(舊版)大都會國際人壽新團體職業災害保險
這是主約保險
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GOH-1
大都會國際人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
大都會國際人壽新團體職業災害保險
(身故保險金、殘廢保險金、醫療中不能工作的補償保險金、喪失工作能力保險金)
中華民國87年8月7日
台財保第872440216號函規定辦理
備查文號：中華民國87年12月3日
87大精字第156號函
中華民國89年 11月 30日
89大法字第071號函報財政部備查修正
中華民國90年 9月 6日
90大法字第039號函報財政部備查修正
中華民國91年 6月 10日
91大精字第012號函報財政部核備
中華民國92年1月3日
92大法字第002號函報財政部備查修正
中華民國92年5月29日
92大法遵字第007號函報財政部核備修正
中華民國 92 年 6月 11 日
台財保字第0920017096號函核准
中華民國 92 年 12 月 19日
92大法遵字第042號函報財政部備查修正
第一條 【保險契約的構成】
本保險單及本保險契約所載的條款、聲明或批註，以及和本保險契約有關的要保書、
被保險人健康聲明書或體檢報告書、被保險人名冊及其他約定書，都是本保險契約（
以下簡稱本契約)的構成部份。
前項各種構成本契約之文件，如有不一致而有疑義時，以最有利於要保人、被保險人
或受益人者為準。
第二條 【名詞定義】
本契約所稱名詞定義如下：
一． 本契約所稱「要保人」是指要保單位。
本契約所稱「員工」是指要保單位所聘僱領有固定薪金，已參加勞工保險的正
式員工，且其具備本公司與要保人所約定的條件者。
本契約所稱「被保險人」是指本契約所附被保險人名冊內所載之員工。
二． 「職業災害」，係指被保險人因執行職務而致傷害或職業病以致死亡、殘廢、
傷害或疾病，及其他經台閩地區勞工保險局審定為職業災害之事故。
「勞工保險投保薪資」，係指比照勞工保險條例有關薪資之認定標準，並按有
效之分級表所對照之金額。
「職業災害保險投保薪資」，係指比照勞動基準法有關「工資」之定義及解釋
所核計並向本公司投保之金額。
「月平均投保薪資」，係指以「職業災害保險投保薪資」比照勞動基準法有關
「平均工資」之定義所核計之金額。
◎本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算
原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡
平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，
審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由
本公司及負責人依法負責。
◎投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求
之保險商品。
◎
免費申訴專線為
0800-213269
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「指定醫院」，係指與中央健康保險局簽訂合約之醫療院所。
第三條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內，蒙受職業災害而致身故、殘廢、傷害或疾病時，本公
司按下列約定辦理保險給付：
一、 「身故保險金」：被保險人蒙受職業災害而致身故者，本公司給付「身故保險
金」，其金額為該被保險人「月平均投保薪資」的四十五倍。
二、 「醫療中不能工作的補償保險金」：被保險人蒙受職業災害，於醫療期間不能
工作，未能領取原有薪資者，本公司按月給付「醫療中不能工作的補償保險金
」，其金額為該被保險人「月平均投保薪資」。補償期間最高為兩年。
三、 「殘廢保險金」：被保險人蒙受職業災害經醫療終止後，由指定醫院診斷審定
其身體遺存之殘廢，符合勞工保險條例有關殘廢之定義者，本公司按其殘廢程
度一次給付殘廢保險金，其給付標準依勞工保險條例有關之規定。
四、 「喪失工作能力保險金」：被保險人蒙受職業災害，其醫療期間屆滿兩年仍未
能痊癒，經指定醫院診斷審定為喪失原有工作能力，且不合上項之殘廢保險金
給付標準者，本公司給付「喪失工作能力保險金」，其金額為該被保險人「月
平均投保薪資」的四十倍。
本公司辦理上述各項保險給付時，如被保險人已因同一事故獲得勞工保險條例或其他
法令規定之賠償金額，其金額應從上述各項保險金中扣除之。
被保險人獲得「殘廢保險金」後倘無法繼續從事工作者，或被保險人獲得「喪失工作
能力保險金」者，該被保險人之保險效力即自動終止。
第四條 【保險責任的開始】
本公司對本契約應負的責任，自本公司同意承保簽發保險單而要保人交付第一期保險
費開始，但要保人在本公司同意承保而尚未簽發保險單前先交付保險費而發生應予賠
償或給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。
第五條 【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險
範圍、保險期間、保險金額及本公司服務電話。
