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GNHS4 - 1
三商美邦人壽保險股份有限公司
（以下稱本公司）
三商美邦人壽團體新住院醫療保險
主要給付項目：每日病房費用保險金
住院醫療費用保險金
手術費用保險金
住院日額保險金選擇權
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※免費申訴電話：0800-022258
第 一 條 【保險契約的構成】
本保險單條款、附著的要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本
契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人的解釋為準。
第 二 條 【名詞定義】
本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之人員，包括要保單位之被保險員工、
成員及其眷屬。
本契約所稱「被保險員工」是指要保單位所聘僱領有固定薪金的正式員工，且具備本公司與要保人
所約定的條件者。
本契約所稱「成員」是指歸屬要保單位且正式登錄為該團體之成員。
本契約所稱「眷屬」是指被保險員工或成員之配偶、子女或父母。
本契約所稱「配偶」是指被保險員工或成員戶籍登記之配偶。
本契約所稱「子女」是指未滿二十六足歲之被保險員工或成員戶籍登記之未婚子女。
本契約所稱「父母」是指被保險員工或成員之父母、養父母或繼父母。
本契約所稱「團體」是指具有五人以上且非以購買保險而組織之下列之一團體：
一、有一定雇主之員工團體。
二、依法成立之士、農、工、商、漁、林、牧業之合作社、協會、職業工會、聯合團體、或聯盟所
組成之團體。
三、債權、債務人團體。
四、中央及地方政府機關或民意代表組成之團體。
五、凡非屬以上所列而具有法人資格之團體。
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病。
本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人
醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。
本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者。
第 三 條 【保險期間、保險責任的開始及交付保險費】
本契約保險期間為一年。
本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，本公司並應發
核准文號：89.01.17台財保第0890750044 號函
90.06.19 台財保字第 0900703095 號函
92.01.15 台財保字第 0910713160 號函
95.05.18 金管保一字第09502500121號函
核備文號：92.11.21三 品 字 第 00073 號函
備查文號：92.12.12三 品 字 第 00082 號函
95.07.07 三 品 字 第 0 0 0 3 1 號函
96 年 9 月 14 日依行政院金融監督管理委員會
95 年9月1 日金管保二字第 0950252225B 號令修正
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給保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付的保險事故時，本公司仍
負保險責任。
第 四 條 【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保險商品名稱、保單號碼、保
險範圍、保險期間、保險金額、本公司服務電話及被保險人具有撤銷其同意投保之權利。
第 五 條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保
險金。
第 六 條 【保險費的計算】
本契約的保險費總額以被保險員工或成員及其配偶、子女及父母之各別平均保險費率分乘以被保險
員工或成員及其配偶、子女及父母之各別保險金額總額計算，但在本契約有效期間內因各別保險金
額總額的增減而致保險費總額有增減時，要保人與本公司應就其差額補交或返還。
前項所稱「被保險員工或成員及其配偶、子女及父母之各別平均保險費率」是按訂定本契約或續保
時，依每一被保險人的性別、年齡、保險金額所算出的被保險員工或成員及其配偶、子女或父母的
個別保險費總和分除以被保險員工或成員及其配偶、子女或父母個別保險金額總和計算。
第 七 條 【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，
或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，半年
繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則自保險單所載交付日期的翌日起
三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受
領保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項約定處理。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，
本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費。
第 八 條 【告知義務與本契約的解除】
要保人於訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因
過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除契約，而且不
返還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此
限。
被保險人於要保人申請投保時，對於本公司書面所列團體保險被保險人告知事項應據實說明，如有
故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解
除該被保險人資格，而且不返還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明
或未說明的事實時，不在此限。
第 九 條 【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零時起開始生效，
如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
