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國泰人壽團體飛翔世代大專院校住院醫療擇優給付健康保險
附加條款
（住院醫療保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：0800-036-599）
備 查 文 號
中華民國 103 年 8 月 1 日國壽字第 103080001 號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體飛翔世代大專院校住院醫療擇優給付健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保
人之申請，經本公司同意後，附加於本公司國泰人壽團體飛翔世代大專院校學生保險(甲、乙型)（以下
簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部，本契約與本附加條款牴觸者，以本附加條款為準。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「醫院」：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
二、「住院」：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間
留院。
三、「癌症」：指一種疾病，該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或
白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸
類為惡性腫瘤或原位癌症(詳如附表一)者為限。
四、「原位癌症」：指前款分類標準中編號第二三０號至第二三四號所稱者。
五、「一般病房住院醫療保險金日額」、「加護病房住院醫療保險金日額」、「燒燙傷病房住院醫療保險金日
額」、「骨折未住院醫療保險金日額」、「癌症住院醫療保險金日額」、「每日住院經常費用保險金限額」、
「加護病房、燒燙傷病房、癌症住院每日住院經常費限額」、「門診手術保險金限額」、「一般住院手術
保險金限額」、「重大手術保險金限額」及「每次住院醫療費用保險金限額」：指要保人與本公司就各
該項保險金給付，所約定之金額。
前述就「每日住院經常費用保險金限額」及「加護病房、燒燙傷病房、癌症住院每日住院經常費限額」，
所約定之金額，應分別與下列日額相同：
(一)「每日住院經常費用保險金限額」：「一般病房住院醫療保險金日額」。
(二)「加護病房、燒燙傷病房、癌症住院每日住院經常費限額」：分別與「加護病房住院醫療保險金
日額」、「燒燙傷病房住院醫療保險金日額」及「癌症住院醫療保險金日額」相同。
六、「醫療費用未經全民健康保險給付時之保險金給付比例」：指要保人與本公司於醫療費用未經全民健
康保險給付時，就本公司給付之保險金占被保險人實際支付各項費用，所約定之比例(以 65%或 75%
為限)。
七、「被保險人同一次住院最高給付日數」、「被保險人同一次入住加護病房住院最高給付日數」、「被保險
人同一次入住燒燙傷病房住院最高給付日數」：指要保人與本公司就被保險人同一保單年度同一次住
院，所約定之最高給付日數，且該最高日數以一百八十日為限。
第三條 住院醫療保險金的給付
要保人與本公司應於要保當時約定選擇「日額給付型」或「日額給付型」與「實支實付型」擇優承保，
並按其約定之各項保險金額申請保險金。
若選擇「日額給付型」與「實支實付型」擇優，則被保險人於同一次住院得選擇按下列「日額給付型」
或「實支實付型」之一申請保險金。
一、日額給付型
（一）一般病房住院醫療保險金：
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而住院診療時，本公司按其實際
住院日數乘以「一般病房住院醫療保險金日額」給付「一般病房住院醫療保險金」。
（二）加護病房住院醫療保險金：
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而住院診療時，本公司按其實際
住進加護病房日數乘以「加護病房住院醫療保險金日額」給付「加護病房日額給付保險金」，
但同一次住院給付日數以「被保險人同一次入住加護病房住院最高給付日數」為限。
（三）燒燙傷病房住院醫療保險金：
被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故，因此蒙受燒燙傷之傷害，而於醫院燒燙傷
病房接受治療時，本公司按其實際住進燒燙傷病房日數乘以「燒燙傷病房住院醫療保險金日
額」給付「燒燙傷病房住院醫療保險金」，但同一次住院給付日數以「被保險人同一次入住燒
燙傷病房住院最高給付日數」為限。
（四）骨折未住院醫療保險金：
被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故，因此蒙受骨折未住院治療者，或已住院但
未達附表二所列骨折別所定日數，經檢附Ｘ光片證明者，本公司依該表所定日數為上限，就
其未住院部分乘以「骨折未住院醫療保險金日額」給付「骨折未住院醫療保險金」。
前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如
係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付，如同時蒙受附表二所列二項以上骨折時，僅給
付一項較高等級的骨折未住院醫療保險金。
（五）癌症住院醫療保險金：
被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內經醫院診斷確定罹患癌症，於醫院住院接受
癌症治療者，本公司按其實際住院日數乘以「癌症住院醫療保險金日額」給付「癌症住院醫
療保險金」。
被保險人因疾病或傷害於同一日內分別住進一般病房、加護病房、燒燙傷病房或因癌症住院治療者，
僅得就其中一項住院醫療保險金申請給付，且每次住院給付日數合計不得超過「被保險人同一次住
院最高給付日數」。
二、實支實付型
（一）每日住院經常費用保險金：
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而以全民健康保險之保險對象身
分住院診療時，本公司按該被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象
應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「每日住院經常費用保險金」，
但每日最高給付金額以「每日住院經常費用保險金限額」為限。
１.超等住院之病房費差額。
２.管灌飲食以外之膳食費。
３.特別護士以外之護理費。
被保險人每次住院給付日數合計不得超過「被保險人同一次住院最高給付日數」。
若該被保險人於住院期間曾住進加護病房、燒燙傷病房或因癌症住院治療者，其每日最高給
付金額於該次住院改以「加護病房、燒燙傷病房、癌症住院每日住院經常費限額」為限，且
每次住院給付日數合計不得超過「被保險人同一次入住加護病房住院最高給付日數」或「被
保險人同一次入住燒燙傷病房住院最高給付日數」。
（二）外科手術費用保險金：
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而以全民健康保險之保險對象身
分經醫院或診所診斷必須實施門診手術、一般住院手術或附表三所列重大手術項目之一且已
