這是主約保險
這張保險可以單獨購買，也可以搭配其他附約保險一起購買。
這是定期險
通常繳費期間等於保障期間，假設選擇20年期，代表繳費20年保障20年，每年保費都不會變，20年到了就沒有保障；有些會保障到固定年齡，如繳費10年保障到65歲。
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南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 1 頁，共 32 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險（樣本）
住院日額保險金、門診手術醫療保險金、住院手術醫療保險金
門診醫療保險金、意外身故保險金或喪葬費用保險金
(本保險保險費折減機制所需計算健康指標分數資料，其資料傳輸方式請詳閱本公
司企業網站公告。)
(被保險人應定期傳輸本契約約定之相關數據，若未能定期傳輸，將可能影響「健
康指標分數」之計算及保險費折減之比例。)
（本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。）
本保險為「第二型糖尿病」之弱體保險，針對要保書之被保險人告知事項
其已告知部分，經本公司同意承保且未依本契約約定將該項疾病以書面
或其他約定方式批註者，本公司不主張保險法第 127 條之權利，
但保險費較一般相同保障商品為高，請審慎投保。
「門診手術醫療保險金」及「住院手術醫療保險金」之給付條件
與限制請詳條款第九條及第十條約定。
本保險健康險部分因費率計算考慮脫退率，故健康險部分無解約金
中 華 民 國 一 百 零 八 年 一 月 二 十 三 日
金管保壽字第 10804105450 號函核准
中 華 民 國 一 百 一 十 年 七 月 一 日
依中華民國 110 年 1 月 5 日金管保財字
第 1 0 9 0 4 9 5 1 3 9 1 號 令 修 正
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
第 一 條 保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構
成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於
被保險人的解釋為原則。
第 二 條 名詞定義
本契約各項名詞定義如下：
一、被保險人：
係指經醫師診斷確定罹患「第二型糖尿病」且經本公司同意承保者。
二、疾病：
係指被保險人自本契約生效日或復效日起所發生之疾病。
三、傷害：
係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
四、意外傷害事故：
係指非由疾病引起之外來突發事故。
五、醫師：
係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人或被保險人本人。
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六、專科醫師：
係指經醫師考試及格完成專科醫師訓練，並經中央衛生主管機關甄審合格，領有專科醫師
證書者，且非要保人或被保險人本人。
七、醫院：
係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
八、診所：
係指依照醫療法規定領有開業執照僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
九、住院：
係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院
接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五
條所稱之日間留院。
十、住院日數：
係指被保險人同一次住院之實際住院日數（含住院及出院當日），但如被保險人出院後，
又於同一日入院診療時，該日不得重覆計入住院日數。
十一、門診手術：
係指被保險人於醫院或診所門診期間內，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。
十二、住院手術：
係指被保險人於住院期間內，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。
十三、保險年齡：
係指按投保時被保險人以足歲計算之年齡，但未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，以
後每經過一個保險單年度加算一歲。
十四、資料傳輸方式：
係指被保險人透過本公司企業網站公告之傳輸方式，上傳本契約約定之相關數據供本公司
計算被保險人之「健康指標分數」（資料傳輸方式如有新增或異動，本公司將採簡訊、電
子郵件或其他方式通知被保險人，並於本公司企業網站公告之）。
十五、健康指標分數：
係指本公司依下列方式計算，並於第二十一保單週月日時累計下列兩目之分數總和：
(一)數據積分：
1.被保險人按下表約定傳輸糖化血色素(HbA1c)檢測報告，倘各糖化血色素檢測期間
有多筆傳輸紀錄，本公司以該檢測期間最高之對應分數計算。
期間
計算
次數
糖化血色素檢測期間 傳輸期間
第 1 次
契約生效日前九個月內
契約生效日起至第1保單週月日(不
含)前
第 2 次
契約生效日起至第3保單週月日
(不含)前
契約生效日起至第6保單週月日(不
含)前
第 3 次
第3保單週月日起至第6保單週月
日(不含)前
第3保單週月日起至第9保單週月日
(不含)前
第 4 次
第6保單週月日起至第9保單週月
日(不含)前
第6保單週月日起至第12保單週月
日(不含)前
第 5 次
第9保單週月日起至第12保單週月
日(不含)前
第9保單週月日起至第15保單週月
日(不含)前
第 6 次
第12保單週月日起至第15保單週
月日(不含)前
第12保單週月日起至第18保單週月
日(不含)前
第 7 次
第15保單週月日起至第18保單週
月日(不含)前
第15保單週月日起至第21保單週月
日(不含)前
例如：
第1次上傳：本契約生效日為108年01月01日，被保險人於108年01月31日(含)前上傳檢測日期介
於107年04月01日至107年12月31日(含)間之糖化血色素(HbA1c)檢測報告。
第2次及其後歷次上傳：本契約生效日為108年01月01日，被保險人於108年06月30日(含)前應上
傳檢測日期介於108年01月01日至108年03月31日(含)間之糖化血色素(HbA1c)檢測報告；於108
年09月30日(含)前應上傳檢測日期介於108年04月01日至108年06月30日(含)間之糖化血色素
(HbA1c)檢測報告，依此類推。
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2.上述傳輸之被保險人糖化血色素(HbA1c)檢測報告按下表之對應分數計算：
糖化血色素(HbA1c)之範圍 分數
糖化血色素 ＜ 7 +90
7 ≦糖化血色素＜ 8.5 +60
8.5≦糖化血色素 +30
無紀錄 +0
(二)行為積分：
本公司於本契約生效日起至第二十保單週月日(不含)前，每一保單週月日依被保險人
血糖值、飲食、運動紀錄頻率，按下表對應之分數計算：
每月記錄天數
分數
血糖值紀錄 飲食紀錄 運動紀錄
超過 15 天(含) +10 +10 +10
7 至 14 天(含) +5 +5 +5
1 至 6 天(含) +2 +2 +2
無紀錄 +0 +0 +0
十六、糖化血色素(HbA1c)檢測報告：
係指被保險人至醫院或診所檢驗並開立載明被保險人姓名、檢測日期、醫療單位名稱之糖
化血色素(HbA1c)檢測結果。
十七、保單週月日：
係指本契約生效日以後每月與生效日相當之日，若當月無相當日者，指該月之末日。
第 三 條 契約撤銷權
要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本
契約。
要保人依前項規定行使本契約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表
示到達翌日零時起生效，本契約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本契約撤銷
生效後所發生的保險事故，本公司不負保險責任。但契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視
為未撤銷，本公司仍應依本契約規定負保險責任。
第 四 條 保險責任的開始及交付保險費
本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保
時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保
險責任。
第 五 條 保險範圍
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而發生下列情形者，本公司依本契約
約定給付各項保險金：
一、因疾病或傷害接受住院診療。
二、因疾病或傷害經醫師診斷必須接受手術且已於醫院住院期間實際接受住院手術。
三、因疾病或傷害經醫師診斷必須接受手術且已於醫院或診所門診期間實際接受門診手術。
四、因疾病或傷害接受門診診療。
五、因第二條約定之傷害而死亡。
第 六 條 第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止
分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點
交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交
付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催
告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約
定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。
逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事
故時，本公司仍負保險責任。
第 七 條 本契約效力的恢復
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本契約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效。
要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的
危險保險費後之餘額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送
達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司
要求提供之可保證明者，本公司得退回該次復效之申請。
被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。
本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒
絕者，視為同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復
其效力。
要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償
第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
基於保戶服務，本公司於保險契約停止效力後至得申請復效之期限屆滿前三個月，將以書面、
電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一通知要保人有行使第一項申請復效之權利，並載明要保人
未於第一項約定期限屆滿前恢復保單效力者，契約效力將自第一項約定期限屆滿之日翌日上午
零時起終止，以提醒要保人注意。
本公司已依要保人最後留於本公司之前項聯絡資料發出通知，視為已完成前項之通知。
第一項約定期限屆滿時，本契約效力即行終止，本契約若累積達有保單價值準備金，而要保人
未變更契約內容時，本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金。
第 八 條 住院日額保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，因第五條之約定而住院診療時，本公司按其實際住院日數乘以
被保險人投保款別對應下表所列之金額給付「住院日額保險金」。
基本款 新臺幣二千元
進階款 新臺幣三千元
高階款 新臺幣四千元
第 九 條 門診手術醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，因第五條之約定於門診期間內接受附表一所載之手術治療時，
本公司按被保險人投保款別對應下表所列之金額給付「門診手術醫療保險金」。
基本款 新臺幣二千元
進階款 新臺幣三千元
高階款 新臺幣四千元
同一次手術中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術時，僅給付一次「門診手術醫療保
險金」。且被保險人於同一項手術中之同一治療位置，於同一保單年度內接受二次或以上之手
術治療（含住院手術、門診手術）時，本公司僅給付一次手術醫療保險金。
被保險人於不同手術位置接受兩項（含）以上手術治療時，其各項「門診手術醫療保險金」，
本公司分別給付之。
被保險人所接受之門診手術，若不在附表一所載項目時，但該次門診手術若屬全民健康保險醫
療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術
者，本公司仍按前三項約定給付「門診手術醫療保險金」。
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者，前項所列非附表一手術項
目之給付範圍亦將隨之變更或停止適用。
第 十 條 住院手術醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，因第五條之約定於住院期間內接受附表一所載之手術治療時，
本公司按被保險人投保款別對應下表所列之金額給付「住院手術醫療保險金」。
基本款 新臺幣一萬元
進階款 新臺幣一萬五千元
高階款 新臺幣二萬元
同一次手術中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術時，僅給付一次「住院手術醫療保
險金」。且被保險人於同一項手術中之同一治療位置，於同一保單年度內接受二次或以上之手
術治療（含住院手術、門診手術）時，本公司僅給付一次手術醫療保險金。
被保險人於不同手術位置接受兩項（含）以上手術治療時，其各項「住院手術醫療保險金」，
本公司分別給付之。
被保險人所接受之住院手術，若不在附表一所載項目時，本公司仍按前三項約定給付「住院手
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術醫療保險金」。但該次住院手術若為附表一所載項目以外之注射、穿刺、縫合、處置者，則
本公司不負給付本條保險金之責。
本契約終止時，倘被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須實施手術治
療，且已開始住院，縱已逾本契約有效期間，始實際進行住院手術治療者，本公司仍依本條之
約定給付「住院手術醫療保險金」。但於實際進行住院手術治療前曾出院者，本公司不負給付
保險金之責。
第十一條 門診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，因第五條之約定至醫院或診所接受醫師門診診療時，每次門診
本公司以新臺幣六百元給付「門診醫療保險金」，但每日門診次數最多以給付一次為限。
「門診醫療保險金」於每一保單年度最多以給付六次為限。
第十二條 住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於
同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不
予給付保險金。
第十三條 保險範圍的特別約定
被保險人於本契約有效期間內依第五條之約定而住院診療者，倘該次住院診療期間已超過本契
約有效期間，本公司依下列約定給付第八條「住院日額保險金」：
一、該次住院於本契約有效期間內已逾三百六十五日（含）者，於本契約有效期間屆滿後不再
給付第八條「住院日額保險金」。
二、該次住院於本契約有效期間內未達三百六十五日者，依第八條「住院日額保險金」之約定
給付至被保險人出院為止。但該次住院日數最高以三百六十五日計算之。
前項保險金之給付仍應受第十九條之限制。
第十四條 意外身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內身故者，本公司按被保險人投保款別對應下表所列之金額給付「意外身故保險
金」。但超過一百八十日身故者，受益人若能證明被保險人之身故與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。
基本款
新臺幣一百萬元
進階款
新臺幣一百五十萬元
高階款
新臺幣二百萬元
訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其「意外身故保險金」變更為喪葬費用
保險金。
前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保之喪葬費用保險金總和（不限本公司），
不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數，其超過部分本公司不負給
付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司投保數個保險契（附）
約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過所定之限額者，本公司於所承保之喪葬費用金額範
圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為
止，如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法確定其要保時間之先後者，各該保
險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比
例分擔其責任。
第十五條 第八條至第十條保險金的申領
受益人申領本契約第八條至第十條保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或
住院證明。）
四、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得
經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。但不因此延展本
公司依第二十九條約定應給付之期限。
第十六條 門診醫療保險金的申領
受益人申領「門診醫療保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
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三、醫療診斷書或醫療費用收據。
四、受益人的身分證明。
第十七條 意外身故保險金或喪葬費用保險金的申領
受益人申領「意外身故保險金」或喪葬費用保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十八條 保險費折減機制
本公司依第二條第十五款約定計算被保險人之「健康指標分數」後，對應附表二之保險費折減
比例，自本契約第三保單年度起給予保險費率折減，其後本契約各期續期保險費亦以前述保險
費折減比例計算保險費。
第十九條 保險金給付之限制
本公司給付第八條至第十一條之各項保險金，其累計最高總給付金額以被保險人投保款別對應
下表所列之金額為上限。
基本款 新臺幣三百萬元
進階款 新臺幣四百五十萬元
高階款 新臺幣六百萬元
第二十條 除外責任（一）
被保險人因下列原因致成死亡時，本公司不負給付第十四條「意外身故保險金」或喪葬費用保
險金的責任：
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
第二十一條 除外責任（二）
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而發生第五條第一款至第四款情形者，本公司不負給付
第八條至第十一條各項保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而發生第五條第一至四款情形者，本公司不負給付第八條至第十一條各項
保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
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1. 產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產
婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二
產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a. 在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性
者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a. 胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c. 骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影
確定者。
d. 骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆
腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a. 前置胎盤。
b. 子癲前症及子癇症。
c. 胎盤早期剝離。
d. 早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第二十二條 不保事項
被保險人從事下列活動，致成死亡時，除契約另有約定外，本公司不負給付第十四條「意外身
故保險金」或喪葬費用保險金的責任：
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表
演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第二十三條 契約的無效
本契約訂立時，僅要保人知第五條第一項第五款之保險事故已發生者，契約無效。本公司不退
還所收受之保險費。
第二十四條 告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏
不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，
其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。
前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自契約訂立後，
經過二年不行使而消滅。
第二十五條 契約的終止（一）
要保人得隨時終止本契約。
前項契約之終止，自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時，開始生效。
要保人依第一項約定終止本契約時，本公司應從當期已繳保險費(以本契約未扣除折扣之費率為
準)扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後，將其未滿期保險費退還要保人。
第二十六條 契約的終止（二）
本契約有下列情形之一者，其效力即行終止：
一、被保險人身故。
二、本公司依第十九條計算所累計之總給付金額達上限時。
三、被保險人於本契約保險年齡屆滿六十九歲之保單年度末。
本契約被保險人非因第二條約定的意外傷害事故而身故或因前項第二款原因終止時，本公司應
從當期已繳保險費(以本契約未扣除折扣之費率為準)扣除按日數比例計算已經過期間之保險費
後，將其未滿期保險費退還要保人。
第二十七條 欠繳保險費或未還款項的扣除
本公司給付各項保險金或退還已繳保險費時，如要保人有欠繳保險費，本公司得先抵銷上述欠
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繳保險費後給付其餘額。
第二十八條 投保年齡的計算及錯誤的處理
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請
投保時，應將被保險人出生年月日在要保書填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者或真實投保年齡較費率表所載最低
年齡為小者，本契約無效，其已繳保險費無息退還要保人。
二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費
與被保險人的真實年齡比例減少第八條至第十一條、第十四條之保險金額及第十九條之保
險金限額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者，要保人不得要求補
繳短繳的保險費。
前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息
按民法第二百零三條法定週年利率計算。
第二十九條 保險事故的通知與保險金的申請時間
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通
知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限
內為給付者，應按年利一分加計利息給付。
第三十條 失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤，於戶籍資料所載失蹤之日
起滿一年仍未尋獲，或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約
定之意外傷害事故而死亡者，本公司按第十四條約定先行給付「意外身故保險金」或喪葬費用
保險金，但日後發現被保險人生還時，要保人或受益人應將該筆已領之退還已繳保險費或「意
外身故保險金」或喪葬費用保險金歸還本公司，其間有應繳而未繳之保險費者，於要保人一次
清償後，本契約自原終止日繼續有效，本公司如有應行給付其他保險金情事者，仍依約給付。
第三十一條 受益人的指定及變更
本契約第八條至第十一條保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
除前項約定外，要保人得依下列規定指定或變更受益人，並應符合指定或變更當時法令之規定：
一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。
二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知本公司者，不
得對抗本公司。
前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書（要、被保險人為同一人時為申
請書或電子申請文件）送達本公司時，本公司應即予批註或發給批註書。
受益人同時或先於被保險人本人身故，除要保人已另行指定受益人外，以被保險人之法定繼承
人為本契約受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第三十二條 受益人受益權之喪失
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。
前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領「意外身故保險金」或喪葬費用保險
金時，其「意外身故保險金」或喪葬費用保險金作為被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失
受益權之受益人原應得之部份，按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。
第三十三條 不分紅保險單
本保險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。
第三十四條 變更住所
要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本契約所載要保人之最後住所發送之。
第三十五條 時效
由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
第三十六條 批註
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第三十一條另有規定者外，應經要保人與本公司雙
方書面或其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
第三十七條 管轄法院
因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國
境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十
七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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附表一：手術項目表（含特定眼部處置）
編號
手術項目
A、皮膚
1
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術－ 直徑小於 1
公分
2
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術－ 直徑 1～2
公分
3
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術－ 直徑超過 2
公分
4 皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平方公分
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加 10 平方公
分
6 臉、頸部植皮- 5 平方公分
7 臉、頸部植皮- 每增加 5 平方公分
8 手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分
9 手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5 平方公分
10 管形皮膚移植術
11 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術
12
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－ 小 小
於 2 公分
13
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－ 中 2
公分至 4 公分
14
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－ 大 4
公分至 10 公分
15 交指皮瓣移植術
16 多層皮膚移植－小於 25 平方公分
17 多層皮膚移植－25~100 平方公分
18 多層皮膚移植－每增加 100 平方公分
19 複合移植
20 Ｚ－形皮瓣
21 V-Y 形皮瓣
22 氬氣雷射治療
23 二氧化碳雷射手術
24 腋下汗腺切除術 二邊
25
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術－ 直徑小於 2
公分
26
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術－ 直徑 2-5 公
分
編號
手術項目
27
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術－ 直徑超過 5
公分
28 肌肉瓣或肌皮瓣
29 咽部皮瓣手術
30 唇部皮瓣手術
31 口腔粘膜皮瓣手術
32 交腳皮瓣移植術
33 交掌皮瓣移植術
34 交臂皮瓣移植術
35 顯微血管游離瓣手術 － 皮瓣移植
36 顯微血管游離瓣手術 － 肌肉移植
37 顯微血管游離瓣手術 － 骨移植
38 顯微血管游離瓣手術 － 腸系膜移植
39 顯微血管游離瓣手術 － 小腸移植
40 顯微血管游離瓣手術－ 游離筋膜瓣移植
41
顯微血管游離瓣手術－ 游離功能性肌瓣移
植
42 管型皮片整位術
43 微晶 & 一般磨皮術(5 公分以內)
44 微晶 & 一般磨皮術(5-10 公分)
45 微晶 & 一般磨皮術(超過 10 公分)
46 肌肉切片
47 局部皮瓣(1 公分以內)
48 局部皮瓣(1-2 公分)
49 局部皮瓣(2 公分以上)
50 手部 V-Y 型皮瓣手術
51 三角胸皮瓣
52 舌瓣
53 肌移位術
54 皮腱膜移位術
55 皮肌移位
56 腹股溝皮瓣移植術
57 大胸肌皮瓣
58 旋轉皮瓣移植術(手部以外)
59 移前皮瓣移植術
60 腫瘤組織檢查切片術,部位未明示
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編號
手術項目
61 舌再接手術
B、乳房
62 部份乳房切除術－ 單側
63 部份乳房切除術－ 雙側
64 單純乳房切除術－ 單側
65 單純乳房切除術－ 雙側
66 乳房腫瘤切除術－ 單側
67 乳房腫瘤切除術－ 雙側
68 術前定位下乳房腫瘤切除術，單側
69 乳癌根除術－ 單側
70 乳癌根除術－ 雙側
71 皮下乳房切除術
72 乳房腫瘤組織檢查切片術
C、筋骨
73 骨開窗術
74 骨或軟骨移植術
75
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含指骨、掌骨、蹠骨）
76
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨
