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大都會國際人壽保險股份有限公司
(以下簡稱本公司)
大都會國際人壽學生團體傷害保險
主要給付項目：1.意外傷害身故或喪葬費用保險金、2.意外傷害殘廢保險金、
3.意外傷害醫療保險金（選擇附加）
中華民國 87 年 12 月 18 日
87 大精字第 162 號函備查
中華民國89年11月30日
89大法字第071號函報財政部備查修正
中華民國90年9月6日
90 大法字第 039 號函報財政部備查修正
中華民國 92 年 1 月 3 日
92 大法字第 002 號函報財政部備查修正
中華民國 92 年 1 月 27 日
台財保字第 0920700286 號函核准修正
中華民國 92 年 6 月 11 日
台財保字第 0920017096 號函核准
中華民國 92 年 12 月 19 日
92 大法遵字第 042 號函報財政部備查修正
中華民國 96 年 8 月 31 日
依 95 年 9 月 1 日金管保二字第 0950252225B 號令修正
第一條 【保險契約的構成】
本保險單條款、附著之要保書、被保險人名冊、批註及其他約定書，均為本保險契約
（以下簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作
有利於被保險人的解釋為原則。
第二條 【名詞定義】
本契約所用之名詞，其定義如下：
「要保人」，係指被保險人或被保險人之法定代理人。
「投保單位」：係指接受要保人委託代為投保本保險之學校。
「被保險人」：係指本契約所附被保險人名冊內所載之學生。被保險人參加本保險時必須
為在學校就學之學生。
「學校」：係指具有五人以上學生之：
一、政府立案之公私立幼稚園、托兒所。
二、政府立案之公私立國民小學、國民中學、高級中學、大專院校、研究所。但各級軍事
院校不包括在內。
三、經政府許可登記之補習學校、補習班。
「團體」：是指學校。
「醫師」：係指領有醫師證書與執業執照，合法執業者。
「醫院」：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人
◎本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算
原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡
平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，
審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由
本公司及負責人依法負責。
◎投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求
之保險商品。
◎保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加
閱讀了解。
◎本公司資訊公開說明文件已登載於網站上
(www.metlife.com.tw)，並於本公司提供電腦設備供公開
查閱下載。
◎免費申訴專線為
0800-213-269
GSAD-2
醫院。
「住院」：係指被保險人因傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手
續並確實在醫院接受診療者。
第三條 【保險期間之始日與終日】
本契約的保險期間，以本契約保險單上所載日時為準。
第四條 【保險證或保險手冊】
本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊，載明被保險人姓名、保單號碼、保險範
圍、保險期間、保險金額及本公司服務電話。
第五條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死
亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
第六條 【身故保險金或喪葬費用保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之
日起一百八十日以內致成死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。但超
過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係
者，不在此限。
訂立本契約時，以未滿十四足歲之未成年人，或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人，
其身故保險金均變更為喪葬費用保險金。
以未滿十四足歲之未成年人，或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人，於民國九十年七
月十一日(含)以後所投保之喪葬費用保險金總和(不限本公司)，不得超過主管機關所訂
定之喪葬費用額度上限，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過
部分之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家(含)以上公司投保，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過
前項所定之限額者，本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時
間先後，依約給付喪葬費用保險金至主管機關所訂定之喪葬費用額度上限為止。如有二
家以上公司之保險契約要保時間相同或無法確定其要保時間之先後者，各該公司應依其
喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責
任。
前兩項所稱主管機關所訂定之喪葬費用額度上限如下：
一、民國九十二年一月一日起為新臺幣二百萬元整。
二、民國九十二年十月一日起要保之簡易人壽保險契約其喪葬費用保險金額應合併計
算。
被保險人於本契約有效期間內，非因第一項原因身故致該被保險人部分之契約終止者，
本公司將按日數比例返還其未滿期保險費予要保人。
第七條 【殘廢保險金的給付】
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被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之
日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按
該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之
殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘
廢保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付
一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可
領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以
前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。
前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於本次意外傷害事故殘廢所
致，得請領之金額者，不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時，本公司累計給付
金額最高以保險金額為限。
第八條 【傷害醫療保險附加條款】
傷害醫療保險金的給付得經本公司及投保單位的同意，以附加條款方式附加於本契約。
第九條 【保險給付的限制】
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符合本契約第六
條及第七條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。
前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負
給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時，受益人得依第六
條及第七條之約定分別申領保險金，不適用第一項之約定。
第十條 【保險費的計算】
本契約的保險費總額以平均保險費率乘保險金額總額計算；但在本契約有效期間內因保
險金額總額的增減而致保險費總額有增減時，投保單位與本公司應就其差額補交或返
還。
前項所稱「平均保險費率」是按訂定本契約或續保時，依投保單位之危險程度及每一被
保險人的危險程度及保險金額所算出的保險費總和除以全體被保險人保險金額總和計
算。
第十一條 【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】
分期繳納的第二期以後的分期保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所
在地或指定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期
以後分期保險費到期未交付時，半年繳者，自催告到達之翌日起三十日內為寬限期
間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期
間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能
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依此項約定受領保險費時，應催告投保單位交付保險費，自催告到達翌日起三十日內
為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發