要保人因所屬人員離職、退休或其他原因而退保時，應以書面通知本公司，被保險人資格自通知到
達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
被保險員工或成員因前項原因喪失被保險人資格時，其配偶、子女或父母之被保險人資格亦同時喪
失。
被保險員工或成員之配偶、子女或父母因被保險員工或成員資格異動外之其他原因而申請加、退保
時，要保人應以書面通知本公司，其保險效力自通知到達之翌日零時起生效或終止，如通知加、退
保日期在後，則自該加、退保日零時起生效或終止。
被保險員工或成員因第五條以外原因致喪失被保險人資格時，本公司按日數比例返還未滿期之保險
費予要保人。
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第 十 條 【契約的終止】
本契約在被保險人數少於五人，或少於有參加保險資格人數的百分之七十五時，本公司得終止本契
約，並按日數比例返還未滿期之保險費。保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發
生保險事故時，本公司仍負給付保險金的責任。
第 十一 條 【被保險人的更約權】
本公司因第十條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪失本契約被保險人資格時，
被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十日內不具任何健康證明文件，向本公司投
保不高於本契約內該被保險人之保險金額的個人住院醫療保險契約，本公司按該被保險人更約當時
之年齡以標準體承保，但被保險人的年齡或職業類別在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保。
第 十二 條 【資料的提供】
要保人應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日期、身分證
明編號、保險終止日期，以及其他與本契約有關的資料。
要保人及被保險人應依本公司的要求，提供前項資料。
第 十三 條 【保險事故的通知與保險金的申請時間】
要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內，以書面通知本公司，並於通知後檢具所需
文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由
可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
第 十四 條 【每日病房費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期
間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各
項費用核付，但同一次住院期間住院申請日數最高不得逾一百二十日且其每日最高給付不得超過本
契約所載「每日病房費用保險金限額」（如「附表三」）。
一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
第 十五 條 【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期
間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各
項費用核付，但其同一次住院期間最高給付不得超過本契約所載「住院醫療費用保險金限額」（如「附
表三」）。
一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
被保險人如同一次住院期間逾三十日時，其「住院醫療費用保險金限額」以原約定限額除以三十，
再乘以實際住院天數為準，但實際住院天數最高以一百二十日為限。
第 十六 條 【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期
間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費
核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」（如「附表三」）乘以「手術名稱及費用
表」（如附表一）中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術
時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，
按「手術名稱及費用表」中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表一「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人
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協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
第 十七 條 【住院日額保險金選擇權】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據
正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本契約所載「每日病房費用保險金限額」（如附表三）
給付「住院日額保險金」，但同一次住院期間申請日數最高不得逾一百二十日。
被保險人依前項向本公司申請「住院日額保險金」後，本次保險事故即不得再申請第十四條、第十
五條、第十六條之各項保險金。
第 十八 條 【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】
第十四條至第十六條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具
有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實
際支付之各項費用之百分之六十六給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第 十九 條 【住院次數之計算】
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住
院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。
第 二十 條 【保險金給付之限制】