盤）
77
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
(包括：頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋
骨、脊椎骨)
78
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛
骨或腓骨
79 矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
80 脊椎體矯正切骨術(一節)
81 脊椎體矯正切骨術，每多一節
82 骨片切取術
83 鼻骨骨折閉鎖復位術
84 脊椎肋骨突起切除術
85 鎖骨部份摘除術
86 鎖骨全部摘除術
87 鎖骨骨折開放復位術
88 鎖骨骨折固定術
89 肋骨骨折固定術（膠布固定法）
編號
手術項目
90 肋骨切除術
91 肋骨切除術 註：每增加一支加算。
92 肋骨部份切除術
93 胸壁無熱性膿瘍根治手術
94 四肢切斷術－ 大腿
95 四肢切斷術－ 小腿、上臂、前臂
96 四肢切斷術－ 腕、踝
97 四肢切斷術－ 指、趾
98 斷端成形術－ 大腿、小腿、上臂、前臂
99 斷端成形術－ 指、趾
100
股骨幹骨折開放性復位術
101
股骨頸骨折開放性復位術
102
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉血管骨移
植
103
脛骨骨折開放性復位術
104
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
105
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位
手術
106
膝蓋骨骨折開放性復位術
107
腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術
108
指、趾骨骨折開放性復位術
109
手、足骨摘除術
110
大腿骨骨折徒手復位術
111
脊椎骨、盆骨骨折徒手復位術
112
下腿骨、上臂骨骨折徒手復位術
113
前臂骨骨折徒手復位術
114
腕骨骨折徒手復位術
115
踝骨骨折徒手復位術
116
掌骨骨折徒手復位術
117
蹠骨骨折徒手復位術
118
指、趾骨骨折徒手復位術
119
膝蓋骨(髕骨)位置重整術
120
急性化膿性關節炎切開術－ 股關節
121
急性化膿性關節炎切開術－ 肩關節、肘關
節、腕關節、膝關節、踝關節
122
滑膜切除術或關節囊切除術－ 股關節
123
滑膜切除術或關節囊切除術－ 膝關節
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編號
手術項目
124
滑膜切除術或關節囊切除術－ 肩關節、肘
關節、腕關節或踝關節
125
滑膜切除術或關節囊切除術－ 指趾
126
指、趾關節固定術
127
肘關節截斷術
128
腕關節截斷術
129
膝關節截斷術
130
踝關節截斷術
131
指、趾關節截斷術
132
股關節脫位開放性復位術
133
肩關節脫位開放性復位術
134
肘關節脫位開放性復位術
135
膝關節脫位開放性復位術
136
腕關節脫位開放性復位術
137
踝關節脫位開放性復位術
138
腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術
139
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨折開
放性復位術
140
指、趾關節脫位開放性復位術
141
胸鎖關節脫位開放性復位術
142
肩鎖關節脫位開放性復位術
143
股關節脫位徒手復位術
144
肩關節脫位徒手復位術
145
肘關節脫位徒手復位術
146
膝關節脫位徒手復位術
147
腕關節脫位徒手復位術
148
踝關節脫位徒手復位術
149
指、趾關節脫位徒手復位術
150
徒手關節授動術
151
板機指手術
152
肌炎手術－腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
153
肌炎手術－其他部位
154
斜角肌切斷術
155
斜頸手術
156
頸部瘻管、頸部囊腫摘出術
157
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
158
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
編號
手術項目
159
腱、韌帶皮下切斷手術
160
肌腱修補術－ 單腱
161
肌腱修補術－ 每增加一條
162
指關節側韌帶切除術
163
Gillie 氏手術（瞼外翻手術）
164
顴骨，封閉性復位
165
顴骨, 開放性復位－ 簡單
166
顴骨, 開放性復位－ 複雜
167
顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
168
顎骨骨折開放手術－ 單一骨折
169
顎骨骨折開放手術－ 複雜骨折
170
下顎骨斷離術
171
下顎骨切除術 － 邊緣切除
172
下顎骨切除術 － 部份切除
173
下顎骨切除術 － 半切除
174
下顎骨脫位復位術
175
下顎骨骨折開放性復位（簡單）
176
上顎骨懸掛式鋼絲
177
上顎骨簡單開放性復位
178
上顎骨複雜開放性復位
179
眼眶底開放性復位術 － 矽板植入
180
眼眶底開放性復位術 － 自體植入
181
上下顎間鋼絲固定
182
顎關節強直解除術
183
頸部良性腫瘤切除，簡單
184
跟腱斷裂縫合術
185
臏骨韌帶斷裂縫合術
186
雙頭肌腱斷裂縫合術
187
四頭肌腱斷裂縫合術
188
肩旋轉袖破裂修補術－小破裂
189
肩旋轉袖破裂修補術－大破裂
190
臀大肌,肩三角肌纖維化(攣縮)鬆弛術
191
肩峰成形術
192
脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
193
臏骨半脫位外側放鬆術
194
臏骨軟骨軟化症造孔術
195
足踝韌帶修補術
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第 12 頁，共 32 頁
編號
手術項目
196
大腳趾外翻
197
大腳趾外翻（截骨術）
198
拇指基關節韌帶成形術
199
拇指基關節韌帶植入術
200
掌骨肌膜植入術
201
手部根蒂皮瓣移植術
202
根蒂皮瓣分離術
203
甲床與手指重建術
204
一般瘢痕攣縮鬆弛術
205
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
206
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
207
骨瘻抑制術
208
骨關節腫瘤摘除術
209
脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎體
210
脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一節椎體
211
骨盤半切斷術
212
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
213
上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術
214
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
215
下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除
216
斷指再接手術－ 一隻手指
217
斷指再接手術－ 二隻手指
218
斷指再接手術－ 三隻手指
219
斷指再接手術－ 四隻手指
220
斷指再接手術－ 五隻手指
221
斷肢再接手術
222
趾至指斷指再接手術，一指，包括趾切斷及
受植部位準備
223
脊椎骨折開放性復位術
224
骨盆骨折開放性復位術
225
全股關節置換術
226
全肩關節置換術
227
全膝關節置換術
228
全肘關節置換術
229
全腕關節置換術
230
全踝關節置換術
231
全指、趾關節置換術
編號
手術項目
232
部份關節置換術併整型術 － 只置換股骨
髁或脛骨高丘或半膝關節或只換髕骨
233
部份關節置換術併整型術 － 只置換髖臼
或股骨或半股關節或半肩關節
234
股關節整型術
235
肘關節整型術 註：不含關節置換手術的關
節整型術
236
肩關節整形術 註：不含關節置換手術的關
節整型術
237
腕關節整形術 註：不含關節置換手術的關
節整型術
238
踝關節整形術 註：不含關節置換手術的關
節整型術
239
膝關節整形術 註：不含關節置換手術的關
節整型術
240
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術 註：
不含關節置換手術的關節整型術
241
股關節固定術
242
肩關節固定術
243
膝關節固定術
244
肘關節固定術
245
腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
246
踝關節固定術
247
股關節截斷術
248
肩關節截斷術
249
顎關節授動術
250
十字韌帶重建術
251
十字韌帶修補術
252
十字韌帶修補術 註：每增加一條加
253
肌腱移植術－單腱
254
肌腱移植術－單腱 註：每增加一條加
255
肌腱轉移或移位
256
肌腱轉移或移位 註：每增加一條加
257
肌腱放長術
258
肌腱黏連分離術
259
肌腱或韌帶完全切斷修補
260
肌腱或韌帶不完全切斷修補
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第 13 頁，共 32 頁
編號
手術項目
261
肌腱或韌帶修補，囊內
262
肌腱切開或筋膜切開
263
人工關節移除－ 股、肩、膝
264
人工關節移除－ 腕、踝
265
人工關節移除－ 指、趾
266
人工全髖關節再置換
267
人工全膝關節再置換
268
髖關節切除成形術
269
惡性骨瘤廣泛切除(一次)
270
惡性骨瘤二次廣泛切除
271
良性骨瘤刮除術及骨移植
272
上肢廣泛性肩關節截除術
273
跟鍵斷裂重建術
274
臏骨韌帶斷裂重建術
275
膝內外側韌帶修補術
276
膝內外側韌帶重建術
277
踝前脛腓韌帶重建術
278
半月軟骨部分切除或修補術
279
復發性肩關節前脫臼,開放性復位及關節囊
成形術
280
拇指基關節置換術
281
區域筋膜切除術
282
島狀根帶蒂皮瓣移植
283
游離骨骼肌肉移植術
284
拇指重建手術
285
手指移位以重建手指
286
掌側板關節成形術
287
人工肌鍵植入術
288
遠端橈尺關節重建術
289
近關節肩岬骨骨折開放性復位術
290
髖臼骨折開放性復位術
291
骨骼外固定器裝置術
292
股骨頭壞死鑽洞手術
293
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨
折，開放性復位術
294
骨整形術－縮短
295
骨整形術－延長
編號
手術項目
296
橈骨頭切除術
297
關節鏡手術－關節鏡探查手術，併施行滑膜
切片，灌洗，清創
298
關節鏡手術－關節鏡下關節面磨平成形
術，打洞，游離體或骨軟骨碎片取出手術
299
骨內固定物拔除術 －骨盆，髖骨，肱骨，
股骨，尺骨，橈骨，脛骨
300
骨內固定物拔除術 －脊椎
301
骨內固定物拔除術 －其他部位
302
尾胝骨骨折及脫位徒手復位術
303
膝蓋骨切除術
304
龐氏杵狀足矯正術
305
貝克氏囊腫截除術
306
顏面骨移植術(外傷腫瘍摘除)
307
人工半髖關節再置換術
308
半肩關節成形術
309
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術(先天髖關
節脫臼)
310
肌腱固定術
311
肌肉修補術(四肢)
312
膝關節半月軟骨修補術
313
肌切開術
314
內視鏡腕道減壓術
315
脊椎骨全部切除術
316
舟狀骨骨折開放性復位術
D、呼吸器
317
鼻息肉切除術－ 孤立性
318
鼻息肉切除術－ 多發性
319
鼻甲電燒灼
320
粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
321
全部或部份鼻甲切除
322
上頷竇造口術
323
冷凍手術
324
鼻咽切片
325
上頷竇切開術，單側
326
上頷竇與篩竇切開術
327
竇瘻管修復術
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編號
手術項目
328
鼻內篩骨竇手術
329
多竇副鼻竇手術
330
全副鼻竇切除術
331
術後頰囊腫摘出術
332
淚囊鼻腔造瘻術
333
鼻粘連解除術
334
鼻中膈鼻道成形術－ 單側
335
鼻中膈鼻道成形術－ 雙側
336
鼻部軟組織切片
337
鼻中膈膿瘍或血腫引流
338
鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流
339
粘膜下鼻甲切除術(SMT)－ 單側
340
粘膜下鼻甲切除術(SMT)－ 雙側
341
鼻竇探查術
342
萎縮性鼻炎手術，單側
343
口腔鼻腔瘻管修補術
344
下鼻甲成型術
345
經鼻外篩竇切除術
346
鼻中膈穿孔縫合術
347
鼻中膈造形術
348
一般鼻甲黏膜切除術
349
鼻成形術
350
翼管神經切除術
351
鼻腫瘤切除並植皮
352
前額竇切除術
353
上頷骨切除術－ 部份
354
上頷骨切除術－ 全部
355
經軟顎鼻咽探查術
356
鼻內惡性腫瘤切除術
357
後鼻孔閉鎖症開放術
358
上頷篩竇骨蝶骨根本手術
359
腫瘤切除從額竇
360
腫瘤切除從上額竇
361
腫瘤切除從篩竇
362
鼻後孔成形術 － 經鼻
363
鼻後孔成形術 － 經口
364
Denker's 手術
編號
手術項目
365
鼻咽腫瘤切除術
366
副咽腫瘤-經下顎骨切開
367
Killian 手術 （額竇前壁切除術）
368
蝶竇手術
369
鼻與顎囊腫切除
370
經鼻鼻後孔閉塞修補
371
經鼻中膈鼻後孔閉塞修補
372
經上顎鼻後孔閉塞修補
373
顱顏合併手術
374
脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術
375
脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復位
術
376
鼻骨折開放性復位
377
經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏
378
內視鏡功能鼻竇手術－ 單側
379
內視鏡功能鼻竇手術－ 雙側
380
經外側前額竇及篩竇切除術
381
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣
重建術
382
前額竇骨成形術
383
前額竇骨成形術及脂肪填塞
384
前額竇開窗術
385
鼻鈕扣放置術
386
側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術
387
側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術
388
鼻雷射手術
389
黏膜下透熱法
390
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤
切除或剝去
391
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤
切除或剝去
392
聲帶內 Teflon 注射
393
喉成形術－單純性
394
喉成形術－複雜性
395
氣管永久造孔術
396
喉軟骨整形術－單純性
397
喉軟骨整形術－複雜性
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 15 頁，共 32 頁
編號
手術項目
398
喉切開術
399
全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
400
全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
401
全喉切除術同時併行氣管食道分路手術
402
水平式喉部份切除術
403
垂直式（側方或前方）喉部份切除術
404
杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術
405
經內視鏡做杓狀軟骨切除
406
聲帶上部份喉切除術
407
氣管膺復重建
408
喉膺復重建
409
喉咽切除術
410
機能性喉頭軟骨整形術－兩型性
411
懸壅顎咽成形術
412
環咽肌切開術
413
氣管造口整形術
414
甲狀舌骨囊腫切除
415
腮弓囊腫切除
416
喉部腫瘤雷射手術
417
胸壁切除術(小於 10 公分)
418
胸壁切除術(≧10 公分)
419
惡性腫瘤胸壁切除
420
開胸探查術
421
胸骨或肋骨骨折開放復位手術
422
經胸迷走神經切斷術
423
胸腺切除術
424
廣泛性胸腺切除
425
密閉式引流術
426
