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GOHS2-1
105.08.01 三品字第 00195 號函備查
109 年 01 月 01 日依 108 年 04 月 09 日金管
保壽字第 10804904941 號函修正
三 商 美 邦 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司
（以下稱本公司）
三 商 美 邦 人 壽 團 體 海 外 突 發 疾 病 健 康 保 險 附 加 條 款
主 要 給 付 項 目 ： 突 發 疾 病 住 院 醫 療 保 險 金
突 發 疾 病 門 診 醫 療 保 險 金
突 發 疾 病 急 診 醫 療 保 險 金
突 發 疾 病 返 國 住 院 醫 療 保 險 金
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※ 免費申訴電話：0800-022-258
第
一
條
【 附 加 條 款 之 訂 定 與 構 成 】
本「 三 商 美 邦 人 壽 團 體 海 外 突 發 疾 病 健 康 保 險 附 加 條 款 」（ 以 下 簡 稱 本 附 加 條 款 ）僅 適 用 於 本 公 司「 三
商 美 邦 人 壽 團 體 旅 行 平 安 保 險 」契 約（ 以 下 簡 稱 本 契 約 ）， 依 要 保 人 之 申 請 ，經 本 公 司 同 意 附 加 後 始
生 效 力 ， 並 構 成 本 契 約 之 ㄧ 部 分 。
本 契 約 與 本 附 加 條 款 抵 觸 者 ， 以 本 附 加 條 款 為 原 則 。 本 附 加 條 款 未 約 定 者 ， 悉 依 本 契 約 之 約 定 。
第
二
條
【 名 詞 定 義 】
本 附 加 條 款 所 稱 「 海 外 」 係 指 台 灣 地 區 (包 括 中 華 民 國 政 府 管 轄 之 各 島 嶼 )以 外 之 地 方 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 突 發 疾 病 」 係 指 被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 有 效 期 間 內 罹 患 突 發 且 急 性 ， 需 即 時 在 醫
院 或 醫 療 機 構 接 受 診 療 始 能 避 免 損 及 身 體 健 康 之 疾 病 ， 並 在 本 附 加 條 款 生 效 前 一 百 八 十 日 以 內 ， 未
曾 接 受 該 疾 病 之 診 療 者 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 醫 院 」 係 指 依 照 當 地 政 府 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 、 私
立 及 醫 療 法 人 醫 院 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 醫 療 機 構 」 係 指 依 照 當 地 政 府 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的
之 公 、 私 立 及 財 團 法 人 醫 療 機 構 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 醫 師 」 係 指 依 照 當 地 政 府 醫 療 法 規 定 ， 以 合 法 執 業 者 為 限 。 但 要 保 人 或 被 保 險 人
為 醫 師 時 ， 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 住 院 」 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 突 發 疾 病 必 須 入 住 醫 院 ， 且 正 式 辦 理 住 院 手 續
並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 。 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三
十 五 條 所 稱 之 日 間 留 院 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 返 國 後 繼 續 住 院 診 療 」 係 指 被 保 險 人 於 海 外 罹 患 突 發 疾 病 實 際 住 院 診 療 而 於 海 外
離 境 前 一 日 內 始 出 院 ， 並 因 同 一 突 發 疾 病 於 返 國 入 境 後 一 日 內 住 院 診 療 。
本 附 加 條 款 所 稱 「 醫 療 費 用 」 係 指 病 房 費 、 膳 食 費 、 手 術 費 、 診 療 費 、 檢 驗 費 、 治 療 材 料 費 、 護 理
費（ 特 別 護 士 費 除 外 ）、 醫 療 器 具 使 用 費 、 指 定 醫 師 費 、 醫 師 指 定 用 藥 費 、 血 液（ 非 緊 急 傷 病 必 要 之
輸 血 ）、 掛 號 費 及 證 明 文 件 及 來 往 醫 院 之 救 護 車 費 。
第
三
條
【 保 險 範 圍 】
被 保 險 人 於 本 附 加 條 款 「 保 障 期 間 」 內 ， 於 海 外 因 第 二 條 約 定 之 突 發 疾 病 接 受 住 院 、 門 診 或 急 診 診
療 時 ， 本 公 司 依 本 附 加 條 款 約 定 給 付 保 險 金 。
有 下 列 情 形 之 一 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 的 責 任 ：
一 、 因 意 外 傷 害 事 故 致 成 之 疾 病 ， 需 接 受 住 院 、 門 診 或 急 診 診 療 時 。
二 、 任 何 以 獲 得 海 外 醫 療 為 目 的 之 出 國 行 為 。
第
四
條
【 突 發 疾 病 住 院 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 三 條 之 約 定 於 海 外 醫 院 住 院 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 首 次 住 院 第 一 日 起 至 第 一 百 八
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十 日 以 內 實 際 發 生 之 醫 療 費 用，給 付「 突 發 疾 病 住 院 醫 療 保 險 金 」，但 給 付 總 額 不 得 超 過 保 險 單 所 記
載 的 「 突 發 疾 病 醫 療 保 險 金 限 額 」 乘 上 附 表 所 列 「 海 外 特 定 地 區 限 額 調 整 係 數 表 」 之 調 整 係 數 所 得
之 金 額 。
第
五
條
【 突 發 疾 病 門 診 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 三 條 之 約 定 於 海 外 醫 院 或 醫 療 機 構 門 診 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 實 際 發 生 之 醫 療 費