施行者，本公司按該被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行
負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「外科手術費用保險金」，但被保險人
同一次住院最高給付金額以「門診手術保險金限額」、「一般住院手術保險金限額」及「重大
手術保險金限額」為限。
１.手術技術費。
２.麻醉技術費。
（三）每次住院醫療費用保險金：
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故而以全民健康保險之保險對象身
分住院診療時，本公司按該被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象
應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，
但被保險人同一次住院最高給付金額以「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
１.醫師指示用藥。
２.血液（非緊急傷病必要之輸血）。
３.掛號費及證明文件。
４.來往醫院之救護車費。
５.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療
者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付各項費用之「醫療費用未
經全民健康保險給付時之保險金給付比例」給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第四條 住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院
再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付保
險金。
第五條 保險金給付之限制
被保險人申請住院醫療保險金選擇「實支實付型」者，其已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予
給付保險金。
第六條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院者，本公司不負給付第三條住院醫療保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院者，本公司不負給付第三條住院醫療保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，
且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二) 因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三) 醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20
小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭
仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎
兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第七條 住院醫療保險金的申領
受益人申請住院醫療保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明）。
三、醫療費用收據及醫療費用明細 (申請每日住院經常費用保險金或每次住院醫療費用保險金者檢附)。
四、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第八條 受益人
第三條住院醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
本公司給付住院醫療保險金時，應以受益人直接申領為限。
被保險人身故時，如本附加條款住院醫療保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為
該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附表一：國際疾病傷害及死因分類標準
國際分類號碼
分 類 項 目
１４０至１４９
唇、口腔及咽喉之惡性腫瘤
１５０至１５９
消化器及腹膜之惡性腫瘤
１６０至１６５
呼吸及胸內器官之惡性腫瘤
１７０至１７５
骨、結締組織、皮膚及乳房之惡性腫瘤
１７９至１８９
泌尿生殖器官之惡性腫瘤
１９０至１９９
其他及未明示位置之惡性腫瘤
２００至２０８
淋巴及造血組織之惡性腫瘤
２３０至２３４
原位癌
【註】本表係參考行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』。
附表二：骨折別給付日數表
骨折部分
完全骨折日數
１鼻骨、眶骨〈含顴骨〉
14天
２掌骨、指骨
14天
３蹠骨、趾骨
14天
４下顎（齒槽醫療除外）
20天
５肋骨
20天
６鎖骨
28天
７橈骨或尺骨
28天
８膝蓋骨
28天
９肩胛骨
34天
１０椎骨（包括胸椎、腰椎及尾骨）
40天
１１骨盤（包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨）
40天
１２頭蓋骨
50天
１３臂骨
40天
１４橈骨與尺骨
40天
１５腕骨（一手或雙手）
40天
１６脛骨或腓骨
40天
１７踝骨（一足或雙足）
40天
１８股骨
50天
１９脛骨及腓骨
50天
２０大腿骨頸
60天
附表三：重大手術名稱及部位表
一、頭部：開顱手術（穿顱術及穿刺術除外）。
二、眼部：摘除眼球手術者。
三、心臟：心臟手術者。
四、上肢：一上肢腕關節（含）以上施行截肢手術或鋼釘（板）固定者。
五、手指：含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者。
六、下肢：一下肢踝關節（含）以上施行截肢手術或鋼釘（板）固定者。
七、足趾：一足五趾自蹠趾關節（含）以上全部截除手術者。
八、生殖器官：生殖器官切除手術者。
九、植皮術：燙、灼傷嚴重，需施行植皮手術者。
十、腎摘除手術。
十一、肝臟手術者。
十二、膽囊切除者。
十三、胃部切除者。
十四、肺葉切除者。
十五、脾臟切除者。
十六、胰臟切除者。
十七、尿毒症洗腎手術者。
十八、結石症行體外震波碎石手術者。
十九、胸腔手術者。
二十、脊柱側彎矯正行鋼釘（板）固定手術者。
廿一、骨髓移植手術者。
廿二、顯微斷指再接手術者。
廿三、顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者。
廿四、腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者。
廿五、膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者。
廿六、人工髖關節置換手術者。
廿七、癌症手術者。
國泰人壽團體飛翔世代大專院校住院醫療擇優給付
健康保險附加條款費率表
本險僅銷售被保險人數五十人以上（含）之團體，費率由
契約雙方洽訂。
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