開放式引流術
427
簡單胸廓擴創術 <10 公分
428
複雜胸廓擴創術 ≧10 公分
429
探查式肺切開術
430
肺單元切除術
431
肺楔狀或部份切除術
432
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術－氣管
鏡
433
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術－開胸
編號
手術項目
術
434
氣管支氣管傷修補術
435
氣管支氣管再造術
436
胸壁切除術及肌肉移植術
437
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補
術
438
肺膜剝脫術
439
胸膜內( 外 )肺鬆解術（剝離術）
440
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術
441
一葉肺葉切除
442
二葉肺葉切除
443
肺全切除術
444
球填充術
445
空洞成形術
446
支氣管瘻管閉鎖術
447
肺合併臟器切除
448
肺袖式切除
449
重次開胸手術
450
門脈減壓術
451
支氣管鏡併做腫瘤切(摘)除
452
胸膜固定(黏合)術
453
肺膿瘍切開術
454
簡單凹凸胸矯正術 (<6 根)
455
複雜凹凸胸矯正術 (≧6 根)
456
支氣管內擴張術
457
氣管內腔置管術
458
胸腔鏡肺膜剝脫術
459
胸腔鏡肋膜黏合術
460
胸腔鏡全肺切除術
461
胸腔鏡肺葉切除術
462
胸腔鏡肺楔狀或部分切除術
E、循環器
463
探查性心包膜切開術
464
心包膜穿刺放液術
465
心包膜切除術
466
心臟縫補術
467
探查性開心術：包括移除異物
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第 16 頁，共 32 頁
編號
手術項目
468
人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法
469
人工 A.S.D. Rashkind 法
470
人工 A.S.D.血流進口阻斷法
471
心內腫瘤切除及繞道手術
472
經胸切開術裝置或置換永久性心內節律器
及心肌電極
473
插入或置換永久性節律器—單導線
474
插入或置換永久性節律器—多導線
475
經靜脈插入暫時性電極
476
瓣膜成形術
477
主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術
478
兩個瓣膜換置
479
三個瓣膜換置
480
心室動脈瘤之修補
481
A.S.D.修補
482
心內膜墊缺陷之修補手術
483
Valsalva-sinus 瘻管之修補手術
484
冠狀動脈繞道手術－ 一條血管
485
冠狀動脈繞道手術－ 二條血管
486
冠狀動脈繞道手術－ 三條血管
487
腔靜脈回流右心房異常之修補手術
488
室中隔缺損(VSD)修補手術
489
四合群症之修補(T.F)
490
二尖瓣擴張術
491
心內膜切片
492
心外膜切片
493
主動脈轉位症手術
494
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以上)
495
心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以下)
496
心臟植入
497
體外循環維生系統(ECMO)建立(第一次)
498
肺臟移稙 －單肺
499
肺臟移稙 －雙肺，連續性或同時性
500
四合群症之繞道手術
501
經皮穿腔心臟中膈肌切除術
502
胸腔鏡心包膜開窗術
503
心房切割隔間之不整脈手術
編號
手術項目
504
心室輔助裝置植入
505
動脈栓塞物切除術
506
經動脈導管之栓塞物切除術
507
靜脈血栓切除術
508
動脈內膜切除術
509
血管探查
510
血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈）
511
動靜脈之血管插管：Scribner 型
512
血管吻合術
513
動脈縫合
514
頸動脈之結紮
515
股靜脈結紮
516
下腹動脈結紮後分離（用於產後大出血或骨
盆出血）
517
長隱靜脈於隱－股交接處的結紮和分離
518
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
單側
519
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
雙側
520
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
單側
521
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
雙側
522
頸靜脈結紮
523
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)有或無
皮膚移植
524
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處的結紮和
分離
525
其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除
526
肺動脈栓塞切除術
527
頸 (肢體)動靜瘻管之切除移植及直接修
補，右繞道手術
528
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補
手術—升主動脈
529
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補
手術—主動脈弓
530
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 17 頁，共 32 頁
編號
手術項目
手術—降主動脈
531
肺動脈結紮
532
主動脈－肺動脈開窗之修補手術
533
主動脈狹窄之修補
534
頸動脈體瘤切除術
535
術後出血或栓塞探查術－頸部
536
術後出血或栓塞探查術－胸部
537
存開性動脈導管手術
538
末稍血管修補及吻合術
539
末稍血管修補及吻合術併血管移植
540
肺動脈瓣氣球擴張術
541
動靜脈造瘻術合併人工血管使用(兩處吻
合)
542
剝離性主動脈瘤斑氏術
543
內頸靜脈切開，永久導管放置術
F、造血與淋巴系統
544
脾臟切除術
545
脾臟修補術
546
部份脾切除術
547
自體脾再植
548
脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）
549
腹腔鏡脾切除術
550
淋巴腺活體切片
551
結核性淋巴腺炎瘻管切除－ 淺部
552
結核性淋巴腺炎瘻管切除－ 深部
553
淋巴囊腫去除術
554
良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公分)
555
良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧5 公分)
556
惡性縱膈腔腫瘤切除
557
縱膈膜切開術
558
由胸部穿過肋膜進入取出異物
559
橫膈摺疊術
560
經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
561
經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
562
外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
563
由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
564
由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
編號
手術項目
565
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或
引流
566
由頸部進入取出異物
567
由胸骨切開進入取出異物
568
由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補
569
胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術(<5cm)
570
胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術( ≧5cm)
571
腹腔鏡 Nissen 氏胃摺疊術
G、消化器
572
口腔或口咽腫瘤切除
573
蝦蟆腫切開術
574
蝦蟆腫切除術
575
舌部份／楔狀切除術
576
舌修補術
577
顎扁桃摘出術
578
舌扁桃切除術
579
咽扁桃切除術
580
冷凍扁桃腺手術
581
下頷腺切除術
582
口腔黏膜切片
583
口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺根除術
584
舌癌摘出術，包括淋巴節切除及頸部清除術
585
舌骨上區清除術
586
耳下腺腫瘤切除術
587
舌半切除術
588
舌全切除術
589
內上頷動脈結紮
590
腮腺切除術，全葉摘除
591
腮腺切除術，切除
592
口腔底部整體切除術
593
口腔複合性切除術
594
深頸部切開引流術
595
食道肌切開術
596
食道憩窒切除術
597
食道內腔置管術
598
食道胃底改道術
599
食道胃底吻合術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 18 頁，共 32 頁
編號
手術項目
600
食道胃改道術
601
逆行食道擴張術
602
食道、胃瘻管縫合術
603
食道切除術
604
食道切除再造術
605
食道切開術
606
食道瘤及囊腫切除術
607
食道再造術－以胃管重建
608
食道再造術－以大腸重建
609
食道再造術－以小腸重建
610
食道裂傷修補術
611
一般性食道癌摘除術（含淋巴節清掃）
612
複雜性食道癌摘除術（含淋巴節清掃）
613
食道靜脈瘤曲張結紮,經胸或經腹
614
食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端
胃血管去除 －經胸
615
食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端
胃血管去除 －經腹
616
胃食道內管留置（胃賁門癌或食道癌）
617
胸腔鏡食道瘤及囊腫切除術
618
胸腔鏡食道切除術
619
胸腔鏡或腹腔鏡食道肌肉切開術
620
胃切開術－ 探查性
621
胃切開術－ 異物移除
622
胃切開術－ 潰瘍縫合及止血
623
幽門肌肉切開術(Fredet-Ramstedt 型手
術）
624
胃潰瘍或腫瘤的局部切除
625
胃全部切除術
626
胃造瘻術及幽門成形術
627
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術－
無迷走神經切除
628
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術－無迷
走神經切除
629
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
Roux-en-Y 型－無迷走神經切除
630
次全或半胃切除術 －伴有迷走神經切除
編號
手術項目
631
迷走神經切斷術加幽門成形術
632
幽門成形術
633
胃十二指腸造口吻合術
634
胃空腸造口吻合術
635
胃小腸造口吻合術
636
胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷術）
637
胃造口術
638
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的縫
合）
639
胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合）
640
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經
切除
641
胃切除後因出血而再剖開
642
胃造口閉口
643
十二指腸造口術
644
十二指腸腫瘤切除
645
十二指腸憩室切除或內翻
646
十二指腸瘻管閉合
647
十二指腸阻塞
648
高度選擇性迷走神經切斷術
649
迷走神經切斷術
650
胃賁門及食道切除再造術
651
胃全部切除術併行脾或部份胰切除
652
全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
653
95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建
654
次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
655
胃空腸造口再修正
656
殘留胃竇切除術
657
胃隔間術
658
經十二指腸括約肌成形術
659
胃折疊術
660
胃固定術(胃扭結)
661
消化道華達壺腹切開術
662
抗胃食道逆流術
663
腹腔鏡胃隔間手術
664
腹腔鏡胃造瘻術
665
腹腔鏡胃亞全切除術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 19 頁，共 32 頁
編號
手術項目
666
腹腔鏡胃迷走神經切斷術合併引流術
667
腸粘連分離術
668
腸粘連分離術－併行腸減壓
669
腸粘連分離術－併有腸切除及吻合
670
腸外置術（Mikulicz 切除）
671
腸套疊之還原
672
腸套疊還原及腸切除和吻合
673
腸套疊還原及腸造口或結腸造口
674
良性腸病灶切除術
675
邁克氏憩室切除術
676
小腸切除術加吻合術
677
結腸部分切除術加吻合術
678
根治性半結腸切除術加吻合術，升結腸
679
降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術
680
降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋
巴節清掃
681
結腸全切或次全切除術
682
結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口
683
單純性結腸造口或腸造口矯正
684
複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸造口矯正
685
蹄形小腸或結腸造瘻管關閉
686
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及吻
合
687
腸造口術(包括結腸、空腸、永久性小腸)
688
小腸瘻管關閉術－ 小腸與皮膚
689
小腸瘻管關閉術－ 小腸與結腸（或與小腸）
690
小腸瘻管關閉術－ 其他器官或包括合併症
691
結腸瘻管關閉術 － 結腸與皮膚
692
結腸瘻管關閉術 － 胃與結腸(不包括胃切
除)
693
結腸瘻管關閉術 － 胃與結腸(包括胃切
除)
694
結腸瘻管關閉術 － 結腸與其他器官或合
併症
695
腸吻合術－小腸與小腸（十二指腸）吻合術
696
腸吻合術－ 迴腸與結腸吻合術，有間路法
697
腸吻合術－ 由小腸閉鎖或狹窄引起
編號
手術項目
698
小腸穿孔縫補術
699
腸系膜之縫合及修補
700
小腸瘜肉切除術
701
小腸折瘻術
702
管腸造口或管盲腸造口
703
迴腸結腸吻合處切開及重建術
704
迴腸尿液引流袋修正術
705
腸反逆流合術
706
腹腔鏡腸粘連剝離術
707
腹腔鏡空腸造瘻術
708
經腹腔鏡右側大腸切除術加吻合術
709
經腹腔鏡乙狀結腸切除術加吻合術
710
闌尾膿瘍之引流
711
闌尾切除術
712
闌尾瘻管關閉
713
腹腔鏡闌尾切除術
714
直腸周圍膿瘍之切開引流
715
直腸活體組織切片
716
直腸裂傷或損傷之修補
717
直腸固定術
718
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋巴腺切除
術)
719
Hartmann 氏直腸手術
720
經直腸大腸息肉切除術
721
直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合）
722
直腸脫出手術（腹部接近）
723
薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
724
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局
部切除
725
直腸狹窄整形術
726
復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術
727
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸
肛門吻合術
728
直腸膀胱瘻管切除術
729
直腸癌腹部會陰聯合切除術
730
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方
