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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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sc*****保單健檢
保單健檢 30歲男性
保單大都是兒時家人幫忙保的前陣子因意外受傷至診所看診,發現實支實付的意外醫療部分需要補強2023年目前有保公司簡單的團體保險想要一併整理現有保單+擴大保險完整性以涵蓋健康需求以下是目前現有保單:(1)LPL 安泰分紅終身壽險(繳費20年)保險金額:新台幣1,400,000 元契約始期:87/11/19 繳費期滿日:107/11/19 保障期滿日:終身*AHI 富邦人壽日額型意外傷害住院醫療保險附約繳費:年繳新台幣1,160元 繳費期滿日:156/11/19 保障期滿日:156/11/19 *HSR 住院醫療定期保險附約繳費繳費:年繳新台幣2,376元 繳費期滿日:156/11/19 保障期滿日:156/11/19 * NADD富邦人壽安心寶意外傷害保險附約意外身故及殘廢保險金繳費繳費:年繳新台幣1,350元 繳費期滿日:156/11/19 保障期滿日:156/11/19保險金額:新台幣1,227,272 元 * NMR 富邦人壽安心寶意外傷害保險附約意外傷害醫療保險金一般型繳費繳費:年繳新台幣536元 繳費期滿日:156/11/19 保障期滿日:156/11/19保險金額:新台幣30,000 元 *PCA 癌症醫療終身保險附約(繳費20年已期滿,終身保障 )*PHIB日額型住院醫療終身保險附約(繳費20年已期滿,終身保障) *PSI 定額型手術醫療終身保險附約(繳費20年已期滿,終身保障) (2)XLJ 富邦人壽安康久久殘廢照護終身壽險(有3張)保險金額:新台幣10,000元*3張契約始期:105/01/28,繳費期滿日:125/01/27,保障期滿日:終身 (3)另2023年有保自費型員工團體意外保險(自己負擔保費) 因考量個人容易受傷體質,想補強醫療跟意外的實支實付常出現的狀況像騎車跌倒摔傷至復健診所,進行復健及徒手治療(這應該是意外實支實付?)如果有不足的部分也想一併擴大保險完整性 大概爬文看到別人推的組合[台灣人壽主約T09I0+附約HNRC計畫2or3+HNRD計畫2]+[全球人壽主約DCE+附約HXB] 因為對保險不熟,所以想了解推薦的搭配規劃組合有無達到實支實付3+1的上限限制等(因為富邦要收據正本,其他只好找接受副本的) 保費預算:初估約2萬(因終身的部分已繳清) ,但不限定體況:挫傷於復健診所治療中近兩個月就醫紀錄:意外挫傷有至復健診所看診治療
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