生保險事故時，本公司仍負保險責任。但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠
繳保險費。
第十二條 【告知義務與本契約的解除】
要保人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故
意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，
本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的
事實時，不在此限。
被保險人於要保人申請投保或加保時，對於本公司的要保書書面詢問的告知事項應據
實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於
危險的估計者，本公司得解除該被保險人部分之保險契約效力，其保險事故發生後亦
同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前二項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅。
第十三條 【被保險人的異動】
投保單位因所屬學生異動而申請加保時，應以書面通知本公司，自通知到達之翌日零
時起開始生效，如通知起保日期在後，則自該起保日零時起生效。
投保單位因所屬學生退學、休學、轉學或其他原因而退保時，應以書面通知本公
司，被保險人資格自通知到達之翌日零時起喪失，如通知退保日期在後，則自該退
保日零時起喪失，其保險效力終止。
第十四條 【契約的終止】
本契約在被保險人數少於（ ）人，或少於有參加保險資格成員人數的百分之
（ ）時，本公司得終止本契約，並按日數比例返還未滿期之保險費。
保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止。終止前發生保險事故時，本公司仍
負給付保險金的責任。
第十五條 【職業或職務變更的通知義務】
被保險人變更其職業或職務時，投保單位或被保險人應即時以書面通知本公司。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性減低且影響平均費率計
算時，本公司於接到通知後，應自職業或職務變更之日起按差額比率退還未滿期保險
費。
被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加且影響平均費率計
算時，本公司於接到通知後，自職業或職務變更之日起，按其差額比率增收未滿期保
險費。但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者，本公司
於接到通知後得終止契約，並按日計算退還未滿期保險費。
第十六條 【被保險人的更約權】
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本公司因第十四條、第十五條的原因終止本契約或被保險人參加本契約滿六個月後喪
失本契約被保險人資格時，被保險人得於本契約終止或喪失被保險人資格之日起三十
日內不具任何健康證明文件，向本公司投保不高於本契約內該被保險人之保險金額的
個人傷害保險契約，本公司按該被保險人更約當時之職業等級承保，但被保險人的職
業類別在本公司拒保範圍內者，本公司得不予承保。
第十七條【資料的提供】
投保單位應保存每位被保險人的個別資料，詳錄該被保險人的姓名、性別、年齡、出生日
期、身份證明編號、保險終止日期、以及其它與本契約有關的資料。
投保單位應依本公司的要求，提供前項資料。
第十八條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
被保險人於本契約有效期間內遭遇第五條約定的意外傷害事故時，投保單位、要保人、
被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程
度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約
定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
第十九條【失蹤處理】
被保險人在本契約有效期間內因第五條所約定的意外傷害事故失蹤，於戶籍資料所載失
蹤之日起滿一年仍未尋獲，或投保單位、要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保
險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者，本公司按第六條約定先行給付身
故保險金或喪葬費用保險金，但日後發現被保險人生還時，受益人應將該筆已領之身故
保險金或喪葬費用保險金歸還本公司，其間有應繳而未繳之保險費者，於要保人一次清
償後，該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效，本公司如有應行給付其他保險金
情事者，仍依約給付。
第二十條【身故保險金或喪葬費用保險金的申領】
受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時應檢具下列文件：
一．保險金申請書。
二．相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文
件。
三．被保險人除戶戶籍謄本。
四．受益人的身分證明。
第二十一條【殘廢保險金的申領】
受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件：
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一、保險金申請書。
二、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第二十二條【除外責任（原因）】
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標
準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此
限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此
限。
前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害或殘廢時，本公司仍給
付保險金。
第二十三條【不保事項】
被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢或傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給
付保險金的責任，
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的
競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第二十四條【契約的無效】
本契約訂立時，僅要保人知保險事故已發生者，契約無效。本公司不退還所收受之保險
費。
第二十五條【受益人的指定與變更】
殘廢保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
身故保險金或喪葬費用保險金受益人的指定及變更，以被保險人的家屬或其法定繼承人
為限。受益人之指定及變更，要保人得依下列約定辦理:
一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知本公司
者，不得對抗本公司。
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前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時，本公司應
即予批註或發給批註書。
本公司為給付各項保險金時，應以受益人直接申領為限。
第二十六條【受益人之受益權】
受益人故意傷害被保險人者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其保險金額作為
被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失受益權之受益人原應得之部份，按其他受益人
原約定比例分歸其他受益人。
第二十七條【契約的續保】
投保單位依要保人委託得在保險期間屆滿日的兩週前通知本公司續保，經雙方議定續保
條件後，續保的始期以原契約屆滿日的翌日零時為準。
第二十八條【經驗分紅】
本契約之經驗分紅計算公式，詳如附件。
第二十九條【住所變更】
投保單位的住所有變更時，應即以書面通知本公司。
投保單位不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本契約所載投保單位之最後住所發
送之。
第三十條【時效】
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第三十一條【批註】
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第二十五條規定者外，應經投保單位依要保
人委託後的書面申請及本公司的同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
第三十二條【管轄法院】
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中
華民國境外時，以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四
十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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附表 殘廢程度與保險金給付表