法行直腸肛門吻合術
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第 20 頁，共 32 頁
編號
手術項目
731
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方
法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術
732
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除方
法
733
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法
734
皮下瘻管切開術或切除術
735
複雜性皮下瘻管切開術或切除術
736
肛門括約肌切開術
737
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
738
隱窩切除術－ 單一
739
隱窩切除術－ 多數
740
外痔完全切除術
741
內外痔部份切除術
742
肛門乳突切除術－ 單一
743
肛門乳突切除術－ 多數
744
內外痔完全切除術
745
肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
746
外痔血栓切除
747
肛門狹窄整形術
748
肛門括約肌失禁整形術
749
APR 術後 Karlex 海棉除去術
750
結腸肛門止血術
751
內痔結紮
752
肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植
753
提肛肌折疊術
754
楔狀活體切片（剖腹探查術）
755
肝部分切除術
756
肝區域切除術－ 一區域
757
肝區域切除術－ 二區域
758
肝區域切除術－ 三區域
759
肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
760
縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）
761
縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
762
縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分）
763
肝動脈結紮
764
肝腸吻合
765
肝門靜脈分流術
編號
手術項目
766
Warren 氏分流術
767
右肝葉切除術
768
左肝葉切除術
769
擴大右肝葉切除術
770
擴大左肝葉切除術
771
切肝取石術
772
肝臟移植
773
肝穿刺手術
774
腹腔鏡肝臟囊腫去頂術
775
膽囊造瘻術
776
膽管截石術（經十二指腸）
777
膽囊切除術
778
總膽管空腸吻合術
779
膽囊消化管吻合術
780
總膽管全切除術
781
總膽管切開及Ｔ形管引流
782
總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流
783
膽管成形術
784
膽道組織檢查切片術
785
總膽管十二指腸吻合術
786
肝外膽管成形術
787
肝瘻管縫合術
788
腹腔鏡膽囊切除術
789
ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
790
腹腔鏡膽管截石術
791
胰臟膿瘍或胰炎引流術
792
胰組織檢查切片
793
胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
794
胰臟尾端部分切除術
795
胰臟體部分切除術
796
胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
797
胰臟體部分切除術-脾臟保留
798
胰瘻切除術
799
胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術
800
胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術
801
胰臟結石去除術
802
胰臟次全切除術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 21 頁，共 32 頁
編號
手術項目
803
胰臟全切除術
804
Whipple 氏胰、十二指腸切除術
805
Whipple 氏胰、十二指腸切除術 幽門保留
式
806
胰臟空腸吻合術
807
胰囊腫造袋術
808
腹壁膿瘍引流術
809
腹壁腫瘤切除術－ 良性
810
腹壁腫瘤切除術－ 惡性
811
腹壁疝氣修補術－ 併腸切除
812
腹壁疝氣修補術－ 無腸切除
813
腹壁疝氣修補術，嵌頓性 － 無腸切除
814
腹壁疝氣修補術，復發性 － 無腸切除
815
鼠蹊疝氣修補術－ 併腸切除
816
鼠蹊疝氣修補術－ 無腸切除
817
鼠蹊疝氣修補術，嵌頓性－ 無腸切除
818
鼠蹊疝氣修補術，復發性－ 無腸切除
819
股疝氣修補術－ 無腸切除
820
腰椎疝氣修補術
821
腹腔膿瘍灌洗
822
腹腔鏡疝氣修補術
823
腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎
824
膈下膿瘍引流術
825
骨盆腔膿瘍引流術－ 經腹
826
骨盆腔膿瘍引流術－ 經肛門
827
剖腹探查術
828
腹腔良性腫瘤切除術
829
後腹腔良性腫瘤切除術
830
腹腔內異物卻除術
831
後腹腔剖腹探查術
832
腹腔惡性腫瘤切除術
833
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘
除術
834
腹腔靜脈分流術
835
臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術
836
腹壁損傷修復術－ 簡單
837
腹壁損傷修復術－ 廣泛性
編號
手術項目
838
腹壁縫合裂開剜臟術，第二次縫合
H、尿、性器
839
腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
840
腎盂切開探查引流或切除
841
腎臟切片手術
842
腎切除術
843
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀胱袖口切
除術
844
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱袖口切除
術
845
腎部份切除術
846
腎囊切除術，單側
847
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局
部淋巴切除術
848
根治性腎切除術
849
根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術
850
腎袋狀成形術
851
腎臟固定術：固定式懸掛
852
腎臟造瘻術（手術）
853
腎內取石及腎盂取石術
854
腎鹿角石取石術
855
腎縫合術
856
腎盂成形術
857
腎盂造瘻術
858
經皮腎結石取石術
859
經 PCN 腎臟鏡術
860
腎臟移植
861
腹腔鏡腎切除術
862
腎血管肌脂肪瘤摘除術
863
萎縮性腎結石截除術
864
內視鏡腎盂切開術
865
腎穿刺手術
866
(後)腹腔鏡腎臟囊腫除頂術
867
(後)腹腔鏡腎臟輸尿管切除術
868
(後)腹腔鏡部分腎臟切除術
869
(後)腹腔鏡腎盂取石術
870
(後)腹腔鏡腎盂成形術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 22 頁，共 32 頁
編號
手術項目
871
(後)腹腔鏡腎臟固定術
872
輸尿管除（取）石術 － 上或下 1／3 輸尿
管
873
輸尿管除（取）石術 － 中 1／3 輸尿管
874
輸尿管切除術，包括膀胱袖口
875
輸尿管成形術－ 單側
876
輸尿管成形術－ 雙側
877
輸尿管剝離術－ 單側
878
輸尿管剝離術－ 雙側
879
輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
880
輸尿管和輸尿管吻合術
881
輸尿管及對側輸尿管吻合術
882
輸尿管膀胱重建術－ 單側
883
輸尿管膀胱重建術－ 雙側
884
輸尿管小腸吻合術－ 單側
885
輸尿管小腸吻合術－ 雙側
886
輸尿管乙狀結腸造口吻合術
887
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻
合術－ 單側
888
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻
合術－ 雙側
889
輸尿管皮膚吻合術－ 單側
890
輸尿管皮膚吻合術－ 雙側
891
表皮輸尿管瘻管閉合術
892
輸尿管膀胱瘻管閉合術
893
輸尿管迴腸皮膚吻合術
894
輸尿管插管術
895
輸尿管狹窄內擴張術
896
輸尿管鏡取石術及碎石術－ 單純內視鏡操
作方式
897
輸尿管鏡取石術及碎石術－ 併用超音波或
電擊方式
898
輸尿管鏡取石術及碎石術－ 併用雷射治療
方式
899
腹式會陰尿道懸吊術
900
腹腔鏡輸尿管取石術
901
輸尿管膀胱波氏瓣接合術
編號
手術項目
902
輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
903
輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
904
經內視鏡輸尿管切開術
905
經尿道輸尿管憩室切開術
906
腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術（單側）
907
腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術（雙側）
908
膀胱抽吸
909
膀胱造口術 － Open method
910
膀胱造口術 － Trocar method
911
膀胱造口閉合
912
膀胱取石術
913
單純膀胱頸切開術
914
膀胱憩室之切除（單個或多發性者）
915
膀胱腫瘤之切除－ 內視鏡下
916
膀胱腫瘤之切除－ 手術
917
膀胱部分切除術
918
膀胱全切除術
919
膀胱攝護腺根除術
920
膀胱全切除術合併尿道全切除術
921
膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術
922
膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術
923
膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術
924
膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿膀
胱重建術
925
膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術
926
膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆腔
淋巴切除術
927
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原
位新膀胱重建術
928
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術合
併原位新膀胱重建術
929
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿道
全切除術合併禁尿膀胱重建術
930
膀胱成形術或膀胱尿道成形術
931
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱
吻合術
932
膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 23 頁，共 32 頁
編號
手術項目
933
膀胱縫合術
934
膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀
935
膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切除術
936
膀胱腸管成形術，包含腸吻合
937
皮膚膀胱造口術
938
膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術
939
膀胱尿道鏡及輸尿管取石
940
經尿道膀胱頸切開術
941
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除去）
註 ：結石< 1cm。
942
碎石洗出術複雜性或大結石 註：結石>1cm。
943
體外震波碎石術
944
腹式尿失禁手術
945
陰道式尿失禁手術（含 Kelly plication）
946
陰道懸吊術
947
間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術
948
膀胱憩室電燒
949
部份膀胱及膀胱憩室切除術
950
膀胱破裂修補術
951
小腸膀胱增大術
952
膀胱懸吊術
953
KELLY 手術
954
尿道人工擴約肌植入術
955
(後)腹腔鏡膀胱頸懸吊術
956
(後)腹腔鏡膀胱憩室切除術(單個或多發性
者)
957
尿道結石（異物）除去術
958
尿道狹窄修補手術－ 前段尿道
959
尿道狹窄修補手術－ 後段尿道
960
尿道整形術－ 包括陰莖或陰囊轉換
961
尿道整形術－ 重複
962
外尿道口息肉切除術
963
尿道造瘻術
964
尿道憩室手術－前（後）部尿道
965
尿道內切開術
966
直視下尿道切開術
967
尿道破裂手術－ 後段尿道
編號
手術項目
968
尿道破裂手術－ 前段尿道
969
經尿道前列腺切開術
970
尿道腫瘤切除術
971
修補尿道皮瘻術
972
尿道瘻管修補術(前段)
973
尿道瘻管修補術(後段)
974
雙側海棉體破裂修復術
975
單側海棉體破裂修復術
976
全尿道切除術
977
尿道周膿瘍切開引流術
978
陰莖切片
979
陰莖部份切除術
980
陰莖全部切除術
981
陰莖癌陰莖全部切除術
982
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口
術
983
陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術
984
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術
及會陰部尿道造口術
985
陰莖重度創傷修補術
986
陰囊水腫切除術
987
陰囊異物移除
988
陰囊切除術
989
芮斯比式治療陰莖彎曲術
990
陰囊修補術
991
陰囊膿瘍切開引流術
992
睪丸切片－單側切開
993
睪丸切片－雙側切開
994
睪丸切除術－ 單側
995
睪丸切除術－ 雙側
996
睪丸固定術－ 單側
997
睪丸固定術－ 雙側
998
隱睪單側睪丸固定術
999
隱睪雙側睪丸固定術
1000
睪丸受傷之縫合或修補
1001
睪丸惡性腫瘤高位切除術
1002
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 24 頁，共 32 頁
編號
手術項目
除術
1003
腹腔鏡睪丸切除術
1004
副睪丸切除術－ 單側
1005
副睪丸切除術－ 雙側
1006
輸精管副睪丸吻合術－ 單側
1007
輸精管副睪丸吻合術－ 雙側
1008
副睪丸膿瘍切開引流
1009
精囊全摘除術
1010
精索切除
1011
精索靜脈瘤手術
1012
精索靜脈高位結紮術
1013
腹腔鏡精索靜脈曲張結紮
1014
前列腺切片－控取式
1015
前列腺切片－切開式
1016
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
1017
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆
腔淋巴切除術
1018
被膜下前列腺切除術
1019
恥骨下前列腺切除術
1020
經尿道攝護腺切除術－切除之攝護腺重量
5 至 15 公克
1021
經尿道攝護腺切除術－切除之攝護腺重量
15 至 50 公克
1022
經尿道攝護腺切除術－切除之攝護腺重量
大於 50 公克
1023
經尿道切片術
1024
前列腺膿瘍切開引流
1025
經腹腔前列腺囊腫切除術
1026
會陰膿腫切開引流（非產科）
1027
女陰白斑切除術
1028
廣泛性外陰膿瘍引流術
1029
巴氏腺囊腫造袋術
1030
巴氏腺囊切除術
1031
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除(未合
併皮膚或皮下組織重建)
1032
女陰切除術(合併皮膚或皮下組織重建)
1033
陰蒂切除術
編號
手術項目
1034
處女膜切開術
1035
根治女陰切除術
1036
陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流