第六條 【保險費的計算】
本契約之年繳保險費係以「職業災害保險投保薪資」按「勞工保險投保薪資」之額度
為基準予以分段計算如下：
一、 「職業災害保險投保薪資」凡超出「勞工保險投保薪資」額度之部分，其保險
費按每千元投保薪資之平均費率為新台幣 元計算。
二、 「職業災害保險投保薪資」相當於「勞工保險投保薪資」額度之部分，其保險
費按每千元投保薪資之平均費率為新台幣 元計算。
第七條 【第二期以後分期保險費的交付與寬限期間】
第二期以後的分期保險費，應照本保險單所載交付方法及日期向本公司所在地或指定
地點交付，如本公司派員前往收取時，得向該收費員交付並索取憑証妥為保存。
第二期以後分期保險費到期未交付時，半年繳者，自催告到達之翌日起三十日內為寬
限期間；月繳或季繳者，則自保險單所載交付日期之翌日起三十日內為寬限期間，逾
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寬限期間仍未交付者，契約自寬限期間終了之翌日起停止效力。
在寬限期間內發生保險事故時，本公司仍負保險責任，但應由給付保險金內扣除本契
約該被保險人欠繳保險費。
第八條 【被保險人的資格及限制】
員工參加保險時，必須在職從事正常工作。員工因故於本契約生效日未能正常工作時
，得自恢復正常工作之日起三十日內參加本保險。逾三十日申請參加者，須提供健康
證明文件並經本公司同意後始得參加。
每位被保險人每月之「職業災害保險投保薪資」最高承保限額定為 (50萬元) ，倘投
保薪資超過該限額者，其超過之部份須經本公司正式通知承保後方能生效。
第九條 【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故
意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，
本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的
事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。
第十條 【被保險人的異動及被保險人資格的喪失】
要保人因所屬員工異動而申請加保時，應以書面通知本公司，該員工自正式報到並從
事正常工作之翌日零時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效
。
要保人因所屬員工離職、退休或其他原因停止正常工作而退保時，應以書面通知本公
司，該員工之被保險人資格自最後正常工作之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後
，則自該退保日零時起喪失，其保險效力終止。
第十一條 【契約的終止】
本契約在被保險人數少於 ( 5 ) 人，或少於有參加資格員工的百分之 ( × ) 時
，本公司得終止本契約，並按日數比例退還未滿期之保險費。
保險契約之效力自通知之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍負給付
保險金之責任。
第十二條 【危險變更的通知義務】
要保人或被保險人由於工作場所、設備、業務種類或其他變更，致危險有顯著增加時
，要保人應於兩週內通知本公司，要保人怠於通知時，對本公司因此所受之損失，應
負賠償責任。
本公司接到前項通知後一個月內，得根據危險增加的程度，要求增加保險費或將本契
約終止。
危險顯著減少時，要保人或被保險人得請求本公司重新核定保費。
第十三條 【資料的提供】
要保人應保存每位被保險員工之個別資料，詳錄該員工之姓名、性別、年齡、出生日
期、保險終止日期、勞工保險投保薪資、職業災害保險投保薪資，以及其他與本契約
有關之一切資料。
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要保人應依本公司的要求，提供前項資料。
第十四條 【保險事故的通知】
要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內，以書面通知本公司，並於通
知後檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付
。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
第十五條 【失蹤處理】
被保險人在本契約有效期間內因第三條所約定的保險事故失蹤，於戶籍資料所載失蹤
之日起滿一年仍未尋獲，或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能
因本契約所約定之保險事故而死亡者，本公司按第三條約定先行給付身故保險金。但
日後發現被保險人生還時，受益人應將該筆已領之身故保險金於一個月內歸還本公司
。
第十六條 【保險金的申領】
受益人應檢具下列文件向本公司申領保險金。
一. 保險金申請書。
二. 職業災害認定證明文件。
三. 勞工保險給付證明文件。
四. 申領「身故保險金」者，檢具被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。
五. 申領「醫療中不能工作的補償保險金」或「喪失工作能力保險金」者，檢具喪失
原有工作能力證明文件。