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付比例
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能
從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密
照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事
任何工作，日常生活需人扶助者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能
從事任何工作，且日常生活尚能自理者。
3 80%
１
神
經
神經障害
（註１）
1-1-4
中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇
能從事輕便工作者。
7 40%
2-1-1
雙目均失明者。
1 100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5 60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7 40%
2-1-4
一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者。
4 70%
2-1-5
一目失明，他目視力減退至 0.1 以下者。
6 50%
２
眼
視力障害
（註２）
2-1-6
一目失明者。
7 40%
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝
以上者。
5 60%
３
耳
聽覺障害
（註３）
3-1-2
兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者。 7 40%
４
鼻
缺損及機
能障害
（註４）
4-1-1
鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。 1 100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障
害者。
5 60%
５
口
咀嚼吞嚥
及言語機
能障害
（註５）
5-1-3 咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯
著障害者。
7 40%
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從
事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密
照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從
事任何工作，且日常生活需人扶助。
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從
事任何工作，但日常生活尚可自理者。
3 80%
６
胸
腹
部
臟
器
胸腹部臟
器機能障
害
（註６）
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從
事輕便工作者。
7 40%
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臟器切除
6-2-1
大部分切除主要臟器者。 9 20%
膀胱
機能障害
6-3-1
膀胱機能永久完全喪失者。
3 80%
７
軀
幹
脊柱運動
障害
（註７）
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。 1 100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上
缺失者。
5 60%
上肢缺損
障害
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6 50%
8-2-1
雙手十指均缺失者。 3 80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。 7 40%
8-2-3
一手五指均缺失者。 7 40%
8-2-4
一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺
失者。
7 40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。 8 30%
8-2-6
一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以
上缺失者。
8 30%
8-2-7
一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。
9 20%
手指缺損
障害
（註８）
8-2-8
一手拇指、一手食指或一手拇指及食指以
外之任何手指共有二指缺失者。
11 5%
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2 90%
8-3-2
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永
久喪失機能者。
3 80%
8-3-3
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永
久喪失機能者。
6 50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。 6 50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久
喪失機能者。
7 40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久
喪失機能者。
8 30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動
障害者。
4 70%
8-3-8
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永
久遺存顯著運動障害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永
久遺存顯著運動障害者。
7 40%
８
上
肢
上肢機能
障害
（註９）
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障
害者。
7 40%
GSAD-10
8-3-11
一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久
遺存顯著運動障害者。
8 30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害
者。
6 50%
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害
者。
9 20%
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。 5 60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-4
一手拇指、食指及其他任何手指，共有四
指永久喪失機能者。
8 30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機能者。 11 5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久
完全喪失者。
9 20%
手指機能
障害
（註 10）
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指
以上永久喪失機能者。
10 10%
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。 1 100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節以
上缺失者。
5 60%
下肢缺損
障害
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。 6 50%
縮短障害
（註 11）
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者。
7 40%
9-3-1
雙足十趾均缺失者。 5 60%
足趾缺損
障害
（註 12）
9-3-2
一足五趾均缺失者。 7
40%
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者
。
2 90%
9-4-2
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節
永久喪失機能者。
3 80%
9-4-3
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節
永久喪失機能者。
6 50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。
6 50%
9-4-5
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永
久喪失機能者。
7 40%
9-4-6
一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永
久喪失機能者。
8 30%
９
下
肢
下肢機能
障害
（註 13）
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運
動障害者。
4 70%
GSAD-11
9-4-8