1037
陰道囊腫切除術
1038
陰道中膈切除術
1039
陰道後穹窿切開術
1040
陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科）
1041
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷 ,
（非產科）
1042
前側陰道縫合術
1043
後側陰道縫合術
1044
前後側陰道縫合術
1045
前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術
1046
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊術，陰道
前後壁修補，不含尿失禁手術)
1047
從腹腔進入陰道固定術
1048
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術(含子宮
切除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補但不
含尿失禁手術)
1049
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切除術，陰
道懸吊術，陰道前後壁修補但不含尿失禁手
術）
1050
麻醉下之陰道擴張術
1051
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除 — 輕度：子宮內膜異位症分級指數小於
或等於 5 分。
1052
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除 — 中度：子宮內膜異位症分級指數 6
至 40 分。
1053
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除 — 重度：子宮內膜異位症分級指數大於
40 分。
1054
陰道切除術 － 陰道部份切除
1055
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰道式
1056
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹式合併陰
道式
1057
陰道閉合術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 25 頁，共 32 頁
編號
手術項目
1058
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)－
無皮膚移植
1059
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)－
有皮膚及大腸等移植
1060
初次直腸陰道瘻管修補術
1061
再次直腸陰道瘻管修補術
1062
尿道陰道瘻管修補術
1063
膀胱陰道瘻管修補術
1064
從陰道進入之陰道固定術
1065
腹腔鏡陰道懸吊術
1066
陰道式子宮頸切除術
1067
腹式子宮頸切除術
1068
根除式子宮頸切除術
1069
子宮頸整形術
1070
子宮頸縫合術
1071
子宮頸殘餘部擴張刮除術
1072
子宮頸楔狀切除術
1073
子宮頸切斷術
1074
子宮頸蒂瘤切除術
1075
陰道式殘餘子宮頸切除術
1076
腹式殘餘子宮頸切除術
1077
經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術
1078
診斷性或治療性子宮擴張刮除術（非產科）
1079
一般子宮肌瘤切除術
1080
複雜性子宮肌瘤切除術
1081
一般全子宮切除術
1082
複雜性全子宮切除術
1083
次全子宮切除術
1084
骨盆腔粘連分離術
1085
子宮懸吊術
1086
子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
1087
子宮輸卵管造口吻合術
1088
子宮縫合術
1089
Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術
1090
廣泛性全子宮切除術
1091
子宮頸癌全子宮根除術
1092
陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術)
編號
手術項目
1093
子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤
1094
子宮鏡移除異物或息肉
1095
子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒
1096
腹腔鏡全子宮切除術
1097
婦癌分期手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)
1098
腹腔鏡式婦癌分期手術
1099
婦癌減積手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)+radical dissection
for debulking
1100
婦癌二次剖腹探查術
1101
腹腔鏡子宮肌瘤切除術
1102
卵巢切除術附加大網膜切除術
1103
子宮附屬器部份或全部切除
1104
卵巢膿瘍切開引流術
1105
卵巢部份切片術
1106
腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術
1107
卵巢癌再次手術探查術
1108
葡萄胎或絨毛膜癌除去術
1109
子宮外孕手術
1110
剖腹產術
1111
前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
1112
剖腹產合併次全子宮切除術
1113
剖腹產合併全子宮切除術
1114
妊娠前十二週流產刮宮術
1115
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術
1116
引產無效後之流產或死胎刮宮術
1117
子宮內管刮除術
1118
子宮切開流產術
1119
死胎之引產（12-24 週）
1120
死胎之引產（超過 24 週）
1121
死胎破取術
1122
骨盤腔臟器摘除術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 26 頁，共 32 頁
編號
手術項目
1123
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—輕
度：子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5
分。
1124
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—中
度：子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分。
1125
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—重
度：子宮內膜異位症分級指數大於 40 分。
1126
經腹部子宮內避孕器移除術
1127
薦骨前神經截斷術
1128
腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
1129
腹腔鏡子宮外孕手術(含腹腔鏡子宮外孕藥
物注射)
1130
骨盆腔惡性腫瘤消滅術
1131
敗血性流產
1132
子宮內膜電燒及切除術
I、內分泌器
1133
單側次全甲狀腺切除術
1134
雙側次全甲狀腺切除術
1135
甲狀腺囊腫切除術
1136
單側甲狀腺全葉切除術
1137
單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀
腺切除術
1138
雙側甲狀腺全葉切除術
1139
副甲狀腺切除術
1140
再次副甲狀腺切除術
1141
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴腺切
除術）
1142
腎上腺切除術，單側
1143
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除－單側
1144
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除－雙側
1145
副甲狀腺再植術
1146
副甲狀腺切除加上自體移植
1147
腹腔鏡腎上腺切除
J、神經外科
1148
腦微血管減壓術
1149
椎弓切除術（減壓）－ 二節以內
1150
椎弓切除術（減壓）－ 超過二節
編號
手術項目
1151
顳下減壓術－ 單側
1152
顳下減壓術－ 雙側
1153
正中神經或尺神經腕部減壓術－ 單側
1154
正中神經或尺神經腕部減壓術－ 雙側
1155
側股皮下神經或後脛神經減壓術－ 單側
1156
側股皮下神經或後脛神經減壓術－ 雙側
1157
腦組織活體切片
1158
凹陷性顱骨骨折之手術－ 簡單骨折
1159
凹陷性顱骨骨折之手術－ 開放骨折
1160
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）
1161
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）－每加
一孔
1162
顱骨切除術 包括異物移除或減壓或神經
切斷。
1163
頭顱成形術 限神經外科專科醫師施行。
1164
腦瘤切除－腦瘤大小 3 公分以內 註：限神
經外科專科醫師施行。
1165
腦瘤切除－腦瘤大小介於 3~6 公分 註：限
神經外科專科醫師施行。
1166
腦瘤切除－腦瘤大小 6 公分以上 註：限神
經外科專科醫師施行。
1167
脊髓切斷術 限神經外科及骨科專科醫師
施行。
1168
後根切斷術 限神經外科及骨科專科醫師施
行。
1169
椎間盤切除術－ 頸椎
1170
椎間盤切除術－ 胸椎
1171
椎間盤切除術－ 腰椎
1172
頸交感神經切除術
1173
胸交感神經切除術
1174
腰交感神經切除術
1175
經內視鏡胸交感神經切斷術
1176
神經切斷術
1177
神經切斷術 註：每加一條 one added。
1178
神經分離術—肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
1179
神經分離術—上臂、前臂、大腿、小腿處之
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 27 頁，共 32 頁
編號
手術項目
神經
1180
神經分離術—手、足的神經
1181
神經移植—肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
1182
神經移植—上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
1183
神經移植—手、足的神經
1184
椎弓整形術
1185
神經修補—肩、臀關節以上，包括臂神經
叢，坐骨神經
1186
神經修補—上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
1187
神經修補—手、足的神經
1188
顏面舌下神經吻合術
1189
硬腦膜外血腫清除術
1190
急性硬腦膜下血腫清除術
1191
慢性硬腦膜下血腫清除術
1192
腦內血腫清除術
1193
良性脊髓腫瘤切除術
1194
惡性脊髓腫瘤切除術
1195
脊椎內脊髓內腫瘤切除術
1196
脊椎融合術－前融合 1.無固定物 (1)≦
四節
1197
脊椎融合術－前融合 1.無固定物 (2)每
增加≦四節
1198
脊椎融合術－前融合 2.有固定物 (1)≦
四節
1199
脊椎融合術－前融合 2.有固定物 (2)每
增加≦四節
1200
脊椎融合術－後融合 1.無固定物
1201
脊椎融合術－後融合 2.有固定物 (1)≦六
節
1202
脊椎融合術－後融合 2.有固定物 (2)每增
加≦六節
1203
腦膜或脊髓膜突出修補術
1204
頭皮腫瘤
1205
腦室腹腔分流手術 註：限神經外科專科醫
編號
手術項目
師施行。
1206
水腫症腦室心房分流手術 V-A shunt 註：
限神經外科專科醫師施行。
1207
腦室體外引流 註：限神經外科專科醫師施
行。
1208
歐氏貯囊置放手術 註：限神經外科專科醫
師施行。
1209
腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術 註：限神
經外科專科醫師施行。
1210
腰椎腦脊髓液池體外引流 註：限神經外科
或麻醉專科醫師施行。
1211
腦脊髓液分流管重置 註：1.限神經外科專
科醫師施行。
1212
癲癇症腦葉切除術
1213
經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
1214
頸動脈栓塞術
1215
頸動脈結紮術－ 急性結紮
1216
頸動脈結紮術－ 漸進性 1.血流遮斷器置
入
1217
頸動脈結紮術－ 漸進性 2.血流遮斷器取
出
1218
顱內外血管吻合術
1219
開顱術摘除血管病變－ 腦血管瘤 1.無病
徵的
註：限神經外科專科醫師施行。
1220
開顱術摘除血管病變－ 腦血管瘤 2.有病
徵的
註：限神經外科專科醫師施行。
1221
開顱術摘除血管病變－ 腦血管瘤 3.巨大
的
註：限神經外科專科醫師施行。
1222
開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 1.小
型(D≦2.5cm) (1)表淺 註：限神經外科專
科醫師施行。
1223
開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 1.小
型(D≦2.5cm) (2)深部 註：限神經外科專
科醫師施行。
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 28 頁，共 32 頁
編號
手術項目
1224
開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 2.中
型(2.5cm＜D≦5cm) (1)表淺 註：限神經
外科專科醫師施行。
1225
開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 2.中
型(2.5cm＜D≦5cm) (2)深部 註：限神經
外科專科醫師施行。
1226
開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 3. 大
型 large (D＞5cm)
註：限神經外科專科醫師施行。
1227
脊椎腔內動靜脈畸型切除術－ 二節以內
1228
脊椎腔內動靜脈畸型切除術－ 超過二節
1229
面神經痙攣－ 酒精阻斷
1230
面神經痙攣－ 選擇性神經切除術
1231
顱骨縫線早期封閉症手術－ 簡單的縫合線
顱骨咬除
1232
顱骨縫線早期封閉症手術－ 顱骨分割法
1233
高頻熱凝療法
1234
顱內壓監視置入
1235
立體定位術－ 切片
1236
立體定位術－ 抽吸
1237
立體定位術－ 放射同位素置放
1238
立體定位術－ 功能性失調
1239
顏面神經減壓術
1240
顱底瘤手術
1241
神經移轉手術－上肢肩、下肢臀關節以上，
包括腦神經的轉移
1242
神經移轉手術－上肢腕、下肢足踝關節以
上，神經的轉移
1243
神經移轉手術－上肢腕、下肢足踝關節以
下，神經的轉移
1244
頭顱穿刺引流或減壓術
K、聽器
1245
耳介膿瘍或血腫切開引流術
1246
外耳道異物除去術，使用耳道鏡
1247
外耳道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉
1248
T.D.傳統耳膜切開術
1249
耳前瘻管或囊腫切除術
編號
手術項目
1250
外耳道普通創傷縫合術
1251
顯微鏡／內視鏡下鼓膜切開術
1252
外耳道腫瘤顯微鏡切除術
1253
外耳道惡性腫瘤切除術
1254
外傷性耳成形術
1255
外耳道成形術
1256
耳膜成形術
1257
中耳耳茸摘出術
1258
顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣管插入
1259
鼓室探查術
1260
鼓膜成形術
1261
鼓室成形術 － 不包括乳突鑿開術
1262
鼓室成形術 － 包括乳突鑿開術
1263
聽小骨重建術
1264
乳突鑿開術 － 簡單式
1265
乳突鑿開術 － 修正式
1266
耳性顱內合併症手術
1267
耳性硬腦膜外膿瘍切開術
1268
鐙骨截除及修補
1269
鐙骨鬆動術
1270
耳後瘻孔縫合術
1271
內耳全摘除術
1272
內淋巴囊減壓術
1273
迷路開窩術
1274
迷路切除術
1275
聽神經腫瘍切除術（經耳的）
1276
顳骨錐部切除術
1277
顳骨全切除術併乳突鑿開術
1278
耳病性暈眩手術
1279
半規管造窗術
1280
耳再接手術
L、視器
1281
眼球剜出術
1282
眼球內容物剜除術
1283
眼球傷口之修補－ 鞏膜穿孔
1284
眼球傷口之修補－ 角、鞏膜穿孔
1285