用 ，給 付「 突 發 疾 病 門 診 醫 療 保 險 金 」， 但 每 日 門 診 給 付 總 額 不 得 超 過 保 險 單 所 記 載 的「 突 發 疾 病 醫
療 保 險 金 限 額 」 乘 上 附 表 所 列 「 海 外 特 定 地 區 限 額 調 整 係 數 表 」 之 調 整 係 數 的 千 分 之 五 。
第
六
條
【 突 發 疾 病 急 診 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 三 條 之 約 定 於 海 外 醫 院 或 醫 療 機 構 急 診 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 實 際 發 生 之 醫 療 費
用 ，給 付「 突 發 疾 病 急 診 醫 療 保 險 金 」， 但 每 次 急 診 給 付 總 額 不 得 超 過 保 險 單 所 記 載 的「 突 發 疾 病 醫
療 保 險 金 限 額 」 乘 上 附 表 所 列 「 海 外 特 定 地 區 限 額 調 整 係 數 表 」 之 調 整 係 數 的 百 分 之 二 十 。
第
七
條
【 突 發 疾 病 返 國 住 院 醫 療 保 險 金 之 給 付 】
被 保 險 人 因 第 三 條 之 約 定 於 海 外 醫 院 住 院 而 返 國 後 繼 續 住 院 診 療 時 ， 本 公 司 按 被 保 險 人 自 海 外 首 次
住 院 第 一 日 起 至 第 一 百 八 十 日 以 內 實 際 發 生 之 返 國 住 院 醫 療 費 用 ， 給 付 「 突 發 疾 病 返 國 住 院 醫 療 保
險 金 」， 但 給 付 總 額 不 得 超 過 保 險 單 所 記 載 的「 突 發 疾 病 醫 療 保 險 金 限 額 」的 十 分 之 一 ， 且 給 付 次 數
以 一 次 為 限 。
第
八
條
【 除 外 責 任 】
被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 突 發 疾 病 而 接 受 診 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 ：
一 、 被 保 險 人 之 故 意 行 為 （ 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ）。
二 、 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 。
三 、 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 。
被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 診 療 者 ， 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 ：
一 、 美 容 手 術 、 外 科 整 型 。 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型 ， 不 在 此 限 。
二 、 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 。
三 、 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 。
四 、 裝 設 義 齒 、 義 肢 、 義 眼 、 眼 鏡 、 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 。
五 、 健 康 檢 查 、 療 養 、 靜 養 、 戒 毒 、 戒 酒 、 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 。
六 、 懷 孕 、 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 。 但 下 列 情 形 不 在 此 限 ：
(一 )懷 孕 相 關 疾 病 ：
1.子 宮 外 孕 。
2.葡 萄 胎 。
3.前 置 胎 盤 。
4.胎 盤 早 期 剝 離 。
5.產 後 大 出 血 。
6.子 癲 前 症 。
7.子 癇 症 。
8.萎 縮 性 胚 胎 。
9.胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 。
(二 )因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產 ， 包 含 ：
1.因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 。
2.因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
3.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 。
4.有 醫 學 上 理 由 ， 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 。
5.因 被 強 制 性 交 、 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 。
(三 )醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產 ， 並 符 合 下 列 情 況 者 ：
1.產 程 遲 滯 ： 已 進 行 充 足 引 產 ， 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 （ 經 產 婦 超 過 14 小 時 、 初 產 婦 超
過 20 小 時 ），或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張，或 第 二 產 程 超 過 2
小 時 胎 頭 仍 無 下 降 。
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2.胎 兒 窘 迫 ， 係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.在 子 宮 無 收 縮 情 況 下 ， 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 16 0 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者 ，
或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 。
b.胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 。
3.胎 頭 骨 盆 不 對 稱
，
係 指 下 列 情 形 之 一 者 ：
a.胎 頭 過 大 （ 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ）。
b.胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 （ 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ）。