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節
永久遺存顯著運動障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節
永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動
障害者。
7 40%
9-4-11
一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永
久遺存顯著運動障害者。
8 30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動
障害者。
6 50%
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障
害者。
9 20%
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能者。 7 40%
足趾機能
障害
（註 14）
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。 9 20%
註 1：
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀
態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、
神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
（1）因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第 1 級。
（2）因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者：適用第 2
級。
（3）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作
者：適用第 3 級。
（4）上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起
居、步行、入浴等。
（5）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障
害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體
能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第 3 級。
（6）因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第 7 級。
（7）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢
查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結
果審定之。
（8）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級
定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害
同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終
GSAD-12
至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之
固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定
者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：
（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第 3 級。
（2）雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈
及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害
發現者亦不少，其審定標準如次：
（1）為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度平衡機能障害，終身不能從事任
何工作者：適用第 3 級。
（2）因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障
害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註 1-1 之原則，綜合其症狀選用合適
等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其
所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。
註 2：
2-1.「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者或依矯正後發
生不等像症，因而有影響顯著者，得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言，並包括眼球喪失、摘出或不能
辨明暗或僅能辨眼前手動者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，
不在此限。
註 3：
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時，應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2.聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行之，其平均聽力喪失率以分貝表示
之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定，準用神經障害所定等級，按其障害之程度審定
之。
註 4：
4-1.「鼻部缺損」，係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障
害」，係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治，或兩側嗅覺脫失者。
註 5：
GSAD-13
5-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎
關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥
障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：
（1）「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、吞嚥運
動，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。
（2）「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、
或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及
綴音機能障害等：
（1）「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之
四種語音機能中，有三種以上不能構音者。
（2）「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音
等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者。
A.雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用「言語機能遺
存顯著障害」所定等級。
註 6：
6-1.胸腹部臟器：
（1）胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
（2）腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
（3）泌尿器，包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
（4）生殖器，包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及
大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影
響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜
合審定其等級。
註 7：
7-1.脊柱運動障害：
GSAD-14
「永久遺存顯著運動障害」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及
左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
註 8：
8-1.「手指缺失」係指：
（1）在拇指者，係由指節間關節切斷者。
（2）其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合殘廢標準，接合後機能雖完全正
常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。
註 9：
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：
（1）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失機能者。
