有個意外傷害險條文文意想向各位請教:
幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN)
【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】
第六條
被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。
同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。
-----------------------------------------------------------------------
本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。
我讀出的條文意思:
只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。
若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。
舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999;
若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。
原因:
1. 因為第三句的「醫療費用」和第二句的「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。
「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。
2. 第三句寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。
3. 第三句「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。
理賠專員的解讀:
第三句「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。
若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。
我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。
也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。
1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎?
2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。
謝謝!
幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN)
【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】
第六條
被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。
同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。
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本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。
我讀出的條文意思:
只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。
若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。
舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999;
若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。
原因:
1. 因為第三句的「醫療費用」和第二句的「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。
「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。
2. 第三句寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。
3. 第三句「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。
理賠專員的解讀:
第三句「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。
若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。
我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。
也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。
1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎?
2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。
謝謝!
前段:若其不是健保就打折。
後段:若其超過就按保額給付。
在你眼中變成若其超過保額就不打折,新理解。
下一步建議重讀國小。