c.骨 盆 變 形 、 狹 窄 （ 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9 .5 公 分 以 下 ） 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定
者 。
d.骨 盆 腔 腫 瘤 （ 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤 ， 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫
瘤 ） 致 影 響 生 產 者 。
4.胎 位 不 正 。
5.多 胞 胎 。
6.子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 。
7.兩 次 （ 含 ） 以 上 的 死 產 （ 懷 孕 24 周 以 上 ， 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ）。
8.分 娩 相 關 疾 病 ：
a.前 置 胎 盤 。
b.子 癲 前 症 及 子 癇 症 。
c.胎 盤 早 期 剝 離 。
d.早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 。
e.母 體 心 肺 疾 病 ：
(a)嚴 重 心 律 不 整 ， 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 。
(b)經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病 ， 並 附 診 斷 證 明 。
(c)嚴 重 肺 氣 腫 ， 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 。
七 、 不 孕 症 、 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 。
第
九
條
【 附 加 條 款 的 終 止 】
要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 加 條 款 。
前 項 附 加 條 款 之 終 止 ， 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時 ， 開 始 生 效 。
要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 附 加 條 款 或 被 保 險 人 因 身 故 致 本 附 加 條 款 終 止 時 ， 本 公 司 應 從 已 繳 保 險
費 扣 除 經 過 日 數 計 算 之 保 險 費 後 ， 將 本 附 加 條 款 之 未 到 期 保 險 費 退 還 要 保 人 。
第
十
條
【 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 】
要 保 人 、 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司 ， 並 於 通 知 後
儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 。
本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 。 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為
給 付 者 ， 應 按 年 利 率 一 分 加 計 利 息 給 付 。
第
十 一
條
【 受 益 人 的 指 定 及 變 更 】
本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人 ， 本 公 司 不 受 理 其 指 定 或 變 更 。
被 保 險 人 身 故 時 ， 如 本 附 加 條 款 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付 ， 則 以 該 被 保 險 人 之 身 故 受 益 人 為 該
部 分 保 險 金 之 受 益 人 。
第
十 二
條
【 保 險 金 的 申 領 】
受 益 人 申 領 本 附 加 條 款 各 項 保 險 金 時 ， 應 檢 具 下 列 文 件 ：
一 、 保 險 金 申 請 書 。
二 、 保 險 單 或 其 謄 本 。
三、 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 。（ 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時， 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證
明 。 ）
四 、 醫 療 費 用 收 據 及 費 用 明 細 表 。
五 、 受 益 人 的 身 分 證 明 。
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受 益 人 申 領 「 突 發 疾 病 返 國 住 院 醫 療 保 險 金 」 時 ， 除 前 項 各 款 文 件 外 ， 另 須 檢 具 護 照 影 本 (含 當 次 出
入 境 證 明 文 件 影 本 )。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 如 其 檢 具 之 醫 療 費 用 收 據 係 以 外 幣 計 算 者 ， 按 備 齊 所 須 文 件 送 達 本 公 司 當 日
為 基 準 ， 以 台 灣 銀 行 股 份 有 限 公 司 、 第 一 商 業 銀 行 股 份 有 限 公 司 及 合 作 金 庫 商 業 銀 行 股 份 有 限 公 司
的 前 一 營 業 日 收 盤 之 即 期 賣 出 匯 率 平 均 值 為 換 算 基 礎 ， 換 算 等 值 之 新 台 幣 給 付 保 險 金 。
受 益 人 申 領 保 險 金 時 ， 本 公 司 基 於 審 核 保 險 金 之 需 要 ， 得 徵 詢 其 他 醫 師 之 醫 學 專 業 意 見 ， 並 得 經 受
益 人 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料 。 因 此 所 生 之 費 用 由 本 公 司 負 擔 。
【 附 表 】
海 外 特 定 地 區 限 額 調 整 係 數 表
地 區
美 國
加 拿 大
日 本
歐 洲
澳 洲
紐 西 蘭
其 他
地 區
調 整
係 數
30 0 % 15 0 % 10 0 %
註 ： 歐 洲 地 區 係 指 依 中 央 政 府 機 關 公 告 之 歐 洲 各 國 為 準
GP029（01-2020）
客戶服務中心專線電話：0800-022258
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依最新修訂之「一年期團
體保險費率標準及各種準備金之計算方式」辦理。
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