（2）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關節遺存顯著運動
障害，如下列情況者：
（1）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。
（2）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：
（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
（2）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（3）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定：
（1）以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時，採用主動運動
之運動範圍，如障害程度不明確時，則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
（2）經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
註 10：
10-1.「手指永久喪失機能」係指：
（1）在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（2）在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上
者。
（3）拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
註 11：
GSAD-15
11-1.下肢縮短之測定，自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度，與健側下肢比較測定其短
縮程度。
註 12：
12-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
註 13：
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況者：
（1）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。
（2）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢
之各該項規定。
註 14：
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者：
（1）第一趾末切斷二分之一以上者，或中足趾關節，或趾關節之運動可能範圍，喪失生理
運動範圍二分之一以上者。
（2）在第二趾，自末關節以上切斷者，或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分
之一上者。
（3）在第三、四、五各趾，係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直
者。
註 15：
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個
月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
GSAD-16
上、下肢關節名稱說明圖
髖關
中
手
指
節
關
節
第一趾關節
中足趾關節
末關節
GSAD-17
附件
經驗分紅計算公式
一、 經驗分紅計算公式
ER
t
＝K
t
×（GP
t
－E
t
×GP
t
－CL
t
－FC
t-1
－NCL
t
＋NCL
t-1
）且
ER
t
＞0
ER
t
： 第 t 保單年度末保險單經驗分紅之金額。
K
t
： （ ％）。要保單位的第 t 保單年度盈餘分配比例。
GP
t
： 本公司因承保要保單位，在第 t 保單年度內實收之總保險費。
CL
t
： 本公司因承保要保單位，在第 t 保單年度內發生之理賠金額。
FC
t
： 本公司因承保要保單位，在第 t-1 保單年度末所留下之虧損。虧損是指當GP
t-1
－E
t-1
×
GP
t-1
－CL
t-1
－FC
t-2
－NCL
t-1
＋NCL
t-2
＜0；該差額的正值為其虧損金額。
E
t
： （ ％）。本公司因承保要保單位，在第 t 保單年度內的行政營業管理費用；以GP
t
的
百分比表示之。
NCL
t
： 本公司因承保要保單位，在第 t 保單年度末之賠款準備金金額。
二、 於每一保險年度末計算經驗分紅後，如其金額為正值時，將採 方式分紅；
如其金額為負值時，其虧損將抵沖續年度之經驗分紅。
GSAD-18
傷害醫療保險給付(甲型)附加條款
第一條 【傷害醫療保險金的給付(甲型)-實支實付一般型】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費
用，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人
之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付一般型意外傷害
醫療保險金限額」。
第二條 【傷害醫療保險金的申領】
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
四、受益人之身分證明。
第三條 【傷害醫療保險金受益人的指定】
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理另行指定或變更。
第四條 【被保險人承保身分變更的處理】
被保險人於本契約有效期間內，享有全民健康保險被保險人身分者，得以書面通知本
公司將「傷害醫療保險給付(甲型)」轉換成「傷害醫療保險給付(乙型)」。本公司自
接到通知之日起，按其差額比率退還未滿期保險費。
被保險人未做前項通知而發生保險事故者，本公司按本附加條款第一條之約定，給付
保險金額。
GSAD-19
傷害醫療保險給付(乙型)附加條款
第一條 【傷害醫療保險金的給付(乙型)
型
-實支實付全民健保補助型】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費
用，超過全民健康保險給付部份，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療
者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付全民健保補助型
意外傷害醫療保險金限額」。
如被保險人之醫療費用未經全民健康保險給付分攤者，本公司按第一項及第二項約定
計算所得金額的百分之七十，給付「實支實付全民健保補助型傷害醫療保險金」。
第二條 【傷害醫療保險金的申領】
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
四、受益人之身分證明。
第三條 【傷害醫療保險金受益人的指定】
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理另行指定或變更。
第四條 【被保險人承保身分變更的處理】
被保險人於本契約有效期間內，喪失其全民健康保險被保險人身分者，得以書面通知
本公司將「傷害醫療保險給付(乙型)」轉換成「傷害醫療保險給付(甲型)」。本公司
自接到通知之日起，按其差額比率增收未滿期保險費。
被保險人未做前項通知而發生保險事故者，本公司按本附加條款第一條之約定，給付
保險金額。
GSAD-20
傷害醫療保險給付(丙型)附加條款
第一條 【傷害醫療保險金的給付(
丙型
)-日額型】
被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數乘保險單所
記載的「意外傷害每日住院給付金額」給付「傷害醫療保險金」。但超過一百八十日
繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不
在此限。
前項每次傷害給付日數不得超過九十日。
被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數
表，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘「意外傷害每日住院給付金額」的
二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給
付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付，如同時蒙受下列二項以上骨折
時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。
骨折部分 完全骨折日數
１鼻骨、眶骨〈含顴骨〉 14天
２掌骨、指骨 14天
３蹠骨、趾骨 14天
４下顎（齒槽醫療除外） 20天
５肋骨 20天
６鎖骨 28天
７橈骨或尺骨 28天
８膝蓋骨 28天
９肩胛骨 34天
１０椎骨（包括胸椎、腰椎及尾骨） 40天
１１骨盤（包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨）
40天
１２頭蓋骨 50天
１３臂骨 40天
１４橈骨與尺骨 40天
１５腕骨（一手或雙手） 40天
１６脛骨或腓骨 40天
１７踝骨（一足或雙足） 40天
１８股骨 50天
１９脛骨及腓骨 50天
２０大腿骨頸 60天
GSAD-21
第二條 【傷害醫療保險金的申領】
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
四、受益人之身分證明。
第三條 【傷害醫療保險金受益人的指定】
傷害醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理另行指定或變更。
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