關節。
二十一、癱瘓
係指肢體機能永久完全喪失包括兩上肢或兩下肢或一上肢及一下肢,
有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。
所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以
上。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。
二十二、昏迷
係指腦部功能衰竭造成意識喪失對外界各種刺激無反應使用生命維持系統
持續超過三十天但因酒精或藥物濫用或醫療上使用鎮定劑所致的深度昏迷除
外。
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二十三、嚴
重頭部
創傷
係指因意外傷害事故引起的大腦損傷導致永久性的腦神經功能障礙經教學
醫院神經科或神經外科專科醫師確診合併無法自理日常生活活動其中三項以
上者。
所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服起居
行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
永久是指經過六個月之治療以後其機能仍完全喪失者。
二十四、嚴重燒燙
係指第三度燒燙傷至少百分之二十的身體表面積受損經教學醫院診斷確定
者。其計算方法如【附表二】。
二十五、重大器官
移植手術
係指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟或骨髓移植者
二十六、冠狀動脈
繞道手術
係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術需經心臟內科心導管檢查患者有
持續性心肌缺氧造成心絞痛經證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形必須接受
冠狀動脈繞道手術者;其他手術不包括在內。
二十七、心臟瓣膜
手術
係指心臟瓣膜病變,經開心手術以矯正或更換瓣膜的手術。
二十八、主動脈外
科置換術
係指主動脈疾病而已施行主動脈切除和置換手術以矯正胸主動脈或腹主動脈
的病變,但不包括主動脈之分枝血管手術。
二十九、腦血管動
脈瘤手術
係指經由開顱手術夾除、修補或切除一個或多個動脈瘤,導管術除外。
【附表一】B.特定傷殘
項別 定義
雙目均失明者。(註1
兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。
一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者。
一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。
永久喪失咀嚼(註2)或言語(註3)之機能者
四肢機能永久完全喪失者。(註4
中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工
作,經常需醫療護理或專人周密照護者。(註5
中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者。(6
中樞神經系統機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作且日常生活尚能自理者(註6
胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。(註7
十一
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者。(註7
十二 膀胱機能永久完全喪失者。
十三 雙手十指均缺失者。(8
十四 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。(註9
十五 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。(註9
十六 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。(註10
十七 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。(註10
1:失明的認定
1)視力的測定,依據萬國式視力表,兩眼個別依矯正視力測定之。
2)失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言。
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3以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不
在此限。
2:喪失咀嚼之機能係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼運動,除流質食物外,不能攝
取者。
3:喪失言語之機能係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中
,有三種以上不能構音者。
4:所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。
5:因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者。
6
6-1.「神經障害等級」審定基本原則綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他
人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時須有精神科、經科神經外科或復健科
等專科醫師診斷證明資料為依據。
1)因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第2級。
2為維持生命必要之日常生活活動尚可自理但因神經障害高度終身不能從事工作者
用第3級。
3上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、
步行、入浴等。
4有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害知覺障害、
感情障害、意欲減退人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀雖為輕度身體能力仍存
,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。
5中樞神經系統障害例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查始
可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之此等症狀須據專科醫師檢查診斷之結果審定之
6中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障害按其發現部位所定等級定之
,諸如因言語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
6-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存
時,須綜合其障害狀況定其等級。
6-3.「外傷性癲癇」障害等級之審癲癇發作同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智
人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註6-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以
專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,
依下列標準審定之:
雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。
6-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機
能障害不單由於內耳障害引起,因小腦腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少
,其審定標準如次:
為維持生命必要之日常生活活動仍有可能但因高度平衡機能障害終身不能從事任何工作者
:適用第3級。
6-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障
害、尿路障害、生殖器障害等,依附註6-
1之原則,綜合其症狀選用合適等級。
6-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定一氧化碳中毒後遺症障害之審定綜合其所遺諸症
候,按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
7
7-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
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4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
7-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心肺臟、食道肝臟、胰臟小腸及大腸
臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
7-3.胸腹部臟器障害等級之審定胸腹部臟器機能遺存障害須將症狀綜合衡量永久影響其日常
生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則,綜合審定其等級。
8
8-1.「手指缺失」係指:
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時若拇指原本之缺失已符合殘廢標準接合後機能雖完全正常拇指之
部份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,
下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
1以各關節之生理運動範圍為基準機能(運動)障害原因及程度明顯時採用主動運動之
運動範圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
10
10-
1.「一
下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
10-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該
項規定。
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上、下肢關節名稱說明圖
上肢
手骨 足骨
下肢
肩關節
膝關節
肘關節
腕關節
髖關節
踝關節
遠位指節
間關節
近位指節
間關節
末節
指節間關節
指骨
末關節
第一趾
關節
中足趾
關節
跗蹠關節
末節
趾節間
關節
趾骨
蹠骨
跗骨
掌指關節
中手指
節關節
腕掌關節
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【附表二】嚴重燒燙傷比例計算表
燒燙傷部位\年齡 0 1 5 10 15 16歲以上
頭部
19% 17% 13% 11% 9% 7%
頸部
1% 1% 1% 1% 1% 1%
軀體
26% 26% 26% 26% 26% 26%
兩上臂
8% 8% 8% 8% 8% 8%
兩下臂
6% 6% 6% 6% 6% 6%
兩手部
6% 6% 6% 6% 6% 6%
臀部
5% 5% 5% 5% 5% 5%
生殖器
1% 1% 1% 1% 1% 1%
兩大腿
11% 13% 16% 17% 18% 19%
兩小腿
10% 10% 11% 12% 13% 14%
兩足部
7% 7% 7% 7% 7% 7%
註:以上燒燙傷部位係指全部燒燙傷而言,比例則係換算後佔總體表面積之百分比。
【附表三】保證給付期間及給付倍數表
給付
年度
保證
給付
期間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
10
30 5 5 5 5 5 6 6 6 6 26
15
30 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 27
20
30 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 28
註:保證給付期間同繳費年期。
U&I 775 11-2010
客戶服務中心專線電話:0800-022258
男性 女性 男性 女性 男性 女性
0 3442 3117 2901 2625 2622 2371
1 3492 3163 2940 2662 2656 2402
2 3556 3222 2993 2711 2704 2445
3 3624 3285 3050 2762 2754 2492
4 3697 3351 3111 2818 2808 2542
5 3774 3420 3175 2876 2866 2594
6 3853 3493 3242 2937 2927 2649
7 3936 3569 3312 3001 2991 2708
8 4022 3648 3386 3068 3059 2769
9 4112 3728 3462 3137 3128 2833
10 4204 3812 3540 3208 3200 2898
11 4299 3898 3621 3281 3274 2965
12 4395 3985 3704 3356 3351 3035
13 4496 4076 3790 3434 3431 3107
14 4599 4169 3878 3514 3513 3183
15 4703 4264 3967 3596 3597 3259
16 4810 4361 4059 3679 3684 3339
17 4917 4460 4152 3766 3773 3421
18 5028 4561 4247 3854 3864 3506
19 5139 4666 4345 3945 3959 3595
20 5255 4772 4446 4039 4057 3686
21 5373 4882 4551 4136 4160 3781
22 5494 4995 4659 4237 4268 3882
23 5619 5111 4771 4342 4382 3986
24 5748 5231 4890 4452 4501 4096
25 5882 5355 5012 4565 4625 4210
26 6021 5482 5140 4683 4758 4330
27 6165 5615 5276 4805 4899 4456
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