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
第二十一條 【保險金的申領】
受益人申領第十四條、第十五條、第十六條保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證
明。）
三、醫療費用收據正本及費用明細表。
受益人申領第十七條保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證
明。）
第二十二條 【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責
任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型或外觀可見之天生畸型。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不
在此限。
二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。其費用總和以不逾「住
院醫療費用保險金限額」之三分之一為限。
三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此
限，且其裝設以一次為限。其費用總和以不逾「住院醫療費用保險金限額」之三分之一為限。
四、健康檢查，療養或靜養。
五、懷孕或分娩但其併發症因治療性或先兆性流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝
離、產後大出血、子癇前兆症、子癇症、懷孕毒血症或遭受意外傷害事故所致者，不在此限。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第二十三條 【受益人】
本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承人為該部分
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保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第二十四條 【契約的續保】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準。
本公司認為被保險團體的人數不合第十條第一項約定時，得不受理續保。
第二十五條 【經驗退費】
本契約經驗退費計算公式訂定如「附表二」。
第二十六條 【投保年齡的計算及錯誤的處理】
被保險人的投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲。
被保險人的投保年齡錯誤致使保險費有短繳或溢繳情事者，要保人與本公司應就其差額補交或返
還，保險事故發生後亦同。
第二十七條 【住所變更】
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不作前項通知時，本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達要保人。
第二十八條 【時效】
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第二十九條 【批註】
本契約內容的變更或記載事項的增刪，非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者，不生
效力。
第 三十 條 【管轄法院】
本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。但要保人之住所在中華民國境外時，
則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。
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附表一
手 術 名 稱 及 費 用 表
手 術 名 稱
給付
（% ）
比率
手 術 名 稱
給付
（% ）
比率
一、胸腔外科
1.開胸探查術
2.胸腔形成術－第一期
3.胸腔形成術－第二期
4.胸腔形成術－第三期
5.食道鏡檢查，合併組織切片
6.食道切除術
7.食道瘤及囊腫切除術
8.胃造廔術或空腸造廔術
9.胃造廔術及幽門成形術
10.胃賁門及食道切除再造術
11.肺葉切除及胸廓成形術
12.全肺切除術
13.肺部份切除術
二、心臟和循環系統
1.心臟切開術和異物移除
2.心肌切除術
3.心肌梗塞後造成心室中隔缺損修補
術
4.單一瓣膜置換術
5.二個瓣膜置換術
6.三個瓣膜置換術
三、甲狀腺外科
1.甲狀腺囊腫或甲狀舌囊腫切除術
2.甲狀腺全部切除術
四、乳腺外科
1.乳腺腫瘤切除術
2.乳癌根治術（標準型及修改型）
五、消化性潰瘍外科
1.胃近位迷走神經切斷術
2.胃亞全切除術（遠端）
3.胃全切除術
4.迷走神經切斷術加胃部份切除術
5.迷走神經切斷術加幽門成形
6.迷走神經切斷術加胃腸吻合術
六、胰臟外科
1.胰臟腫瘤或囊腫摘除術
2.胰臟空腸吻合術
3.胰臟全切除術
七、膽道外科
1.膽囊造廔術
2.膽囊切除術
3.總膽管切開術
4.總膽管全切開術
八、肝臟外科
1.肝膿瘍引流術
2.擴大肝葉切除術（三區域）
3.肝小葉切除術（一區域）
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94
78
78
19
145
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173
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74
137
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4.肝部份切除術（小於半區域）
5.肝葉切除術（二區域）
九、肛門外科
1.肛門周圍膿瘍切開引流術
2.栓塞性外痔核切除術
3.單純肛廔切除術
4.肛裂切除術
十、結腸直腸及小腸外科
1.
闌尾切除術
2.乙狀結腸切除術
3.盲腸造廔術
4.人工肛門術
5.直腸鏡檢查術
6.右結腸切除術
7.次全結腸切除術加迴腸直腸吻合術
8.全結腸切除加迴腸造廔術
9.小腸切除術加吻合術
10.小腸憩室切除術
十一、其他腹部外科
1.腹腔內膿瘍引流術
2.膈下膿瘍引流術
3.骨盆腔膿瘍引流術
4.剖腹探查術
5.腹腔腫瘤切除術
6.後腹腔腫瘤切除術
7.脾臟切除術
十二、神經外科
1.動脈瘤手術
2.腦瘤切除
3.顱骨切除術
4.椎間切除術
5.硬腦膜外血腫清除術
6.腦內血腫清除術
7.椎板切除術