角膜切開術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 29 頁，共 32 頁
編號
手術項目
1286
角膜穿刺
1287
翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
1288
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
1289
角膜縫線拆除術（顯微鏡下）
1290
角膜縫合術
1291
角膜周邊結膜切開術
1292
角膜鞏膜緣環鑽術
1293
角膜崁頓異物摘除
1294
角膜切除術
1295
表層角膜晶體移植術
1296
板層角膜移植術
1297
穿透性角膜移植術
1298
輪部移植術
1299
前房異物取出術
1300
診斷性前房水抽吸
1301
前房穿刺治療玻璃體脫出
1302
前房隅角穿刺
1303
前房角切開術
1304
前房空氣注入術
1305
眼前房血塊清除
1306
青光眼鞏膜切開術
1307
艾利阿特氏手術
1308
後鞏膜切開術併液體吸出
1309
後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物
1310
後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物
1311
眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復
1312
鞏膜切除併植入或扣壓
1313
鞏膜覆蓋術
1314
鞏膜表面異物除去術
1315
鞏膜切除術
1316
虹膜切開術
1317
虹膜粘連分離術
1318
睫狀體冷凍治療
1319
睫狀體透熱法
1320
小樑切開術
1321
小樑切除術
1322
光學性虹膜切除術
編號
手術項目
1323
週邊虹膜切除術
1324
虹膜鉗頓術
1325
角鞏膜虹膜切除術
1326
虹膜斷裂之復原
1327
睫狀體分離術
1328
全虹膜切除術
1329
虹膜燒灼
1330
虹膜囊腫切除術
1331
虹膜牽張術
1332
虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術）
1333
睫狀體脫出部份之切除
1334
睫狀體活體切片
1335
前粘連分離術
1336
青光眼導管置入術
1337
膜性白內障切開術
1338
白內障線狀摘出術
1339
白內障切囊術
1340
水晶體囊切開吸引術
1341
水晶體囊外（內）摘除術
1342
水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入
術
1343
囊外水晶體超音波乳化術
1344
坦部水晶體切除術
1345
人工水晶體植入術 －第一次植入
1346
人工水晶體植入術 －第二次植入
1347
人工水晶體植入術 －調整術
1348
玻璃體內注射
1349
前玻璃體切除術
1350
眼前段再造術
1351
瞳孔遮斷前玻璃體切開術
1352
眼坦部玻璃體切除術－ 簡單
1353
眼坦部玻璃體切除術－ 複雜
1354
晶體切除術合併玻璃體切除術
1355
移位晶體摘除合併玻璃體切除術
1356
玻璃體吸引術
1357
玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
1358
原發性玻璃體切除術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 30 頁，共 32 頁
編號
手術項目
1359
玻璃體內異物除去術
1360
矽油排除術
1361
液氣體交換術
1362
磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
1363
網膜透熱或冷凍法再附著術
1364
網膜再附著術及排液術
1365
視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
1366
磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
1367
網膜剝離之表面鞏膜切除術
1368
光線凝固治療－ 簡單
1369
光線凝固治療－ 複雜
1370
斜視矯正手術-放鬆及切除－ 一條
1371
斜視矯正手術-放鬆及切除－ 二條
1372
斜視矯正手術-放鬆及切除－ 超過二條，每
增一條
1373
眼肌移植術
1374
眼肌腱縫合術
1375
眼窩剖開探查術
1376
眼窩剖開術－ 併膿瘍引流
1377
眼窩剖開術－ 併異物或良性腫瘤切除
1378
眼窩腫瘤切除術－ 經前方途徑
1379
眼窩腫瘤切除術－ 經側方途徑
1380
眼窩腫瘤切除術－ 經顱腔途徑
1381
眼窩成形術
1382
眼窩內容剜除術
1383
眼窩減壓術
1384
眼窩底修補術
1385
眼窩病變切除併骨移植
1386
眼瞼良性腫瘤切除術
1387
眼瞼惡性腫瘤切除術
1388
眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
1389
眼瞼下垂前額懸吊術
1390
眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
1391
眼瞼外翻或內翻植皮術
1392
眼瞼乙狀成形術
1393
眼瞼外翻矯正手術
1394
眼瞼內翻矯正手術
編號
手術項目
1395
簡單眼瞼內翻手術
1396
眼瞼裂傷之修補
1397
眼緣縫合
1398
眥成形術
1399
眼瞼縫合術
1400
眼瞼腫瘤冷凍術－ 良性
1401
眼瞼腫瘤冷凍術－ 惡性
1402
鍉上眼瞼肌切除術
1403
眼瞼成形術
1404
眥部切開術
1405
眼瞼皮縫合術 （外眼部）
1406
Wheeler 氏手術
1407
瞼板腺除術
1408
眼瞼眼球黏連分離術
1409
眼球黏連分離併用粘膜移植
1410
霰粒腫手術
1411
眼瞼粘連分離術
1412
原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
1413
眼瞼板之硬顎移植術
1414
HUGHES 皮瓣
1415
苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
1416
下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
1417
結膜縫合 Suture of conjunctiva 一次
1418
結膜切片
1419
結膜病灶切除－ 小於 3mm
1420
結膜病灶切除－ 大於 3mm
1421
結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
1422
結膜成形術－ 有移植
1423
結膜成形術－ 無移植
1424
結膜瓣形成術
1425
結膜良性腫瘤冷凍術
1426
結膜惡性腫瘤冷凍術
1427
翼狀贅肉切除術－ 初發
1428
翼狀贅肉切除術－ 復發
1429
結膜囊部份成形術
1430
結膜囊全部成形術
1431
皮膚及結膜成形術
南山人壽 Hold 助糖定期醫療保險_TDH
第 31 頁，共 32 頁
編號
手術項目
1432
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
1433
結膜縫線拆除術(顯微鏡下)
1434
外眼組織切片
1435
淚腺膿瘍引流
1436
淚腺切除術
1437
淚囊切除術
1438
淚腺或淚囊腫瘤切除術
1439
淚囊鼻腔造孔術
1440
結膜淚囊鼻腔造孔術
1441
淚管切開術
1442
淚管瘻管切除術
1443
淚小管成形術
1444
淚小管縫補
1445
淚器基本性修復
1446
淚器後繼性修復
1447
鼻淚管造口術－ 簡單
1448
鼻淚管造口術－ 複雜
1449
淚管開口縫合術
M、 治療性先天殘缺手術
1450
新生兒壞死性腸炎手術－含腸切除及吻合
術
1451
新生兒壞死性腸炎手術－含腸造口
1452
胎糞性腹膜炎
1453
總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合術
1454
食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
1455
新生兒胃穿孔修補術
1456
橫膈疝氣修補術
1457
橫膈折疊術
1458
腸旋轉復形術
1459
新生兒臍疝氣修補術－單純性
1460
新生兒臍疝氣修補術－複雜性
1461
嬰兒鼠蹊疝氣
1462
臍尿管或瘻管切除
1463
臍腸系膜瘻管切除
N、牙齒開刀房手術
1464
單側髁狀突下截骨術或關節成形術
1465
涎石切除術，在腺體內
編號
手術項目
1466
髁狀突切除術，單側
1467
造碟術及腐骨清除術
1468
造碟術
1469
補顎術
1470
顎骨重建術、骨移植
1471
顎骨重建術、金屬夾板（材料另計）
1472
唾液腺切除術－表淺或良性
1473
唾液腺切除術－惡性
1474
末梢神經抽除術
1475
下齒槽神經抽除術
1476
顳顎關節脫臼手術整復
1477
顎骨矯正手術－合併上、下顎骨切除術或
Le Fort Ⅲ型切骨術
1478
顎骨矯正手術－單顎或二處
1479
顎骨矯正手術－一處
1480
快速顎骨擴張器治療
O、特定眼部處置
1481
黃斑部雷射術
1482
週邊(局部)網膜雷射術
1483
小樑雷射術(青光眼)
1484
睫狀體雷射破壞術
1485
虹膜雷射術(青光眼)
1486
雷射後囊切開術
1487
角膜新生血管雷射燒灼術
1488
光動力雷射治療
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第 32 頁，共 32 頁
附表二、保險費折減比例表
健康指標分數 保險費折減比例
≤450 0%
451~749 5%
750+ 10%
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 17,875 15,794
36 17,931 15,823
37 17,984 15,853
38 18,034 15,883
39 18,089 15,913
40 18,141 15,942
41 18,277 16,103
42 18,416 16,263
43 18,556 16,426
44 18,693 16,586
45 18,835 16,751
46 18,970 16,877
47 19,110 17,001
48 19,246 17,129
49 19,385 17,255
50 19,523 17,381
51 19,817 17,607
52 20,111 17,833
53 20,407 18,059
54 20,699 18,286
55 20,994 18,512
56 21,547 18,957
57 22,099 19,401
58 22,653 19,847
59 23,206 20,295
60 23,759 20,740
（基本款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(一般繳費件)
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 25,422 21,620
36 25,499 21,651
37 25,580 21,681
38 25,655 21,711
39 25,733 21,741
40 25,811 21,770
41 25,988 21,986
42 26,161 22,202
43 26,337 22,421
44 26,512 22,636
45 26,688 22,853
46 26,867 23,053
47 27,045 23,253
48 27,223 23,453
49 27,400 23,655
50 27,581 23,855
51 28,071 24,208
52 28,561 24,565
53 29,052 24,921
54 29,542 25,276
55 30,034 25,630
56 30,775 26,109
57 31,515 26,588
58 32,254 27,067
59 32,995 27,549
60 33,740 28,026
(一般繳費件)
（進階款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 33,061 27,528
36 33,157 27,561
37 33,255 27,594
38 33,353 27,627
39 33,451 27,661
40 33,549 27,696
41 33,766 27,968
42 33,985 28,240
43 34,203 28,512
44 34,422 28,782
45 34,641 29,054
46 34,859 29,330
47 35,077 29,604
48 35,296 29,876
49 35,515 30,150
50 35,735 30,423
51 36,423 30,909
52 37,110 31,394
53 37,797 31,880
54 38,485 32,366
55 39,171 32,852
56 40,096 33,364
57 41,022 33,875
58 41,946 34,387
59 42,874 34,900
60 43,800 35,408
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(一般繳費件)
（高階款）
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 17,696 15,636
36 17,752 15,665
37 17,804 15,694
38 17,854 15,724
39 17,908 15,754
40 17,960 15,783
41 18,094 15,942
42 18,232 16,100
43 18,370 16,262
44 18,506 16,420
45 18,647 16,583
46 18,780 16,708
47 18,919 16,831
48 19,054 16,958
49 19,191 17,082
50 19,328 17,207
51 19,619 17,431
52 19,910 17,655
53 20,203 17,878
54 20,492 18,103
55 20,784 18,327
56 21,332 18,767
57 21,878 19,207
58 22,426 19,649
59 22,974 20,092
60 23,521 20,533
註：
（基本款）
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳之
總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(金融機構自動轉帳件)
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 25,168 21,404
36 25,244 21,434
37 25,324 21,464
38 25,398 21,494
39 25,476 21,524
40 25,553 21,552
41 25,728 21,766
42 25,899 21,980
43 26,074 22,197
44 26,247 22,410
45 26,421 22,624
46 26,598 22,822
47 26,775 23,020
48 26,951 23,218
49 27,126 23,418
50 27,305 23,616
51 27,790 23,966
52 28,275 24,319
53 28,761 24,672
54 29,247 25,023
55 29,734 25,374
56 30,467 25,848
57 31,200 26,322
58 31,931 26,796
59 32,665 27,274
60 33,403 27,746
註：
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(金融機構自動轉帳件)
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳之
總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
（進階款）
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 32,730 27,253
36 32,825 27,285
37 32,922 27,318
38 33,019 27,351
39 33,116 27,384
40 33,214 27,419
41 33,428 27,688
42 33,645 27,958
43 33,861 28,227
44 34,078 28,494
45 34,295 28,763
46 34,510 29,037
47 34,726 29,308
48 34,943 29,577
49 35,160 29,848
50 35,378 30,119
51 36,059 30,600
