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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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al*******投保規劃
家庭保單規劃請益(夫妻+未來小孩)
女,32歲,已結婚,無體況,未來有生育計劃87年投保-國泰-富貴保本三福終身壽險額度30萬、附約防癌終身個人型3萬(但內容不確定有什麼)因近期結婚要搬到台中生活,希望有台中市區的保經能夠就近給予最適切的服務希望錢花在刀口上需求:機車任意險、意外、醫療雙實支、重大傷病、癌症、失能..以下規劃是否有什麼建議?目前規劃1.新安東京-任意險(第三責任+超額)2.第一產物-平安第一個人傷害專案 -一年期 方案二2347元----方案A 30311元1.台灣 主T09V0-20年期30萬+HNRC-計畫三+YCD-100萬2.全球 主DCE-30年期20萬+XHB-計畫2+XDE-80萬+XAN-100萬+XMR-5萬3.安達 主OIH-150萬+OII-3萬保障分析1.失能疾病:失能金 150 萬、意外失能金 250 萬、 疾病失能扶助金/每月 3 萬、 意外失能扶助金/每月 3 萬2.重度癌症:重大傷病(含癌症) 100 萬、 輕度癌症 15 萬、 重度癌症 100 萬3.醫療:病房費(日額) 1000 元、 病房費(實支實付) 3500 元、 住院雜費 35 萬、 門診手術雜費 20 萬、 意外醫療限額 5 萬、 住院手術(最高) 37.5 萬、 門診手術(最高) 20 萬、 重大燒燙傷(一次金) 150 萬4.身故:疾病身故 30 萬、 意外身故 130 萬----方案B 27788元1.台灣 主T09V0-20年期30萬+HNRC-計畫三+YCD-100萬+NAMR-5萬2.宏泰 主WLG-20年期10萬+HSD-計畫3+DCV-100萬+NDD-100萬3.安達 主OIH-150萬+OII-3萬保障分析1.失能(殘廢):疾病失能金 250 萬、 意外失能金 350 萬、 疾病失能扶助金/每月 3 萬、 意外失能扶助金/每月 3 萬2.重度癌症: 重大傷病(含癌症) 100 萬、 輕度癌症 15 萬、 重度癌症 100 萬3.醫療: 病房費(實支實付) 3500 元、 住院雜費 40 萬、 門診手術雜費 23 萬、 意外醫療限額 5 萬、 住院手術(最高) 20 萬、 門診手術(最高) 20 萬、 重大燒燙傷(一次金) 150 萬4.身故: 疾病身故 40 萬、 意外身故 40 萬----問題1.如後續有經濟困難有什麼方式調整?例如能停掉主約而不影響附約(但後續的影響等)或附約停掉後續能夠再保回?2.未來小孩出生的保險的建議(醫療、意外)要如何調配?3.工作團險是保障什麼?4.先生目前保單如下-31歲,近期髂關節受傷,門診治療中,是否有建議加強的部分?88年投保主約-新光人壽金寶貝終身還本壽險 21年/15萬新光人壽傳家寶終身還本保險新光人壽防癌健康終身保險94年投保主約-新光人壽新長安終身壽險 20年/12萬新光人壽意外傷害醫療保險附約(附約)新光人壽安心住院保險附約(本人)(附約)新光人壽綜合醫療保險附約(本人)新光人壽綜合保障(個人)
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