8.腦葉切除術
9.頭顱穿洞術
10.腦室引流
11.急性硬腦膜下血腫清除術
十三、上肢手術
1.上膊切除術－兩側
2.上膊切除術－單側
3.肩關節固定術
4.肩關節骨折
5.肘關節整形術
6.肘關節骨折
7.前臂切斷術
8.前臂骨折
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手 術 名 稱
給付
（% ）
比率
手 術 名 稱
給付
（% ）
比率
9.上臂骨折
10.腕關節手術
11.手指切除術－單指
12.手指切除術－多指
十四、下肢手術
1.大腿切斷術－單側
2.大腿切斷術－兩側
3.大腿腿骨折
4.足部切斷術
5.足部骨折
6.踝關節固定術
7.踝關節整形術
8.踝關節骨折
9.踝關節擴創術
10.股關節固定術
11.股關節整形術
12.股關節切斷術
13.股關節骨折
14.膝關節固定術
15.膝關節整形術
16.膝關節擴創術
17.膝關節骨折
18.下腿切斷
19.下腿擴創術
20.下腿骨骨折
21.骨盤切斷術
22.骨盤手術
23.肘關節全置換術
十五、脊椎手術
1.脊椎骨折
2.脊椎整形術－前方固定
3.脊椎整形術－後方固定
4.椎間板手術
5.椎板截除術
十六、耳部
1.乳突鑿開術
2.鼓室成形術－不包括乳突鑿開術
3.鼓室成形術－包括乳突鑿開術
4.顳骨切除術
十七、鼻部
1.鼻咽瘤切除術
2.多竇副鼻竇手術
3.全竇副鼻竇手術
4.粘膜下鼻甲骨切除術
5.下甲介截除術
十八、咽喉部
1.咽部膿腫切開術
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2.舌繫帶切斷術
3.半喉切除術
4.喉截開術
5.氣管切開術
十九、眼科
1.眼內異物除去術－前房內
2.眼內異物除去術－硝子體內
3.網膜剝離之鞏膜填充術
4.網膜剝離之冷凍手術
5.網膜剝離之電氣凝固術
6.網膜剝離之鞏膜切除術
7.青光眼毛樣體剝離手術
8.青光眼虹彩切除術
9.白內障瓣狀摘出術（包括囊內、囊
外）
10.白內障線狀摘出術
二十、泌尿科
1.腎臟囊腫去除術
2.腎切除術
3.腎臟固定術
4.腎、輸尿管切除術
5.腎部份切除術
6.膀胱部份截除術
7.膀胱全部截除術
8.尿道切開術
二一、精路手術
1.副睪丸截除術（單側）
2.副睪丸截除術（雙側）
3.陰囊水腫手術
4.睪丸截除術（單側）
5.睪丸截除術（雙側）
6.前列腺切除術
7.前列腺全部切除術
8.精索靜脈手術
二二、婦產科
1.子宮附屬器切除術（包括子宮外孕
手術）
2.子宮頸楔狀切除術
3.子宮頸切斷術
4.剖腹探查術
5.陰道囊腫切除術
6.子宮肌瘤摘除術
7.子宮頸癌根除性手術
8.單純性子宮全摘除術（腹式、膣式）
9.次全子宮切除術
10.治療性子宮頸擴刮術
17
127
77
29
54
62
122
82
77
112
92
77
92
47
102
124
102
140
124
108
127
52
65
90
65
52
65
114
140
52
79
35
52
57
40
89
162
104
89
32
註：本表未列明之手術項目，以「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」之規定，每五百點換算
百分之十（不足五百點者，按比例計算）之手術項目給付比率核算給付金額。
GNHS4 - 8
附表二
保單經驗退費計算公式
本契約於每一保險年度末經下列公式計算經驗退費後，如其金額為正值時，將採
方式
退費；如其金額為負值時，其虧損將抵沖續年度之經驗退費。
R＝K ×（T－E －C ）－C’
其中 R ：年度應分配之經驗退費
K ：分紅率（K＝ 0 ﹪）
T ：當年度合併計算經驗退費之應收總保費
E ：保險公司稅捐、行政管理及其他各項費用（E＝ 0
﹪× T）
C ：當年度發生之理賠金額
C’：累積虧損
附表三
最高補償限額表
投保金額（元）
給付項目
每百元保額
每日病房費用保險金限額
100
住院醫療費用保險金限額
3000
每次手術費用保險金限額
4000
※ 住院醫療費用保險金限額：同一次住院期間超過 30 天者，得以本限額除以 30，再乘以住院天數計算，以增加保額，最
高住院申請天數以 120 日為限。
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時，被保險人數五十人以上（含）之團體，其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時，被保險人數五十人以下之團體，費率標準依財政部 87.07.25 台財保第八五二
三六七八一四號規範。
三商美邦人壽
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排序從新至舊
三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
109/01/01 ～ 現售中
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
104/08/04 ～ 108/12/31
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
103/05/01 ～ 104/08/03
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
103/04/15 ～ 103/04/30
三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
102/03/01 ～ 103/04/14
三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
101/07/01 ～ 102/02/28
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
97/09/19 ～ 101/06/30
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
97/06/01 ～ 97/09/18
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
96/09/01 ～ 97/05/31
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
95/07/01 ～ 96/08/31
(舊版)三商美邦人壽團體新住院醫療保險
銷售期間
93/01/01 ～ 95/06/30
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