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國泰人壽團體遨遊世代門急診限額健康保險附加條款
（門(急)診醫療保險金）
（本附加條款需申請附加並經本公司同意後，始生效力）
（免費申訴電話：
0800-036-599
）
核 准 文 號
中華民國
108
年
12
月
31
日依
108
年
04
月
09
日金管保壽字第
10804904941
號函修正
備 查 文 號
中華民國104年7月6日國壽字第104070108號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽團體遨遊世代門急診限額健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經
本公司同意後，附加於本公司國泰人壽團體遨遊世代健康保險（甲、乙型）（以下簡稱本契約）。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「疾病」：指被保險人自本附加條款生效日起（如於本附加條款生效後加保之被保險人，則係指加
保之翌日起）以後所發生的疾病。
二、「傷害」：指被保險人於本附加條款有效期間內（如於本附加條款生效後加保之被保險人，則係指
加保之翌日起），遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
三、「意外傷害事故」：指非由疾病引起之外來突發事故。
四、「醫院」：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
五、「醫師」：指領有醫師證書及執業證書，合法執業者。
六、「門(急)診醫療保險金限額」：指要保人與本公司就該項保險金給付，所約定之金額。
第三條 門(急)診醫療保險金之給付
被保險人於本附加條款有效期間內（如於本附加條款生效後加保之被保險人，則係指加保之翌日起）因
疾病或傷害，而於醫院或診所接受門(急)診診療者，本公司按醫院或診所實際收取之門(急)診醫療費用
（包含診察、處方、醫藥、檢驗或Ｘ光檢查等之全部費用），給付「門(急)診醫療保險金」，但每次最
高給付金額以「門(急)診醫療保險金限額」為限。
第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第三條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分於醫院或診所接受門(急)診診療；或前往
不具有全民健康保險之醫院或診所接受門(急)診診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公
司依被保險人實際支付之各項費用之100％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第五條 保險金給付之限制
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
第六條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害接受門(急)診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故接受門(急)診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，
且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
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（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小
時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍
無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒
心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致
影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第七條 保險金的申領
受益人申領本附加條款各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書。）
三、「醫院」或「診所」所開立之醫療費用收據及醫療費用明細表。
四、受益人之身分證明文件。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
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第八條 受益人
本附加條款各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
本公司為給付各項保險金時，應以受益人直接申領為限。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分
保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
國泰人壽團體遨遊世代門急診限額健康保險附加條款
費率表
1.被保險人數5~9人
上限 上限
年齡區間 總保費 總保費 年齡區間 總保費 總保費
0~14
11,161 10,514
0~14
15,946 15,022
15~34
5,296 7,837
15~34
7,566 11,198
35~44
6,743 9,219
35~44
9,634 13,172
45~54
8,912 11,608
45~54
12,733 16,585
55~
15,755 17,463
55~
22,510 24,950
下限 下限
年齡區間 總保費 總保費 年齡區間 總保費 總保費
0~14
4,464 4,206
0~14
6,378 6,009
15~34
2,118 3,135
15~34
3,027 4,479
35~44
2,697 3,688
35~44
3,854 5,269
45~54
3,565 4,643
45~54
5,093 6,634
55~
6,302 6,985
55~
9,004 9,980
2.被保險人數10~49人
上限 上限
年齡區間 總保費 總保費 年齡區間 總保費 總保費
0~14
10,385 9,784
0~14
14,838 13,979
15~34
4,928 7,293
15~34
7,041 10,420
35~44
6,275 8,579
35~44
8,965 12,257
45~54
8,293 10,802
45~54
11,848 15,433
55~
14,661 16,250
55~
20,947 23,218
下限 下限
年齡區間 總保費 總保費 年齡區間 總保費 總保費
0~14
4,154 3,914
0~14
5,935 5,592
15~34
1,971 2,917
15~34
2,816 4,168
35~44
2,510 3,432
35~44
3,586 4,903
45~54
3,317 4,321
45~54
4,739 6,173
55~
5,864 6,500
55~
8,379 9,287
3.被保險人數50人以上(含)之團體：費率由契約雙方洽訂。
被保險人數50人以上(含)之團體：費率由契約雙方洽訂。
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
限額500元
限額1000元
限額500元
限額1000元
男性
女性
男性
女性
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