52 36,739 31,080
53 37,419 31,561
54 38,100 32,042
55 38,779 32,523
56 39,695 33,030
57 40,612 33,536
58 41,527 34,043
59 42,445 34,551
60 43,362 35,054
註：
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(金融機構自動轉帳件)
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳之
總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
（高階款）
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 16,981 15,004
36 17,034 15,031
37 17,084 15,060
38 17,132 15,088
39 17,184 15,117
40 17,233 15,144
41 17,363 15,297
42 17,495 15,449
43 17,628 15,604
44 17,758 15,756
45 17,893 15,913
46 18,021 16,033
47 18,154 16,150
48 18,283 16,272
49 18,415 16,392
50 18,546 16,511
51 18,826 16,726
52 19,105 16,941
53 19,386 17,156
54 19,664 17,371
55 19,944 17,586
56 20,469 18,009
57 20,994 18,430
58 21,520 18,854
59 22,045 19,280
60 22,571 19,703
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(5%保險費折減件)
（基本款）
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 24,150 20,539
36 24,224 20,568
37 24,301 20,596
38 24,372 20,625
39 24,446 20,653
40 24,520 20,681
41 24,688 20,886
42 24,852 21,091
43 25,020 21,299
44 25,186 21,504
45 25,353 21,710
46 25,523 21,900
47 25,692 22,090
48 25,861 22,280
49 26,030 22,472
50 26,201 22,662
51 26,667 22,997
52 27,132 23,336
53 27,599 23,674
54 28,064 24,012
55 28,532 24,348
56 29,236 24,803
57 29,939 25,258
58 30,641 25,713
59 31,345 26,171
60 32,053 26,624
(5%保險費折減件)
（進階款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 31,407 26,151
36 31,499 26,182
37 31,592 26,214
38 31,685 26,245
39 31,778 26,277
40 31,871 26,311
41 32,077 26,569
42 32,285 26,828
43 32,492 27,086
44 32,700 27,342
45 32,908 27,601
46 33,116 27,863
47 33,323 28,123
48 33,531 28,382
49 33,739 28,642
50 33,948 28,901
51 34,601 29,363
52 35,254 29,824
53 35,907 30,286
54 36,560 30,747
55 37,212 31,209
56 38,091 31,695
57 38,970 32,181
58 39,848 32,667
59 40,730 33,155
60 41,610 33,637
（高階款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(5%保險費折減件)
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 16,811 14,854
36 16,864 14,881
37 16,913 14,909
38 16,961 14,937
39 17,012 14,966
40 17,061 14,993
41 17,189 15,144
42 17,320 15,295
43 17,452 15,448
44 17,580 15,598
45 17,714 15,754
46 17,841 15,873
47 17,972 15,988
48 18,100 16,109
49 18,231 16,228
50 18,361 16,346
51 18,638 16,559
52 18,914 16,772
53 19,192 16,984
54 19,467 17,197
55 19,745 17,410
56 20,264 17,829
57 20,784 18,246
58 21,305 18,665
59 21,825 19,087
60 22,345 19,506
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳
之總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
(同時適用5%保險費折減件及金融機構自動轉帳
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
（基本款）
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 23,908 20,334
36 23,982 20,362
37 24,058 20,390
38 24,128 20,419
39 24,202 20,446
40 24,275 20,474
41 24,441 20,677
42 24,603 20,880
43 24,770 21,086
44 24,934 21,289
45 25,099 21,493
46 25,268 21,681
47 25,435 21,869
48 25,602 22,057
49 25,770 22,247
50 25,939 22,435
51 26,400 22,767
52 26,861 23,103
53 27,323 23,437
54 27,783 23,772
55 28,247 24,105
56 28,944 24,555
57 29,640 25,005
58 30,335 25,456
59 31,032 25,909
60 31,732 26,358
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳
之總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
(同時適用5%保險費折減件及金融機構自動轉帳
（進階款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 31,093 25,889
36 31,184 25,920
37 31,276 25,952
38 31,368 25,983
39 31,460 26,014
40 31,552 26,048
41 31,756 26,303
42 31,962 26,560
43 32,167 26,815
44 32,373 27,069
45 32,579 27,325
46 32,785 27,584
47 32,990 27,842
48 33,196 28,098
49 33,402 28,356
50 33,609 28,612
51 34,255 29,069
52 34,901 29,526
53 35,548 29,983
54 36,194 30,440
55 36,840 30,897
56 37,710 31,378
57 38,580 31,859
58 39,450 32,340
59 40,323 32,823
60 41,194 33,301
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳
之總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
（高階款）
(同時適用5%保險費折減件及金融機構自動轉帳
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 16,087 14,214
36 16,137 14,240
37 16,185 14,267
38 16,230 14,294
39 16,280 14,321
40 16,326 14,347
41 16,449 14,492
42 16,574 14,636
43 16,700 14,783
44 16,823 14,927
45 16,951 15,075
46 17,073 15,189
47 17,199 15,300
48 17,321 15,416
49 17,446 15,529
50 17,570 15,642
51 17,835 15,846
52 18,099 16,049
53 18,366 16,253
54 18,629 16,457
55 18,894 16,660
56 19,392 17,061
57 19,889 17,460
58 20,387 17,862
59 20,885 18,265
60 21,383 18,666
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(10%保險費折減件)
（基本款）
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 22,879 19,458
36 22,949 19,485
37 23,022 19,512
38 23,089 19,539
39 23,159 19,566
40 23,229 19,593
41 23,389 19,787
42 23,544 19,981
43 23,703 20,178
44 23,860 20,372
45 24,019 20,567
46 24,180 20,747
47 24,340 20,927
48 24,500 21,107
49 24,660 21,289
50 24,822 21,469
51 25,263 21,787
52 25,704 22,108
53 26,146 22,428
54 26,587 22,748
55 27,030 23,067
56 27,697 23,498
57 28,363 23,929
58 29,028 24,360
59 29,695 24,794
60 30,366 25,223
（進階款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(10%保險費折減件)
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 29,754 24,775
36 29,841 24,804
37 29,929 24,834
38 30,017 24,864
39 30,105 24,894
40 30,194 24,926
41 30,389 25,171
42 30,586 25,416
43 30,782 25,660
44 30,979 25,903
45 31,176 26,148
46 31,373 26,397
47 31,569 26,643
48 31,766 26,888
49 31,963 27,135
50 32,161 27,380
51 32,780 27,818
52 33,399 28,254
53 34,017 28,692
54 34,636 29,129
55 35,253 29,566
56 36,086 30,027
57 36,919 30,487
58 37,751 30,948
59 38,586 31,410
60 39,420 31,867
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(10%保險費折減件)
（高階款）
附表一
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 15,926 14,072
36 15,976 14,098
37 16,023 14,124
38 16,068 14,151
39 16,117 14,178
40 16,163 14,204
41 16,285 14,347
42 16,408 14,490
43 16,533 14,635
44 16,655 14,778
45 16,781 14,924
46 16,902 15,037
47 17,027 15,147
48 17,148 15,262
49 17,272 15,374
50 17,394 15,486
51 17,657 15,688
52 17,918 15,889
53 18,182 16,090
54 18,443 16,292
55 18,705 16,493
56 19,198 16,890
57 19,690 17,285
58 20,183 17,683
59 20,676 18,082
60 21,169 18,479
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳
之總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(同時適用10%保險費折減件及金融機構自動轉
（基本款）
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 22,650 19,263
36 22,720 19,290
37 22,792 19,317
38 22,858 19,344
39 22,927 19,370
40 22,997 19,397
41 23,155 19,589
42 23,309 19,781
43 23,466 19,976
44 23,621 20,168
45 23,779 20,361
46 23,938 20,540
47 24,097 20,718
48 24,255 20,896
49 24,413 21,076
50 24,574 21,254
51 25,010 21,569
52 25,447 21,887
53 25,885 22,204
54 26,321 22,521
55 26,760 22,836
56 27,420 23,263
57 28,079 23,690
58 28,738 24,116
59 29,398 24,546
60 30,062 24,971
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳
之總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
(同時適用10%保險費折減件及金融機構自動轉
（進階款）
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
單位：元
男 性 女 性
總保費 總保費
年齡
費
率
費
率
35 29,456 24,527
36 29,543 24,556
37 29,630 24,586
38 29,717 24,615
39 29,804 24,645
40 29,892 24,677
41 30,085 24,919
42 30,280 25,162
43 30,474 25,403
44 30,669 25,644
45 30,864 25,887
46 31,059 26,133
47 31,253 26,377
48 31,448 26,619
49 31,643 26,864
50 31,839 27,106
51 32,452 27,540
52 33,065 27,971
53 33,677 28,405
54 34,290 28,838
55 34,900 29,270
56 35,725 29,727
57 36,550 30,182
58 37,373 30,639
59 38,200 31,096
60 39,026 31,548
對於保費以金融機構自動轉帳件之1%保費調整計算方式，係先以保戶應繳
之總保費為基礎，再給予1%之保費調整。
南山人壽Hold助糖定期醫療保險
(同時適用10%保險費折減件及金融機構自動轉
（高階款）
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