六. 申領「殘廢保險金者」，檢具勞工保險殘廢診斷書。
七. 受益人的身分證明。
第十七條 【投保薪資變動的處理】
被保險人因薪資變動，致「職業災害保險投保薪資」變動時，要保人應於一個月內以
書面通知本公司，本公司以薪資變動日為準，與要保人就其保險費差額補交或返還；
要保人於一個月後以書面通知者，本公司以知情日為準，與要保人就其保險費差額補
交或返還。
要保人怠於通知者，被保險人發生保險理賠事故時，若被保險人變動後的投保薪資高
於原投保薪資，本公司按原投保薪資給付各項保險金；若被保險人變動後的投保薪資
低於原投保薪資，本公司按變動後的投保薪資給付各項保險金，
並自知情日起按日數比例退還未滿期之保險費。
第十八條 【除外責任】
被保險人所致之職業災害為下列情形之一者，本公司不負給付保險金的責任。
一、 要保人之故意行為所導致者。
二、 因被保險人、受益人之故意行為所導致者，本公司對該被保險人不負給付保險
金的責任，但其他受害之被保險人，本公司仍負給付保險金的責任。
第十九條 【法令修訂】
當「勞動基準法」或「勞工保險條例」修正而影響本契約的保險範圍時，本公司得經
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雙方同意，依照新修訂的「勞動基準法」或「勞工保險條例」之規定，修正本契約的
保險內容，並調整本契約的保險費。
第二十條 【受益人的變更】
身故保險金受益人為被保險人之家屬。其家屬受領保險金之順位如下：
一、 配偶及子女。
二、 父母。
三、 祖父母。
四、 孫子女。
五、 兄弟、姐妹。
醫療中不能工作的補償保險金、殘廢保險金、喪失工作能力保險金的受益人為被保險
人本人，本公司不受理其指定或變更。
本公司為給付各項保險金時，應以受益人直接申領為限。
第二十一條 【契約的續保】
要保人得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，續保之始期以原契約屆滿日的
翌日為準。
本公司受理前項契約續保時，得按續保當時要保人之危險性質重新釐定費率。
第二十二條 【經驗分紅】
本契約之經驗分紅計算公式，詳如附件。
第二十三條 【契約的無效】
本契約訂立時，僅要保人已知保險事故發生者，契約無效，本公司不退還所收受之保
險費。
第二十四條 【變更住所】
要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本契約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達
要保人。
第二十五條 【時效】
本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第二十六條 【批註】
本契約內容的變更或記載事項的增刪，非經要保人與本公司雙方書面同意，且批註於
保險單者，不生效力。
第二十七條 【管轄法院】
本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中
華民國境外時，則以台灣台北地方法院為管轄法院。
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附件
經驗退費計算公式
一、經驗退費計算公式
ER
t
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t
×（
GP
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－
E
t
×
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ER
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＞
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ER
t
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t
保單年度末保險單經驗退費之金額。
K
t
：（
0
％）。要保單位的第
t
保單年度盈餘分配比例。
GP
t
：本公司因承保要保單位，在第
t
保單年度內實收之總保險費。
CL
t
：本公司因承保要保單位，在第
t
保單年度內發生之理賠金額。
FC
t
：本公司因承保要保單位，在第
t-1
保單年度末所留下之虧損。虧損是指當
GP
t-1
－
E
t-1
×
GP
t-
1
－
CL
t-1
－
FC
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－
NCL
t-1
＋
NCL
t-2
＜
0
；該差額的正值為其虧損金額。
E
t
： （
0
％）。本公司因承保要保單位，在第
t
保單年度內的行政營業管理費用；以
GP
t
的百分比表示之。
NCL
t
：本公司因承保要保單位，在第
t
保單年度末之賠款準備金金額。
二、於每一保險年度末計算經驗退費後，如其金額為正值時，將採 *******
方式退費；如其金額為負值時，其虧損將抵沖續年度之經驗退費。
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